血管内导管相关性感染的防控.ppt

血管内导管血管内导管相关性感染的防控相关性感染的防控 前前 言言在美国，医院及其他医疗机构每年购进在美国，医院及其他医疗机构每年购进11.511.5亿亿件血管内器材用于静脉内输液、给药、输注血件血管内器材用于静脉内输液、给药、输注血液制品、胃肠外营养、监测血液动力学以及血液制品、胃肠外营养、监测血液动力学以及血液透析等。使用的血管内导管有多种不同种类液透析等。使用的血管内导管有多种不同种类 ，所致的感染并发症也很多。，所致的感染并发症也很多。美国感染性疾病协会美国感染性疾病协会20092009年更新版本血管内年更新版本血管内导管相关感染诊断和处理的临床实践指南，导管相关感染诊断和处理的临床实践指南，重点关注的就是如何处理这些并发症，尤其是重点关注的就是如何处理这些并发症，尤其是导管相关血流感染（导管相关血流感染（CRBSI CRBSI）。）。前前 言言 美国发生医院内血液感染每年超过美国发生医院内血液感染每年超过2020万万例，大多数是导管相关血流感染，尤其例，大多数是导管相关血流感染，尤其是无隧道的中心静脉导管。是无隧道的中心静脉导管。ICUICU每年有每年有15001500万个中心静脉置管日，万个中心静脉置管日，ICUICU中心静脉中心静脉导管相关性血液感染的发生率平均是导管相关性血液感染的发生率平均是5.3/10005.3/1000导管日，那么美国导管日，那么美国ICUICU每年大约每年大约有有8000080000例中心静脉导管相关性血液感染例中心静脉导管相关性血液感染发生。发生。前前 言言全国医院感染监测网全国医院感染监测网20102010年年2323季度，在各类季度，在各类型重症监护病房共监测病人型重症监护病房共监测病人3936839368人，病人总人，病人总住院日数住院日数198137198137天，中心静脉插管日数天，中心静脉插管日数7955379553天，中心静脉导管使用率天，中心静脉导管使用率40.15%40.15%，中心静脉导，中心静脉导管相关血流感染率为管相关血流感染率为2.172.17。感染率最高的是。感染率最高的是胸外科胸外科ICUICU，中心静脉导管相关血流感染发生，中心静脉导管相关血流感染发生率是率是3.79/3.79/千导管日，其次是综合千导管日，其次是综合ICUICU，中心静，中心静脉导管相关血流感染发生率是脉导管相关血流感染发生率是2.59/2.59/千导管日。千导管日。-全国医院感染监控信息全国医院感染监控信息 前前 言言全国医院感染监测网全国医院感染监测网20122012年第年第1 1季度，在各类季度，在各类重症监护病房共监测病人重症监护病房共监测病人2571525715人，病人总住人，病人总住院日数院日数139629139629天，中心静脉插管日数天，中心静脉插管日数6608966089天，天，中心静脉导管使用率中心静脉导管使用率47.33%47.33%，中心静脉导管相，中心静脉导管相关血流感染率为关血流感染率为1.501.50。感染率最高的仍然是。感染率最高的仍然是胸外科胸外科ICUICU，导管相关血流感染发生率是，导管相关血流感染发生率是3.64/3.64/千导管日，其次是综合千导管日，其次是综合ICUICU，导管相关血流感，导管相关血流感染发生率是染发生率是1.70/1.70/千导管日，较千导管日，较20102010年感染率年感染率有所下降。有所下降。-全国医院感染监控信息全国医院感染监控信息20092009年北京年北京4040所医院参与所医院参与ICUICU中心静脉导管相关血流感染中心静脉导管相关血流感染监测监测共监测共监测32163216例带有中心静脉导管的患者，感染例带有中心静脉导管的患者，感染6868例例监测患者置管天数为监测患者置管天数为2004120041天天中心静脉导管感染率为中心静脉导管感染率为3.39/3.39/千导管日千导管日二级医院二级医院:7.16/:7.16/千导管日千导管日三级医院三级医院:2.56/:2.56/千导管日千导管日急诊科置中心静脉导管的患者相关血流感染发生率急诊科置中心静脉导管的患者相关血流感染发生率:13.66/:13.66/千置管日），明显高于其它科室。千置管日），明显高于其它科室。北京市医院感染管理质量控制和改进中心北京市医院感染管理质量控制和改进中心前前 言言 前前 言言导管相关血流感染的发生，明显增加了公导管相关血流感染的发生，明显增加了公共卫生经费的投入，延长了病人的住院共卫生经费的投入，延长了病人的住院日，增加了患者病死率。