血脂异常与调节药物.pptx

血脂异常与调脂药物血脂异常与调脂药物血脂与血脂异常血脂与血脂异常降脂药分类介绍降脂药分类介绍降脂药的联合应用降脂药的联合应用高脂血症高脂血症：胆固醇和（或）甘油三酯升高定义脂质异常血症脂质异常血症(Dyslipidemia)HDL-C水平降低血血脂脂中性脂肪中性脂肪类脂类脂甘油三酯(TG)(TG)胆固醇 (TC)TC)磷脂、糖脂、固醇、类固醇参与能量代谢参与合成细胞参与合成细胞浆膜、类固醇、浆膜、类固醇、胆汁酸胆汁酸载脂蛋白载脂蛋白ApoApo脂脂蛋蛋白白按超速离心法乳糜微粒 CMChylomicrons极低密度脂蛋白 VLDLVery low density lipoprotein中密度脂蛋白 IDLIntermediate density lipoprotein低密度脂蛋白LDLLow density lipoprotein高密度脂蛋白HDLHigh density lipoprotein脂蛋白的组成成分种类 胆固醇 甘油三酯 磷脂 蛋白质 CM 5%90%4%1%VLDL 13%65%12%10%LDL 43%10%22%25%HDL 18%7%25%50%脂蛋白的组成食物脂肪消化吸收CMVLDLHDL外周组织外源性代谢内源性代谢氧化利用游离胆固醇LDL游离脂肪酸脂蛋白代谢脂蛋白代谢危害高脂血症临床表现 脂质在真皮内沉积所引起的黄色瘤高胆固醇血症所引起的角膜弓 脂质在血管内皮沉积所引起的动脉粥样硬化(AS),产生冠心病(CHD)和周围血管病等动脉粥样硬化的形成过程HDL被认为是一种抗动脉粥样硬化的血浆脂蛋白,是冠心病的保护因子。LDL是首要的AS因子。经过氧化或其他化学修饰后的LDL,具有更强的致AS作用周围血管疾病跛行心肌梗死脑卒中高尿酸血症肝硬化脑卒中脂肪肝胆石症胰腺炎失明糖耐量异常促进高血压眼底出血冠心病糖尿病血脂异常血脂的基本检测项目血脂的基本检测项目实验项目目参考范参考范围（mmol/L)注意事注意事项临床意床意义胆固醇TC/CHOL5.2及时送检空腹增高：动脉粥样硬化、心脑血管病、肾病综合征、肝细胞性黄疸、阻塞性黄疸、脂肪肝、重症糖尿病、甲状腺机能低下、家族性高胆固醇血症降低：见于严重的肝实质病变，如急性肝坏死、肝硬化；肝外疾患，如恶性贫血、溶血性贫血、甲状腺机能亢进、恶性肿瘤和营养不良甘油三酯TRIG1.7取血前禁食12小时增高：常见于原发性或继发性高甘油三酯血症，如动脉粥样硬化、糖尿病、肾病综合征、脂肪肝降低：见于甲状腺机能亢进、肾上腺皮质功能不全、肝实质病变、原发性脂蛋白缺乏及吸收不良高密度脂蛋白胆固醇HDL-C1.2-1.65降低见于：脑血管病、冠心病、高TG血症、严重疾病或手术后，吸烟、缺少运动等。低密度脂蛋白胆固醇LDL-C2.0-3.1基本同血清总胆固醇测定其他血脂项目如其他血脂项目如apoA I、apoB、Lp(a)等的检测属于研究项目，不在临床基本检测项目之等的检测属于研究项目，不在临床基本检测项目之列。列。血脂异常的治疗治疗目标治疗目标危险等级TLC开始药物治疗开始治疗目标值低危:（10年危险性5%）TC6.21 LDL-C4.14TC6.99 LDL-C4.92TC 6.21LDL-C4.14 中危:（10年危险性5%-10%）TC5.2 LDL-C3.41 TC6.21 LDL-C4.14 TC5.2LDL-C3.41 高危:CHD或CHD等危症,或10年危险性10-15%TC4.14 LDL-C2.6 TC4.14LDL-C2.6TC4.14LDL-C2.6 极高危:急性冠脉综合征，或缺血性心血管病合并糖尿病TC4.14 LDL-C2.07 TC 4.14 LDL-C2.07 TC3.1 LDL-C5.65mmol/)L，为防止急性胰腺炎的发生，首先应积极降低为防止急性胰腺炎的发生，首先应积极降低TG水平。