胰岛素治疗的心理障碍及应对策略Jun15教学文案.ppt

胰岛素治疗的心理障碍及应对策略Jun15Video播放播放糖尿病现状糖尿病现状糖尿病已经成为威胁人类健康的重要杀手糖尿病已经成为威胁人类健康的重要杀手中国糖尿病患病率在过去的中国糖尿病患病率在过去的20年中快速上升年中快速上升1.全国糖尿病研究协作组调查研究组.全国14省市30万人口中国糖尿病调查报告.中华内科杂志1981;20:678-83.2.Group NDPaCC.Prevalence of diabetes and its risk factors in China 1994.Diabetes Care 1997;20:1664-93.李立明，饶克勤，孔灵芝，等。中国居民2002年营养与健康状况调查。中华流行病学杂志2005；26：478-84调查年份调查年份/诊断标准诊断标准调查规模调查规模年龄范围年龄范围（岁）（岁）糖尿病患病率糖尿病患病率IGT患病率患病率筛选方法筛选方法1980兰州标准兰州标准30万万全人群全人群0.67%-尿糖馒头餐尿糖馒头餐PBG2h筛选高危人群筛选高危人群1994WHO 198521万万25642.28%2.12%尿糖馒头餐尿糖馒头餐PBG2h筛选高危人群筛选高危人群1996WHO 19854.3万万20743.21%4.76%2002WHO 199910万万=18城市城市4.5%农村农村1.8%-FBG 筛选高危人群筛选高危人群我国几次大型糖尿病流行病学调查的情况我国几次大型糖尿病流行病学调查的情况中国糖尿病患者中国糖尿病患者HbA1c 达标的比例仅有达标的比例仅有25%中国糖尿病健康管理调查中国糖尿病健康管理调查 2004华北、华南、华东、华西和东北华北、华南、华东、华西和东北5 个地区个地区49 家市级中心医院家市级中心医院参与分析的患者参与分析的患者 2248 例例中国糖尿病健康管理调查中国糖尿病健康管理调查 2006中国中国18个城市个城市60家医院登记治疗超过家医院登记治疗超过12个个月的糖尿病患者月的糖尿病患者参与分析的患者参与分析的患者 2779 例例达标率达标率%25.9%29.5%44.6%010%20%30%40%50%6.5%7.5%达标率达标率%25%35%010%20%30%40%50%6.5%7.5%40%DiabCare Study 2006,Data on file潘长玉等中华内分泌代谢杂志20:420-424,2004平均平均HbA1c：7.6%平均平均HbA1c：7.7%总队列总队列未使用任何药未使用任何药物治疗物治疗仅仅OAD治疗治疗胰岛素胰岛素 OAD(刚开始用胰岛素刚开始用胰岛素1个月个月)纳入人数纳入人数21,729701212,8901769总纳入百分数总纳入百分数-32.3%59.3%8.1%平均平均HbA1c SD(%)9.5 2.1 9.9 2.29.2 1.9 9.6 2.3至少至少1种大血管并发症种大血管并发症*24.0%11.1%29.6%34.1%至少至少1种微血管种微血管 并发症并发症*40.5%21.6%49.2%52.5%IMPROVE基线数据显示，患者起始胰岛素治疗时基线数据显示，患者起始胰岛素治疗时血糖水平普遍较高血糖水平普遍较高*一名患者可能有多种并发症IMPROVE Study,Data on file即使血糖控制水平不好，胰岛素治疗仍常常被即使血糖控制水平不好，胰岛素治疗仍常常被延迟延迟 美国的数据美国的数据1 OAD2 OADs3 OADsDiet 2.9 years 4.7 years2.5 years2.7 years未未次次随随访访平平均均HbA1c 水水平平(%)89108.8%9.4%9.1%1Novo Nordisk.Type 2 Diabetes Market Research.2Roper Starch US Study,2000.OAD,oral antidiabetic drug1 OAD失效后失效后2 OADs失效后失效后3 OADs失效后失效后OAD：99胰岛素：胰岛素：1OAD：59胰岛素：胰岛素：41OAD：2胰岛素：胰岛素：98口服药失效后，医生仍常常选择增加口服药口服药失效后，医生仍常常选择增加口服药作为下一步的治疗方案作为下一步的治疗方案 