美国一项调查日，增加了患者病死率。美国一项调查显示，显示，25732573例例CRBSICRBSI患者，归因死亡率占患者，归因死亡率占19%19%。每次感染所造成的经济损失，估计。每次感染所造成的经济损失，估计在在34508-5600034508-56000美元；每年由于中心静美元；每年由于中心静脉导管相关性血液感染的病人需花费脉导管相关性血液感染的病人需花费2 2亿亿9 9千千600600万万2323亿美元。亿美元。前前 言言 对血管内导管相关性感染进行目标性监对血管内导管相关性感染进行目标性监测并同时采取有效的预防与控制措施应提测并同时采取有效的预防与控制措施应提到议事日程。到议事日程。卫生部卫生部20102010年年1111月月2929日颁布了导管相日颁布了导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）关血流感染预防与控制技术指南（试行），对指导并规范导管相关血流感染的预，对指导并规范导管相关血流感染的预防与控制工作，降低发生医院感染的风险，防与控制工作，降低发生医院感染的风险，保证医疗安全，必将发挥重要作用。保证医疗安全，必将发挥重要作用。导管的分类导管的分类根据插入的血管类型分为：根据插入的血管类型分为：外周静脉导管外周静脉导管中心静脉导管中心静脉导管动脉导管动脉导管 导管的分类导管的分类根据使用时间的长短来区分：根据使用时间的长短来区分：临时的或短期的导管（在体内留置临时的或短期的导管（在体内留置1414天以内的导管）天以内的导管）永久的或长期的导管永久的或长期的导管（留置（留置1414天以天以上）上）导管的分类导管的分类根据插管位置分为：根据插管位置分为：锁骨下静脉锁骨下静脉股静脉股静脉颈内静脉颈内静脉外周血管外周血管外周置入中心静脉导管外周置入中心静脉导管脐导管脐导管导管的分类导管的分类根据皮肤到血管的路径分为：根据皮肤到血管的路径分为：隧道型导管隧道型导管非隧道型导管非隧道型导管 导管的分类导管的分类根据导管的长度或导管的一些特征分为：根据导管的长度或导管的一些特征分为：是否有鞘是否有鞘是否注入肝素是否注入肝素是否使用抗生素涂层是否使用抗生素涂层管腔数管腔数血管内导管类型及用途血管内导管类型及用途外周静脉导管外周静脉导管 用用 途途外周静脉导管外周静脉导管 最常用的短期血管内装置，通常由最常用的短期血管内装置，通常由 前臂或手的分枝血管插入前臂或手的分枝血管插入。中等长度导管中等长度导管 属外周导管，长度属外周导管，长度7.620.37.620.3厘米，厘米，经由前臂肘窝到达近侧的贵要静脉经由前臂肘窝到达近侧的贵要静脉 或头静脉，或头静脉，但不到达中心静脉，发但不到达中心静脉，发 生感染的风险低于中心静脉导管。生感染的风险低于中心静脉导管。血管内导管类型及用途血管内导管类型及用途中心静脉导管中心静脉导管 用用 途途非隧道式短期非隧道式短期 经皮插入到中心静脉（锁骨下静脉、经皮插入到中心静脉（锁骨下静脉、中心静脉导管中心静脉导管 颈内静脉、股静脉），最常用，占颈内静脉、股静脉），最常用，占 CRBSICRBSI的大多数。的大多数。完全置入导管完全置入导管 通过在皮下建立隧道埋入的皮下端通过在皮下建立隧道埋入的皮下端 口或储器，具有自我封闭功能，可口或储器，具有自我封闭功能，可 经针刺体表皮肤进入，发生感染的经针刺体表皮肤进入，发生感染的 可能性较小。可能性较小。血管内导管类型及用途血管内导管类型及用途中心静脉导管中心静脉导管 用用 途途肺动脉导管肺动脉导管 通过特氟纶的导入鞘置入中心静脉，通过特氟纶的导入鞘置入中心静脉，平均放置时间仅为平均放置时间仅为3 3天。天。外周置入外周置入 为锁骨下静脉及颈静脉的导管插入提为锁骨下静脉及颈静脉的导管插入提中心导管中心导管 供了选择，一般经过头静脉或肘臂静供了选择，一般经过头静脉或肘臂静（PICC）脉等外周静脉插入，并最终到达上腔脉等外周静脉插入，并最终到达上腔 静脉，在静脉，在ICUICU住院患者的感染发生率住院患者的感染发生率 与中心静脉导管类似。与中心静脉导管类似。血管内导管类型及用途血管内导管类型及用途中心静脉导管中心静脉导管 用用 途途长期中心长期中心 经由手术植入的中心静脉导经由手术植入的中心静脉导静脉导管静脉导管 管，其隧道部分位于皮外，管，其隧道部分位于皮外，涤纶鞘位于插入位点内，用于涤纶鞘位于插入位点内，用于 需要进行长期化疗，家庭输液需要进行长期化疗，家庭输液 及透析的患者。