胸痛上课讲义.ppt

胸痛二、病因及发生机制二、病因及发生机制 一、病因 引起胸痛的原因主要为胸部疾病。常见的有：1.胸壁疾病急性皮炎、皮下蜂窝织炎、带状疱疹、肋间神经炎、肋软骨炎、流行性肌炎、肋骨骨折、多发性骨髓瘤、急性白血病等。2.心血管疾病冠状动脉硬化性心脏病(心绞痛、心肌梗死)、心肌病、二尖瓣或主动脉瓣病变、急性心包炎、胸主动脉瘤(夹层动脉瘤)、肺栓塞(梗死)、肺动脉高压以及神经症等3.呼吸系统疾病 胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性气胸、血胸、支气管炎、支气管肺癌等。4.纵隔疾病纵隔炎、纵隔气肿、纵隔肿瘤等。5.其他过度通气综合征、痛风、食管炎、食管癌、食管裂孔疝、膈下脓肿、肝脓肿、脾梗死等。二、机制二、机制各种化学、物理因素及刺激因子均可刺激胸部的各种化学、物理因素及刺激因子均可刺激胸部的感觉神经纤维产生痛觉冲动，并传至大脑皮层的感觉神经纤维产生痛觉冲动，并传至大脑皮层的痛觉中枢引起胸痛。胸部感觉神经纤维有：痛觉中枢引起胸痛。胸部感觉神经纤维有：肋肋间神经感觉纤维；间神经感觉纤维；支配主动脉的交感神经纤维；支配主动脉的交感神经纤维；支配气管与支气管的迷走神经纤维；支配气管与支气管的迷走神经纤维；膈神经膈神经的感觉纤维。另外，除患病器官的局部疼痛外，的感觉纤维。另外，除患病器官的局部疼痛外，还可见远离该器官某部体表或深部组织疼痛，称还可见远离该器官某部体表或深部组织疼痛，称放射痛放射痛(radiating pain)(radiating pain)或牵涉痛。其原因是内或牵涉痛。其原因是内脏病变与相应区域体表的传入神经进入脊髓同一脏病变与相应区域体表的传入神经进入脊髓同一节段并在后角发生联系，故来自内脏的感觉冲动节段并在后角发生联系，故来自内脏的感觉冲动可直接激发脊髓体表感觉神经元，引起相应体表可直接激发脊髓体表感觉神经元，引起相应体表区域的痛感。如心绞痛时除出现心前区、胸骨后区域的痛感。如心绞痛时除出现心前区、胸骨后疼痛外也可放射至左肩、左臂内侧或左颈、左侧疼痛外也可放射至左肩、左臂内侧或左颈、左侧面颊部。面颊部。三、临床表现三、临床表现1 1发病年龄青壮年胸痛多考虑结核性胸膜炎、自发性气胸、发病年龄青壮年胸痛多考虑结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、心肌病、风湿性心瓣膜病，心肌炎、心肌病、风湿性心瓣膜病，4040岁以上则须注意心绞痛、岁以上则须注意心绞痛、心肌梗死和支气管肺癌。心肌梗死和支气管肺癌。2 2胸痛部位胸痛部位 大部分疾病引起的胸痛常有一定部位。例如胸壁大部分疾病引起的胸痛常有一定部位。