中国的数据中国的数据ChinaMean%Among Reimbursed Diabetes Specialists Patients who have failed on Diet&Exercise,One OAD,Two OADs,Three OADs,Basal Insulin or Pre-Mix Insulinn=43 Patients(29%,13 Patients)(25%,11 Patients)(15%,6 Patients)开始治疗时的开始治疗时的 HbA1c 水平越低，水平越低，4-6 月内月内HbA1c6.5%的可能性就越大的可能性就越大(#of patients who achieved HbA1c 6.5%/#of patients who started insulin therapy)起始胰岛素治疗后的平均起始胰岛素治疗后的平均HbA1c水平水平(671/1,577)(821/2,430)(924/3,314)(1,006/4,158)(1,073/4,832)(1,348/7,311)42.5%33.8%27.9%24.2%22.2%18.4%0%20%40%60%7.0%7.5%8.0%8.5%9.0%All46月内月内HbA1c 6.5%的百分比的百分比Data on file,JDDM(Japan Diabetes Data Management)胰岛素治疗对治疗胰岛素治疗对治疗2型糖尿病有着积极作用型糖尿病有着积极作用校正胰岛素不足校正胰岛素不足改善胰岛素敏感性改善胰岛素敏感性改善内源性胰岛素分泌改善内源性胰岛素分泌降低高血糖对降低高血糖对细胞的毒性作用细胞的毒性作用延缓微血管和大血管并发症发生延缓微血管和大血管并发症发生生理和心理上感觉良好生理和心理上感觉良好Home PD,et al.Pract Diab Int,2003;20(2):63-71Dawn E.DeWitt,Irl B.Hirsch.JAMA.2003;289:2254-2264胰岛素是改善血糖控制最有效的武器胰岛素是改善血糖控制最有效的武器1212“We dont start insulin early enough,or use it aggressively enough”UKPDS的主要研究者的主要研究者Turner博士主张积极博士主张积极治疗治疗2型糖尿病型糖尿病“我们在胰岛素的使用上并没有做到真正的早期应用，我们在胰岛素的使用上并没有做到真正的早期应用，使用过程中也不够积极使用过程中也不够积极”内内 容容糖尿病治疗现状糖尿病治疗现状胰岛素治疗的心理障碍胰岛素治疗的心理障碍胰岛素治疗心理障碍的应对策略胰岛素治疗心理障碍的应对策略案例分享案例分享总结总结糖尿病患者接受胰岛素治疗的意愿很低糖尿病患者接受胰岛素治疗的意愿很低Peyrot M,Diabetes Care,2005;28(11):2673-2679Polonsky WH,Jackson RA.Clinical Diabetes,2004;22(3):147-150Korytkowski M.International Journal of Obesity,2002;26(suppl 3):S18-S24UKPDS,1995随机入组胰岛素治疗的患者随机入组胰岛素治疗的患者（n=496）27%拒绝采用胰岛素拒绝采用胰岛素治疗治疗DAWN*,2005未使用胰岛素治疗的未使用胰岛素治疗的2型患型患者（者（n=1971）48%对于将来使用胰对于将来使用胰岛素感到担忧岛素感到担忧Korytkowski,2002患者调查（患者调查（n=99）76对胰岛素持负面态对胰岛素持负面态度度Polonsky et al,2005患者调查（患者调查（n=708）28%即使被处方了胰即使被处方了胰岛素也不愿意接受岛素也不愿意接受*DAWN StudyDiabetes Attitudes,Wishes and Needs Study，是一项关于胰岛素治，是一项关于胰岛素治疗态度的研究，覆盖了来自疗态度的研究，覆盖了来自13个国家的个国家的3790位医生和护士，以及位医生和护士，以及2016例未接受胰岛素治疗的例未接受胰岛素治疗的2型型糖尿病患者糖尿病患者患者对胰岛素治疗的顾虑患者对胰岛素治疗的顾虑n=708，未使用胰岛素治疗的患者，未使用胰岛素治疗的患者Polonsky WH,et al.Diabetes care,2005;28(10):2543-2545 患者比例（患者比例（%）OPTIMIZE研究表明：避免胰岛素治疗的倾研究表明：避免胰岛素治疗的倾向各国都普遍存在向各国都普遍存在Cefalu WT.et al.Diabetes Technol Ther.2008 Feb;10(1):25-38.