胰腺癌中医护理查房.ppt

护理查房胰腺癌胰腺癌中医科2018.12查房目的1.解决胰腺癌患者现存的护理问题解决胰腺癌患者现存的护理问题2.掌握胰腺癌相关知识掌握胰腺癌相关知识3.了解胰腺癌治疗了解胰腺癌治疗病史简介病史简介健康体检健康体检疾病相关知识疾病相关知识查房流程护理问题与措施护理问题与措施中医相关知识中医相关知识患者：55床，刘元清，男，80岁因“腹部胀满、疼痛2个月余。”由门诊以“胰腺癌并肝转移”于2018年11月22日入住我科。现病史：2个月前，患者因胃脘部胀闷，嗳气，偶有恶心，泛酸，左上腹部痛，就诊于我科，检查CT发现“胰腺体部增大，考虑胰腺癌侵及脾动、静脉并肝脏多发转移”，给予口服“卡培他滨”和保肝药物治疗。现患者全身皮肤及巩膜黄染，腹部胀满，隐痛，反酸、嗳气，纳少，双下肢水肿，2月内体重增加5kg。既往史：高血压病史,未服药；胃、结肠多发息肉切除术，无药物过敏史。病史简介入院查体入院查体体温：37.3脉搏:92次/分呼吸:20次/分血压:117/73mmHg疼痛：1分VTE皮肤7分心理评分8分跌倒风险评分45分营养风险筛查4分压疮风险评分11分患者神志清，精神差，体型消瘦，查体合作，对答切题。全身皮肤黄染，浅表淋巴结未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。心率92次/分,心律齐，心音尚可，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹膨隆，腹紧韧，腹围102cm，移动性浊音阳性，右腹部压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双肾区无叩击痛，双下肢水肿。专科查体专科查体舌象：舌色淡红，质齿印，舌体灵活，苔厚、腻；脉象沉。病史简介钾(K)：3.06(mmol/L)血红蛋白浓度：92(g/L)白蛋白(ALB)：20.9(g/L)1.胰腺体部增大，考虑胰腺癌侵及脾动、静脉并肝脏多发转移，腹水。2.双肾周围渗出性改变。3.双侧少量胸腔积液并右肺底部分不张。检查与阳性结果诊断诊断中医中医诊断诊断胰腺癌并肝转移鼓胀病 内科癌病诊断（1）消化性溃疡：表现为中上腹痛，多为灼痛，也可为钝痛、胀痛或饥饿感，进食或服用抗酸药可缓解，为慢性、周期性发作、节律性疼痛等，胃镜及病理助于诊断，该患者暂不考虑。（2）胆囊炎：病人可有右上腹痛伴右背部放射痛，并发热、腹胀、尿黄等症状，影像学检查有助诊断，该病人不支持。鉴别诊断胰腺癌疾病相关知识主要内容概述病因临床分型临床表现转移途径辅助检查治疗原则概述胰腺癌恶性程度高、诊断和治疗都很困难的消化道恶性肿瘤约90%为起源于腺管上皮的导管腺癌。5年生存率1%，是预后最差的恶性肿瘤之一早期确诊率低，手术死亡率较高，治愈率很低男女之比为1.52:1胰腺功能及发病机制功能1、外分泌主要成分是胰腺，内含碱性碳酸氢盐和各种消化酶，其功能是中和胃酸，消化糖、蛋白质和脂肪，帮助消化食物2、内分泌主要成分是胰岛素、胰高血糖素 其次是成长激素释放抑制激素、肠血管活性肽、胃泌素等发病机制 外分泌含有多种消化酶的胰液，胰液通过胰腺导管流入肠道，由于消化道是与外界相通的，这部分如果发生炎症，将会使强大的消化酶进入腹腔，造成胰腺炎，这个部分的细胞发生癌变，就是我们平常所讲的胰腺癌。