水平。在进行调脂治疗时，应将降低在进行调脂治疗时，应将降低LDL-C作为首要目标。而重度高甘油三酯血作为首要目标。而重度高甘油三酯血症症(5.65mmol/L)，为防止急性胰腺，为防止急性胰腺炎的发生，首先应积极降低炎的发生，首先应积极降低TG水平。水平。危险分层TC 5.18-6.19mmol/L 或LDL-C 3.37-4.12mmol/L TC6.22mmol/L 或LDL-C4.14mmol/L 无高血压且其他危险因素数3低危低危高血压，或其他危险因素数3低危中危高血压且其他危险因素数1中危高危冠心病及其等危症高危高危 其他危险因素包括:年龄（男45岁，女55岁）、吸烟、低HDL-C、肥胖和早发缺血性心血管病家族史。冠心病等危症包括:有临床表现的冠状动脉以外动脉的动脉粥样硬化、糖尿病、有多种危险因素血脂异常危险分层方案血脂异常危险分层方案饱和脂肪酸：饱和脂肪酸：家畜肉类家畜肉类(尤其肥肉尤其肥肉)动物油脂动物油脂奶油蛋糕奶油蛋糕棕榈油；棕榈油；胆固醇：胆固醇：蛋黄蛋黄蛋类制品蛋类制品动物内脏动物内脏鱼子鱼子鱿鱼鱿鱼墨鱼墨鱼饮食控制饮食控制运动运动减肥减肥戒烟戒烟生活方式改变生活方式改变TLCTLC：治疗性生活方式改变：治疗性生活方式改变理想降脂药物的选择标准有效性：降脂效果尤其降胆固醇（LDL-C）效果确切;安全性：病人耐受性好,不良反应少见,无严重的副作用;顺从性：具有良好的成本效益比;已被证实能明显地降低心血管病死率和致残率。降脂药物降脂药物的的分类分类烟酸及其衍生物烟酸及其衍生物 (烟酸类烟酸类)纤维酸氯贝丁酯衍生物纤维酸氯贝丁酯衍生物 (贝特类贝特类)胆酸螯合剂胆酸螯合剂 (树脂类树脂类)胆固醇吸收抑制剂胆固醇吸收抑制剂(依折麦布依折麦布)其他其他:普罗布考；普罗布考；3脂肪酸脂肪酸HMG-CoA还原酶抑制剂还原酶抑制剂(他汀类他汀类降降脂脂药药作作用用机机制制肝细胞肝细胞他汀类他汀类依折麦布依折麦布烟酸烟酸树脂类树脂类胆汁酸胆汁酸Basic&clinical pharmacology,the 11th edition各种降脂药对血脂的平均作用 药物药物LDL-CHDL-CTG胆酸螯合剂胆酸螯合剂-15%30%3%+3%10%烟酸类烟酸类-15%30%+20%35%-30%60%依折麦布依折麦布-18%22%+02%-05%他汀类他汀类-25%60%+5%15%-10%45%贝特类贝特类10%25%+10%30%-30%60%他汀类他汀类3-羟基-3-甲基戊二酸单酰辅酶A（HMG-CoA）还原酶抑制剂源于英文Statin.如：lovastatin,simvastatin,provastatin,fluvastatin,artovastatin,药 物 名商品名常 规 剂 量洛伐他汀(lovastatin)美降之罗华宁洛特洛之特血脂康10-80mg/d,每晚顿服辛伐他汀(simvastatin)舒降之5-80mg/d,每晚顿服普伐他汀(pravastatin)普拉固美百乐镇10-40mg/d,每晚顿服。