脏三维解剖分析.ppt

心脏解剖心脏解剖 心脏解剖是心血管医生重要基础知识之一，掌握心脏形态解剖有利于理解心脏瓣膜病、心肌病、先心病等疾病。我们心电图中的心梗定位、室早、室速、预激旁道大体定位的定位、房扑房颤的折返机理这些都离不开心脏解剖学知识。近十几年来随着随着二维超声、心脏CTA、心脏磁共振、PCI、射频消融、腔内电生理这些新兴诊治项目的开展，在心脏解剖学层面上对心血管医生提出了更高的要求，有些既往经典解剖上本来不十分重要的部位被赋予了新的内涵，随着心血管新兴的诊治进展也应运而生很多新的解剖名词，既往解剖知识已经不能满足目前心血管进展的要求，所以我们对心脏的解剖学知识不能再停留在既往系统解剖学的层面，需要在心脏大体解剖、心脏血管造影解剖、心脏断层心脏大体解剖、心脏血管造影解剖、心脏断层切面解剖、心脏超声切面解剖切面解剖、心脏超声切面解剖这四个层面海、陆、空全方位剖析心脏解剖。第一篇心脏的大体解剖（上篇）第一篇心脏的大体解剖（上篇）-右房右室右房右室 正确的心脏空间观犹如正确的人生观，行走江湖，人生观错了，他就很容易走上歪门邪道，同样，在心脏解剖中没有正确的心脏空间观，就会在心脏断层解剖、超声解剖、血管造影解剖上走很多弯路。从正确的视觉角度理解心脏视觉成像。LAO30不会出现RAO 45的血管成像，心脏断层平面不会出现四腔前面的形态，心脏前后位不会出现左前斜位成像。说来简单但是事实上人是经常犯思维定式的错误。小明的爸爸有3个儿子,老大叫大毛,老二叫二毛,老三叫什么?-三毛！错，他叫小明！这就是思维定式。同样左、右在我们思维潜意识里被赋予的对称的概念-左手、右手，左脚、右脚，左眼、右眼，对称是吧，而中和间被赋予居中的概念鼻中隔，中央沟，正中线。心脏分为左房、右房，左室、右室，当中有房间隔、室间隔-这个就潜意识里给我们对称的暗示，但是从正面视觉角度上看心脏的左房右房，左室右室，表现的相当不给力，不但形态上不对称，连位置都不对称。上图 就是心脏最漂亮切面-心脏四腔切面，在这里我们要注意的是室间隔所在平面应该与矢状面（xy轴平面）呈45度左右角度。如果从正面上观察这个屌丝的心脏，室间隔几乎是横在我们面前遮挡住整个左心室，只留下少许心尖部能看到，在我们正面看到应该是整个右心室，而左心房它完全是在心脏正后部，再往后就是食管、气管、脊椎。因此称右心室为前心室，左心房为后心房似乎更为恰当，它们位置上前后对称，而右心房和左心室称呼勉强合格吧，它们左右对称。有了正确的心脏观我们就不会在CT片上的左侧去寻找左心房、右侧去寻找右心室有了正确的心脏观我们就知道如果一个人是漏斗胸，它很可能压迫到右心室流出道，而不会压迫到左心室，如图。我们先把右心耳切开，往外翻大家看看右心耳切开外翻是不是更有耳朵的感觉？耳朵里面交错纵横的这些结构叫梳状肌 心耳位于心房上方，血流本来就慢，当房颤时候血流速度更慢，再加上左右心耳这些纵横交错的梳状肌结构，所以很容易在这里形成血栓，-所以房颤超过48小时要抗凝治疗3周才能复律。一方面防止新的血栓形成，另一方面要让已经形成血栓机化。另外即使房颤复律为窦性，左右心耳一般不能马上恢复节律收缩，仍处于顿抑状态，叫心房顿抑，所以仍要抗凝4周，这就是房颤抗凝前3后4 的由来。