除颤仪的正确使用.ppt

除颤仪 重症医学科张景超目的通过电除颤,纠正、治疗心律失常,恢复窦性心律 心脏电除颤术的原理心脏电除颤术的原理 利用外加的高能量的脉冲电流，在瞬间通过心脏，使全部或大部分心肌细胞在瞬间内同时除极，从而抑制异位兴奋性，造成心脏短暂的电活动停止，消除折返途径，然后由最高自律性的起搏点（通常为窦房结）重新主导心脏节律、恢复窦性心律的治疗过程。定 义 心脏电复律是利用外源性电流治疗心脏电复律是利用外源性电流治疗心律失常的一种方法。心律失常的一种方法。通过电击心脏来终止心房纤颤、心通过电击心脏来终止心房纤颤、心房扑动、室上性心动过速、室性心动过速房扑动、室上性心动过速、室性心动过速和心室纤颤等快速型心律失常恢复正常心和心室纤颤等快速型心律失常恢复正常心律的一种有效方法。包括律的一种有效方法。包括电复律和电除颤电复律和电除颤。电复律电复律 电除颤电除颤用于转复各种快速心律用于转复各种快速心律 用于消除心室颤动用于消除心室颤动心脏同步电复律常用于房颤,房扑或药物无效且伴有血流动力学障碍的室上速或室速。应在作好术前准备的基础上择期进行电复律，称为选择性电复选择性电复律律。心脏电除颤是指应用瞬间高能电脉冲对心脏紧急非同步电击,是治疗室扑和室颤的最有效方法，为转复威胁生命的严重心律失常，称为紧紧急电复律。急电复律。电复律的进展电复律的进展 1774年，心脏电复律技术产生。年，心脏电复律技术产生。1775年，年，Abelard实验研究发现鸟可以电击而实验研究发现鸟可以电击而死亡，再电击又可飞走。死亡，再电击又可飞走。1889年年provost证实狗室颤能被电击而复跳。证实狗室颤能被电击而复跳。1947年德国鲍克于开胸手术中应用胸内复律而年德国鲍克于开胸手术中应用胸内复律而使病人恢复心跳。为此，世界上第一台除颤器使病人恢复心跳。为此，世界上第一台除颤器诞生。诞生。1956年到年到60年代德国医生朱尔（年代德国医生朱尔（ZOLL）证明）证明电击还可以用于室颤以外的其他心律失常。电击还可以用于室颤以外的其他心律失常。80年代以后被认为电除颤是终止室颤的最有效年代以后被认为电除颤是终止室颤的最有效的方法。的方法。相关资料：室颤和除颤室颤：引起心脏突然停跳的一种心律失常室颤：无作用的心脏颤动-无血液流动室颤治疗：唯一方法-除颤除颤成功：每耽误一分钟都会减少成功机会近代除颤观点近代除颤观点建议早期除颤，理由是电除颤的时机是治疗室颤的决定因素，每延迟一分钟，复苏成功率下降710%。推荐电除颤的时机：发现心跳骤停或室颤2分钟内立即除颤，疗效最佳。并建议对心脏骤停者使用电击除颤，院外5分钟内院内3分钟内完成。尽早电除颤理由尽早电除颤理由引起心跳骤停最常见的致命心律失常是室颤，在发生心跳骤停引起心跳骤停最常见的致命心律失常是室颤，在发生心跳骤停的患者中约的患者中约80为室颤；为室颤；室颤最有效的治疗是电除颤；室颤最有效的治疗是电除颤；发生室颤的抢救黄金时间段是发病后的最初发生室颤的抢救黄金时间段是发病后的最初4分钟，在分钟，在4分钟以分钟以内实施有效的除颤治疗，转复率可达内实施有效的除颤治疗，转复率可达80%以上，除颤成功的可以上，除颤成功的可能性随着时间的流逝而减少或消失除颤每延迟能性随着时间的流逝而减少或消失除颤每延迟1分钟成功率将分钟成功率将下降下降7%10%;室颤可能在数分钟内转为心脏停止。