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腹膜透析查房Page2病程介绍病程介绍 患者陈患者陈*，男，男，6464岁。患者因岁。患者因“反复泡沫尿伴夜尿多反复泡沫尿伴夜尿多1818尿，尿量减少十尿，尿量减少十一月余一月余”入院。入院。入院诊断入院诊断入院诊断入院诊断：1.1.慢性肾脏病慢性肾脏病5 5期（血肌酐最高达期（血肌酐最高达1000umol/L1000umol/L以上，计算以上，计算eGFReGFR 小于小于15ml/min)15ml/min)2.2.肾性贫血肾性贫血 3.3.高血压病高血压病3 3级（很高危组）级（很高危组）4.24.2型糖尿病型糖尿病 5.5.高尿酸血症高尿酸血症 6.6.右前臂动静脉造瘘术后右前臂动静脉造瘘术后 7.7.右侧腹股沟疝无张力修补术后右侧腹股沟疝无张力修补术后 8.8.胆囊切除术后胆囊切除术后Page3,10年年 患者患者1818年前无明显诱因出现泡沫尿，至我院门诊查肾功能年前无明显诱因出现泡沫尿，至我院门诊查肾功能血肌酐血肌酐130umol/L130umol/L，尿蛋白，尿蛋白+，仅予，仅予“保肾保肾,开同片开同片”口服，此后口服，此后1515年患者血肌酐波年患者血肌酐波动于动于140-240umol/L140-240umol/L之间，反复就诊，间断药物口服。近几年血肌酐进行性之间，反复就诊，间断药物口服。近几年血肌酐进行性升高，升高，20082008年血肌酐年血肌酐461umol/L461umol/L，0909年年500umol/L500umol/L，1010年升至年升至684umol/L684umol/L，患，患者开始住院从腹膜透析开始等一系列治疗。者开始住院从腹膜透析开始等一系列治疗。既往史既往史既往史既往史：高血压病：高血压病1818年，血压最高达年，血压最高达210/124mmHg210/124mmHg。（现口服倍他乐克、美。（现口服倍他乐克、美卡素、尼福达，血压控制一般，以凌晨升高明显。）卡素、尼福达，血压控制一般，以凌晨升高明显。）0505年始行胆囊切除术，年始行胆囊切除术，之后陆续行动静脉造瘘术，腹股沟疝修补术等，之后陆续行动静脉造瘘术，腹股沟疝修补术等，1313年确诊年确诊2 2型糖尿病。型糖尿病。现病情现病情现病情现病情：神清，精神可，体位自主，慢性病容，面色灰黯，生命体征平稳，：神清，精神可，体位自主，慢性病容，面色灰黯，生命体征平稳，右前臂动静脉瘘可触及震颤，闻及血管杂音，隔日行血液透析治疗，右前臂动静脉瘘可触及震颤，闻及血管杂音，隔日行血液透析治疗，2424尿尿量量100ml/d100ml/d左右左右,BP:119-195/84-105mmHg,BP:119-195/84-105mmHg波动。波动。Page4血肌酐进行性升高，684umol/L开始腹膜透析治疗，每日两次，尿量维持在2000ml/d血肌酐866umol/L，腹透改为每日五次，尿量约800ml/d2010年年10月月11月月血肌酐降至798umol/L,出院后每日四次腹透，尿量约450-600ml/d出现右腹股沟斜疝，有腹膜透析相对禁忌症，再次收治入院,尿量约100-200ml/d2014年年1月月Page5于左侧股静脉置入血透用双腔导管，每周3次行血液透析治疗（周二、四、六）2014年年01月月16行右前臂动