（但是现在偱证试验表明在华法林抗凝治疗3周大多数人血栓会消失或明显变小，虽然华法林不是溶栓药物，但是它破坏血栓沉积和溶解平衡，使天平向另一边倾斜-个人猜测）我们把右心室游离壁也切掉，然后把三尖瓣、乳头肌透明化，我们就暴露出清爽的右房右室内部结构，做好这些准备工作我们就开始介绍右心房、右心室内部结构。三尖瓣位于房室口，解剖上分为瓣环、瓣叶、腱索三部分，三尖瓣顾名思义有三个瓣膜，前瓣通过腱索与前乳头肌相连，后瓣通过腱索与后乳头肌相连，还有一个靠着室间隔叫隔瓣，它通过腱索与内侧乳头肌和圆锥乳头肌相连。因为有三个瓣叶所以在房室口的瓣环分为三个部分三尖瓣前瓣瓣环8、后瓣瓣环9和隔瓣瓣环10，大家先记住隔瓣瓣环10，等下有用。卵圆窝-房间隔标志性建筑之一，卵圆窝很薄，厚度只有2mm，房颤射频消融是通常穿破卵圆窝把造影导丝升到左心房进行肺静脉造影，然后再股动脉穿刺，CARTO定位，目前大多数卵圆孔未闭我们可以用-进行封堵而不必再通过外科手术。我们注意到上腔静脉、下腔静脉开口于右房，但是很奇怪，我们没有找到上下腔静脉瓣，所以问题来了，如果没有静脉瓣心房收缩时血流难倒不会倒流回上下腔静脉？右心房在上下腔静脉口进化出肌袖这么一圈肌肉，这圈肌肉移行到上下腔静脉口，在心房收缩时肌袖随之收缩虽不足以封闭腔静脉口，但由于流体力学原因其产生湍流可以对抗心房压力。不过这些肌袖有P细胞有潜在起搏功能，这一点在左房肺静脉口的肌袖尤其活跃（上图），常成为房颤罪魁祸首，所以目前环肺静脉消融就是这个机理，这个是左房内容，以后予以详述。严格的说下腔静脉曾经是有静脉瓣的，在胚胎期它负责引导血流进入卵圆孔，随着卵圆孔封闭这个下腔静脉瓣也逐渐退化，最终退化成连接下腔静脉口和卵圆孔前段一个隆起的结构-欧式脊，也有的书直接称它下腔静脉瓣。如果欧式脊退化的不够好比较长叫欧式瓣，如果退化故障，甚至形成网状结构叫希阿里网也称Charis网，Charis网虽然很少见，但是这个真是一个讨厌的的东西，大家想想讨厌在什么地方-它会经常被超声医生误诊为三尖瓣脱垂、左房粘液瘤，甚至装起搏器时还会缠绕导丝，所以我们做择期PCI或电生理检查有条件先查个二维探探路，了解下心脏解剖结构有没什么异常还是必要的。这条欧式脊还有一个作用，在欧式脊后方叫房间隔连接左右心房，比如我们刚才提到在卵圆孔穿刺是进入左房，而在欧式脊前方严格说应该叫房室隔，从这个地方穿刺过去是进入左室流出道，这个理解上有点困难。冠状静脉窦口：心脏大部分静脉血由心大静脉、心中静脉、心小静脉汇入冠状窦静脉，通过冠状窦最后回流入右心房，冠状窦口下缘有冠状窦瓣，又叫Thesbesian瓣，记住不是所有的人都有。过去这个解剖结构不受重视，随着射频消融和CRT开展，冠状窦成为一个很重要解剖结构，因为通过这里可以用10极CS电极进行电位标测，同时这个地方也是CRT左室后静脉电极必经之路。有趣的是，冠状静脉血流是回流回右房的，要在这里造影，造影剂会流回右心房，根本没办法成像，因此要在冠状静脉窦口打上气囊把它堵死，我们知道左主干不不能断流太长时间的，这个思维定式被带到冠状静脉窦，并且影响了好几年造影方法，谁也不敢把球囊在这里封闭太久，后来才发现原来封闭冠状静脉窦口并没有那么可怕，思维定势害死人啊。