病因病因尚不明确饮食或与糖尿病有关或与胰腺炎有关或与职业、地理、环境、遗传等有关吸烟、饮酒、高脂肪和高蛋白饮食、过量饮用咖啡，暴饮暴食临床临床分期分期病理分型1.导管腺癌：占80-90%2.特殊类型的导管起源的癌：多形性癌；腺鳞癌；粘液癌；粘液表皮样癌和印戒细胞癌；纤毛细胞癌。3.腺泡细胞癌4.小腺体5.大嗜酸性颗粒细胞性癌6.小细胞癌日本将胰腺癌分四期：期：肿瘤直径小于2cm，无区域淋巴结转移，未浸润胰腺包膜、后腹膜、门静脉、肠系膜上静脉及脾静脉；期：肿瘤直径2.14.0cm，紧靠肿瘤的淋巴结有转移，胰包膜、后腹膜和前述血管有可能转移期：肿瘤直径4.16cm，第1站和第3站之间的淋巴结有转移，胰腺包膜和后腹膜有浸润；期：肿瘤直径大於6.1cm，第3站淋巴结转移，侵犯邻近内脏、后腹膜及前述静脉有广泛浸润临床分型临床表现临床表现临床表现三大特点转移途径转移途径直接侵犯胆总管十二指肠常直接侵犯腹腔动脉、肠系膜上动脉起始部常侵犯脾门胰头癌胰体癌胰尾癌胰腺癌可局部直接侵犯局部直接侵犯或通过血行、淋巴转移血行、淋巴转移易经门静脉转移到肝脏表现为胰周及后腹膜淋巴结肿大辅助检查实验室检查B超可发现大于2cm的胰腺肿瘤CT和MRI检查可发现胰腺癌的局灶性肿大(ERCP)逆行胰胆管造影（PTC）经皮肝穿刺胆管造影及引流（PTCD）适用于有梗阻性黄疸的胰腺癌患者PET-CT对胰腺癌的诊断、手术是否可切除评估以及放化疗疗效评估的准确率都比CT和MRI要高。PTC辅助检查CA199B超PTC和PTEDCT和MRIERCPPET-CT是诊断胰腺癌的指标。敏感性可达91.7%，特异性达87.5%，诊断正确率达90.0%。少数假阳性可见于肝硬化、胆石症者。治疗原则手术手术放疗化疗内分泌治疗胰腺癌对化疗非常不敏感单药治疗有效的药物：吉西他滨、5-FU、紫杉醇（泰素）和奥沙利铂、卡培他滨、顺铂吉西他滨是治疗胰腺癌最有效的药物之一常用一线方案：吉西他滨单药化疗吉西他滨+5-FU吉西他滨+DDP吉西他滨+分子靶向药物免疫治疗治疗原则01营养支持02抑酸护胃03调节免疫,抗感染0404止痛WHO三阶梯镇痛治疗三阶梯镇痛治疗2.弱阿片类弱阿片类+非阿片类非阿片类+辅助药辅助药3.3.强阿片类强阿片类+非阿片类非阿片类+辅助药辅助药1.非阿片类非阿片类+辅助药辅助药吗啡(缓释)水合吗啡(缓释)羟考酮羟考酮(缓释缓释)芬太尼(经皮)疼痛持续或加重可待因,双氢可待因,曲马多路盖克（醋氨酚与双氢可待因）疼痛持续或加重乙酰水杨酸,安乃近扑热息痛、消炎痛(Who:CancerPainRelief,Genf 1986)中医相关知识中医病因病机中医病因病机患者腹部膨隆，胀满疼痛，下肢水肿，食欲不振，眠可，二便尚可。舌淡红，苔浊厚腻，脉沉。根据以上诸症，四诊合参，本病属祖国医学“鼓胀病”范畴，证属“脾虚湿困”。病位在脾肾，病性为虚实夹杂。以腹部外形胀大如鼓为特征，病位在大腹，按之腹皮急。中医相关知识中医诊断中医诊断内科癌病中医证型中医证型1湿热蕴结证：上腹部胀满不适或胀痛，纳差，同时可有发热，口苦口干，大便干燥或闭结，或黄疸，小便短赤，舌质红或淡，苔黄腻，脉细弦。2热毒壅盛证：右胁疼痛，恶心纳差，口苦，口干，大便干燥或闭结，小便短赤，舌质红或红绛，苔黄或腻，脉弦或弦滑数。3湿阻中焦证：恶心纳差，口淡乏味，大便溏薄，舌质淡，苔白腻，脉濡或细。