血液净化在肾外领域的应用.ppt

血液净化技术血液净化技术 在肾外领域的应用在肾外领域的应用血液净化的概念血液净化的概念 血液净化是把患者血液引出体外并通过一种净化装置净化装置,清除或补充体内的某些物质,净化血液,达到治疗疾病的目的。血液净化的历史血液净化的历史1943-1943-急性肾衰急性肾衰-生存数天生存数天1960-1960-慢性肾衰慢性肾衰-生存数月生存数月1966-1966-慢性肾衰慢性肾衰-生存数年生存数年我国我国19721972我院我院19891989 血液透析(HD、HDF）-间歇性血液透析（IHD)-连续性血液净化（CBP）血液灌流(HP)血浆置换(PE)免疫吸附(IA)腹膜透析（PD)血液净化方式 血液净化治疗的原理血液净化治疗的原理r 弥弥 散散r 对对 流流r 吸吸 附附 r 超超 滤滤 清除小分子物质清除小分子物质清除中分子物质清除中分子物质吸附与蛋白结合的吸附与蛋白结合的毒素、炎症介质毒素、炎症介质清除水份清除水份血液净化的原理血液净化的原理l弥散：浓度梯度弥散：浓度梯度l对流：压力对流：压力l超滤：压力超滤：压力l吸附：膜功能吸附：膜功能 HD HD弥散弥散 HDF HDF弥散对流及部分吸附弥散对流及部分吸附 CBP CBP弥散弥散对流及部分吸附对流及部分吸附 HP HP、IAIA吸附吸附 血液净化的原理血液净化的原理血液净化的血液净化的组成组成l机器设备（包括水处理）机器设备（包括水处理）l耗材：专用、通用耗材：专用、通用l血管通路：长期、临时血管通路：长期、临时l其它：其它：NS、肝素等肝素等血液净化的血液净化的临床应用临床应用 伴随机械和电子技术的发展，临床上出现了各种血液透析方法，技术已远远超过传统的血液透析，对疾病的治疗也从单纯肾脏替代治疗扩展到多种中毒、危重症患者和MODS的支持治疗。血液净化方法 血液透析(HD、HDF)-间歇性血液透析（IHD)-连续性血液净化（CBP）血液灌流(HP)血浆置换(PE)免疫吸附(IA)腹膜透析（PD)血液透析透析器血液透析分类l间断透析（HD）滤过（HF）透析滤过（HDF）l持续透析滤过（CBP）血液透析的适应症血液透析的适应症急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭急性急性药物以及毒物中毒药物以及毒物中毒（分子量小、不与组织蛋白结合）（分子量小、不与组织蛋白结合）水水、电解质紊乱电解质紊乱急性肾衰竭急性肾衰竭 由由于于各各种种病病因因引引起起肾肾小小球球滤滤过过功功能能在在数数日日至至数数周周内内急急剧剧进进行行性性下下降降，血血 肌肌 酐酐 值值 平平 均均 每每 日日 增增 加加 4444-88mol/L(0.5-1.0mg/dl)88mol/L(0.5-1.0mg/dl)以以上上，引引起起水水、电电解解质质及及酸酸碱碱平平衡衡失失调调及及急急性尿毒症症状。性尿毒症症状。急性肾衰竭 一旦ARF诊断成立，尿量在短期内不能迅速增多，又无禁忌时即应开始“早期预防性的和充分性”的透析治疗，特别是高分解代谢型ARF，以降低病死率。急性肾衰透析指征p无尿48h以上pSCr442umol/Lp血钾6.5mmol/Lp有明显脑水肿、肺水肿症状p急性溶血p合并高分解代谢急性肾衰透析后注意点p治疗原发病p补液营养问题p透析导管的护理 各种病因引起肾功能进行性恶化的结果，病人出现水、电解质以及酸碱平衡紊乱、尿毒症症状。慢性肾功能衰竭血尿素氮血尿素氮28.628.6mmol/Lmmol/L；或肌酐或肌酐707.2707.2mol/Lmol/L；高钾血症；高钾血症；代谢性酸中毒；代谢性酸中毒；尿毒症症状；尿毒症症状；水钠潴留（浮肿、高血压、左心衰竭等）；水钠潴留（浮肿、高血压、左心衰竭等）；并发贫血、心包炎、消化道出血等。并发贫血、心包炎、消化道出血等。