及透析的患者。血管内导管类型及用途血管内导管类型及用途动脉导管动脉导管 用用 途途外外 周周 短期使用，常用于监测危重患者的血液短期使用，常用于监测危重患者的血液动脉导管动脉导管 动力学状态及血气水平，发生血流感染动力学状态及血气水平，发生血流感染 的风险与中心静脉导管相似。通常置于的风险与中心静脉导管相似。通常置于 桡动脉，桡动脉，也可置于股动脉、腋窝动脉、也可置于股动脉、腋窝动脉、肱动脉、腿背部的胫后动脉。肱动脉、腿背部的胫后动脉。血管内导管相关性感染血管内导管相关性感染 的临床定义的临床定义 导管定植导管定植对导管尖端，导管皮下段或导管接头进对导管尖端，导管皮下段或导管接头进行定量或半定量培养，至少一种微生物行定量或半定量培养，至少一种微生物明显生长。明显生长。输液相关的血流感染输液相关的血流感染输注液体和经皮采血同时培养发现输注液体和经皮采血同时培养发现相同细菌而无其他部位感染证据。相同细菌而无其他部位感染证据。导管相关血流感染导管相关血流感染导管相关血流感染导管相关血流感染（Catheter Related Catheter Related Blood Stream Infection,Blood Stream Infection,简称简称CRBSICRBSI）是指）是指带有血管内导管或者拔除血管内导管带有血管内导管或者拔除血管内导管4848小时小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（热（3838）、寒颤或低血压等感染表现，）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明显血流感染来源。除血管导管外没有其他明显血流感染来源。实验室微生物学检查显示：有一次以上外周实验室微生物学检查显示：有一次以上外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。致病菌。导管相关性感染诊断导管相关性感染诊断 血管内导管相关性感染包括局部感染和全身感染。血管内导管相关性感染包括局部感染和全身感染。血管相关性感染符合下列三条之一即可进行临床诊血管相关性感染符合下列三条之一即可进行临床诊断：断：静脉穿刺部位有脓液排出，或有弥散性红斑。静脉穿刺部位有脓液排出，或有弥散性红斑。延导管的皮下走行部位出现疼痛性弥散性红斑延导管的皮下走行部位出现疼痛性弥散性红斑并除外理化因素所致。并除外理化因素所致。经血管介入性操作，发热经血管介入性操作，发热38 38 ，局部有压痛，局部有压痛，无其它原因可解释。无其它原因可解释。-国内诊断标准（国内诊断标准（20012001年版）年版）导管相关性感染诊断导管相关性感染诊断病原学诊断：病原学诊断：导管尖端导管尖端(5(5公分公分)培养细菌数培养细菌数15cfu/15cfu/平板。平板。从穿刺部位抽血定量培养，细菌数从穿刺部位抽血定量培养，细菌数100cfu/ml100cfu/ml；或细菌数相当于对侧同时；或细菌数相当于对侧同时取血培养的取血培养的410410倍倍;或对侧同时取血培或对侧同时取血培养出同种细菌。养出同种细菌。-国内诊断标准（国内诊断标准（20012001年版）年版）导管相关性血流感染导管相关性血流感染 血培养阳性，插管部位红，硬结和血培养阳性，插管部位红，硬结和/或压或压痛，范围在痛，范围在2cm2cm内，与其他感染的症状或内，与其他感染的症状或体征或许有关，如发热，插管部位出现体征或许有关，如发热，插管部位出现脓液。脓液。血培养阳性，沿插管方向皮下潜行出现血培养阳性，沿插管方向皮下潜行出现压痛、红和压痛、红和/或硬结，范围在或硬结，范围在2cm2cm以上。以上。-美国感染性疾病协会（美国感染性疾病协会（IDSAIDSA）导管相关性血流感染导管相关性血流感染血培养阳性，完全植入皮下的静脉装置出现炎血培养阳性，完全植入皮下的静脉装置出现炎性液体，常有表面皮肤压痛，红和性液体，常有表面皮肤压痛，红和/或硬结，或硬结，装置自发性破裂，溢液或表面皮肤坏死。装置自发性破裂，溢液或表面皮肤坏死。