重症患者CRRT规范化护理管理素材.ppt

重症患者重症患者CRRTCRRT规范化护理管理规范化护理管理重症医学科重症医学科概念概念CRRT(CRRT(连续性肾脏替代治疗连续性肾脏替代治疗)：包括所有缓慢、包括所有缓慢、连续性清除溶质的血液净化技术；连续性清除溶质的血液净化技术；CBPCBP（连续性血液净化治疗）：（连续性血液净化治疗）：定义有所扩大，定义有所扩大，包括了血液灌流，血浆置换，连续血浆分离包括了血液灌流，血浆置换，连续血浆分离吸附吸附 （CPFACPFA），分子吸附循环系统，分子吸附循环系统 （MARSMARS），体外肺膜（），体外肺膜（ECMOECMO）；）；但是但是CRRTCRRT的应用技术始终是广义的应用技术始终是广义CBPCBP的基础。的基础。CBPCBP的护理管理模式的护理管理模式三种模式三种模式透析护士承担全部透析护士承担全部CBPCBP的护理工作；的护理工作；透析护士和透析护士和ICUICU护士共同承担护士共同承担CBPCBP的护理工作；的护理工作；ICUICU护士承担全部护士承担全部CBPCBP的护理工作；的护理工作；CRRT CRRT的护理管理的护理管理CRRTCRRT的专业人员培养：的专业人员培养：是在是在ICUICU内培养一支专内培养一支专业技术人员；业技术人员；CRRTCRRT的质量管理：的质量管理：是保证体外循环的安全及是保证体外循环的安全及连续运转连续运转,是完成此项治疗的必要条件，通过是完成此项治疗的必要条件，通过临床监测与护理可帮助及早发现和处理体外临床监测与护理可帮助及早发现和处理体外循环中出现的故障，以及观察治疗对患者的循环中出现的故障，以及观察治疗对患者的影响，从而保证治疗的安全性和连续性。影响，从而保证治疗的安全性和连续性。ICUICU护士的分层培训护士的分层培训10年以上年以上510年25年1年以内 ICU护士不吃护士不吃 “青春饭青春饭”!CRRTCRRT专业梯队的形成与培训专业梯队的形成与培训 初级初级CRRTCRRT患者管理者患者管理者熟练操作护士熟练操作护士CRRTCRRT专科护士专科护士1010年以上的专业发展年以上的专业发展鼓励经验丰富、优秀的护士确定自己在鼓励经验丰富、优秀的护士确定自己在危重症护理专业上的发展方向；危重症护理专业上的发展方向；杜绝杜绝“面面俱到面面俱到”而而“事事不精事事不精”，慢，慢慢地走向慢地走向“疲惫疲惫”、“兴趣索然兴趣索然”；CRRTCRRT专科护士的职能专科护士的职能了解机器工作原理与临床应用了解机器工作原理与临床应用熟悉每个部件的性能与运转熟悉每个部件的性能与运转ICUICU专科护士专科护士掌握容易发生的报警现象及处理方法掌握容易发生的报警现象及处理方法能预见可能发生的问题，并有应对措施能预见可能发生的问题，并有应对措施收集专科资料和信息收集专科资料和信息材料及仪器的规范管理材料及仪器的规范管理CRRTCRRT的熟练操作者的熟练操作者能熟练安装管路系统能熟练安装管路系统熟练操作熟练操作CRRTCRRT机器机器及时处理报警现象及时处理报警现象能帮助能帮助CRRTCRRT初级管理者初级管理者初步具备了初步具备了ICUICU、CRRTCRRT专科护士的能力专科护士的能力初级初级CRRTCRRT患者管理者患者管理者能独立管理能独立管理ICUICU危重病人危重病人能解决最常见的报警现象能解决最常见的报警现象对复杂疑难的问题缺乏独立解决的能力对复杂疑难的问题缺乏独立解决的能力对可能出现的问题缺乏预见性对可能出现的问题缺乏预见性需要不断努力学习及给予指导需要不断努力学习及给予指导CRRTCRRT的质量管理的质量管理专科护士专科护士物物液体液体病人病人CRRTCRRT的的质量管理质量管理仪器及材料的管理仪器及材料的管理监测及记录运转情况监测及记录运转情况专用耗材的领用专用耗材的领用仪器的存放保养仪器的存放保养资料的登记资料的登记液体管理的原则液体管理的原则 