药理学抗慢性心功能不全药doc资料.ppt

药理学抗慢性心功能不全药3、其他体液调节因素其他体液调节因素1）精氨酸加压素（）精氨酸加压素（AVP）：）：血中血中AVP 血管平滑肌细胞内血管平滑肌细胞内 Ca 2+血管收缩血管收缩心脏负荷心脏负荷2）内皮素）内皮素（ET）CHF时，低氧、氧自由基，时，低氧、氧自由基，Ang等等 可使心内膜下可使心内膜下ET 分泌分泌 缩血管、缩血管、正性肌力作用、促生长作用（心室正性肌力作用、促生长作用（心室 重构）重构）3）心房利钠肽（心房利钠肽（ANP）、脑利钠肽）、脑利钠肽 （BNP）、肾上腺髓质素（）、肾上腺髓质素（AM）CHF时分泌时分泌可扩张血管，减轻水可扩张血管，减轻水 钠潴留，对改善钠潴留，对改善CHF有益有益 4、心肌、心肌受体信号转导变化受体信号转导变化 受体下调、心脏对受体下调、心脏对受体激动药受体激动药 反应性反应性等等三、影响心功能的因素三、影响心功能的因素 心肌收缩性、心率、心肌收缩性、心率、前负荷、后负荷前负荷、后负荷四、常用抗慢性心功能不全药四、常用抗慢性心功能不全药 强心药、强心药、RAAS抑制药、利尿药、扩抑制药、利尿药、扩 血管药、血管药、受体阻断受体阻断药药、非苷、非苷类类正性正性 肌力肌力药药等等3 前负荷前负荷 H 后负荷后负荷 前负荷前负荷 D H 后负荷后负荷第一节第一节 强心苷强心苷 (cardiac glycosides)CHF治疗进展治疗进展2050年代：单用强心苷治疗年代：单用强心苷治疗CHF60年代：强心苷利尿剂年代：强心苷利尿剂70年代：扩血管药年代：扩血管药 后期后期 非强心苷正性肌力药非强心苷正性肌力药80年代：年代：ACEI年代年代90年代：医学生物工程时代年代：医学生物工程时代6一、药理作用一、药理作用 （一）正性肌力作用（一）正性肌力作用 （positive inotropic action)提高最大收缩张力和最大收缩速率，提高最大收缩张力和最大收缩速率，如前、后负荷不变，可显著提高射如前、后负荷不变，可显著提高射血分数。血分数。7 地高辛正性肌力作用示意图地高辛正性肌力作用示意图 每搏输出量增多每搏输出量增多 收缩期缩短，舒张期相对延长收缩期缩短，舒张期相对延长 舒张期压力与容积下降舒张期压力与容积下降正性肌力作用伴有的三个特点：正性肌力作用伴有的三个特点：1、增强心肌收缩效能、增强心肌收缩效能 2、增加衰竭心脏排出量、增加衰竭心脏排出量 3、降低衰竭心脏耗氧量、降低衰竭心脏耗氧量（二）负性频率作用（二）负性频率作用 (negative frequency action)1、机制、机制 为为正性肌力作用所继发正性肌力作用所继发 2、意义、意义 延长舒张期，减少心脏做功，从而延长舒张期，减少心脏做功，从而 增加冠脉供血和静脉回流，缓解心增加冠脉供血和静脉回流，缓解心 衰症状衰症状8（三）对心肌电生理特性的影响（三）对心肌电生理特性的影响 1、增强迷走神经活性、增强迷走神经活性 降低窦房结自律性，减慢心率降低窦房结自律性，减慢心率-负性频率负性频率 缩短心房缩短心房ERP 抑制房室结，减慢房室结传导抑制房室结，减慢房室结传导-负性传导负性传导 2、直接抑制、直接抑制 Na-K-ATP 酶酶 提高浦肯野纤维自律性提高浦肯野纤维自律性 缩短浦肯野纤维缩短浦肯野纤维 ERP（四）对心电图的影响（四）对心电图的影响 T波低平、双相或倒置，波低平、双相或倒置，ST段下移段下移 呈鱼钩状，呈鱼钩状，P-R间期延长，间期延长，Q-T间期间期 缩短，缩短，P-P间期延长间期延长（五）影响神经（五）影响神经-内分泌内分泌 增强迷走功能，抑制交感功能；降增强迷走功能，抑制交感功能；降 低血浆肾素和低血浆肾素和NA分泌；增加心钠素分泌；增加心钠素 的分泌的分泌（六）利尿作用（六）利尿作用 心输出量心输出量 肾血流量肾血流量 