在欧式脊旁边还有一条小小隆起叫Todaro腱，它是一条纤维状结构。Todaro腱-三尖瓣隔瓣-冠状窦口，构成重要 解剖结构koch三角。koch三角-koch三角在射频消融和心律失常形成机理上有重要意义，我们先来了解下koch三角定义：koch三角内侧斜边为Todaro腱，外侧斜边为三尖瓣隔瓣瓣环，底边由a、b、c三部分组成 b为冠状静脉窦口直径，a 为冠状静脉窦口到Todaro腱最短距离，c 为冠状静脉窦口到三尖瓣隔瓣瓣环最短距离。大家可以从图上看到koch三角顶部刚好就在室间隔膜部下方，因此从冠状静脉窦口，到室间隔膜部就是koch三角的高。koch三角意义在哪里，-现在电生理研究发现房室结折返性心动过速（AVNRT）快径路和慢径路并不在房室结内，如果在房室结内那就悲剧了，那射频对AVNRT就束手无策了，因为房室结可不能拿来消融，它是心脏最柔软而不可触摸的部位。遗憾的是很多教科书仍然沿用既往的图示，引起误导。既然快慢径路在koch三角区域内，那消融就安全多了，Todaro腱的附近一般是快径路势力范围，三尖瓣隔瓣瓣环附件是慢径路势力范围，从上图可以看出，koch三角顶部很靠近房室结，在这个位置消融因此很容易引起房室结损伤应该格外小心。另外这个区域也经常是房室交界区心律的起源点，而并不像向既往认为的是在希氏束以下的部位，理解了这个解剖部位和电生理特点有助于理解黄宛老师临床心电图学-房室交界区心律这个章节。在下腔静脉口和三尖瓣环之间有个右房后窝，也叫右房峡部，它是心脏比较薄的几个位置之一，电生理检查时很容易引起损伤，围绕着三尖瓣环折返的房扑是比较多见的一种房扑类型，峡部是他必经之路，所以也叫峡部依赖性房扑，而围绕下腔静脉口和峡部折返的房扑起源位置比较低叫低位房仆在中国古代有一位长期拒绝使用漏斗而名垂青史的男屌丝-这位屌丝叫卖油翁。右心室有个漏斗部，猜一猜这个漏斗应该放在哪里？在这里，这是一个倒放的漏斗，漏斗是用来打酱油的，在右心室这个漏斗负责收集右心室流出道的血液汇向肺动脉，由于这个漏斗形似圆锥体，故又叫动脉圆锥部，那问题又来了何谓流出道、流入道？直接模拟一个血流，蓝色血流代表流入道它位置较低，绿色代表流出道它位置较高 下面是心电图的一个比较重要知识点，在额面电轴上 I II III AVR AVL AVF 探测电流方向如图所示，当心室除极综合向量在额面投射方向与探测电流方向一致，QRS主波向上，反之主波方向向下。如果除极激动来自于窦房结或A点（流出道），那么除极大方向和 II、III、AVF的大方向是一致的，所以在II、III、AVF QRS主波方向向上，如果来自于流入道 B点，可想而知心脏除极由下向上，和II、III、AVF 大方向相反所以在II、III、AVF QRS主波方向向下，那么它很可能是个起源于流入道的室早或室速。同理早期起搏器的心室起搏电极一般是放在流入道，因为这个地方柱状肌纵横交错，如果起搏器电极头做成倒钩状，就很容易被动固定，安装方便，但是这个地方位置低，心室收缩由下而上，QRS波宽大，所以很多新型号的起搏器起搏电极都放在高位流出道，但这个地方很光滑，没办法被动固定，好在这里毛糙肉厚，所以可以用螺旋电极旋进心肌里面，这叫主动固定，我们一般只要看 II、III、AVF 主波方向就能大概判定起搏电极安放位置。