慢性肾功能衰竭透析指征慢性肾功能衰竭透析指征 水溶性药物或毒物中毒，如甲醇，水杨酸等，血液透析效果好。药物及毒物的中毒血液透析可清除的药物l部分镇静、安眠、麻醉药；l醇类l止痛剂l某些抗生素血液透析与水电解质紊乱l急性肺水肿l肾病综合征l肝肾综合征l严重肝硬化腹水l低钠、高钠、高钾 休克或低血压（高压低于休克或低血压（高压低于8080mmHgmmHg）；严重心律失常、心功能不全；严重心律失常、心功能不全；严重高血压；严重高血压；极度衰竭、临终患者；极度衰竭、临终患者；精神病及不合作者。精神病及不合作者。血液透析的相对禁忌症血液透析的相对禁忌症 血液净化方法 血液透析(HD、HDF)-间歇性血液透析（IHD)-连续性血液净化（CBP）血液灌流(HP)血浆置换(PE)免疫吸附(IA)腹膜透析（PD)连续性血液净化连续性血液净化 指所有连续、缓慢清除水分和指所有连续、缓慢清除水分和溶质的血液净化方式的总称。最早溶质的血液净化方式的总称。最早CRRTCRRT（肾脏疾病）现在称肾脏疾病）现在称CBPCBP（非肾非肾脏疾病）；特点是治疗时间比间断脏疾病）；特点是治疗时间比间断血液净化时间长，可达血液净化时间长，可达1212-48-48小时甚小时甚至更长时间。至更长时间。连续性血液净化示意图连续性血液净化示意图连续性血液净化特点连续性血液净化特点 1 1、血流动力学稳定、血流动力学稳定 2 2、纠正酸碱紊乱、纠正酸碱紊乱3 3、溶质清除率高、溶质清除率高4 4、营养支持、营养支持5 5、清除炎性介质、清除炎性介质 连续性血液净化连续性血液净化临床应用临床应用 一、在复杂性一、在复杂性ARFARF中的应用中的应用 二、二、CBPCBP在非肾脏疾病中的应用在非肾脏疾病中的应用 全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征 急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征 多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征 挤压综合征挤压综合征 急性坏死性胰腺炎急性坏死性胰腺炎 慢性心力衰竭慢性心力衰竭 乳酸酸中毒、高钠血症乳酸酸中毒、高钠血症 肿瘤溶解综合征肿瘤溶解综合征热射病热射病药物毒物中毒药物毒物中毒CBPCBP并发症并发症技术性并发症技术性并发症临床并发症临床并发症血管通路不畅血管通路不畅出血出血体外凝血体外凝血血栓血栓管道连接不良管道连接不良感染和脓毒症感染和脓毒症空气栓塞空气栓塞生物相容性和过敏反应生物相容性和过敏反应水电解质平衡障碍水电解质平衡障碍低温低温滤器功能丧失滤器功能丧失缺点缺点费用、医保费用、医保营养丢失营养丢失 血液净化方法 血液透析(HD、HDF)-间歇性血液透析（IHD)-连续性血液净化（CBP）血液灌流(HP)血浆置换(PE)免疫吸附(IA)腹膜透析（PD)指将患者的血液引出体外，通过指将患者的血液引出体外，通过灌流器中吸附剂的吸附作用清除毒物、灌流器中吸附剂的吸附作用清除毒物、药物以及代谢废产物。主要用于药物药物以及代谢废产物。主要用于药物以及毒物中毒、联合血液透析治疗尿以及毒物中毒、联合血液透析治疗尿毒症并发症、肝性脑病和感染性疾病毒症并发症、肝性脑病和感染性疾病的内毒素吸附等。的内毒素吸附等。血液灌流（血液灌流（HPHP）血液灌流设备血液灌流设备灌流器灌流器单泵活性炭活性炭:吸附速度快、吸附容量高，吸附速度快、吸附容量高，但吸附选择性低、机械强度差。活但吸附选择性低、机械强度差。活性炭与血液接触会引起血液有形成性炭与血液接触会引起血液有形成份的破坏。份的破坏。树脂树脂:合成树脂是一类具有网状立体合成树脂是一类具有网状立体结构的高分子聚合物，常用的为吸结构的高分子聚合物，常用的为吸附树脂。附树脂。