4阴虚内热证：烦热口干，低热盗汗，形体消瘦，或鼻衄齿衄，舌红少苔或光剥有裂纹，脉细弦数或细涩。5气血亏虚证：动则气促，纳少腹胀，面色萎黄或淡白无华，大便溏薄，小便清长，舌淡苔白，脉细弱。1.辨证选择口服中药汤剂湿热蕴结证 治法：清热化湿。热毒壅盛证 治法：清热解毒。湿阻中焦证 治法：燥湿健脾。阴虚内热证 治法：养阴保津。气血两虚证 治法：益气补血。2.辨证选择口服中成药根据病情选择应用：消癌平片、华蟾素片、八宝丹、西黄丸（胶囊）、鸦胆子口服乳液、榄香烯口服乳液、平消胶囊（片）、金龙胶囊、养正消积胶囊、肿节风片、康莱特软胶囊、槐耳颗粒、百令胶囊/金水宝胶囊、保和丸等。中医特色治疗3.辨证选择静脉中药注射液根据病情选择应用：消癌平注射液、鸦胆子注射液、榄香烯注射液、肿节风注射液、华蟾素注射液、康莱特注射液、复方苦参注射液等。4.外治法根据病情选择敷贴疗法、中药泡洗、中药熏药治疗等外治法。5.热疗根据病情及临床实际应用可选择高强度聚焦超声（HIFU）、射频消融等治疗。中医特色治疗穴穴位位贴贴6.针灸治疗 主穴：胰腺俞（经外奇穴）、三焦俞（背俞穴）。配穴：足三里（足阳明经下合穴）、阳陵泉（足少阳经下合穴）、阿是穴、尺泽、天枢、内庭、公孙、三阴交、胆俞、胃俞、中脘等。7.其他疗法根据病情需要选择，如足三里穴位注射治疗化疗后白细胞减少症，涌泉穴电刺激预防/治疗化疗引起的恶心呕吐，中药腔内灌注治疗恶性胸/腹水等。中医特色治疗治疗方案1.本患者中医辨证为脾虚湿困，中药治以健脾化湿茵陈20g桂枝9g茯苓20g泽泻10g猪苓10g虎杖10g厚朴10g枳壳10g砂仁6g陈皮10g白术30g全成分颗粒，日一剂，水冲服。2.针剂：营养支持、纠正低钾血症等。3.白蛋白输注纠正低蛋白血症。4.饮食调护：忌食辛辣、油腻、刺激、生冷食物，清淡饮食。5.中药穴位贴敷缓解腹水。6.针灸调节胃肠道症状。护理问题及护理措施护理目标：改善体液容积过量，腹水、双下肢水肿减轻1.体液容积过量与低蛋白血症有关护理评价：患者双下肢水肿减轻护理措施护理措施：1.低盐低脂饮食。2.白蛋白、血浆静脉输注纠正低蛋白血症。3.遵医嘱给予利尿剂。4.遵医嘱中药穴位贴敷。5.观察皮肤变化，做好皮肤护理。6.利尿同时监测体内电解质变化。护理目标：疼痛减轻，控制疼痛评分小于等于3分2.疼痛与肿瘤侵犯有关遵医嘱使用羟考酮缓释片40mg口服Q12h护理评价：患者住院期间疼痛评分小于等于1分护理措施给予疼痛相关健康教育，指导患者疼痛评分的正确方法定期对患者疼痛的性质、持续时间、部位、分值、有无副反应等做复评并给予相应处理护理目标：住院期间控制体重下降小于等于2KG3.营养失调与肿瘤消耗进食消化不良有关护理评价：患者住院期间体重下降0.5KG护理措施遵医嘱使用促进消化的药物讲解消化不良的原因，促进患者积极配合治疗给予饮食指导中医特色治疗针灸、艾灸调节胃肠道反酸、嗳气症状。护理目标：患者恐惧减轻，情绪稳定，心理评分6分4.恐惧与病情进展较快有关护理评价：患者情绪稳定，心理评分5分护理措施1、给予心理护理，经常巡视病房，主动关心病人；2、鼓励病人表达自己的感受，对病人的感受表示理解；3、鼓励病人休息好以增强应对能力；4、指导病人放松，如听音乐、缓慢的深呼吸，全身肌肉放松等。护理目标：患者体力恢复，自述无乏力5.