右心室有个Y字型扁平肌肉隆起非常醒目，你一定要说它长的像你.丫的丫，虫哥也不反对，分三个部分c为隔带，a为隔带前脚，b 为隔带后脚，隔带向下延伸为隔缘肉柱，是心脏最大一个肉柱，我们所说的右束支就走在里面，隔缘肉柱的末端和前乳头肌连在一起。这两个结构就是室上嵴和界脊，说它们抽象因为在解剖上经常要把心脏切成两部分，如果一个结构跨越这两个位置或处于转折处作图表达起来就有困难。室间隔缺损（见下图）室间隔分法一；经典的解剖学划分方法：以这个丫字作为天然的势力划分范围，分为窦部 小梁化部 漏斗部。窦部上面有内侧乳头肌、漏斗部上有面圆锥乳头肌供三尖瓣隔瓣附着，小梁化部上面有肌小梁和肉柱。室间隔分法二：经典病理学分法分膜部、肌部。没有肌肉就叫膜部，有肌肉就是肌部，膜部势力范围很小，如图就那么一点点，它是心室肌最薄的地方，是室间隔缺损最好发的地方。室间隔分法三经典供血分法这是我们很熟悉的分法把室间隔分为前缘和后缘，也就是我们常说的前室间隔和后室间隔，有时又叫它室间隔上部和室间隔下部，前室间隔由前降支分出的穿隔支供血，后室间隔由后降支供血，所以这种分法也适用于心梗定位，但是我们这里要知道这种分法遗漏室间隔上缘-上缘这个地方地势奇特，毗邻众多，解剖结构异常复杂-它分3个部分。室间隔分法四 分室间隔上部、室间隔中部、室间隔下部，就是把上面两分法改为3分法 室间隔分法五：超声切面分法：分上段、中段、下段，这个会在心脏超声切面解剖中详细说明这里就简单解释一下就是在左室长轴切面切断，切线刚好经过间隔上部A点、中部B点、下部C点，它是一个平面的概念。室间隔是右室和左室共有的部分，右室的解剖讲解在这里结束，左室的解剖讲解又将从这里开始，六界轮回,生生不息。二、心脏血管首先，我们先认识几支最重要血管-冠状动脉分左右两个大支，一、右冠（红色）二、左冠。左冠的开始为左主干（黄色），左主干分出前降支（绿色）和回旋支（棕色），左冠和右冠的结束部分都叫左室后支（黑色）很重要的分支来自右冠的分支-后降支（紫色）小贴士1左室后支有2支，一个来源于左冠，一个来源于右冠，但有的人可能就只能见到其中一只，这不奇怪小贴士2那左冠右冠来自于哪里-他们开口于主动脉的瓣膜，主动脉有3个瓣膜左冠瓣、右冠瓣，顾名思义左冠开口于左冠瓣、右冠开口于右冠瓣，还有一个瓣膜没有窟窿那就叫他-无冠瓣 上一个图，PCI的造影导管就是要分别插入这两个窟窿才打造影剂-俗称冒烟 小贴士3三个瓣膜像酒窝一样凹下去，所以这三个酒窝叫主动脉窦，如果哪一个酒窝凹的太大了就像个布袋一样鼓出-就叫他们主动脉窦瘤现在再添加3对相互对称的血管1、右冠分出右缘支（粉红色），左冠的回旋支分出左缘支（粉红色）-分别在心脏左缘和右缘，这个不难吧2、在右室前壁上部也就是动脉圆锥部（右室流出道的屋顶-具体在心脏大体解剖章节有介绍）右冠和前降支发出对称的一对动脉圆锥支（淡蓝色）（也可能不止一对）3、右室前壁中部右冠和前降支发出对称的一对右室前支（蓝色）（也可能不止一对）注意前降支发出的右室前支很多书把它写成左室前支，不能因为它来自左冠的前降支就叫左室前支，有的人做了一辈子PCI还把他当左室前支讨论，-那么左室前支在哪儿呢，别急马上就有分晓，让你大跌眼镜再添加两根，我们马上就要大功告成了，在前降支和回旋支夹角中发出的一支血管叫对角支（蓝白相间色），也叫第一对角支，也叫（中间支），前降支再往后发出的叫第2对角支.