静脉造瘘术（后期肾透准备）1月月17行右侧腹股沟斜疝无张力修补术1月月22配合使用右臂造瘘行血透治疗，确认造瘘成熟稳定有效后，拔除左股静脉双腔导管3月月14拔除原腹部透析置管，完全使用动静脉造瘘开始长期血液透析治疗3月月19血肌血肌酐1020umol/L尿量尿量约100ml/d左右左右Page6腹膜透析腹膜透析Page7腹膜透析腹膜透析腹膜平衡功能测试（腹膜平衡功能测试（P.E.TP.E.T）Page8腹膜透析腹膜透析定义定义腹膜透析腹膜透析是一种清除人体血液中废物的方法，这种透析不需要将血液引出体外，而是利用人体内的天然组织腹膜腹膜，做为过滤器来清除血中的废物。Page9原理原理 腹膜透析是以腹膜为半透膜，腹膜毛细血管与透腹膜透析是以腹膜为半透膜，腹膜毛细血管与透析液之间进行水和溶质的交换，电解质及小分子物质析液之间进行水和溶质的交换，电解质及小分子物质从浓度高的一侧向低的一侧移动（弥散作用），水分从浓度高的一侧向低的一侧移动（弥散作用），水分子则从渗透浓度低的一侧向渗透浓度高的一侧移动子则从渗透浓度低的一侧向渗透浓度高的一侧移动（渗透作用）。提高透析液浓度可达到清除体内水的（渗透作用）。提高透析液浓度可达到清除体内水的目的。目的。Page10腹透透析液腹透透析液乳酸盐-G1.5%（含1.5%葡萄糖/每100ml）黄色乳酸盐-G2.5%（含2.5%葡萄糖/每100ml）绿色Page11腹透方式有腹透方式有：间歇性透析间歇性透析（IPD）急、慢性肾衰伴水潴留者连续性透析连续性透析（CCPD）非卧床式持续性透析非卧床式持续性透析（CAPD）无水潴留者Page12间歇性腹膜透析间歇性腹膜透析（IPD）每次2L，留置12小时，每日交换46次。连续性不卧床腹膜透析（连续性不卧床腹膜透析（CAPD）一般每日4次，每次2L，日间每次间隔45小时，夜间一次留置912小时，以增加中分子尿毒症毒素清除。一般每日透析液量为8L。Page13腹透置管前宣教及准备腹透置管前宣教及准备1.解释、鼓励2.术前排空膀胱，更衣3.了解过敏史，手术史，疾病史4.了解患者习惯用手，选择管道出口位置5.练习床上排便，解决便秘6.洗澡，消毒，备皮7.其他Page14腹透置管后的观察及护理腹透置管后的观察及护理观察切口，每1次/1-3日换药，7-10日拆线术后当日卧床，鼓励早期下床，保护伤口，以防漂管观察管道通畅度，如有阻塞可用100mlNS快速推注，切不可抽吸切不可抽吸，以免将大网膜吸入腹透管微孔以免将大网膜吸入腹透管微孔记录正负超量腰带固定无菌操作，腹透六步法腹透六步法进行腹透换液Page15腹透六部操作法腹透六部操作法准备连接引流冲洗灌注封管Page16预防腹膜炎的护理预防腹膜炎的护理1.环境，消毒，紫外线消毒2.腹透液温度37-39为宜，应用干燥恒温箱干燥恒温箱加热，忌水加热忌水加热。每周消毒 3.无菌操作，质量检查4.腹透管口护理：1-2次/每周5.了解相关性腹膜炎相关性腹膜炎临床表现：Page17Page185.5.相关性腹膜炎相关性腹膜炎临床表现：临床表现：发热、腹痛、排出浑浊的透析液、恶心呕吐、腹泻、引流不畅。以上症状符合1种，应警惕腹膜炎的发生，及时留取腹透液做常规和细菌培养。