因此，尽早快速除颤是生室颤可能在数分钟内转为心脏停止。因此，尽早快速除颤是生存链中最关键的一环。存链中最关键的一环。室颤是电击除颤的绝对指征和最关键的抢救措施之一。但现实中却有 95%的心脏性猝死病人最终死亡，提倡普及公众除颤，所有需要承担CPR的急救人员，均应接受除颤器的操作培训。时间就是生命时间就是生命心跳停止3秒钟 -黑朦心跳停止5-10秒钟-晕厥心跳停止15秒钟 -昏厥或抽搐心跳停止45秒钟 -瞳孔散大心跳停止1-2分钟-瞳孔固定心跳停止4-5分钟-大脑细胞不可逆损害CPR存活率 4分钟以内 50 46分钟开始 10 6分钟以后 4 10分钟以上？！0 就 时间 生命 是CPR/AED 孰先孰后？根据放电形式可分为交流与直流电转复根据放电形式可分为交流与直流电转复交流电转复：由于难以控制发放电量反交流电转复：由于难以控制发放电量反易损伤心脏目前已不采用。易损伤心脏目前已不采用。直流电转复：先向除颤器内的高压电容直流电转复：先向除颤器内的高压电容器充血，储存安全剂量的最大电能（一般器充血，储存安全剂量的最大电能（一般当当400焦耳），然后在数秒钟内突然向心脏焦耳），然后在数秒钟内突然向心脏释放，使之复律。由于其电压、电能、电释放，使之复律。由于其电压、电能、电脉冲宽度控制在一定范围内，故比较安全。脉冲宽度控制在一定范围内，故比较安全。根据脉冲发放与根据脉冲发放与R波关系可分为同步波关系可分为同步与非同步与非同步 同步电复律：同步电复律：利用特殊的电子装置，自动检索利用特殊的电子装置，自动检索QRS波群，以波群，以病人心电中病人心电中R波来触发电流脉冲的发放，使放波来触发电流脉冲的发放，使放电发生在电发生在R波的下降支或波的下降支或R波开始后波开始后30毫秒以毫秒以内，从而避免落在易颤期，可用于房颤、房扑、内，从而避免落在易颤期，可用于房颤、房扑、室上性、室性心动过速。功率可设在室上性、室性心动过速。功率可设在50200焦耳。焦耳。非同步电复律：非同步电复律：无须用无须用R波来启动，直接充电放电，用于室颤、波来启动，直接充电放电，用于室颤、室扑。功率可设在室扑。功率可设在200400焦耳。焦耳。根据电流脉冲通过心脏的方向：根据电流脉冲通过心脏的方向：u单相波除颤仪u双相波除颤仪单向波形除颤仪 能量选择从0到360J,根据病人年龄，体重调节选择不同能量。双向波形除颤仪 能量选择为0到200J,比单向波形除颤仪更加安全有效，故现在临床多已使用双向波形除颤仪。单相除颤电流方向图单相波除颤仪单相波除颤仪缺缺 点：点：u除颤需要的能量水平比较高，电流峰值除颤需要的能量水平比较高，电流峰值比较大，对心肌功能可能造成一定程度比较大，对心肌功能可能造成一定程度的损伤的损伤u对人体经胸阻抗的变化没有自动调节功对人体经胸阻抗的变化没有自动调节功能，特别是对高经胸阻抗者除颤效果不能，特别是对高经胸阻抗者除颤效果不佳佳双相除颤电流方向图双相波除颤仪双相波除颤仪优优 点：点：u随经胸阻抗而变化，首次电击成功率高随经胸阻抗而变化，首次电击成功率高u选择的能量较小，电流峰值较低或相对选择的能量较小，电流峰值较低或相对“恒定恒定”对心肌功能的损伤轻微对心肌功能的损伤轻微电流和能量明显低于单相波除颤器电流和能量明显低于单相波除颤器大大降低了心肌损伤大大降低了心肌损伤 对长时间突发心脏骤停具有特别优越的疗效对长时间突发心脏骤停具有特别优越的疗效 对幸存者的神经影响更小（脑损伤小）对幸存者的神经影响更小（脑损伤小）房颤治疗效果显著房颤治疗效果显著经胸电阻抗经胸电阻抗 电复律是要求有足量电流通过心脏，电复律是要求有足量电流通过心脏，而经胸电阻抗则决定电流的大小。