患者比例（患者比例（%）希望尽可能避免使用胰岛素的患者比例（希望尽可能避免使用胰岛素的患者比例（n=975）Video播放：胰岛素治疗的心理障碍播放：胰岛素治疗的心理障碍在中国，患者同样不情愿接受胰岛素治疗在中国，患者同样不情愿接受胰岛素治疗为什么患者会对胰岛素治疗有抵制情绪？为什么患者会对胰岛素治疗有抵制情绪？对胰岛素的疗效信心不足：对胰岛素的疗效信心不足：DAWN研究显示，仅有不到研究显示，仅有不到10未使用胰岛素的患者相信胰岛未使用胰岛素的患者相信胰岛素治疗能够带来更好的血糖控制素治疗能够带来更好的血糖控制感到自己的病情进一步恶化了感到自己的病情进一步恶化了感觉失去了对病情的控制感觉失去了对病情的控制个人的挫败感个人的挫败感对注射有着恐惧心理对注射有着恐惧心理对各种副作用的担心：对各种副作用的担心：低血糖低血糖体重增加体重增加对事业前途的担忧对事业前途的担忧1.Peyrot M,Diabetes Care,2005;28(11):2673-26792.Bott U.et al.Diabet Med 2003 Aug;20(8):626-34对家人或朋友经历的错误认识对家人或朋友经历的错误认识1“我朋友告诉我，别傻了，不要用胰岛素我朋友告诉我，别傻了，不要用胰岛素”“看到那些打胰岛素的病友，都是病情很严重了才用的看到那些打胰岛素的病友，都是病情很严重了才用的”医生和患者的沟通医生和患者的沟通2“如如果果你你再再不不好好好好控控制制你你的的血血糖糖的的话话，就就只只能能开开始始打打胰胰岛岛素素了了”，这样患者会认为：，这样患者会认为：“胰胰岛岛素素是是最最后后的的治治疗疗手手段段，只只有有当当万万不不得得已已时时才才会会打打胰胰岛岛素素”“自己很失败，打胰岛素是对自己的惩罚自己很失败，打胰岛素是对自己的惩罚”1.Bogatean MP,Hancu N.Pract Diab Int,2004;21(7):247-2522.Peyrot M,Diabetes Care,2005;28(11):2673-2679患者对胰岛素的态度和信心受医生和亲朋的患者对胰岛素的态度和信心受医生和亲朋的影响影响DAWN研究发现：医护人员推迟胰岛素治疗研究发现：医护人员推迟胰岛素治疗很普遍很普遍同意的百分比（）同意的百分比（）“不到万不得不到万不得已，我宁愿推已，我宁愿推迟胰岛素治疗迟胰岛素治疗”Peyrot M,Diabetes Care,2005;28(11):2673-2679医生对胰岛素治疗的种种顾虑医生对胰岛素治疗的种种顾虑时间不够时间不够对起始胰岛素治疗信心不够对起始胰岛素治疗信心不够医患对话时，不愿意引起不必要的冲突医患对话时，不愿意引起不必要的冲突担心低血糖担心低血糖担心体重增加担心体重增加对胰岛素疗效信心不足：对胰岛素疗效信心不足：DAWN研究：研究：“仅有刚刚超过仅有刚刚超过50的医生的医生/护士认为胰岛素对治护士认为胰岛素对治疗有正面的影响疗有正面的影响”Peyrot M,Diabetes Care,2005;28(11):2673-2679患者依从性低同样是胰岛素治疗的挑战患者依从性低同样是胰岛素治疗的挑战Tayside，1099位位2型糖尿病患者型糖尿病患者医生处方的胰岛素剂量：医生处方的胰岛素剂量：58.0/-33.3 单位单位/天天药店购买的胰岛素剂量：药店购买的胰岛素剂量：53.6/-27.1 单位单位/天天平均依从性：平均依从性：70.6%(/-17.7%)依从性是依从性是HbA1c的重要指针（的重要指针（predictor）8484名患有糖尿病的男性退伍军人中名患有糖尿病的男性退伍军人中*：“平均胰岛素治疗依从性为平均胰岛素治疗依从性为77”Donnelly LA,et