例如胸壁疾病所致的胸痛常固定在病变部位，且局部有压痛，若为胸壁疾病所致的胸痛常固定在病变部位，且局部有压痛，若为胸壁皮肤的炎症性病变，局部可有红、肿、热、痛表现；带状疱疹皮肤的炎症性病变，局部可有红、肿、热、痛表现；带状疱疹所致胸痛，可见成簇的水泡沿一侧肋间神经分布伴剧痛，且疱所致胸痛，可见成簇的水泡沿一侧肋间神经分布伴剧痛，且疱疹不超过体表中线；肋软骨炎引起胸痛，常在第一、二肋软骨疹不超过体表中线；肋软骨炎引起胸痛，常在第一、二肋软骨处见单个或多个隆起，局部有压痛、但无红肿表现；心绞痛及处见单个或多个隆起，局部有压痛、但无红肿表现；心绞痛及心肌梗死的疼痛多在胸骨后方和心前区或剑突下，可向左肩和心肌梗死的疼痛多在胸骨后方和心前区或剑突下，可向左肩和左臂内侧放射，甚至达环指与小指，也可放射于左颈或面颊部，左臂内侧放射，甚至达环指与小指，也可放射于左颈或面颊部，误认为牙痛；夹层动脉瘤引起疼痛多位于胸背部，向下放射至误认为牙痛；夹层动脉瘤引起疼痛多位于胸背部，向下放射至下腹、腰部与两侧腹股沟和下肢；胸膜炎引起的疼痛多在胸侧下腹、腰部与两侧腹股沟和下肢；胸膜炎引起的疼痛多在胸侧部；食管及纵隔病变引起的胸痛多在胸骨后；肝胆疾病及膈下部；食管及纵隔病变引起的胸痛多在胸骨后；肝胆疾病及膈下脓肿引起的胸痛多在右下胸，侵犯膈肌中心部时疼痛放射至右脓肿引起的胸痛多在右下胸，侵犯膈肌中心部时疼痛放射至右肩部；肺尖部肺癌肩部；肺尖部肺癌(肺上沟癌、肺上沟癌、PancoastPancoast癌癌)引起疼痛多以肩部、引起疼痛多以肩部、腋下为主，向上肢内侧放射。腋下为主，向上肢内侧放射。3胸痛:可呈剧烈、轻微和隐痛。胸痛的性质可有多种多样。例如带状疱疹呈刀割样或灼热样剧痛；食管炎多呈烧灼痛。肋间神经痛为阵发性灼痛或刺痛；心绞痛呈绞榨样痛并有重压窒息感，心肌梗死则疼痛更为剧烈并有恐惧、濒死感；气胸在发病初期有撕裂样疼痛；胸膜炎常呈隐痛、钝痛和刺痛；夹层动脉瘤常呈突然发生胸背部撕裂样剧痛或锥痛；肺梗死亦可突然发生胸部剧痛或绞痛，常伴呼吸困难与发绀。4 4疼痛持续时间疼痛持续时间 平滑肌痉挛或血管狭窄缺血所致平滑肌痉挛或血管狭窄缺血所致的疼痛为阵发性，炎症、肿瘤、栓塞或梗死所致疼的疼痛为阵发性，炎症、肿瘤、栓塞或梗死所致疼痛呈持续性。如心绞痛发作时间短暂痛呈持续性。如心绞痛发作时间短暂(持续持续1 15min)5min)，而心肌梗死疼痛持续时间很长，而心肌梗死疼痛持续时间很长(数小时或更长数小时或更长)且且不易缓解。不易缓解。5.5.影响疼痛因素影响疼痛因素 主要为疼痛发生的诱因、加重与缓主要为疼痛发生的诱因、加重与缓解的因素。例如心绞痛发作可在劳力或精神紧张时解的因素。例如心绞痛发作可在劳力或精神紧张时诱发，休息后或含服硝酸甘油或硝酸异山梨酯后于诱发，休息后或含服硝酸甘油或硝酸异山梨酯后于1 12min2min内缓解，而对心肌梗死所致疼痛则服上药无内缓解，而对心肌梗死所致疼痛则服上药无效。食管疾病多在进食时发作或加剧，服用抗酸剂效。食管疾病多在进食时发作或加剧，服用抗酸剂和促动力药物可减轻或消失。胸膜炎及心包炎的胸和促动力药物可减轻或消失。胸膜炎及心包炎的胸痛可因咳嗽或用力呼吸而加剧。痛可因咳嗽或用力呼吸而加剧。四、伴随症状四、伴随症状1.气管、支气管疾病所致胸痛常伴有咳嗽等呼吸道症状；2.食道疾病所致胸痛常伴有吞咽困难；3.肺梗死、原发性肺癌的胸痛常伴有小量咯血；4.心肌梗死时剧烈胸痛多伴有大汗、冷汗、恶心、濒死感；5.伴有呼吸困难者常提示较大范围病变，如大叶性肺炎、自发性气胸、渗出性胸膜炎、肺栓塞。