氟伐他汀(fluvastatin)来适可20-80mg/d,每日一次阿托伐他汀(atorvastatin)立普妥10-80mg/d,每日一次乙酰乙酰CoACoA乙酰乙酰乙酰乙酰CoACoAHMG-CoAHMG-CoAMVAMVA鲨烯鲨烯HMG-CoAHMG-CoAHMG-CoAHMG-CoA还原酶还原酶还原酶还原酶胆固醇胆固醇STATINSSTATINSSTATINSSTATINS降脂机制他汀类他汀类上调细胞表面上调细胞表面LDL受受体，加速血浆体，加速血浆LDL的的分解代谢。分解代谢。抑制抑制VLDL的合成的合成非降脂作用非降脂作用降脂降脂+抗动脉粥样硬化抗动脉粥样硬化抗心律失常抗心律失常减少冠状动脉介入减少冠状动脉介入后的血栓及再狭窄后的血栓及再狭窄防治心力衰竭防治心力衰竭降低缺血性脑组中降低缺血性脑组中的发生风险的发生风险Wassmann S,Nickenig G.Endothelium.2003;10:23-33.TC和LDL-CVLDL和TGHDL外膜外膜 脂核脂核他汀类稳定斑块他汀类稳定斑块改善血管改善血管内皮功能内皮功能他汀类治疗他汀类治疗抗炎抗炎抑制平滑肌抑制平滑肌细胞胞的迁移和聚集的迁移和聚集稳定粥定粥样斑斑块抗血小抗血小板凝聚板凝聚抗血栓抗血栓他汀类药物对高胆固醇血症患者脂质和脂蛋白影响的比较他汀类药物对高胆固醇血症患者脂质和脂蛋白影响的比较他汀他汀类药物（物（mg）脂脂质和脂蛋白的改和脂蛋白的改变水平水平阿托伐他汀辛伐他汀洛伐他汀普伐他汀氟伐他汀TCLDL-CHDL-CTG10202040-22%-27%48%-10-15%1020404080-27%-34%48%-10-20%204080-32%-41%48%-15-25%4080-37%-48%48%-20-30%80-42%-55%48%-25-35%他汀类药物降低他汀类药物降低TC和和LDL-C的作用虽与药物剂量有相关性，但不的作用虽与药物剂量有相关性，但不呈直线相关关系。当他汀类药物的剂量增大一倍时呈直线相关关系。当他汀类药物的剂量增大一倍时,其降低其降低TC的幅的幅度仅增加度仅增加5%,降低降低LDL-C的幅度增加的幅度增加7%当前认为，使用他汀类药物应使当前认为，使用他汀类药物应使LDL-C至少降低至少降低30%40%药物 剂量（mg/d）LDL-C降低（%）阿托伐他汀10+39洛伐他汀40 31普伐他汀 40 34辛伐他汀 20-40 35-41氟伐他汀 40-80 25-35瑞舒伐他汀 5-10 39-45#从标准剂量起剂量每增加一倍，从标准剂量起剂量每增加一倍，LDL-C水平约降低水平约降低6%。【治疗目标治疗目标】TC、LDL-C；TG；HDL-C【适应症适应症】高胆固醇血症高胆固醇血症【不良反应不良反应】胃肠道、皮疹、胃肠道、皮疹、肌痛肌痛、疲劳、疲劳、头疼、头疼、CK升高，升高，ALT升高、升高、AST升高升高、血糖升高血糖升高【禁忌症禁忌症】胆汁淤积和活动性肝病胆汁淤积和活动性肝病他汀类他汀类研究发现他汀类药品可引起患者血糖异常，表现为空腹血糖研究发现他汀类药品可引起患者血糖异常，表现为空腹血糖水平升高、糖化血红蛋白水平升高、新发糖尿病、糖尿病血糖水平升高、糖化血红蛋白水平升高、新发糖尿病、糖尿病血糖控制恶化等。控制恶化等。欧盟评估结论认为，已有充分证据证明他汀类的使用与新发糖欧盟评估结论认为，已有充分证据证明他汀类的使用与新发糖尿病相关，并将他汀类归类为可能引起血糖升高的药物。