CBP CBP液体管理水平的分级液体管理水平的分级(管理频度与强度管理频度与强度):):一级水平一级水平:8-24:8-24小时为一时间单元小时为一时间单元(适用于治疗变化适用于治疗变化小小,患者血流动力学稳定患者血流动力学稳定,能耐受暂时性容量波动能耐受暂时性容量波动)二级水平二级水平:每小时的液体平衡每小时的液体平衡三级水平三级水平:以精确的血液动力学指标随时指导液体以精确的血液动力学指标随时指导液体平衡平衡,如如:CVP:CVP，PiCCOPiCCO，PAWPPAWP，MAPMAP等等液体配置中的注意点液体配置中的注意点严格按照医嘱执行严格按照医嘱执行,严格校对严格校对严格无菌操作严格无菌操作严格识别各种液体严格识别各种液体,标签清晰标签清晰液体管理的并发症液体管理的并发症液体平衡问题导致低容量或容量负荷过多液体平衡问题导致低容量或容量负荷过多液液体体配配制制或或使使用用错错误误导导致致电电解解质质、酸酸碱碱失失衡衡由由于于配配制制或或使使用用过过程程中中液液体体污污染染导导致致细细菌菌感染感染使用未经加热的置换液或透析液可能导致使用未经加热的置换液或透析液可能导致患者体温过低或出现寒战患者体温过低或出现寒战生命体征的监护生命体征的监护注意注意CVPCVP、BPBP、HRHR等评估体内液体容量及等评估体内液体容量及分布情况；分布情况；注意体外循环开始与结束时的生命体征变注意体外循环开始与结束时的生命体征变化并记录；化并记录；随着滤出液的增加，关注循环改善情况；随着滤出液的增加，关注循环改善情况；及时调整血管活性药物的剂量；及时调整血管活性药物的剂量；注意末梢循环、皮肤温度及体温的变化；注意末梢循环、皮肤温度及体温的变化；病人的管理病人的管理确保血流通畅确保血流通畅置入合适的血管通路；置入合适的血管通路；避避免免患患者者体体位位多多变变，如如屈屈膝膝、屈屈髋髋 扭扭颈颈、牵牵拉拉管管子子造造成成导导管管折折叠叠、贴贴壁甚至脱落；壁甚至脱落；躁动病人适当镇静；躁动病人适当镇静；病人的管理病人的管理出血的预防和监测出血的预防和监测体体外外循循环环中中抗抗凝凝剂剂的的应应用用使使出出血血危危险险明明显显增增加加。因因此此，加加强强患患者者的的各各种种引引流流液液、大大便便颜颜色色、伤伤口口渗渗血血等等情情况况的的观观察察，监监测测凝凝血血功功能能变变化化，及及时时调调整抗凝剂的用量或改用其他抗凝方法；整抗凝剂的用量或改用其他抗凝方法；理理想想的的状状态态应应为为血血液液净净化化过过程程中中，从从血血液液净净化化管管路路静静脉脉端端采采集集的的样样本本的的ACT/APTTACT/APTT维维持持于于治治疗疗前前的的1.51.52.52.5倍倍，结结束束治治疗疗后后从从血血液液净净化化管管路路动动脉脉端端采集的样本的采集的样本的ACT/APTTACT/APTT基本恢复治疗前水平。基本恢复治疗前水平。病人的管理病人的管理血电解质、血气分析的监测血电解质、血气分析的监测血血生生化化、血血气气分分析析等等指指标标，对对于于病病情情稳稳定定的的病病人人在在开开始始4h4h内内必必须须检检测测一一次次，如如无无异异常常可可适适当当延延长长时时间间，病病情情不不稳稳定定的的缩缩短短时时间间，并并根根据据结果调整置换液。结果调整置换液。