al.QJM.2007;100:345-350Cramer JA,Pugh MJ.Diabetes Care.2005;28:78-83*来自美国退伍军人办公室数据库（来自美国退伍军人办公室数据库（Department of Veteran Affairs Database）影响胰岛素治疗依从性的心理障碍影响胰岛素治疗依从性的心理障碍生活方式的限制：生活方式的限制：注射时间的限制，影响生活安排注射时间的限制，影响生活安排胰岛素用量胰岛素用量 vs 热量摄入热量摄入社会心理压力社会心理压力害怕在公共场合注射害怕在公共场合注射感觉不得不依赖别人感觉不得不依赖别人感觉像毒品一样上瘾感觉像毒品一样上瘾体会不到益处体会不到益处对副作用的担心：对副作用的担心：低血糖低血糖体重增加体重增加小结小结相当高比例的患者不愿意接受胰岛素治疗相当高比例的患者不愿意接受胰岛素治疗最为普遍的顾虑来自：最为普遍的顾虑来自：对胰岛素治疗的疗效信心不足对胰岛素治疗的疗效信心不足对各种副作用如低血糖、体重增加的担忧对各种副作用如低血糖、体重增加的担忧对生活质量的影响对生活质量的影响感到病情加重以及自责心理感到病情加重以及自责心理医生对胰岛素的态度影响了患者医生对胰岛素的态度影响了患者即使开始了胰岛素治疗，依从性低也是一个普遍问题即使开始了胰岛素治疗，依从性低也是一个普遍问题内内 容容糖尿病治疗现状糖尿病治疗现状胰岛素治疗的心理障碍胰岛素治疗的心理障碍胰岛素治疗心理障碍的应对策略胰岛素治疗心理障碍的应对策略案例分享案例分享总结总结传统传统的胰的胰岛岛素治素治疗观疗观念念我们遗漏了什么？我们遗漏了什么？Snoek FJ.Int J Obes 2000;24(suppl 3):S12-S20自我管理指南自我管理指南治疗方案治疗方案遵守生活方式的建遵守生活方式的建议议饮食运功控制饮食运功控制自我血糖监测和记录自我血糖监测和记录监控自己的疾病监控自己的疾病严格遵循医嘱严格遵循医嘱口服药；胰岛素口服药；胰岛素DAWN Programme Reference Slide Kit Novo NordiskIDF指南对患者的社会心理治疗给予了很高指南对患者的社会心理治疗给予了很高关注关注IDF 2型糖尿病全球指南型糖尿病全球指南(2005):“Psychological well-being is itself an important goal of medical care,and psychosocial factors are relevant to nearly all aspects of diabetes management”“心理状况本身就是治疗的重要目心理状况本身就是治疗的重要目标之一，而且，社会心理方面的因标之一，而且，社会心理方面的因素同糖尿病管理的各个方面都是相素同糖尿病管理的各个方面都是相关的关的”IDF指南提出了心理治疗的三个层次指南提出了心理治疗的三个层次Minimal Care最低程度治疗最低程度治疗Standard Care标准治疗标准治疗Comprehensive Care全面治疗全面治疗www.idf.org心理治疗建议心理治疗建议:标准治疗标准治疗PS2 探寻患者的社会处境、对糖尿病的态度、观念和担忧探寻患者的社会处境、对糖尿病的态度、观念和担忧利用如利用如WHO5等工具定期评估患者的心理状态；等工具定期评估患者的心理状态；与患者讨论评估的结果及其临床意义，并在必要时同其他专与患者讨论评估的结果及其临床意义，并在必要时同其他专业医生沟通业医生沟通PS3 心理治疗的同时，应该继续对患者进行糖尿病教育和治疗心理治疗的同时，应该继续对患者进行糖尿病教育和治疗克服胰岛素治疗挑战的原则克服胰岛素治疗挑战的原则就个体化的患者，探寻他们的障碍就个体化的患者，探寻他们的障碍给患者以信心，让他们觉得糖尿病能够自我控制给患者以信心，让他们觉得糖尿病能够自我控制正确地提供有关胰岛素的信息正确地提供有关胰岛素的信息不要延迟、威胁或把起始胰岛素等同于失败不要延迟、威胁或把起始胰岛素等同于失败尽早开始有关起始胰岛素的对话尽早开始有关起始胰岛素的对话引导患者平心静气地看待血糖控制结果（引导患者平心静气地看待血糖控制结果（HbA1c）解决对注射有关的恐惧感解决对注射有关的恐惧感考虑使用更先进的胰岛素注射笔和针头考虑使用更先进的胰岛素注射笔和针头Polonsky WH.Diabetes Educ.2007;33(suppl 7):241S-244S IDF 2005 Guideline从患者被诊断为糖尿病时即从患者被诊断为糖尿病时即告知他们，胰岛素是使其血告知他们，胰岛素是使其血糖达到良好控制的理想选择，糖达到良好控制的理想选择，而且可能是最佳选择。