尿病相关，并将他汀类归类为可能引起血糖升高的药物。此外，他汀类药品与此外，他汀类药品与HIV蛋白酶抑制剂及蛋白酶抑制剂及HCV蛋白酶抑制剂同蛋白酶抑制剂同时服用，可能会使他汀类药物的血药浓度增高，增加包括横纹时服用，可能会使他汀类药物的血药浓度增高，增加包括横纹肌溶解在内的严重不良反应的发生风险。肌溶解在内的严重不良反应的发生风险。多数他汀类药物由肝脏细胞色素P450进行代谢。CYP3A4CYP2C9他汀诱导剂抑制剂他汀诱导剂抑制剂阿托伐他汀洛伐他汀辛伐他汀苯妥英、苯巴比妥、巴比妥类、利福平等酮康唑、伊曲康唑、氟康唑、红霉素、克拉霉素、阿齐霉素、蛋白酶抑制剂等氟伐他汀瑞舒伐他汀利福平苯巴比妥苯妥英曲格列酮酮康唑氟康唑磺胺苯吡唑药物相互作用与贝特类合用可增加发生肌病的危险树脂类 降脂机制：胆固醇胆固醇胆汁酸胆汁酸考来烯胺考来烯胺&考来替泊考来替泊树脂类【治疗目标治疗目标】血浆血浆TC、LDL-C 血浆血浆HDL【适应症适应症】FH(家族性高胆固醇血症家族性高胆固醇血症)，FCH(家家族性混合性高脂血症族性混合性高脂血症)【副反应副反应】便秘、胃肠道不适、腹泻、脂痢、便秘、胃肠道不适、腹泻、脂痢、腹痛及肠梗阻。腹痛及肠梗阻。【缺点缺点】剂量过大且有氨臭味剂量过大且有氨臭味烟酸及其衍生物烟酸及其衍生物TG肝脂酶FFATGCoACEcAMPAPOCETGFFALPLVLDLSR-B1CEHDL降解A-I动员NIACINNIACINNIACINNIACIN激活烟酸及其衍生物烟酸及其衍生物烟酸及其衍生物烟酸及其衍生物【治疗目标治疗目标】TG、LDL-C、TC、HDL-C【适应症适应症】纯合子型家族性高胆固醇血症及除纯合子型家族性高胆固醇血症及除 I 型外的所有型外的所有高脂血症高脂血症【副反应副反应】颜面潮红、高血糖、高尿酸（或痛风）、上消化颜面潮红、高血糖、高尿酸（或痛风）、上消化道不适等。道不适等。烟酸有速释型和缓释型两种剂型。烟酸有速释型和缓释型两种剂型。速释型不良反应明显，一般难以耐受。速释型不良反应明显，一般难以耐受。缓释型烟酸不良反应较轻。缓释型烟酸不良反应较轻。【禁忌症禁忌症】绝对禁忌：慢性肝病、严重痛风绝对禁忌：慢性肝病、严重痛风 相对禁忌：溃疡病、肝毒性、高尿酸血症相对禁忌：溃疡病、肝毒性、高尿酸血症贝特类降脂机制降脂机制：贝特类1脂蛋白脂蛋白脂酶活性，脂酶活性，促进促进TG分解分解2肝合成肝合成与分泌与分泌VLDL3HDL 药理作用药理作用能能 显显 著著 地地 降降 低低 增增 高高 的的TG（20%-50%）较较小小程程度度降降低低TC和和LDL-C（吉吉非非贝贝齐齐10%-15%，非非诺诺贝贝特特15%-25%）增高增高HDL-C（10%-20%）非诺贝特（力平之200mg）临床应用高甘油三脂血症、以甘油三脂升高为主的混合性血脂异常。贝特类【副反应】胃肠道不适，肌痛，胆结石，脱发，CK升高。【药物相互作用】华法令，口服避孕药，他汀类【禁忌症】严重肾病和严重肝病胆固醇吸收抑制剂胆固醇吸收抑制剂依折麦布依折麦布药理作用药理作用依折麦布临床应用依折麦布临床应用用于高胆固醇血症用于高胆固醇血症和和他他汀汀类类合合用用，能能增增加加他他汀汀类类的的作作用用，使使LDL-CLDL-C进一步降低进一步降低10%-20%10%-20%。贝贝特特可可引引起起本本品品的的血血药药浓浓度度升升高高，不不推推荐荐合用。合用。