抑制肾小管对抑制肾小管对Na+的重吸收的重吸收尿量尿量二、作用二、作用机制机制 抑制抑制Na+-K+-ATP酶酶Na+-K+交换交换 Na+-Ca2+交换交换细胞内细胞内Ca2+心肌收缩力心肌收缩力三、中毒机制三、中毒机制 重度抑制重度抑制Na+-K+-ATP酶酶 Na+-K+交交 换换 细胞内严重缺细胞内严重缺K+MDP或静或静 息膜电位上移，自律性息膜电位上移，自律性，传导，传导 心律失常心律失常三、体内过程及药物分类三、体内过程及药物分类 1、体内过程、体内过程 个体差异大个体差异大 2、分类、分类 慢效：洋地黄毒苷慢效：洋地黄毒苷 中效：地高辛中效：地高辛 速效：去乙酰毛花苷速效：去乙酰毛花苷 毒毛花苷毒毛花苷K9d四、临床应用四、临床应用 1、慢性心功能不全慢性心功能不全（注意适应症）（注意适应症）最佳适应症为低排高阻型心衰，如：最佳适应症为低排高阻型心衰，如：高血压、瓣膜病、先天性心脏病等引高血压、瓣膜病、先天性心脏病等引 起的心衰起的心衰 对严重贫血、甲亢、对严重贫血、甲亢、VitB1缺乏等高缺乏等高 排血量性心衰疗效较差排血量性心衰疗效较差10用药依据：用药依据：正性肌力作用正性肌力作用 负性频率作用负性频率作用缺点：缺点：不能纠正不能纠正CHF时舒张功能障碍时舒张功能障碍102、心律失常心律失常 目的在于减慢室性心率目的在于减慢室性心率 1）房颤房颤 控制心室率首选，对房颤伴控制心室率首选，对房颤伴 心衰的患者尤为适用心衰的患者尤为适用 用药依据：用药依据：抑制房室传导，增加房室抑制房室传导，增加房室 结的隐匿性传导，控制过结的隐匿性传导，控制过 快的心室率，增加心输出快的心室率，增加心输出 量，改善心脏功能量，改善心脏功能2）房扑房扑 用药依据：用药依据：不均一地缩短心房不应期，不均一地缩短心房不应期，引起折返冲动，使房扑引起折返冲动，使房扑 房颤，再发挥其治疗房颤房颤，再发挥其治疗房颤 的作用。的作用。某些患者在转为房颤后，停用强心苷，某些患者在转为房颤后，停用强心苷，有可能恢复窦性心率。原因：停用强心有可能恢复窦性心率。原因：停用强心 苷等于取消其缩短心房不应期的作用，苷等于取消其缩短心房不应期的作用，可使折返冲动落入较长的不应期内而停可使折返冲动落入较长的不应期内而停 止折返，窦性心率恢复止折返，窦性心率恢复3）阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速 用药依据：用药依据：兴奋迷走神经，减慢传导兴奋迷走神经，减慢传导五、相对禁忌症五、相对禁忌症 1、预激综合症伴有房颤或房扑、预激综合症伴有房颤或房扑 2、度以上房室传导阻滞度以上房室传导阻滞 3、流出道梗阻、流出道梗阻 4、重度二尖瓣狭窄、重度二尖瓣狭窄六、洋地黄中毒的表现和防治六、洋地黄中毒的表现和防治 表现：表现：胃肠道反应胃肠道反应 中枢神经系统反应中枢神经系统反应 心脏毒性心脏毒性11预防：预防：1、防止诱发强心苷中毒的各种因素、防止诱发强心苷中毒的各种因素 如如低血钾、高血钙、低血钾、高血钙、低血镁、心肌低血镁、心肌 缺血、缺血、肝肝/肾功能不良肾功能不良等等 2、警惕中毒的先兆症状、警惕中毒的先兆症状 室性早搏、二联律室性早搏、二联律 窦性心动过缓，心率窦性心动过缓，心率 60次次/分分 色视障碍（黄视、绿视）色视障碍（黄视、绿视）处理：处理：1、停药或减量并补钾、停药或减量并补钾 2、快速心律失常用苯妥英钠或利多、快速心律失常用苯妥英钠或利多 卡因卡因 3、心动过缓、传导阻滞阿托品、心动过缓、传导阻滞阿托品 4、使用地高辛、使用地高辛Fab抗体抗体 （80mg对抗对抗1mg)七、给药方法七、给药方法 1、全效量给药法、全效量给药法 2、逐日恒量给药法逐日恒量给药法12 ACEI在在CHF中应用机理中应用机理1、直接或间接降低血中儿茶酚胺的浓直接或间接降低血中儿茶酚胺的浓 度度2、阻断、阻断Ang向向Ang的转化而使的转化而使 