Page19腹膜透析并发症腹膜透析并发症Page20预防腹腔出血预防腹腔出血宣教，保护减少感染不加或少加药物预防低蛋白血症、电解质紊乱：蛋白摄入1.0g/kg/d;避免淀粉类过多摄入，禁食糖类；限制水、钠；其他Page21出院指导出院指导心理、物质准备掌握腹透六步操作步骤保持清洁导管护理导管护理加强营养：优质蛋白、高维生素，钾适当运动定期复诊，记录Page22导管护理导管护理1.保持出口处干燥，沐浴后吸干，碘伏消毒，百多 邦涂抹，敷料（植入6周后可不覆盖）固定。2.勿用酒精消毒3.冲淋，勿浸泡4.勿擅用药物5.皮肤瘙痒时，勿挠抓、洒粉6.勿拉紧牵扯导管7.如管路与接头分离，于近心处夹紧透析管，覆盖如管路与接头分离，于近心处夹紧透析管，覆盖 干净纱布就医。干净纱布就医。Page23腹膜平衡功能测试腹膜平衡功能测试标准P.E.T基本原理在一定条件下，检测腹膜透析液和血液中肌酐肌酐和葡萄糖葡萄糖浓度的比值，据此确定患者腹膜溶质转运的类型。Page24步骤步骤-零滞期、两小时、四小时、二十四小时零滞期、两小时、四小时、二十四小时预处理预处理做P.E.T前夜前夜应先将1.5%1.5%的腹透液存留腹 腔8-128-12小时（不放）Page25试验当日试验当日准备2.5%2.5%透析液一袋（2L左右），加温患者取站或坐位，2020分钟分钟内将前夜（存留8-12小时1.5%的透析 液）全部引流出，称重。取仰卧位，将加温过的2.5%透析液1010分钟分钟内全部灌注入腹腔 （每分钟灌注200ml，每2分钟需左右翻身，充分接触）当2.5%透析液全部灌注完毕即为零滞期（零滞期（0 0小时），小时），即刻引流出200ml透析液后夹闭，同时碘伏消毒透析袋注药口肝素帽5分钟，摇晃透析袋2-3次混匀标本，从注药口抽出10ml注入0小时试管内送检，剩余190ml灌注回腹腔。Page26回输透析液后开始重新计时，于腹腔内停留2小时（即为2小时小时采样）再次引流出200ml透析液夹闭，摇晃2-3次混匀标本，碘伏消毒透析袋注药口肝素帽5分钟，再从注药口抽出10ml注入2 2小时试小时试管管内送检，剩余190ml仍灌注回腹腔。同时加抽同时加抽2 2小时血标本小时血标本 排空前液，换新的透析液继续透析，下一次2.5%透析液于腹腔内停留4小时小时，患者取站或坐姿，于20分钟左右将透析液全部排出体外，摇晃整袋2-3次混匀，同前法抽取10ml于4小时试管小时试管内，称重整袋并记录。一天全部腹透治疗完成后（约4-6袋），同前法消毒、摇晃，从每袋透析液中抽取约2ml注入24小时试管小时试管内（总计约10ml）混匀送检，全部称重记录透析液量。Page27标本处理标本处理1.血及透析液标本未能及时送检时，可置于4冰箱 内1-3天。透析液标本也可冷冻，但冷冻后的标本 在37下完全融化2小时，充分混匀后送检。2.由于透析液内肌酐浓度肌酐浓度值会受其所含葡萄糖葡萄糖干扰，所以必须先以血液标本予以矫正。Page28腹膜转运功能分类腹膜转运功能分类高运转高运转：腹膜对葡萄糖平衡作用快，对肌酐清除能力强，但超滤能力差，适合短时透析NIPD、DAPD高平均运转高平均运转：对肌酐和水清除能力适中，适合做CCPD或标准CAPD。其透析量可根据体表面积及残余肾功能调整低平均转运低平均转运：平衡作用慢，初期可行CCPD或CAPD。当残余肾功能丧失时，宜行大剂量CAPD方式低运转低运转：超滤良好，但对毒素清除能力差，故宜行大剂量CAPD或血液透析。Page2929Page3030血透是什么血透是什么?