有有临临床床意意义义的的药药物物相相互互作作用用较较少少，不不良良反反应少。应少。抗氧化剂抗氧化剂-普罗布考普罗布考药理作用：药理作用：调脂作用调脂作用阻碍肝脏中胆固醇乙酸酯生物合成阶段，降阻碍肝脏中胆固醇乙酸酯生物合成阶段，降低低TC和和LDL，但也降低但也降低HDL抗氧化作用抗氧化作用抑制低密度脂蛋白氧化抑制低密度脂蛋白氧化各类降脂药物服用时间他汀类S,P,L:睡前或晚餐后A,F,R:一天中任何时候给药，可在进食或空腹时服用。贝特类与餐同服 【非诺贝特（力平之）200mg Qd】树脂类饭前，可掺于果汁中（空腹）烟酸类进餐时。【本悦：餐后或睡前】依折麦布一天之内任何时间服用，可空腹或与食物同时服用-3多不饱和脂肪酸与餐同服普罗布考进餐时降脂药物的选择联合用药联合用药联合用药联合用药对于难治的、脂质代谢异常严重的患者，需要联合使用几种不同机制的降脂药物。联合用药时不仅需要考虑药费负担，而且应慎密注意药物的毒副作用是否会因联合用药而增强。原则：增强疗效，减少毒副作用。目前临床常用的几种联合用药方案：1两种药物用于降低TC和LDL-C水平2两种药物用于降低TG或升高HDL-C水平3三种药物联合应用（较少采用）多由他汀类药物与另一种调脂药组成。联合用药联合用药调脂药物的联合应用联合合应用用降脂降脂疗效效安全性安全性他汀类+依折麦布LDL-C明显，降脂达标率由单用他汀的19%提高到合用的72%不增加不良反应他汀类+贝特类TC，LDL-C，TG明显HDL-C肝功能受损肌病他汀类+烟酸类显著HDL-C，TG明显不发生严重的不良反应他汀类+胆酸螯合剂LDL-C明显不良反应少他汀类+-3脂肪酸TG，TC不会增加不良反应他汀他汀类类与与贝贝特特类药类药物物联联合合应应用用适用于混合型血脂异常患者，合用时不良反应可能适用于混合型血脂异常患者，合用时不良反应可能性增多，应高度重视其安全性性增多，应高度重视其安全性密切监测有无肌痛、肌无力等症状和肝脏酶学及肌密切监测有无肌痛、肌无力等症状和肝脏酶学及肌酶变化，如无不良反应，可逐步增加剂量。酶变化，如无不良反应，可逐步增加剂量。开始合用时宜用小剂量，晨服贝特类药物，晚服他开始合用时宜用小剂量，晨服贝特类药物，晚服他汀类药物汀类药物。治治疗过疗过程的程的监测监测在用药过程中，应询问患者有无肌痛、肌压痛、在用药过程中，应询问患者有无肌痛、肌压痛、肌无力、乏力及发热等症状肌无力、乏力及发热等症状药物治疗开始后药物治疗开始后48周复查血脂及转氨酶周复查血脂及转氨酶(AST,ALT)和和CK，血脂如能达到目标值，逐步改为每，血脂如能达到目标值，逐步改为每612个月复查一次个月复查一次若仍未达标，则调整药物种类、剂量或联合治疗，若仍未达标，则调整药物种类、剂量或联合治疗，再经再经48周后复查。周后复查。达标后延长为每达标后延长为每612个月复查一次，长期坚持服个月复查一次，长期坚持服药并保持生活方式改善。药并保持生活方式改善。治治疗过疗过程的程的监测监测如转氨酶如转氨酶(AST和和ALT)检测超过检测超过3倍正常上限，应暂倍正常上限，应暂停给药。停药后仍需每周复查肝功能，直至恢复停给药。停药后仍需每周复查肝功能，直至恢复正常。正常。血血CK检测升高超过检测升高超过10倍正常上限应停药倍正常上限应停药用药期间如伴有可能引起肌溶解的其他情况，如用药期间如伴有可能引起肌溶解的其他情况，如败血症、创伤、大手术低血压及抽搐等，应暂停败血症、创伤、大手术低血压及抽搐等，应暂停给药。给药。