决定而经胸电阻抗则决定电流的大小。决定经胸电阻抗的因素包括：能量选择、电经胸电阻抗的因素包括：能量选择、电极板大小、除颤仪电极板与皮肤的结合极板大小、除颤仪电极板与皮肤的结合物、电击次数和时间间隔、呼吸时相、物、电击次数和时间间隔、呼吸时相、电极板之间的距离（有胸廓大小决定）电极板之间的距离（有胸廓大小决定）以及电极板置于皮肤上的压力。成人平以及电极板置于皮肤上的压力。成人平均电阻抗为均电阻抗为70708080电极板的尺寸电极板的尺寸电极板直径电极板直径 成人：成人：1013cm 儿童：儿童：8cm 婴儿：婴儿：45cm 12cm的电极板除颤成功率高于的电极板除颤成功率高于 8cm的电极板。的电极板。4.3cm的小电极板比的小电极板比8cm或或12cm的的 大电极板明显增加心肌损害。大电极板明显增加心肌损害。只有只有5%的除颤电流可以通过心脏的除颤电流可以通过心脏 其余的电流被胸壁分流了其余的电流被胸壁分流了没有向心脏释放能量没有向心脏释放能量除颤器设计时必须满足除颤器设计时必须满足提供更多的除颤电流给低阻抗病人提供更多的除颤电流给低阻抗病人分流电流变化小，而经心电流变化大分流电流变化小，而经心电流变化大病人阻抗因病人而不同，也随每次除颤而变化病人阻抗因病人而不同，也随每次除颤而变化和病人体重没有明确的关系和病人体重没有明确的关系根据电极板放置位置：根据电极板放置位置：u体外除颤仪u体内除颤仪在此我们仅来了解胸外复律在此我们仅来了解胸外复律 将电极板放置于胸壁心脏前后或左右，将电极板放置于胸壁心脏前后或左右，间接向心脏放电。胸外复律时电阻大、间接向心脏放电。胸外复律时电阻大、电能消耗多，但可避免开胸。现除手术电能消耗多，但可避免开胸。现除手术外，均采用胸外进行电击除颤。外，均采用胸外进行电击除颤。体外电复律时电极板安放的位置有两种。一种称为前前后位后位，即一块电极板放在背部肩胛下区，另一 块放在胸骨左缘 34 肋间水平。有人认为这种方式通过心脏电流较多，使所需用电能较少，潜在的并发症也可减少。选择性电复律术宜采用这种方式。另一种是一块电极板放在胸骨右 缘 23 肋间（心底部），另一块放在左腋前线内第 5 肋间（心尖部）。这种方式迅速便利，适用于紧急电击除颤。两块电极板之间的距离不应不应10cm。电复律电复律/除颤的并发症除颤的并发症心律失常：室颤或心动过缓心律失常：室颤或心动过缓急性肺水肿，心肌酶升高急性肺水肿，心肌酶升高 栓塞：肺栓塞或其他部位栓塞，可用抗凝治疗栓塞：肺栓塞或其他部位栓塞，可用抗凝治疗 皮肤烧伤：由电极板与皮肤连接吸抑制、皮肤烧伤：由电极板与皮肤连接吸抑制、喉痉挛：可能由镇静剂对呼吸中枢抑制或电击喉痉挛：可能由镇静剂对呼吸中枢抑制或电击本身引起本身引起 低血压：电击后的短时降低或心肌损伤有关低血压：电击后的短时降低或心肌损伤有关 心肌损伤：心肌损伤：电复律电复律/除颤的操作程序除颤的操作程序 经典的123步骤1 1 选择能量选择能量选择能量选择能量 2-200J 2-200J2 2 充电（充电（充电（充电（CHARGE)CHARGE)SYNC ON/OFF SYNC ON/OFF 同步同步同步同步 按下按下按下按下CHARGECHARGE后，可以增减能量水平。