置换液置换液u电电解解质质：原原则则上上应应接接近近人人体体细细胞胞外外液液的的成成分分，各成分的用量根据电解质报告调整；各成分的用量根据电解质报告调整；u碱碱基基：一一般般选选用用碳碳酸酸氢氢钠钠，用用量量根根据据血血气气分分析析结果调整；结果调整；病人的管理病人的管理预防感染预防感染-严格无菌操作严格无菌操作血液的体外循环本身可成为细菌的感染血液的体外循环本身可成为细菌的感染源，管路、滤器的连接、测压管与压力源，管路、滤器的连接、测压管与压力传感器的连接以及取样口是细菌侵入的传感器的连接以及取样口是细菌侵入的部位，置换液的更换，留置双腔导管等部位，置换液的更换，留置双腔导管等感染源的存在，严格的无菌操作是预防感染源的存在，严格的无菌操作是预防感染的重要措施；感染的重要措施；病人的管理病人的管理褥疮的预防褥疮的预防观念的改变观念的改变意识的加强意识的加强措施的有效性措施的有效性并非强迫体位并非强迫体位病人的管理病人的管理患者及家属的心理与健康指导患者及家属的心理与健康指导清醒病人取得配合；清醒病人取得配合；让家属了解其目的、作用及过程；让家属了解其目的、作用及过程；医患合作愉快！医患合作愉快！病人的管理病人的管理CBPCBP机器的监测机器的监测nCBPCBP机器的压力监测机器的压力监测:动脉压动脉压(PA)(PA)滤器前压滤器前压(PBF)(PBF)静脉压静脉压(PV)(PV)超滤液侧压超滤液侧压(PF)(PF)跨膜压跨膜压(TMP)(TMP)滤器压力降滤器压力降(PFD)(PFD)nCBPCBP机器安全性监测机器安全性监测:空气监测空气监测漏血监测漏血监测其他其他:温度监测温度监测,漏电保护装置漏电保护装置动脉压力传感器动脉压力传感器静脉压力传感器静脉压力传感器滤器前压传感器滤器前压传感器废液压传感器废液压传感器CBPCBP机器的压力监测机器的压力监测CBPCBP机器的压力监测机器的压力监测滤器前压传感器滤器前压传感器废液压传感器废液压传感器静脉压力静脉压力传感器传感器动脉压力传感器动脉压力传感器CBPCBP机器的安全监测机器的安全监测气泡监测器气泡监测器漏血监测器漏血监测器CBPCBP机器的安全监测机器的安全监测漏血监测器漏血监测器气泡监测器气泡监测器FU LI QINFU LI QIN 常见报警常见报警压力报警压力报警1234治疗相关报警治疗相关报警5压力报警压力报警1气泡报警气泡报警温度报警温度报警漏血报警漏血报警Low access pressure Low access pressure 动脉压力低报警动脉压力低报警l原因：原因：血液吸出不畅血液吸出不畅 低血压低血压 动脉管路收压或扭曲动脉管路收压或扭曲l处理：处理：检查血管通路检查血管通路检查血管通路检查血管通路 监测血压及时处理监测血压及时处理监测血压及时处理监测血压及时处理 解除管路受压扭曲解除管路受压扭曲解除管路受压扭曲解除管路受压扭曲High/Low return pressureHigh/Low return pressure静脉压力高静脉压力高/低报警低报警l原因：原因：静脉压力超出了报警范围静脉压力超出了报警范围l处理处理:检查静脉管路是否扭曲或堵塞检查静脉管路是否扭曲或堵塞 检查压力传感器检查压力传感器 检查血液流速检查血液流速 检查静脉穿刺针的位置检查静脉穿刺针的位置High/Low TMPHigh/Low TMP跨膜压高跨膜压高/低报警低报警l原因：原因：跨膜压力超出了报警范围跨膜压力超出了报警范围l处理：处理：检查压力传感器检查压力传感器 检查管路是否有扭曲或堵塞检查管路是否有扭曲或堵塞 检查血流速与脱水量的关系检查血流速与脱水量的关系 更换血滤器更换血滤器Air detectAir detect气泡报警气泡报警l原因：原因：静脉管路里有气泡静脉管路里有气泡l处理：处理：轻拍静脉壶将气泡往上赶并用针筒抽去轻拍静脉壶将气泡往上赶并用针筒抽去 保证静脉管路没有划痕保证静脉管路没有划痕,气泡探测器不污染气泡探测器不污染 