五、临床诊断思维程序五、临床诊断思维程序第一步第一步 判断是急性判断是急性 还是慢性胸痛还是慢性胸痛1.起病急骤的胸痛多为气胸、肺梗死和心起病急骤的胸痛多为气胸、肺梗死和心绞痛；绞痛；2.起病缓慢，开始时间往往不够明确，如起病缓慢，开始时间往往不够明确，如胸部肿瘤。胸部肿瘤。第二步第二步 判断病变判断病变 所所在部位和性质在部位和性质 固固 定定 于于 病病 变变 所所 在在 部部 位位 局部红、肿、热及压痛局部红、肿、热及压痛急性皮炎、皮急性皮炎、皮下蜂窝组织炎下蜂窝组织炎沿肋间神经分布，沿肋间神经分布，多在身体一侧多在身体一侧皮肤有疱疹皮肤有疱疹带状疱疹带状疱疹沿肋间神经分布沿肋间神经分布刺痛、串痛、刺痛、串痛、可有压痛可有压痛肋间神经炎肋间神经炎胸骨压痛胸骨压痛发热、贫血、发热、贫血、出血出血白血病白血病血常规血常规骨穿骨穿有外伤史有外伤史X光胸片光胸片胸部软组织损胸部软组织损伤、肋骨骨折伤、肋骨骨折阵发性闷痛、压榨阵发性闷痛、压榨样痛，向左肩放射样痛，向左肩放射劳累、情绪变化可劳累、情绪变化可诱发诱发含硝酸甘含硝酸甘油可缓解油可缓解含硝酸甘含硝酸甘油不缓解油不缓解心电图、负心电图、负荷心电图、荷心电图、冠脉造影冠脉造影心电图、血清心电图、血清心肌酶增高心肌酶增高心绞痛心绞痛急性心急性心肌梗塞肌梗塞持续性痛时轻时持续性痛时轻时重，随呼吸咳嗽重，随呼吸咳嗽加重，可有发热加重，可有发热有心包有心包摩擦音摩擦音心电图，超心电图，超声心动图声心动图急性心包炎急性心包炎（波及胸膜）（波及胸膜）突发剧烈撕裂样突发剧烈撕裂样疼痛，开始即达疼痛，开始即达高峰，放射至背、高峰，放射至背、腹、腰部腹、腰部两上下肢血两上下肢血压明显差别压明显差别胸部胸部CT、MRI，超声，超声心动图心动图主动脉夹主动脉夹层动脉瘤层动脉瘤短暂性刺痛，持短暂性刺痛，持续性隐痛，劳累续性隐痛，劳累和兴奋不发作，和兴奋不发作，可做重劳动可做重劳动记忆力差、记忆力差、失眠、精力失眠、精力不集中等不集中等排除其他器排除其他器质性病变质性病变心脏神经心脏神经官能症官能症 胸胸 骨骨 后后、心心 前前 区区 痛痛发绀、休克、发绀、休克、右心衰竭右心衰竭心电图、胸部心电图、胸部X线、血气分线、血气分析、肺动脉造析、肺动脉造影影肺动脉肺动脉栓塞栓塞刺刺 激性干咳、激性干咳、声声 音音 嘶嘶 哑哑胸胸 部部X 线线 CT纤维支气管镜纤维支气管镜肺肺 活活 检检支气管肺癌支气管肺癌 伴伴 呼呼 吸吸 、困困难难、咳咳嗽嗽、咯咯血血在剧烈运动在剧烈运动后发生，伴后发生，伴胸闷、咳嗽、胸闷、咳嗽、呼吸困难、呼吸困难、有气胸体征有气胸体征胸部胸部X线线气胸气胸随呼吸、体位随呼吸、体位改变而加重改变而加重胸胸 部部X线、线、B 超超 CT、胸腔穿刺胸腔穿刺胸胸 膜炎膜炎胸腔积液胸腔积液 侧侧 胸胸 痛痛右上腹痛、压痛右上腹痛、压痛腹部腹部B超、超、CT、MRI膈下脓肿、肝脓肿，膈下脓肿、肝脓肿，肝癌、胆囊疾患肝癌、胆囊疾患剑突下痛、剑突下痛、压痛压痛上消化道钡透、上消化道钡透、内窥镜检查内窥镜检查消化性溃疡、消化性溃疡、胃癌胃癌伴伴 上上 腹腹 痛痛心脏性和非心脏性胸痛的鉴别l缩窄性 压榨性 烧灼性l“沉重感”l胸骨后 胸部正中l双肩双臂 前臂 手指l颈 颊 颌 牙齿l肩胛间区l运动 情绪激动l寒冷l餐后l其他形式应激l隐痛性 刀割样 锐痛 刺痛l“猛戳性”随呼吸加重l左乳房下区l心尖部l左半胸l局限于一点l运动后疼痛l由特殊的身体动作诱发性性 质质 部部 位位诱诱 因因支持心肌缺血所致支持心肌缺血所致不支持心肌缺血所致不支持心肌缺血所致急性冠脉综合症（ACS）心肌梗死预测因素心肌梗死预测因素l年龄60岁、男性、有心梗病史。