后，可以增减能量水平。后，可以增减能量水平。后，可以增减能量水平。3 3 放电（放电（放电（放电（SHOCKSHOCK）30S 30S内不按内不按内不按内不按SHOCKSHOCK或电极板上的电击按钮，或按下或电极板上的电击按钮，或按下或电极板上的电击按钮，或按下或电极板上的电击按钮，或按下DISARMDISARM（解除）可解除能量（解除）可解除能量（解除）可解除能量（解除）可解除能量使用前检查及准备除颤器作为急救设备，使用前应检查除颤器各项功能是否完好，电源有无故障，充电是否充足，各种导线有无断裂和接触不良，同步性能同步性能是否正常。应始终保持良好性能，蓄电池充电充足，方能在紧急状态下随时能实施紧急电击除颤。对选择性电复律术前要特别检查同步性能，即放电时电脉冲是否落在 R波下降支，同时选择 R 波较高的导程来触发同步放电。电复律术时尚需配备各种抢救和心肺复苏所需要的器械和药品，如氧气、吸引器、气管 插管用品、血压和心电监测设备，及配有常规抢救药品的抢救车等，以备急需。电复律的适应证和禁忌证适应证 (1)心室颤动、扑动是电复律绝对指证。(2)心房颤动和扑动伴血流动力学障碍者。(3)药物及其他方法治疗无效或有严重血流动力学障碍的阵发性室上心动过速、室性心动过速。预激综合征伴快速心律失常者。禁忌证 (1)病史多年，心脏明显肥大及心房有新鲜血栓形成或近3个月内有血栓史。(2)伴高度或完全房室传导阻滞的心房颤动或扑动。(3)伴病态窦房结综合征的异位性快速心律失常。(4)有洋地黄中毒史、低钾血症时，暂不宜电复律。方法1、作好术前准备，备好各种抢救器械和药品。2、病人平卧于木板床上，开放静脉通道，充分暴露胸壁。3、连接除颤器导线，接通电源，检查同步性能，选择 R 波较高导联进行示波观察。4、按要求放置电极板。5、选择电能剂量，充电。所有人员不得接触病人、病床以及与病人相连接的仪器设备 以免触电。电极板应该紧贴病人皮肤并稍为加压（5kg），不能留有空隙，边缘不能翘起。安放电极处的皮肤应涂导电糊，也可用盐水纱布，紧急时甚至可用清水，但绝对禁用酒精，否则可引起皮 肤灼伤。消瘦而肋间隙明显凹陷而致电极与皮肤接触不良者宜用盐水纱布，并可多用几层，可改善皮肤与电极的接触。两个电极板之间要保持干燥，避免因导电糊或盐水相连而造成短 路。也应保持电极板把手的干燥，不能被导电糊或盐水污染，以免伤及操作者。电击能量成人第电击能量成人第1 1次为次为200J200J，第，第2 2次为次为200J200J300J300J，第，第3 3次次360J360J；儿童第；儿童第1 1次次2J/kg2J/kg，以后，以后按按4J/kg4J/kg计算。计算。电除颤后，一般需要电除颤后，一般需要202030s30s才能恢复正才能恢复正常窦性节律，因此电击后仍应继续进行常窦性节律，因此电击后仍应继续进行CPR(CPR(心心肺复苏肺复苏)，直至能触及颈动脉搏动为止。，直至能触及颈动脉搏动为止。电能的选择 电复律所用电能用 J 表示。电复律时电能的选择很重要。能量大复律效果好，但易造成 心脏损害；能量小则疗效欠佳，而且还可能诱发室颤。故电复律电能量的选择应以有效低限有效低限 为原则。电复律电能选择的有关因素包括心律失常类型，病人的年龄、体重和体质，心脏大小，心功能状态，病程长短，心脏病的种类和心肌状态。