Ang生成减少，产生扩张血管、生成减少，产生扩张血管、降低外周阻力，减少醛固酮释放，降低外周阻力，减少醛固酮释放，减轻水钠潴留作用，从而减轻心脏减轻水钠潴留作用，从而减轻心脏 负荷，增加组织和器官血液灌流负荷，增加组织和器官血液灌流163、增加增加受体数目、增加心钠素的受体数目、增加心钠素的 分泌，提高压力感受器的敏感性分泌，提高压力感受器的敏感性4、中止、逆转组织重构、中止、逆转组织重构（remodeling）对已发生肥大的心肌有逆转作用对已发生肥大的心肌有逆转作用ACEI目前已成为治疗目前已成为治疗CHF的一线药的一线药物广泛应用于临床，其对舒张性心力物广泛应用于临床，其对舒张性心力衰竭者疗效明显优于地高辛衰竭者疗效明显优于地高辛 利尿药利尿药利尿药促进水钠排出，减少血容量，利尿药促进水钠排出，减少血容量，降低心脏前负荷，改善心功能；降低降低心脏前负荷，改善心功能；降低静脉压，缓解或消除静脉淤血及其引静脉压，缓解或消除静脉淤血及其引发的肺水肿好外周水肿发的肺水肿好外周水肿利尿药目前仍作为一线药物广泛用于利尿药目前仍作为一线药物广泛用于各种心衰的治疗。对轻度各种心衰的治疗。对轻度CHF，可单，可单独应用噻嗪类，对中、重度独应用噻嗪类，对中、重度CHF，可，可用呋塞米或噻嗪类用呋塞米或噻嗪类+留钾利尿药，对留钾利尿药，对严重严重CHF、慢性、慢性CHF急性发作、急性急性发作、急性肺水肿或全身水肿，噻嗪类常无效，肺水肿或全身水肿，噻嗪类常无效，需用呋塞米静脉给药需用呋塞米静脉给药因低血钾为因低血钾为CHF引起心律失常的诱发引起心律失常的诱发因素（尤其与强心苷合用），故应用因素（尤其与强心苷合用），故应用排钾利尿药应注意补钾或与留钾利尿排钾利尿药应注意补钾或与留钾利尿药合用药合用扩血管药扩血管药1、扩张静脉、扩张静脉回心血量回心血量心脏前负荷心脏前负荷 肺楔压肺楔压，左心室舒张末压（，左心室舒张末压（LVEDP)肺淤血症状缓解肺淤血症状缓解2、扩张动脉、扩张动脉外周阻力外周阻力心脏后负荷心脏后负荷 心输出量心输出量 组织缺血缺氧症状缓解组织缺血缺氧症状缓解常用药物：常用药物：硝普钠、硝酸酯类、哌唑嗪、肼屈嗪、硝普钠、硝酸酯类、哌唑嗪、肼屈嗪、奈西立肽、波生坦等奈西立肽、波生坦等受体阻断药受体阻断药常用药物：常用药物：卡维地洛、比索洛尔、美托洛尔卡维地洛、比索洛尔、美托洛尔一、作用机制：一、作用机制：1、拮抗交感活性、拮抗交感活性 阻断心脏阻断心脏受体，拮抗儿茶酚胺对心脏受体，拮抗儿茶酚胺对心脏 的毒性，改善心肌重构；的毒性，改善心肌重构；减少肾素释放，抑制减少肾素释放，抑制RAAS，防止，防止Ang 对心脏的损害；对心脏的损害；上调上调受体，恢复其信号转导能力；受体，恢复其信号转导能力；改善改善受体对儿茶酚胺的敏感性受体对儿茶酚胺的敏感性2、抗心律失常和心肌缺血，降低病死率和、抗心律失常和心肌缺血，降低病死率和 猝死猝死二、临床应用二、临床应用 主要用于主要用于扩张型心肌病扩张型心肌病CHF。与强。与强 心苷合用可消除其负性肌力作用。心苷合用可消除其负性肌力作用。三、注意事项三、注意事项1、正确选择适应症、正确选择适应症2、长期应用、长期应用 心功能改善与治疗时间正相关心功能改善与治疗时间正相关3、小剂量开始、小剂量开始 开始剂量偏大会加重病情开始剂量偏大会加重病情4、合用一线抗、合用一线抗CHF药药5、严重心动过缓、左室功能严重减退、严重心动过缓、左室功能严重减退、明显房室传导阻滞、低血压、支气管明显房室传导阻滞、低血压、支气管 哮喘禁用或慎用哮喘禁用或慎用非苷类强心药非苷类强心药受体激动药受体激动药 多巴胺、多巴酚丁胺、多巴胺、多巴酚丁胺、异布帕明异布帕明磷酸二酯酶抑制药磷酸二酯酶抑制药 米力农、维司利农米力农、维司利农此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