血透有什么作用?Page3131 血液透析（血液透析（HemodialysisHemodialysis），简称血透，通俗的说法），简称血透，通俗的说法也称之为人工肾、洗肾，是血液净化技术的一种。其利也称之为人工肾、洗肾，是血液净化技术的一种。其利用半透膜原理，通过扩散、对流体内各种有害以及多余用半透膜原理，通过扩散、对流体内各种有害以及多余的代谢废物和过多的电解质移出体外，达到净化血液的的代谢废物和过多的电解质移出体外，达到净化血液的目的，并吸达到纠正水电解质及酸碱平衡的目的。目的，并吸达到纠正水电解质及酸碱平衡的目的。注：Hemodialysis，Hemo指血液，dialysis来自希腊语，意思是释放出某些物质。Page3232“人工肾”-替代替代肾脏肾脏血透是能代替部分肾功能，清除血液中有害物质，纠正体内电解质与维持酸碱平衡的体外血液透析装置。Page3333排泄对机体有害的代谢产物排泄对机体有害的代谢产物维持水代谢平衡维持水代谢平衡维持人体内环境酸碱度的平衡维持人体内环境酸碱度的平衡协助维持血压协助维持血压产生促红素产生促红素影响影响CaCa在骨胳上的沉积在骨胳上的沉积维持人体内环境电解质的平衡维持人体内环境电解质的平衡血液透析可替代肾脏的部分功能Page3434协助维持血压协助维持血压产生促红素产生促红素影响影响CaCa在骨胳上的沉积在骨胳上的沉积肾脏的部分功能Page3535如果肾藏出了问题如果肾藏出了问题?1,急性2,慢性3,萎缩,坏死Page3636当肾功能退化，可以利用量度肌酸酐清除率的下降去监测。当肌酸酐清除率下当肾功能退化，可以利用量度肌酸酐清除率的下降去监测。当肌酸酐清除率下当肾功能退化，可以利用量度肌酸酐清除率的下降去监测。当肌酸酐清除率下当肾功能退化，可以利用量度肌酸酐清除率的下降去监测。当肌酸酐清除率下降时，血液中的肌酸酐浓度便会上升。当肌酸酐清除率减少至降时，血液中的肌酸酐浓度便会上升。当肌酸酐清除率减少至降时，血液中的肌酸酐浓度便会上升。当肌酸酐清除率减少至降时，血液中的肌酸酐浓度便会上升。当肌酸酐清除率减少至5 5 5 5毫升每分钟时，毫升每分钟时，毫升每分钟时，毫升每分钟时，便需要开始肾取代便需要开始肾取代便需要开始肾取代便需要开始肾取代(血液透析血液透析血液透析血液透析)治疗。治疗。治疗。治疗。引起肾衰竭的原因引起肾衰竭的原因先天性疾病 系统性疾病 肾硬化疾病慢性肾孟炎慢性肾小球肾炎糖尿病其它 Page3737 血透的适应症：血透的适应症：(1)尿毒症综合征。(2)容量负荷过重所致的脑水肿，肺水肿及高血压。(3)尿毒症并神经、精神症状。(4)尿毒症性心包炎。(5)血尿素氮28mmo1L，血肌酐530840mo1L。(6)Ccrl0mlmin。(7)血钾65mmolL。(8)HCO3一68mmolL(15%voI)。(9)尿毒症性贫血，Hb60gL，HCT80mgL。急症透析指征急症透析指征:(1)高钾血症。(2)肺水肿。(3)尿毒症脑病。(4)尿毒症心包炎。Page3838血透是如何代替血透是如何代替肾脏功能的？肾脏功能的？透析过程：透析开始时，将患者的血液经血管通路导入动脉管道、去泡器，到达秀析器。血液和透析液借助于透析器内的半透膜进行逆流交换，交换后的透析液进入废液槽被弃去，而被“净化”的血液经过去泡器、静脉管道从静脉血管通路重新输入患者体内，以达到“清洗”的目的。