u检测到气泡检测到气泡u或管路有划痕或管路有划痕u或探测器污染或探测器污染Air detect Air detect 气泡报警气泡报警High/low Temperature ControllerHigh/low Temperature Controller 控制温度高控制温度高/低报警低报警l原因：原因：置换液温度超出了报警范围置换液温度超出了报警范围l处理：处理：把置换液排气壶安装到正确位置把置换液排气壶安装到正确位置 检查置换液的温度检查置换液的温度 检查管路是否有扭曲或堵塞检查管路是否有扭曲或堵塞Blood leak Blood leak 漏血报警漏血报警l原因：原因：在气泡监测器里监测到血液在气泡监测器里监测到血液l处理：处理：检查过滤器是否存在有漏血的情况检查过滤器是否存在有漏血的情况 检查漏血壶液面未满检查漏血壶液面未满 检查漏血壶外表面有划痕，转动漏血壶检查漏血壶外表面有划痕，转动漏血壶 患者滤出液颜色过重，有其它脏器问题患者滤出液颜色过重，有其它脏器问题 Blood leak Blood leak 漏血报警漏血报警治疗相关报警治疗相关报警Change filtrate bagChange filtrate bag更换滤出液袋更换滤出液袋l原因：原因：滤出液已达到允许的最大重量滤出液已达到允许的最大重量l处理：处理：更换一个空的滤出液袋子更换一个空的滤出液袋子Change substitution bagChange substitution bag更换置换液袋更换置换液袋l原因：原因：置换液称的重量下降每袋置换液称的重量下降每袋330330克克l处理：处理：更换一个新的充满液体的置换液袋子更换一个新的充满液体的置换液袋子NO fluid chamber detectedNO fluid chamber detected没有检测到排气壶没有检测到排气壶l原因：原因：置换液排气壶没有正确安装到位置置换液排气壶没有正确安装到位置l处理：处理：把置换液排气壶正确安装到位置把置换液排气壶正确安装到位置FU LI QIN排气壶没有排气壶没有安装到位置安装到位置Heater cooling dowmHeater cooling dowm加热器正在冷却加热器正在冷却l原因：置换液泵在治疗过程中停转原因：置换液泵在治疗过程中停转l处理：等待置换液温度回到报警限以内处理：等待置换液温度回到报警限以内Change heparin syringe Change heparin syringe 更换肝素注射器更换肝素注射器p夹住管路夹住管路p拿掉注射器并且断开管路拿掉注射器并且断开管路p输入注射器的容积并按确认输入注射器的容积并按确认p把注射器放入肝素泵位置并连接管路把注射器放入肝素泵位置并连接管路p设定肝素的参数设定肝素的参数Blood Pump OffBlood Pump Off（血泵关闭）（血泵关闭）Balance System OffBalance System Off（平衡系统关闭）（平衡系统关闭）人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。所以我们要勤恳读书，广泛阅读，古人说“书中自有黄金屋。”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能力；通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣；通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。有许多书籍还能培养我们的道德情操，给我们巨大的精神力量，鼓舞我们前进。