随着而且可能是最佳选择。随着病情的进展，病情的进展，细胞功能进一细胞功能进一步凋亡，最终必须使用胰岛步凋亡，最终必须使用胰岛素控制血糖。素控制血糖。IDF指南也建议尽早告诉患者关于胰岛素的信息指南也建议尽早告诉患者关于胰岛素的信息如何在沟通中帮助患者克服心理障碍？如何在沟通中帮助患者克服心理障碍？患者的心理障碍患者的心理障碍讨论要点讨论要点我的治疗已经失败了我的治疗已经失败了没有人可以完美地管理自己的病情没有人可以完美地管理自己的病情即使你已经很好的自我管理了，但即使你已经很好的自我管理了，但因为糖尿病是进展性的，必要时你因为糖尿病是进展性的，必要时你仍需要胰岛素治疗仍需要胰岛素治疗胰岛素不会对我的病情有什么胰岛素不会对我的病情有什么帮助帮助胰岛素对血糖控制非常有效，否则胰岛素对血糖控制非常有效，否则诺贝尔奖不会授予发现胰岛素的科诺贝尔奖不会授予发现胰岛素的科学家学家良好血糖控制将带来长期的好处良好血糖控制将带来长期的好处我的病情加重了我的病情加重了糖尿病是进展性的糖尿病是进展性的胰岛素帮助控制血糖，延缓病情的胰岛素帮助控制血糖，延缓病情的发展发展患者的心理障碍患者的心理障碍讨论要点讨论要点会严重影响我的生活质量会严重影响我的生活质量开始胰岛素治疗后，就会感觉到浑身有开始胰岛素治疗后，就会感觉到浑身有劲，充满活力，心情也会更好劲，充满活力，心情也会更好我将得并发症了我将得并发症了需探究这个障碍的背后原因并加以教育需探究这个障碍的背后原因并加以教育强调胰岛素会减少并发症发生的风险强调胰岛素会减少并发症发生的风险打胰岛素很疼，很麻烦打胰岛素很疼，很麻烦目前最细的胰岛素笔用针头仅有目前最细的胰岛素笔用针头仅有32G，疼痛感远小于普通注射器（疼痛感远小于普通注射器（28G）胰岛素笔的不断改进使注射更加简单方胰岛素笔的不断改进使注射更加简单方便便如何在沟通中帮助患者克服心理障碍？如何在沟通中帮助患者克服心理障碍？如何在沟通中帮助患者提高依从性？如何在沟通中帮助患者提高依从性？患者的心理障碍患者的心理障碍讨论要点讨论要点低血糖低血糖缓解患者一些无谓的困扰缓解患者一些无谓的困扰强调自我血糖监测的必要性强调自我血糖监测的必要性考虑使用胰岛素类似物考虑使用胰岛素类似物体重增加体重增加承认胰岛素在这方面的影响承认胰岛素在这方面的影响强调持续的生活方式改变强调持续的生活方式改变考虑使用胰岛素类似物考虑使用胰岛素类似物不方便不方便强调持续治疗对血糖控制的益处强调持续治疗对血糖控制的益处强调胰岛素笔和类似物的方便性强调胰岛素笔和类似物的方便性让患者参与治疗方案的制定让患者参与治疗方案的制定社会心理问题社会心理问题加强教育加强教育使用更先进的装置，如胰岛素笔和泵使用更先进的装置，如胰岛素笔和泵胰岛素类似物和先进注射装置能帮助患胰岛素类似物和先进注射装置能帮助患者克服心理障碍者克服心理障碍低血糖低血糖疗疗 效效体重增加体重增加方便性方便性临床应用的胰岛素一览临床应用的胰岛素一览短效短效/速效速效常规人胰岛素常规人胰岛素门冬胰岛素门冬胰岛素赖脯胰岛素赖脯胰岛素中中 长长 效效NPH地特胰岛素地特胰岛素甘精胰岛素甘精胰岛素预预 混混预混人胰岛素预混人胰岛素30R预混人胰岛素预混人胰岛素50R门冬胰岛素门冬胰岛素30赖脯胰岛素赖脯胰岛素25/75预混胰岛素类似物预混胰岛素类似物Boehm研究：诺和锐研究：诺和锐30 vs 预混人胰岛素预混人胰岛素正在使用一天两次预混胰岛素治疗正在使用一天两次预混胰岛素治疗的的1型和型和2型糖尿病患者型糖尿病患者诺和锐诺和锐 30(n=140)人胰岛素人胰岛素30R(n=151)(n=294，12周周)Boehm et al.Diabet Med 2002;19:3939Boehm et al.Diabet Med 2002;19:393952%Boehm 研究研究 诺和锐诺和锐 