Page3939澄清一个概念：净化过程是在机外的透澄清一个概念：净化过程是在机外的透析器内完成，而血液并不进入机器，血析器内完成，而血液并不进入机器，血透机仅仅为此过程提供相应的条件透机仅仅为此过程提供相应的条件 中空纖維型透析器(簡稱濾器)中空纖維血液流入血液流出(回身體)(從洗腎機)透析液流入濾器 透析液流出濾器 (回洗腎機)濾器頂蓋濾器頂蓋內空心纖維的切面Page4040血透的禁忌症(1)严重心功能不全。(2)严重心律失常。(3)有明显出血倾向。(4)出现休克或血压偏低，收缩压低于10.6kPa(80mmHg)。(5)近期大手术患者。Page4141血透的并发症：即刻并发症即刻并发症 每次血透过程中或血透结束后几小时内发生的与透析本身有关的并发症。(一一)失衡失衡综合征：合征：常常见于尿素氮和肌于尿素氮和肌酐水平很高，尿毒症症状水平很高，尿毒症症状很明很明显的患者，尤其多的患者，尤其多见于初次透析及透析于初次透析及透析诱导期。期。(二二)低血低血压：血透最常血透最常见的并的并发症。症。(三三)低氧血症：低氧血症：多多见于醋酸于醋酸盐透析。透析。(四四)心律失常：心律失常：常由低常由低钾血症引起，低血症引起，低钾原因多原因多为反复使用低反复使用低钾或无或无钾透析液。透析液。Page4242即刻并发症即刻并发症(五五)心包填塞：心包填塞：临床表床表现为：血血压进行性下降，伴休克征行性下降，伴休克征象；象；颈静脉怒静脉怒张、肝大、奇脉、中心静脉、肝大、奇脉、中心静脉压升高；升高；心界心界扩大，心音遥大，心音遥远；B超超见心包大量心包大量积液等。液等。(六六)溶血：溶血：多由透析液失常及透析机故障引起。多由透析液失常及透析机故障引起。(七七)空气栓塞：空气栓塞：由于透析机有完善的由于透析机有完善的监控措施，空气栓塞很控措施，空气栓塞很少少发生，多由操作失生，多由操作失误或管道破或管道破损引起。引起。(八八)脑出血：出血：维持性血透患者的主要死亡原因之一。持性血透患者的主要死亡原因之一。(九九)硬膜下血硬膜下血肿：常常见原因有：原因有：头部外部外伤、抗凝、抗凝、过度超度超滤、高血高血压等。等。Page4343远期并发症远期并发症 1、高血、高血压：主要由于水：主要由于水钠潴留、潴留、肾素血管素血管紧张素系素系统活性增高、交感神活性增高、交感神经系系统兴奋性上升等原因引起。性上升等原因引起。2.左心功能不全：其病因除高血左心功能不全：其病因除高血压、水、水钠潴留外，潴留外，还与与贫血、酸中毒、内瘘、血、酸中毒、内瘘、电解解质紊乱、紊乱、营养不良等有关。养不良等有关。3.冠脉疾病：多由原有冠状冠脉疾病：多由原有冠状动脉粥脉粥样硬化基硬化基础上上过度度超超滤造成冠脉缺血引起。造成冠脉缺血引起。Page4444远期并发症远期并发症 4.心包炎：心包炎：5.肺水肺水肿：6.胸腔胸腔积液：渗出性液：渗出性为主。主。7.消化道疾病：包括食道炎、胃炎、胃消化道疾病：包括食道炎、胃炎、胃溃疡、胃、胃排空延排空延迟及消化道出血等。及消化道出血等。Page4545远期并发症远期并发症8.肠缺血、缺血、肠梗死：梗死：9.肝肝脏疾病：疾病：10.透析相关性腹水：透析相关性腹水：11.贫血：血：12继发性甲旁亢与性甲旁亢与肾性骨病：性骨病：13泌尿生殖系泌尿生殖系统：。：。