静脉插管患者出现发热，寒颤和静脉插管患者出现发热，寒颤和/或低血压等或低血压等感染症状，并有一次以上外周静脉采血培养阳感染症状，并有一次以上外周静脉采血培养阳性，且无其他明确导致血液感染原因者，并满性，且无其他明确导致血液感染原因者，并满足以下条件之一：足以下条件之一：-美国感染性疾病协会（美国感染性疾病协会（IDSAIDSA）导管相关性血流感染导管相关性血流感染-定量培养定量培养10102 2CFU/CFU/导管段或半定量培养导管段或半定量培养15CFU/15CFU/导管段；导管段；-从导管段和外周静脉同时采血进行血培养，从导管段和外周静脉同时采血进行血培养，分离出同一种致病菌（种类和抗生素图谱）；分离出同一种致病菌（种类和抗生素图谱）；-中心静脉导管和外周静脉同时采血进行定量中心静脉导管和外周静脉同时采血进行定量培养，两者细菌生长的比例培养，两者细菌生长的比例 3:1 3:1，且中心静脉，且中心静脉导管血标本比外周等量静脉血标本阳性报警时导管血标本比外周等量静脉血标本阳性报警时间早间早2 2小时以上。小时以上。-美国感染性疾病协会（美国感染性疾病协会（IDSA）导管相关性血流感染导管相关性血流感染美国推荐用每美国推荐用每10001000个中心静脉置管日的导个中心静脉置管日的导管相关性血流感染数来描述管相关性血流感染数来描述CRBSICRBSI的感染。的感染。导管相关性血液感染鉴别诊断导管相关性血液感染鉴别诊断 血液感染发生前血液感染发生前4848小时在使用中心静脉小时在使用中心静脉通路，则血液感染被认为与中心导管有通路，则血液感染被认为与中心导管有关。如果感染发生和导管应用的时间间关。如果感染发生和导管应用的时间间隔隔4848小时，那么需要有强有力的证据证小时，那么需要有强有力的证据证明感染和导管使用有关。明感染和导管使用有关。-美国感染性疾病协会（美国感染性疾病协会（IDSA）导管相关性血液感染鉴别诊断导管相关性血液感染鉴别诊断新发现的新发现的CRBSICRBSI可疑者应至少送两套血培可疑者应至少送两套血培养（同时采集养（同时采集CVCCVC管腔标本和外周静脉），管腔标本和外周静脉），至少有一套（取至少有一套（取20ml20ml血，血，10ml10ml做需氧菌做需氧菌培养，培养，10ml10ml做厌氧菌培养）是通过外周做厌氧菌培养）是通过外周静脉穿刺获得的标本。静脉穿刺获得的标本。-美国感染性疾病协会美国感染性疾病协会（IDSA）导管相关性血液感染鉴别诊断导管相关性血液感染鉴别诊断对需长期留置不能拔除导管的患者，应对需长期留置不能拔除导管的患者，应作配对定量培养，并持续监测阳性报警作配对定量培养，并持续监测阳性报警时间。时间。如果一套或多套血培养阳性如果一套或多套血培养阳性,且导管尖端且导管尖端培养阳性培养阳性,两种培养菌根据鉴定和药敏谱两种培养菌根据鉴定和药敏谱为同种菌为同种菌,提示可能为提示可能为CRBSI.CRBSI.-美国感染性疾病协会（美国感染性疾病协会（IDSA）导管相关性血液感染鉴别诊断导管相关性血液感染鉴别诊断还有一些可在保留导管情况下，鉴别诊断还有一些可在保留导管情况下，鉴别诊断导管相关感染的方法：导管相关感染的方法：-使用湿棉拭子对插入点周围半径使用湿棉拭子对插入点周围半径3cm3cm范围范围内的皮肤取样送半定量培养；内的皮肤取样送半定量培养；-使用藻酸盐拭子对导管插孔接口内表面使用藻酸盐拭子对导管插孔接口内表面进行取样（每个接口使用一个拭子）；进行取样（每个接口使用一个拭子）；导管相关性血液感染鉴别诊断导管相关性血液感染鉴别诊断将获取的标本在血琼脂平板上进行培养，将获取的标本在血琼脂平板上进行培养，当从插入位点拭子标本，导管接口拭子当从插入位点拭子标本，导管接口拭子标本以及外周血标本中培养出同一种微标本以及外周血标本中培养出同一种微生物，且菌落数生物，且菌落数15CFU/15CFU/平皿时，提示平皿时，提示CRBSICRBSI。当插入位点拭子标本，导管接口拭子标本当插入位点拭子标本，导管接口拭子标本培养细菌数培养细菌数 15CFU/15CFU/平皿时，对平皿时，对CRBSICRBSI有较好的阴性预测价值。有较好的阴性预测价值。导管相关性血液感染鉴别诊断导管相关性血液感染鉴别诊断如果一套或多套血培养阳性，导管尖端如果一套或多套血培养阳性，导管尖端培养阴性，不能确定为培养阴性，不能确定为CRBSICRBSI。但如果分。但如果分离出金葡菌、凝固酶阴性的葡萄球菌或离出金葡菌、凝固酶阴性的葡萄球菌或念珠菌，在排除其他感染源的情况下，念珠菌，在排除其他感染源的情况下，提示提示CRBSICRBSI的可能。但确认需要额外的血的可能。但确认需要额外的血培养阳性且是同种菌。培养阳性且是同种菌。-美国感染性疾病协会美国感染性疾病协会（IDSA）导管相关性血液感染鉴别诊断导管相关性血液感染鉴别诊断如果血培养阴性，而导管尖端培养阳性，如果血培养阴性，而导管尖端培养阳性，提示为导管定植菌或采集标本时污染，提示为导管定植菌或采集标本时污染，不支持不支持CRBSICRBSI。