第3对角支（蓝白相间色）.经典的解剖学上只有符合从这个夹角当中发出的才叫对角支，只有不到一半（43%）的人有这一支，如果不在夹角而由前降支向左（发出的数根都叫左室前支-左室前支在这里，但是由于临床实践当中如果很靠近夹角处发出我们也叫它对角支，最靠近叫第一对角支，远一点叫第2对角支支，然后第3对角支.叫的多了错误的东西也就成真理了，三人成虎就是这个意思，左室前支反而没人知道了，其实它就是我们所说的第234对角支统称 也有的书认为第一对角支和中间支不是一回事。前降支和后降支遥相呼应组成一个环，包饶住了室间隔，他们个发出十几对穿隔支（白色）深入室间隔内部供血，有时在PCI时这些长的跟胡须一样的穿隔支可以作为前降支的鉴别标志 最后做一点点提高，因为窦房结和房室结比较重要，我们稍稍做个介绍，这样才能理解为什么心梗经常并发传导阻滞，病窦。房室结主要由右冠发出的房室结支（绿白相间色）供血，注意是主要大概93%，次要的部分不展开了 窦房结主要由窦房结（绿白相间色）支供血，窦房结支主要有二种形式 约65%的人由右冠发出，34%由左冠回旋支发出，还有不同走向，和交叉供血方式这个就不做进一步介绍。小贴士5 左缘支又叫钝缘支；右缘支又叫锐缘支，经常搞混，怎么记？把左宗棠钝了吃-左缘支=钝缘支，右边就不必记了吧当然就是锐缘支小贴士6 穿隔支-也叫间隔支-也叫室间隔支，起自前降支（前室间支）的叫室间隔支前支，起自后降支（后室间支）的叫室间隔支后支-只要是室间隔开头的他就是属于室间隔的东西，在室间隔里面，是穿隔支，所以室间隔前支，室间隔后支-是穿隔支，前室间隔支、后室间隔支不是穿隔支是前降支、后降支。1、右优势型：67%就是我们上面介绍的右冠末端是左室后支，右冠分出后降支，房室结由右冠后降支分出房室结支供血2、均衡性：28%，左右两边都分出一支后降支，有2支后降支，或后降支由两个末端融合而成，你中有我，我中有你3、左优势型：5%，右冠很短到锐缘支就结束了左冠分的回旋支分出后降支，房室结由左冠后降支分出房室结支供血 冠状动脉解剖变异1、副冠状动脉，简单的说如果动脉圆锥支直接从主动脉窦（感谢 小医4号战友纠正）发出就叫副冠状动脉2、既然会多，当然也会少，有时候左右冠状动脉会开口于同一个动脉瓣口 3、有些人先天右冠缺如，这种人多伴有先心，在做心脏手术时不能交叉灌注，这种人手术难度很大，如果术前不考虑周全，碰到这种突发状况-那就杯具啦、碉堡啦。4、心肌桥 本应当走在心脏外膜的血管埋到心脏肌肉里面去，收缩时引起血管挤压。上面是心肌，下面是血管，里面流动着血液，小桥流水-这个还是很生动的命名，理论上大支血管都可能埋到肌肉中，但最常见是前降支，其实如果按这个概念60-80%人尸检都有心肌桥，只是程度不重罢了。静脉系统1、心脏静脉系统比较简单，看图示就行，主要的意义就是冠状窦在电生理检查中可以安放CS电极，CRT起搏器中有一个电极安在左室后静脉，临床上有重要解剖意义。2、我们要熟悉冠状窦口位置，在心脏手术中也可以从冠状窦口进行血液逆灌注。3、心前静脉血液直接回流右心房，不经过冠状窦回流，这一点有一定意义。