l胸痛时心电图正常或呈非特异性改变，但伴有：年龄60岁，男，心梗/心绞痛病史，出汗，压榨样痛并放射至上肢、肩部、颈部或下颌部。l有心血管危险因素如男性、老年、糖尿病、高脂血症、既往有冠心病心衰病史的患者应密切随访。肺栓塞 临床表现临床表现l症状：症状：最常见的征象是呼吸频率突然增加、胸痛、乏 力、呼吸困难、晕厥、咯血和/心脏骤停。l危险因素：危险因素：老年、长期卧床或不活动、近期外科手术、恶性肿瘤、妊娠、创伤、既往有血栓栓塞病史。l心电图：心电图：急性肺动脉高压和右心负荷过重。l胸片：胸片：肺不张、肺间质病变或胸膜渗出或正常。l血检验：血检验：检测D-dimer在低危患者中有意义。l螺旋螺旋CT：肺动脉造影可见肺动脉内部分充盈缺损，附壁血栓、轨道征和肺动脉完全闭塞。l肺动脉造影：肺动脉造影：临床诊断PE的金标准。主动脉夹层主动脉夹层l70岁以上的男性占75 l危险因素危险因素：老年、动脉粥样硬化、马凡氏综合症、结缔组织病、长期高血压l高度怀疑高度怀疑：突发胸痛，开始即达到高峰（敏感度90），疼痛为撕裂样或刀割样，可放射至背、肩胛、腹。伴有神经系统体征/脉搏缺失l查体查体：心包填塞，颈静脉怒张，肢体间脉搏差异（A型），肢体间血压差异大于20mmHg，主动脉反流等l10的胸片最初是正常的的胸片最初是正常的，所以正常的胸片不能排除主动脉夹层。l没有单一的发现可以排除主动脉夹层l突发的撕裂样或刀割样的胸痛，一开始就达突发的撕裂样或刀割样的胸痛，一开始就达到高峰、脉搏或血压差异和纵隔增宽能够识到高峰、脉搏或血压差异和纵隔增宽能够识别别96的病例。的病例。主动脉夹层主动脉夹层自发性气胸自发性气胸l胸痛胸痛：突发、尖锐、胸膜样痛。l危险因素危险因素：有吸烟、气胸、慢性阻塞性肺部、基础肺部病变史和突发气压改变。l症状：症状：胸痛和呼吸困难，后者可能很严重。l查体查体：病变侧无呼吸音或叩诊为鼓音l胸片胸片：立位可明确诊断。第三步第三步 判断病情是否危重判断病情是否危重 应应特特别别注注意意患患者者一一般般情情况况和和生生命命体体征征是是否否稳稳定定，如如出出现现气气急急、发发绀绀、烦烦躁躁、昏昏迷迷、心心律律失失常常，甚甚至至休休克克者者，提提示示病病情情凶凶险险。如如：急急性性心心肌肌梗梗死死、肺肺梗梗死死、张张力力性性气气胸胸、血血胸胸、夹夹层层主主动动脉脉瘤瘤破破裂裂、自自发发性性食食管管破破裂裂、纵纵隔隔气肿气肿等。等。第四步第四步 如何处理如何处理1 1、明确病因，针对基础疾病治疗。、明确病因，针对基础疾病治疗。2 2、对症治疗。对症治疗。中国胸痛中心专家共识2010此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