-美国感染性疾病协会美国感染性疾病协会（IDSA）导管相关性血液感染鉴别诊断导管相关性血液感染鉴别诊断中心静脉导管标本培养菌落计数是外周中心静脉导管标本培养菌落计数是外周静脉穿刺标本培养的静脉穿刺标本培养的3 3倍以上时，考虑倍以上时，考虑CRBSICRBSI。有隧道的中心静脉导管细菌培养，菌落有隧道的中心静脉导管细菌培养，菌落数在数在100CFU100CFU以上可以诊断以上可以诊断CRBSICRBSI。-美国感染性疾病协会（美国感染性疾病协会（IDSA）导管相关性血液感染鉴别诊断导管相关性血液感染鉴别诊断对于不具备定量培养的医疗单位，中心静对于不具备定量培养的医疗单位，中心静脉导管标本培养的阳性报警时间至少早于脉导管标本培养的阳性报警时间至少早于外周静脉血培养外周静脉血培养2 2小时以上才可诊断，敏小时以上才可诊断，敏感性和特异性分别为感性和特异性分别为91%91%和和94%94%。如果两套血培养和导管尖端培养均为阴性，如果两套血培养和导管尖端培养均为阴性，不太可能是不太可能是CRBSICRBSI。-美国感染性疾病协会（美国感染性疾病协会（IDSA）导管出口局部感染导管出口局部感染 导管出口部位有红斑，硬结和导管出口部位有红斑，硬结和/或压痛，或压痛，范围在范围在2cm2cm内，内，没有伴随血液感染，没没有伴随血液感染，没有化脓。有化脓。-美国感染性疾病协会（美国感染性疾病协会（IDSA）导管相关感染导管相关感染插管部位渗出物发现微生物，伴或不伴插管部位渗出物发现微生物，伴或不伴血行感染。血行感染。拔除导管拔除导管2424小时内临床表现改善，常提小时内临床表现改善，常提示感染来源于导管。示感染来源于导管。上述情况确诊还需进一步鉴别诊断。上述情况确诊还需进一步鉴别诊断。隧道感染隧道感染沿隧道导管插管方向皮下潜行出现压痛、沿隧道导管插管方向皮下潜行出现压痛、硬结和硬结和/或压痛，范围在或压痛，范围在2cm2cm以上，伴或以上，伴或不伴血行感染。不伴血行感染。皮下囊感染皮下囊感染完全植入血管内装置皮下囊内出现感染完全植入血管内装置皮下囊内出现感染性积液，常有表面皮下压痛、红和性积液，常有表面皮下压痛、红和/或硬或硬结，自发性破裂，溢液或表面皮肤坏死，结，自发性破裂，溢液或表面皮肤坏死，伴或不伴血行感染。伴或不伴血行感染。动静脉血管感染动静脉血管感染 至少符合下列标准之一：至少符合下列标准之一：标准一：标准一：外科手术取下的动脉或静脉培外科手术取下的动脉或静脉培养出病原菌，而血培养未做或没有发现养出病原菌，而血培养未做或没有发现病原菌。病原菌。标准二：标准二：有外科手术或病理学检查得出有外科手术或病理学检查得出的动脉或静脉感染的证据。的动脉或静脉感染的证据。-美国感染性疾病协会美国感染性疾病协会（IDSA）动静脉血管感染动静脉血管感染标准三：标准三：至少具备下列症状或体征中的一项并至少具备下列症状或体征中的一项并没有其它原因可解释：发热（没有其它原因可解释：发热（3838），沿导），沿导管通道或新近插管血管走行方向出现红、肿、管通道或新近插管血管走行方向出现红、肿、热、痛等症状或热、痛等症状或2cm2cm的硬结。或导管部位皮温的硬结。或导管部位皮温升高，并且用半定量培养法从导管套管尖端培升高，并且用半定量培养法从导管套管尖端培养出的细菌养出的细菌15CFU15CFU，血培养未做或没有发现病，血培养未做或没有发现病原菌。原菌。标准四：标准四：血管局部有脓液流出，血培养未做或血管局部有脓液流出，血培养未做或没有发现病原菌。没有发现病原菌。-美国感染性疾病协会（美国感染性疾病协会（IDSA）动静脉血管感染动静脉血管感染标准五：标准五：年龄年龄13838）,低温（低温（3715 CFU15 CFU，血，血培养未做或没有发现病原菌。培养未做或没有发现病原菌。-美国感染性疾病协会美国感染性疾病协会（IDSA）静脉导管培养推荐意见静脉导管培养推荐意见当怀疑患者发生导管相关血液感染时，当怀疑患者发生导管相关血液感染时，拔除导管后应做导管培养，但导管培养拔除导管后应做导管培养，但导管培养不应列为不应列为常规常规检查。（检查。（A-）不推荐导管尖端的定性肉汤培养。不推荐导管尖端的定性肉汤培养。（A-）-美国感染性疾病协会美国感染性疾病协会（IDSA）静脉导管培养推荐意见静脉导管培养推荐意见对于中心静脉导管，应培养导管尖端而对于中心静脉导管，应培养导管尖端而不是皮下部分。（不是皮下部分。