血液灌流血液灌流原理 血液灌流特点血液灌流特点 较血液透析能更有效地清除脂溶性较血液透析能更有效地清除脂溶性有毒物质。有毒物质。适用于中、大分子毒物、环状小分适用于中、大分子毒物、环状小分子或与血浆蛋白结合率高的物质，特别子或与血浆蛋白结合率高的物质，特别是对疏水亲脂基团有很高的吸附能力。是对疏水亲脂基团有很高的吸附能力。1 1、安眠药：巴比妥类、地西泮、水化氯醛等；、安眠药：巴比妥类、地西泮、水化氯醛等；2 2、解热镇痛药：水杨酸类和对乙酰氨基酚等；、解热镇痛药：水杨酸类和对乙酰氨基酚等；3 3、三环类抗抑郁剂：如丙咪嗪和阿米替林等；、三环类抗抑郁剂：如丙咪嗪和阿米替林等；4 4、洋地黄、某些抗癌药和异烟井等；、洋地黄、某些抗癌药和异烟井等；5 5、有机磷和有机氯；、有机磷和有机氯；6 6、生物毒素：蜂毒蛇毒毒蕈等；、生物毒素：蜂毒蛇毒毒蕈等；7 7、尿毒症毒素和导致肝性脑病的代谢毒物。、尿毒症毒素和导致肝性脑病的代谢毒物。活性炭和树脂吸附谱：活性炭和树脂吸附谱：1 1 1 1、血浆药物浓度已达致死浓度；、血浆药物浓度已达致死浓度；、血浆药物浓度已达致死浓度；、血浆药物浓度已达致死浓度；2 2 2 2、药物或毒物有继续再吸收的可能；、药物或毒物有继续再吸收的可能；、药物或毒物有继续再吸收的可能；、药物或毒物有继续再吸收的可能；3 3 3 3、严重中毒导致低换气、低体温、低血压，经积极、严重中毒导致低换气、低体温、低血压，经积极、严重中毒导致低换气、低体温、低血压，经积极、严重中毒导致低换气、低体温、低血压，经积极 抢救，病情仍继续恶化，或内科治疗无效者；抢救，病情仍继续恶化，或内科治疗无效者；抢救，病情仍继续恶化，或内科治疗无效者；抢救，病情仍继续恶化，或内科治疗无效者；4 4 4 4、长时间昏迷伴有肺炎或有严重的慢性肺部疾患者；、长时间昏迷伴有肺炎或有严重的慢性肺部疾患者；、长时间昏迷伴有肺炎或有严重的慢性肺部疾患者；、长时间昏迷伴有肺炎或有严重的慢性肺部疾患者；5 5 5 5、有肝脏、心脏、肾脏功能不全致排泄药物能力降、有肝脏、心脏、肾脏功能不全致排泄药物能力降、有肝脏、心脏、肾脏功能不全致排泄药物能力降、有肝脏、心脏、肾脏功能不全致排泄药物能力降 低者；低者；低者；低者；血液灌流抢救中毒的指征血液灌流抢救中毒的指征l有指征就应尽早进行有指征就应尽早进行,一般药物或毒物中毒在一般药物或毒物中毒在小时内小时内,不超过不超过24小时。小时。l灌流只清除毒物本身，不能纠正毒物引起的病理生灌流只清除毒物本身，不能纠正毒物引起的病理生理改变。理改变。l使用特异的解毒药。灌流在清除毒物的同时，也清使用特异的解毒药。灌流在清除毒物的同时，也清除抢救用药，故要注意抢救用药剂量的补充。综合治除抢救用药，故要注意抢救用药剂量的补充。综合治疗至关重要疗至关重要,尤其是内环境紊乱。尤其是内环境紊乱。l往往需要间隔一定时间、反复几次进行治疗；往往需要间隔一定时间、反复几次进行治疗；l应根据毒物的种类及患者不同的临床特点，灵活地应根据毒物的种类及患者不同的临床特点，灵活地组合起来，联合应用抢救重度中毒患者。组合起来，联合应用抢救重度中毒患者。血液灌流治疗中毒注意点血液灌流治疗中毒注意点常见的毒物药物l镇静安眠药（HD.HP）l有机磷（HP）l百草枯（HP.PE.）l生物毒素（蜂毒蛇毒毒蕈）（HP.PE）血液灌流不良反应血液灌流不良反应l微栓塞l血小板减少l白细胞减少l一些生理物质被吸附如葡萄糖氨基酸等 血液净化方法 血液透析(HD)-间歇性血液透析（IHD)-连续性血液净化（CBP）血液灌流(HP)血浆置换(PE)免疫吸附(IA)腹膜透析（PD)血浆置换(PE)PE)将将患患者者的的血血液液引引出出体体外外，使使用用血血浆浆分分离离器器（孔孔径径大大的的滤滤过过膜膜）把把血血浆浆从从有有形形的的血血液液成成分分中中分分离离出出来来，弃弃去去血血浆浆或或血血浆浆中中的的有有害害成成分分，根根据据不不同同情情况况，用用正正常常血血浆浆或或不不同同浓浓度度蛋蛋白白溶溶液液对对分分离离的的血血浆浆进进行行置置换换和和补补充充，再再将将血血细细胞回输胞回输。