室颤一般主张用较大能量，以争取一次电击复律成功，若第一次电击选用能量太小而需作两次甚至多次电击时，反而延误抢救时机。体外除颤时主张用 200400J，瘦小者用较小能量，体重重者宜用较大能量。如果首次电击复律未奏效，可加大能量再行电击。但也有人主张不提高电能进行第二次电击。除颤器释放的电流应是能够终止除颤器释放的电流应是能够终止室颤的最低能量！室颤的最低能量！注意事项1、保证操作中的安全保证操作中的安全 ，拔除交流电源，患者去除假牙；，拔除交流电源，患者去除假牙；2 2、导电物质不得连接，涂抹均匀，避免局部皮肤灼伤；、导电物质不得连接，涂抹均匀，避免局部皮肤灼伤；3 3、掌握好手柄压力（、掌握好手柄压力（111114Kg14Kg）4 4、保持电极板的清洁、间隔、保持电极板的清洁、间隔10cm10cm；5、电极板涂导电膏时不可将、电极板涂导电膏时不可将2个电极板相互摩擦涂抹，电极个电极板相互摩擦涂抹，电极板应与患者皮肤密切接触板应与患者皮肤密切接触,保证导电良好。保证导电良好。6、病人较瘦或皮肤不平整，可将、病人较瘦或皮肤不平整，可将2块蘸有生理盐水的纱布块块蘸有生理盐水的纱布块直接放在病人除颤部位。直接放在病人除颤部位。7、电击时、电击时,任何人不得接触患者及病床任何人不得接触患者及病床,以免触电。以免触电。8、对于细颤型室颤者、对于细颤型室颤者,应先进行心脏按压应先进行心脏按压,氧疗及药物治疗氧疗及药物治疗后后,使之变为粗颤使之变为粗颤,再进行电击再进行电击,以提高成功率。以提高成功率。9 9、电击部位皮肤可有轻度红斑、电击部位皮肤可有轻度红斑,疼痛疼痛,也可出现肌肉痛也可出现肌肉痛,约约3535天后可自行缓解。天后可自行缓解。1010、对于能明确区分、对于能明确区分QRSQRS和和T T波的室速波的室速,应进行同步电复律应进行同步电复律,无无 法区分者法区分者,采用非同步电除颤。采用非同步电除颤。1111、避开溃烂或伤口部位；避开内置式起搏器部位；、避开溃烂或伤口部位；避开内置式起搏器部位；1212、误误充充电电须须在在除除颤颤器器上上放放电电，不不能能空空放放电电，2 2电电极极板板不不能能对击；对击；1313、尽量避免高氧环境；、尽量避免高氧环境；1414、CPRCPR过程中除颤时，应在病人呼气终时放电除颤，以减过程中除颤时，应在病人呼气终时放电除颤，以减少跨胸动电阻抗。少跨胸动电阻抗。决定电复律术能否成功的三个因素决定电复律术能否成功的三个因素1.电能量的大小。电能量的大小。2.心脏异位兴奋性高低，若异位兴奋性过心脏异位兴奋性高低，若异位兴奋性过高，心肌除极后仍然可波及控制起搏心高，心肌除极后仍然可波及控制起搏心律。律。3.窦房结功能，若窦房结功能低下，除极窦房结功能，若窦房结功能低下，除极后难以建立窦性心律。后难以建立窦性心律。职业规范行为备齐用物病员准备开机连接心电监护仪涂抹导电膏，选择除颤方法，功率记录除颤完毕整理用物观察除颤效果充电、放电核对，解释；病人取平卧位，暴露前胸；开放气道；吸氧携用物至床旁，接通电源除颤方法：同步或非同步功率：非同步单向电除颤360焦耳，双相200焦耳如室颤持续存在，应按30：2进行持续胸外按压5个循环后，若仍为室颤应再次除颤部位：右锁骨中线第二肋下和心尖部；操作者及周围人避免接触床单位；电极板与皮肤密切接触，保证导电良好电除颤操作流程图电除颤操作流程图 谢谢!