（B-）对抗菌导管尖端的培养，应在培养基中对抗菌导管尖端的培养，应在培养基中加入加入特殊抑制剂特殊抑制剂。（A-）-美国感染性疾病协会（美国感染性疾病协会（IDSA）静脉导管培养推荐意见静脉导管培养推荐意见5cm5cm长的导管尖端半定量培养（转碟法）长的导管尖端半定量培养（转碟法）细菌生长细菌生长1515个个cfucfu或导管定量肉汤培养或导管定量肉汤培养（超声法）大于（超声法）大于10102 2个个cfucfu即表明导管上存即表明导管上存在细菌定植。在细菌定植。（A-）怀疑导管相关感染且插管部位有渗出，应怀疑导管相关感染且插管部位有渗出，应用棉签蘸取渗出液，收集样本进行细菌培用棉签蘸取渗出液，收集样本进行细菌培养并进行革兰氏染色（养并进行革兰氏染色（B-）-美国感染性疾病协会美国感染性疾病协会（IDSA）短期留置导管（包括肺动脉）短期留置导管（包括肺动脉）培养推荐意见培养推荐意见对于短期留置的导管尖端培养，推荐使对于短期留置的导管尖端培养，推荐使用转碟技术进行临床微生物学分析。用转碟技术进行临床微生物学分析。（A-）怀疑肺动脉插管相关感染时，应培养导怀疑肺动脉插管相关感染时，应培养导管鞘尖端。管鞘尖端。（A-）-美国感染性疾病协会美国感染性疾病协会（IDSA）长期留置导管培养推荐意见长期留置导管培养推荐意见从导管头部及置管位点培养出同一种微从导管头部及置管位点培养出同一种微生物，如菌落数生物，如菌落数15 cfu/15 cfu/平皿（半定量）平皿（半定量）时，强烈提示导管并非该血流感染的来时，强烈提示导管并非该血流感染的来源。源。（A-）当怀疑当怀疑CRBSICRBSI而将中心静脉导管皮下部分而将中心静脉导管皮下部分撤除时，除了进行导管尖端培养外，还撤除时，除了进行导管尖端培养外，还应将皮下段管道中的内容物送微生物实应将皮下段管道中的内容物送微生物实验室进行定性培养。验室进行定性培养。（B-）-美国感染性疾病协会（美国感染性疾病协会（IDSA）血培养指导意见血培养指导意见应在抗菌药物治疗开始前获取血培养标应在抗菌药物治疗开始前获取血培养标本。本。（A-）如有条件，应由专门的采血小组采集血如有条件，应由专门的采血小组采集血液标本。液标本。（A-）-美国感染性疾病协会美国感染性疾病协会（IDSA）血培养指导意见血培养指导意见经皮抽取血液标本前，应对穿刺部位皮经皮抽取血液标本前，应对穿刺部位皮肤进行仔细的消毒准备，建议使用酒精、肤进行仔细的消毒准备，建议使用酒精、碘酊或酒精氯己定（碘酊或酒精氯己定（0.5%0.5%），不建议），不建议使用聚维酮碘；消毒液要与皮肤充分接使用聚维酮碘；消毒液要与皮肤充分接触，并保持足够的干燥时间，以减少血触，并保持足够的干燥时间，以减少血培养污染的机会。培养污染的机会。（A-）-美国感染性疾病协会（美国感染性疾病协会（IDSA）血培养指导意见血培养指导意见如果血培养的标本是通过导管获取的，如果血培养的标本是通过导管获取的，建议用酒精、碘酊或酒精氯己定（建议用酒精、碘酊或酒精氯己定（0.5%0.5%）消毒导管接口，并保证足够的干）消毒导管接口，并保证足够的干燥时间，以减少血培养污染的机会。燥时间，以减少血培养污染的机会。（A-）-美国感染性疾病协会美国感染性疾病协会（IDSA）血培养指导意见血培养指导意见怀疑怀疑CRBSICRBSI时，应在抗菌药物治疗前分别时，应在抗菌药物治疗前分别从外周静脉和导管取血液标本送检。标从外周静脉和导管取血液标本送检。标本瓶应做好标记，以明确标注血液标本本瓶应做好标记，以明确标注血液标本的采集部位。的采集部位。（A-）如果不能从外周静脉获取血液标本，建如果不能从外周静脉获取血液标本，建议从导管腔的不同部位采集议从导管腔的不同部位采集2 2份以上血液份以上血液标本送培养。（标本送培养。（B-B-）。）。-美国感染性疾病协会美国感染性疾病协会（IDSA）血培养指导意见血培养指导意见确诊确诊CRBSICRBSI需要至少一份经皮采样血液培养需要至少一份经皮采样血液培养和导管尖端培养都培养出同一种微生物，和导管尖端培养都培养出同一种微生物，或者两份血液培养结果满足或者两份血液培养结果满足CRBSICRBSI的定量血的定量血培养或阳性结果差异时间的诊断标准（培养或阳性结果差异时间的诊断标准（A-A-）。）。如果对来自导管腔的两个不同部位获取的如果对来自导管腔的两个不同部位获取的血液标本进行定量培养，其中一个的菌落血液标本进行定量培养，其中一个的菌落数是另一个的数是另一个的3 3倍以上时，提示可能是倍以上时，提示可能是CRBSICRBSI（B-B-）。）