血浆置换(PE)PE)l清清除除血血中中抗抗体体、免免疫疫复复合合物物、蛋蛋白白、被被蛋蛋白白结结合合的的物物质质、炎炎性性介介质、各种毒素；质、各种毒素；l临床可用于多种非肾脏疾病的治临床可用于多种非肾脏疾病的治疗。疗。血浆置换的适应症血浆置换的适应症 1 1、肾脏疾病、肾脏疾病 抗抗-GBMGBM抗体介导的疾病抗体介导的疾病 急进性肾小球肾炎急进性肾小球肾炎 多发性骨髓瘤引起的肾衰：多发性骨髓瘤引起的肾衰：2 2、神经系统疾病、神经系统疾病 格林巴利综合症格林巴利综合症 重症肌无力重症肌无力 血浆置换的适应症血浆置换的适应症3、血液系统疾病 特发性血栓性血小板减少性紫癜 成人及儿童HUS 自身免疫性溶血性贫血 4、代谢性疾病 高胆固醇血症 高甘油三酯血症 血浆置换的适应症血浆置换的适应症 5 5、皮肤疾病、皮肤疾病 重型药疹重型药疹重型药疹重型药疹 天疱疮和类天天疱疮和类天疱疮疱疮 6 6、风湿系统疾病、风湿系统疾病 系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮 类风湿性关节炎类风湿性关节炎 7 7、严重肝功能衰竭、严重肝功能衰竭 8 8、毒物药物中毒（百草枯、生物毒素）、毒物药物中毒（百草枯、生物毒素）血浆置换的不良反应血浆置换的不良反应l过敏l感染l出血倾向l丢失正常血浆成分（白蛋白球蛋白补体等）l影响药物浓度缺点费用 血浆 血液净化方法 血液透析(HD、HDF)-间歇性血液透析（IHD)-连续性血液净化（CBP）血液灌流(HP)血浆置换(PE)免疫吸附(IA)腹膜透析（PD)是指高度特异性的抗原、抗体或有是指高度特异性的抗原、抗体或有特定物理化学亲和力的物质（配基）与特定物理化学亲和力的物质（配基）与吸附材料（载体）结合，制成吸附剂，吸附材料（载体）结合，制成吸附剂，当全血或血浆通过这种吸附剂时，即可当全血或血浆通过这种吸附剂时，即可选择性或特异性地清除体内相应的致病选择性或特异性地清除体内相应的致病因子，净化血液。因子，净化血液。免疫吸附免疫吸附(IA)IA)吸附剂的分类l生物亲和型生物亲和型l物理化学亲和型物理化学亲和型免疫吸附的临床应用免疫吸附的临床应用l体外清除低密度脂蛋白（体外清除低密度脂蛋白（LDL）l体外清除自身抗体体外清除自身抗体 血液净化方法 血液透析(HD、HDF)-间歇性血液透析（IHD)-连续性血液净化（CBP）血液灌流(HP)血浆置换(PE)免疫吸附(IA)腹膜透析（PD)腹透延缓残余肾功能的减退保护残余肾功能,改善终末期肾衰症状l增加总溶质清除率，提高整体生存率l增加2微球蛋白清除l更好地维持肾脏的内分泌功能腹透是有残余肾功能的患者优选治疗腹透是有残余肾功能的患者优选治疗腹膜透析生活质量优点l无需依赖机器无需依赖机器l无需穿刺无需穿刺l可以在任何地方进行换液，便于旅行可以在任何地方进行换液，便于旅行 治疗时间可灵活安排治疗时间可灵活安排l独立性强，生活自主，回归社会独立性强，生活自主，回归社会l保护残肾功能及内分泌功能保护残肾功能及内分泌功能l学习简单学习简单什么样的病人应该腹透？l一般情况下，64左右的病人既适合HD又适合PDlPD效果优于HD血管条件不好的病人，血管粥样硬化，心功能差及老年糖尿病患者距透析中心较远者关注生活方式的自由、饮食限制少，自立性强者存在一定的残余肾功能总结lHD、HDF常用于普通急慢性肾衰lCBP常用于危重病人lPH常用于中毒病人lPE常用于中毒和自身免疫性疾病lIA 常用于自身免疫性疾病lPD 常用于普通慢性肾衰谢谢谢谢 谢谢谢谢 !