14神神经系系统：15皮肤：皮肤：Page4646血透护理血透护理(1)透析前的透析前的护理：理：应做好患者的心理疏做好患者的心理疏导，向患者本人和，向患者本人和家属充分解家属充分解释血透治血透治疗的原理及效果，的原理及效果，讲解相关血透知解相关血透知识,有效利用患者家庭的支持。有效利用患者家庭的支持。每次透析前要每次透析前要测体重、脉搏、血体重、脉搏、血压、体温、呼吸。抽血、体温、呼吸。抽血查K+、Na+、Cl-、血尿素氮、血肌、血尿素氮、血肌酐、CO2CP，凝血，凝血酶原原活活动度，血度，血红蛋白等，以了解患者心、肺、肝、蛋白等，以了解患者心、肺、肝、肾功能状功能状态及及贫血、感染、出凝血情况。如患者血血、感染、出凝血情况。如患者血红蛋白蛋白50g/L应输血。血血。血压偏低可静脉偏低可静脉输注右旋糖注右旋糖酐或或输血，血，纠正低血正低血压后，再行血透；透析前后，再行血透；透析前应检查透析器各部件的运透析器各部件的运输是否正是否正常。常。Page4747(2)透析透析时患者患者应每隔每隔3060分分钟记录体温、呼吸、脉搏、体温、呼吸、脉搏、血血压一次，危重病人一次，危重病人应每隔每隔1530分分钟记录一次，以便及一次，以便及时发现透析透析时可能可能发生的并生的并发症，及症，及时处理。同理。同时，按，按记录结果及果及时调整透析方案。整透析方案。护士士应严密密观察并做好心肺复察并做好心肺复苏的一切准的一切准备工作。工作。血透护理血透护理Page4848（3）透析后）透析后须测体温、呼吸、脉搏、血体温、呼吸、脉搏、血压、体重。抽血、体重。抽血查肌肌酐、尿素氮、尿素氮、K+、Na+、Cl-、CO2CP必要必要时查Ca2+、P3-以以决定透析效果，有无决定透析效果，有无电解解质紊乱，并做相紊乱，并做相应调整，同整，同时为下一下一次制定透析方案做准次制定透析方案做准备。血透的病人用血透的病人用药很多，而很多，而药物大部分物大部分经肝或肝或肾脏排泄，所以排泄，所以应避免使用避免使用肾毒性毒性药物。物。在透析中在透析中还应严格格执行无菌操作技行无菌操作技术，预防感染。做好透前、防感染。做好透前、透后机器、器械及透析器的消毒；保持内、外瘘局部清透后机器、器械及透析器的消毒；保持内、外瘘局部清洁、干、干燥；非透析人燥；非透析人员接送患者接送患者应戴口罩、帽子。戴口罩、帽子。Page49动静脉内瘘是指将邻近的动脉、静脉血管，通过外科手术吻合起来建立的是指将邻近的动脉、静脉血管，通过外科手术吻合起来建立的血流通道，经过这个通道动脉血流至静脉内，静脉由于血流量血流通道，经过这个通道动脉血流至静脉内，静脉由于血流量增加，压力增高，静脉血管扩张，形成动脉化的血管。增加，压力增高，静脉血管扩张，形成动脉化的血管。Page50理想的动静脉内瘘能提供足够的血流量（能提供足够的血流量（300ml/min），又不至于发生动脉），又不至于发生动脉瘤和血栓形成；瘤和血栓形成；位置表浅易穿刺，易止血，不影响患者的日常生活和活动，位置表浅易穿刺，易止血，不影响患者的日常生活和活动，无明显副作用，可长期使用且又安全可靠。无明显副作用，可长期使用且又安全可靠。Page51动静脉内瘘术后护理1、用软枕头抬高术侧肢体，一般略高于心脏、用软枕头抬高术侧肢体，一般略高于心脏位置。位置。2、避免术侧肢体暴露于过热或过冷的环境，、避免术侧肢体暴露于过热或过冷的环境，衣袖宽松，包扎松紧适度，术侧肢体勿受衣袖宽松，包扎松紧适度，术侧肢体勿受压，有利于肢体血液回流。