活动无耐力与体弱虚弱有关护理评价：患者活动无耐力较入院时改善护理措施1、遵医嘱给予中药口服健脾化湿，益气养神；2、协助患者卧床休息，满足日常生活需要；3、家属24h陪伴防止跌倒等意外发生。护理目标：患者住院期间不发生跌倒坠床6.潜在危险性创伤跌倒跌倒风险评分45分护理评价：患者住院期间未发生跌倒坠床护理措施做好跌倒坠床防范措施，班班交接反复给予防止跌倒坠床的安全宣教，动态评估风险正确评估患者跌倒坠床风险护理目标：住院期间血栓不形成7.潜在静脉血栓形成VTE评分7分遵医嘱使用低分子肝素钠抗凝药物，防止血栓形成护理评价：住院期间血栓未形成护理措施给予抗凝治疗的相关健康指导做好栓塞的防范措施，定期监测血象护理目标：患者未发生感染情况8.潜在危险性感染与机体抵抗力降低有关护理评价：患者未发生感染护理措施1、观察生命体征及有无感染征象；2、各项操作严格执行无菌操作，避免交叉感染；3、遵医嘱给予药物治疗，预防感染发生；4、给予营养支持，改善患者营养状态；5、做好基础护理，保持病室清洁，定时通风。护理目标：未发生皮肤完整性受损9.潜在皮肤完整性受损的危险压疮风险评分11分护理评价：患者皮肤完好无破损护理措施1、保持床单位清洁干燥；2、Q2h翻身，避免局部组织长期受压；3、遵医嘱输注白蛋白、血浆，减轻水肿情况；4、做好水肿皮肤护理，指导患者穿宽松舒适衣裤；5、双侧髋部给予美皮康保护。护理目标：患者无消化道出血、肝性脑病10.潜在并发症消化道出血、肝性脑病护理评价：患者无消化道出血，出现肝性脑病护理措施1、密切观察患者病情变化，注意肝性脑病的早期征象；2、观察大小便的颜色、量，如出现黑便或柏油样便，提示出现消化道出血；3、观察有无呕吐及呕吐物的性质、颜色；4、遵医嘱给予门冬氨酸鸟氨酸静脉输注、乳果糖口服促进体内氨代谢，降低血氨，预防肝性脑病发生；4、饮食清淡、高蛋白、低脂、无刺激的易消化饮食；5、保持排便通畅，防止便秘。1 1、讲解疾病有关知识，告知出现疼痛的原因，介绍帮助缓解疼痛的方法。、讲解疾病有关知识，告知出现疼痛的原因，介绍帮助缓解疼痛的方法。2 2、指导患者进食高维生素、适量蛋白、低脂肪、易消化食物，少量多餐，细嚼慢咽，多吃新鲜的、指导患者进食高维生素、适量蛋白、低脂肪、易消化食物，少量多餐，细嚼慢咽，多吃新鲜的蔬菜瓜果，避免生、冷、硬、辛辣、煎炸及酒等刺激性食物；不吃或少吃腌制及熏制的食物；不吃蔬菜瓜果，避免生、冷、硬、辛辣、煎炸及酒等刺激性食物；不吃或少吃腌制及熏制的食物；不吃胀气、油腻及太甜的食物，胀气、油腻及太甜的食物，注意饮食卫生。注意饮食卫生。3 3、讲解黄疸出现的原因及其对皮肤的影响，告知不能用力搔抓皮肤的原因，介绍皮肤自我保护方、讲解黄疸出现的原因及其对皮肤的影响，告知不能用力搔抓皮肤的原因，介绍皮肤自我保护方法。法。4 4、告知凝血机制障碍的原因，嘱注意自我防护，避免外伤等。、告知凝血机制障碍的原因，嘱注意自我防护，避免外伤等。5 5、讲解情绪与健康的关系，嘱保持情绪稳定，适当休息与锻炼。、讲解情绪与健康的关系，嘱保持情绪稳定，适当休息与锻炼。6 6、保持大便通畅，观察有无黑便、血便。定期来院复查肝功能、血常规及、保持大便通畅，观察有无黑便、血便。定期来院复查肝功能、血常规及B B超等。超等。7 7、鼓励坚持治疗，定期随访，发现异常征象及时就诊。、鼓励坚持治疗，定期随访，发现异常征象及时就诊。健康指导健康指导谢谢