。-美国感染性疾病协会美国感染性疾病协会（IDSA）血培养指导意见血培养指导意见若从导管接口处采集的血标本定量培养若从导管接口处采集的血标本定量培养的菌落数为外周静脉血液培养菌落数的的菌落数为外周静脉血液培养菌落数的3 3倍以上时，高度支持倍以上时，高度支持CRBSICRBSI的诊断的诊断 （A-A-）。）。对于阳性结果差异时间，导管血培养阳对于阳性结果差异时间，导管血培养阳性时间比外周静脉血培养阳性时间至少性时间比外周静脉血培养阳性时间至少早早2 2小时即为小时即为CRBSI CRBSI（A-A-）。）。-美国感染性疾病协会（美国感染性疾病协会（IDSA）血培养指导意见血培养指导意见定量血培养和定量血培养和/或测定阳性结果差异时间或测定阳性结果差异时间的标本留取，应该在抗微生物治疗开始的标本留取，应该在抗微生物治疗开始前进行，且每瓶中的血液标本量应该相前进行，且每瓶中的血液标本量应该相同（同（A-A-）。）。-美国感染性疾病协会美国感染性疾病协会（IDSA）导管相关性感染的危险因素导管相关性感染的危险因素导管相关性感染的危险因素很多，如在导管相关性感染的危险因素很多，如在什么样的条件下置管，选择性还是紧急什么样的条件下置管，选择性还是紧急置管；与导管类型有关，如隧道式还是置管；与导管类型有关，如隧道式还是非隧道式；还与插管部位有关，是锁骨非隧道式；还与插管部位有关，是锁骨下静脉还是颈静脉等。最下静脉还是颈静脉等。最主要主要的危险因的危险因素是素是导管插入的持续时间，插管时的无导管插入的持续时间，插管时的无菌水平和持续的导管护理。菌水平和持续的导管护理。导管相关性感染的危险因素导管相关性感染的危险因素因素因素风险风险导管插入原因导管插入原因急救急救(emergency)(emergency)自选自选 (elective)(elective)导管插入操作者的技术导管插入操作者的技术普通操作者普通操作者 经过专门培训的操经过专门培训的操作者作者(general)(general)(specialized)(specialized)插入部位插入部位 腹股腹股 胸部胸部(femoral)(femoral)(subclavian)(subclavian)皮肤消毒剂皮肤消毒剂70%70%乙醇，乙醇，10%10%碘伏碘伏 2%2%洗必泰洗必泰导管根数导管根数多根多根 单根单根导管使用时间导管使用时间时间越长风险越大时间越长风险越大隔离方式隔离方式(barrier precautions)(barrier precautions)Submaximal maximalSubmaximal maximal导管相关性感染的决定性因素导管相关性感染的决定性因素-导管的材料。导管的材料。聚乙烯和聚氯乙烯制聚乙烯和聚氯乙烯制成的导管与特氟纶、硅胶和聚亚胺脂制成的导管与特氟纶、硅胶和聚亚胺脂制成的导管更易于病原体的黏附。因此，成的导管更易于病原体的黏附。因此，一些国家出售的大部分导管不再使用聚一些国家出售的大部分导管不再使用聚乙烯和聚氯乙烯。一些材料具有不规则乙烯和聚氯乙烯。一些材料具有不规则的表面，有利于某些类型的病原体黏附，的表面，有利于某些类型的病原体黏附，如凝固酶阴性葡萄球菌、碳酸钙不动杆如凝固酶阴性葡萄球菌、碳酸钙不动杆菌、绿脓肝菌；使用这些材料制成的导菌、绿脓肝菌；使用这些材料制成的导管特别容易造成细菌的定植和继发的感管特别容易造成细菌的定植和继发的感染。染。导管相关性感染的决定性因素导管相关性感染的决定性因素-感染病原菌的特性与毒力。感染病原菌的特性与毒力。病原菌的病原菌的黏附黏附特性特性是导管相关性感染发病的重要机理。如金是导管相关性感染发病的重要机理。如金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌通常黏附黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌通常黏附在导管表面宿主的蛋白上。另外，凝固酶阴性在导管表面宿主的蛋白上。另外，凝固酶阴性葡萄球菌的某些菌株可以产生一种细胞外的葡萄球菌的某些菌株可以产生一种细胞外的多多聚糖黏液聚糖黏液，这种黏液可以通过帮助细菌抵抗宿，这种黏液可以通过帮助细菌抵抗宿主的防御机制（作为一种屏障防止被白细胞吞主的防御机制（作为一种屏障防止被白细胞吞噬和杀灭）和降低对抗生素的敏感性（在抗生噬和杀灭）和降低对抗生素的敏感性（在抗生素接触到细菌细胞壁前把抗生素包围起来）来素接触到细菌细胞壁前把抗生素包围起来）来增强细菌的致病性。