压，有利于肢体血液回流。3、保持手术创面清洁干燥，预防感染。、保持手术创面清洁干燥，预防感染。4、注意观察手术部位有无出血等异常。、注意观察手术部位有无出血等异常。5、禁止在造瘘侧肢体量血压、输血、输液、采血等。、禁止在造瘘侧肢体量血压、输血、输液、采血等。Page52动静脉内瘘术后护理6、每天检查动静脉内瘘是否通畅，监测血管震颤、血管杂、每天检查动静脉内瘘是否通畅，监测血管震颤、血管杂音，有异常及时处理。音，有异常及时处理。7、术后约、术后约1014天拆线；术后天拆线；术后6周根据内瘘成熟情况可开周根据内瘘成熟情况可开始试用。始试用。Page53内瘘血管的早期干预术后术后12小时在专业护士的指导下进行小时在专业护士的指导下进行“健瘘操健瘘操”锻炼，锻炼，初期不主张病人自行进行，防止出现意外。初期不主张病人自行进行，防止出现意外。Page54内瘘血管的早期干预避免各种缩血管因素的刺激避免各种缩血管因素的刺激寒寒冷：糖尿病病人季冷：糖尿病病人季节更更换时注意保暖。注意保暖。出出汗：避免脱水汗：避免脱水过多、低血糖等。多、低血糖等。低血压：提高胶体渗透压，随时调整降压低血压：提高胶体渗透压，随时调整降压药。疼疼痛：避免痛：避免剧烈运烈运动、外力撞、外力撞击。压压迫：衣服迫：衣服宽松，睡姿正确。松，睡姿正确。Page55术后术后2小时：伤口无渗血、无感染，轻抬前小时：伤口无渗血、无感染，轻抬前臂做上举运臂做上举运动动50次，每次，每2小小时重复一次。重复一次。术后术后24小时：前臂与上臂呈小时：前臂与上臂呈60度上下轻摆动，做轻微运动度上下轻摆动，做轻微运动100次，每次，每2小小时重复一次重复一次术后术后10天：拆线后伤口愈合，前臂与上臂呈天：拆线后伤口愈合，前臂与上臂呈60度上下用力摆动，度上下用力摆动，做握拳运动做握拳运动200次，每次，每4小时重复一次，必要时间断阻断血管，小时重复一次，必要时间断阻断血管，促进促进“瘘瘘”的成熟。的成熟。“健瘘操”培训方法Page56成功的动静脉内瘘手摸到动静脉内瘘的血管上可感觉有血液流动的震颤，手摸到动静脉内瘘的血管上可感觉有血液流动的震颤，也即称为也即称为“猫颤猫颤”。动静脉造瘘的手臂放在枕头上人侧睡或将手臂放在耳旁动静脉造瘘的手臂放在枕头上人侧睡或将手臂放在耳旁均会听到打雷样的声音，也即称为均会听到打雷样的声音，也即称为“血管杂音血管杂音”。动静脉瘘的血管充盈明显，有比较好的弹性。动静脉瘘的血管充盈明显，有比较好的弹性。Page57动静脉内瘘失败的原因动静脉内瘘失败的原因健康因素：健康因素：由于糖尿病、高血压、高血脂、低血压、心脏病、感染、由于糖尿病、高血压、高血脂、低血压、心脏病、感染、损伤、血粘度过高等诸多因素均可直接造成动静脉内瘘损伤、血粘度过高等诸多因素均可直接造成动静脉内瘘血栓形成。血栓形成。Page58动静脉内瘘失功的原因动静脉内瘘失功的原因动静脉内瘘维护不当：动静脉内瘘维护不当：*血容量不足，低血压导致血栓形成，内瘘闭塞血容量不足，低血压导致血栓形成，内瘘闭塞*穿刺后长时间或长强度压迫止血造成血流阻断穿刺后长时间或长强度压迫止血造成血流阻断*过早使用过早使用Page59内瘘的并发症1，穿刺、压迫不当的皮下血肿，穿刺、压迫不当的皮下血肿2，抗凝剂使用量不足、低，抗凝剂使用量不足、低血压造成的血管闭塞血压造成的血管闭塞3，出血，出血4，感染，感染5，假性动脉瘤，假性动脉瘤Page60发生血肿的处理方法常为吻合口穿刺点周围渗血或皮下血肿。