增强细菌的致病性。感染来源感染来源Canada Communicable Disease Report Supplement Volume:23S8,December 1997常见的感染来源：常见的感染来源：1.病原微生物病原微生物沿沿导导管管外表外表侵入：多侵入：多发生于早期发生于早期(10天天不常见的感染来源：不常见的感染来源：1.病原微生物由血病原微生物由血液从其它感染部液从其它感染部位带来的位带来的2.污染的输入液污染的输入液导管相关感染的发病机理导管相关感染的发病机理插管部位周围皮肤细菌移位生长插管部位周围皮肤细菌移位生长大多数大多数CVCCVC的感染是皮肤定植菌迁移所致。的感染是皮肤定植菌迁移所致。细菌来自皮肤穿刺处周围细菌来自皮肤穿刺处周围,因穿刺道毛细血管作因穿刺道毛细血管作用使细菌具有向体内渗入趋势用使细菌具有向体内渗入趋势,静电作用将细菌静电作用将细菌吸附在导管外壁。吸附在导管外壁。据报道据报道,插管后插管后7-97-9天内就可以有细菌移位生长。天内就可以有细菌移位生长。导管相关感染的发病机理导管相关感染的发病机理血栓形成血栓形成导管植入后，体表创面被血浆组织蛋白包裹，纤维导管植入后，体表创面被血浆组织蛋白包裹，纤维蛋白在导管内壁沉积，细菌可粘附其上，并迅速形蛋白在导管内壁沉积，细菌可粘附其上，并迅速形成生物膜包裹，免受机体吞噬，形成血栓，发展为成生物膜包裹，免受机体吞噬，形成血栓，发展为细菌移位生长和感染。细菌移位生长和感染。细菌经血流种植（内源性感染）细菌经血流种植（内源性感染）细菌来自体内其他部位的感染灶，细菌可经血流种细菌来自体内其他部位的感染灶，细菌可经血流种植在管尖形成的纤维套中而导致感染。植在管尖形成的纤维套中而导致感染。导管相关性感染常见病原体导管相关性感染常见病原体医院导管相关性感染常见病原体随着时医院导管相关性感染常见病原体随着时间的推移在不断发生着变化。间的推移在不断发生着变化。在美国在美国19861989年间，年间，凝固酶阴性葡凝固酶阴性葡萄球菌和金黄色葡萄球菌萄球菌和金黄色葡萄球菌是血液感染中是血液感染中检出最为频繁的细菌，分别占全部检出检出最为频繁的细菌，分别占全部检出细菌的细菌的27%和和16%。导管相关性感染常见病原体导管相关性感染常见病原体1992199219991999年间的数据库显示，年间的数据库显示，凝固酶凝固酶阴性葡萄球菌和肠球菌阴性葡萄球菌和肠球菌是医院获得性血是医院获得性血液感染中分离出最多的细菌。液感染中分离出最多的细菌。特别值得注意的是从特别值得注意的是从ICUICU分离出的所有金分离出的所有金葡中葡中50%50%对苯唑西林耐药；肠球菌对万对苯唑西林耐药；肠球菌对万古霉素的耐药率，从古霉素的耐药率，从19891989年的年的0.5%0.5%增加增加到到19991999年的年的25.9%25.9%。导管相关性感染常见病原体导管相关性感染常见病原体念珠菌随着抗真菌药的普遍使用越来越念珠菌随着抗真菌药的普遍使用越来越多，从病人血液中分离出的白色念珠菌多，从病人血液中分离出的白色念珠菌中中1010对氟康唑耐药。对氟康唑耐药。革兰氏阴性菌在所有导管相关性血液感革兰氏阴性菌在所有导管相关性血液感染中占染中占14-1914-19。ICUICU中分离出的致病菌中分离出的致病菌中产中产ESBLESBL的肠杆菌的比例在逐渐增加，的肠杆菌的比例在逐渐增加，特别是肺炎克雷伯杆菌。特别是肺炎克雷伯杆菌。医院血液感染中分离出的病原体医院血液感染中分离出的病原体病原体病原体 1986-1989 1992-1999 （）（）（）（）凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌 27 37金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 16 13肠球菌肠球菌 8 13革兰氏阴性肝菌革兰氏阴性肝菌 19 14大肠埃希氏菌大肠埃希氏菌 6 2肠肝菌肠肝菌 5 5绿脓肝菌绿脓肝菌 4 4肺炎克雷伯肺炎克雷伯 4 3念珠菌念珠菌 8 820092009年北京市导管尖端培养病原体前五位：金年北京市导管尖端培养病原体前五位：金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、表皮葡萄球菌、鲍曼不动杆菌。表皮葡萄球菌、鲍曼不动杆菌。20092009年北京