常为吻合口穿刺点周围渗血或皮下血肿。压迫压迫一旦出血立即在肿胀处进行冷敷或一旦出血立即在肿胀处进行冷敷或50%硫酸镁湿敷，硫酸镁湿敷，24小时小时后湿热敷。后湿热敷。通知医生减少抗凝剂的用量。通知医生减少抗凝剂的用量。Page61发生血栓的表现听：用听诊器放在瘘口处听不到清楚的血听：用听诊器放在瘘口处听不到清楚的血流冲击音或声音减弱流冲击音或声音减弱摸：用手指触摸造瘘口处，摸：用手指触摸造瘘口处，感觉不到有力感觉不到有力的震颤或震颤减弱的震颤或震颤减弱自我感觉：造瘘处血管疼痛自我感觉：造瘘处血管疼痛此此时应立即就立即就诊，及早溶栓。，及早溶栓。Page62动静脉内瘘感染的表现动静脉内瘘早期感染局部有红、肿、热、痛，有时伴内瘘闭动静脉内瘘早期感染局部有红、肿、热、痛，有时伴内瘘闭塞；严重时会有发热、寒颤、全身不适等症状，血培养阳性，塞；严重时会有发热、寒颤、全身不适等症状，血培养阳性，甚至发生败血症、骨髓炎等。甚至发生败血症、骨髓炎等。有少数患者动静脉内瘘感染处化脓，脓肿破溃时甚至发生大有少数患者动静脉内瘘感染处化脓，脓肿破溃时甚至发生大出血，直接造成生命危险。出血，直接造成生命危险。Page63动静脉内瘘的自我监测方法看：造瘘侧瘘口处的皮肤有无肿胀、瘀斑、破看：造瘘侧瘘口处的皮肤有无肿胀、瘀斑、破溃、皮疹、皮肤是否清洁溃、皮疹、皮肤是否清洁听：用听诊器放在瘘口处可听到清楚动脉血听：用听诊器放在瘘口处可听到清楚动脉血流冲击音流冲击音摸：用手指触摸造瘘口处可感觉有力的动脉搏动摸：用手指触摸造瘘口处可感觉有力的动脉搏动伴有振颤，或皮下水肿的程度。伴有振颤，或皮下水肿的程度。Page64请您坚持做坚持做坚持良好的卫生习惯，透析前确保手臂清洁坚持良好的卫生习惯，透析前确保手臂清洁坚持每日触摸内瘘或移植血管有无搏动、震颤，倾听瘘坚持每日触摸内瘘或移植血管有无搏动、震颤，倾听瘘管杂音管杂音坚持遵医嘱，进行合理的饮食和水分控制，并进行适宜坚持遵医嘱，进行合理的饮食和水分控制，并进行适宜的运动的运动坚持遵医嘱，定时服药，维持良好的血压。坚持遵医嘱，定时服药，维持良好的血压。坚持透析针头拔出后轻压穿刺部位止血。压迫力度以止坚持透析针头拔出后轻压穿刺部位止血。压迫力度以止血的情况下震颤不减弱为原则，停止压迫后注意观察有血的情况下震颤不减弱为原则，停止压迫后注意观察有无渗血。无渗血。坚持配合护士遵循坚持配合护士遵循“穿刺方案穿刺方案”，变换穿刺部位，变换穿刺部位Page65请您不要做不要做在皮肤消毒后或透析治疗过程中不要用手接触无菌区域在皮肤消毒后或透析治疗过程中不要用手接触无菌区域在内瘘或移植血管侧不要佩戴手表、首饰，避免衣袖过在内瘘或移植血管侧不要佩戴手表、首饰，避免衣袖过紧紧在内瘘或移植血管侧肢体不要携带重物在内瘘或移植血管侧肢体不要携带重物睡觉时不压迫内瘘或置管睡觉时不压迫内瘘或置管不要在内瘘或移植血管侧肢体进行静脉注射药物、抽血不要在内瘘或移植血管侧肢体进行静脉注射药物、抽血及测血压及测血压Page66护理重点护理重点基础护理基础护理各种管道护理各种管道护理专科护理专科护理病情观察：病情观察：心理护理心理护理健康指导：健康指导：Page67此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