30重度低血糖事件发生率减少一半重度低血糖事件发生率减少一半诺和锐诺和锐 30n=138BHI 30n=153诺和锐诺和锐 30n=138BHI 30n=153与人胰岛素与人胰岛素30R相比，相比，诺和锐诺和锐 30组：组：重度低血糖事件发生率少一半重度低血糖事件发生率少一半较少的轻度夜间低血糖事件较少的轻度夜间低血糖事件P=0.06交叉交叉双时相人胰岛素双时相人胰岛素30诺和锐诺和锐 30入选标准入选标准:2型糖尿病型糖尿病HbA1c 9.5%已经使用胰岛素已经使用胰岛素随机化随机化&开始胰岛素治疗开始胰岛素治疗(HbA1c 6.58.5%)*调整胰岛素剂量使早餐前和晚餐前血糖达到调整胰岛素剂量使早餐前和晚餐前血糖达到57 mmol/l筛查和洗脱筛查和洗脱*(8 周周)第一阶段第一阶段(16 周周)第二阶段第二阶段(16 周周)72小时持续血糖监测：小时持续血糖监测：正在使用的方案正在使用的方案诺和锐诺和锐 30REACH研究研究:随机双盲、两阶段、多中心交叉研究随机双盲、两阶段、多中心交叉研究McNally et al,Diabetes Care 2007,30:10441048双时相人胰岛素双时相人胰岛素30相比人胰岛素相比人胰岛素30R，应，应用用诺和锐诺和锐 30可以减少可以减少夜间低血糖的发生次数夜间低血糖的发生次数800600400600010000204060801001201401357911131517192123135791113151719212324 hours24 hours诺和和锐30人胰人胰岛素素 30RMcNally et al,Diabetes Care 2007,30:10441048 血糖血糖 3.5 mmol/l的累的累积发积发生率生率自我自我报告低血糖告低血糖发作作的累的累积发生率生率REACH研究研究 诺和锐诺和锐 30减少夜间低血糖事件减少夜间低血糖事件*72小时持续血糖监测小时持续血糖监测PRESENT研究研究 介绍介绍Gao Y,Guo XH,Vaz JA;PRESENT Study Group.Diabetes Obes Metab.2008。To be published.目前规模最大的、开放式、非控制多国临床观察实验目前规模最大的、开放式、非控制多国临床观察实验评估预混胰岛素类似物评估预混胰岛素类似物BIAsp 30在临床应用中的安全性和有效性在临床应用中的安全性和有效性血糖控制不佳的中国血糖控制不佳的中国2型糖尿病患者治疗型糖尿病患者治疗3个月后的结果个月后的结果PRESENT研究研究 诺和锐诺和锐 30能够明显降低能够明显降低HbA1c水平水平HbA1c(%)-2.24*-2.04*-1.82*-1.86*Gao Y,Guo XH,Vaz JA;PRESENT Study Group.Diabetes Obes Metab.2008 May 20入组前的治疗方案入组前的治疗方案PRESENT研究研究 低血糖低血糖Gao Y,Guo XH,Vaz JA;PRESENT Study Group.Diabetes Obes Metab.2008 May 20入组前的治疗方案入组前的治疗方案入组前的治疗方案入组前的治疗方案诺和锐诺和锐 30能够显著降低能够显著降低HbA1c水平水平*为推算值，原本未提及该数值为推算值，原本未提及该数值1235*1.Raskin et al.Diabetes Care 2005;28:2605,2.Garber et al.Diabetes Obes Metab 2006;8:5866,3.Yang wenying et al.Diabetes care 2008 4.Liebl A et al.Diabetes 2006:55(suppl.1):A123,5.Raskin et al.Diabetes 2006;55(suppl.1):A131 D D=2.8%D D=1.6%D D=1.2%D D=2.5%D D=1.9%D D=2.9%34（BID）（TID）IMPROVE研究研究诺和锐诺和锐 30并不明显增加体重并不明显增加体重体重kg-0.0NS+0.1*+0.1*NS=Not Significant*)p0.05*)p0.01*)p0.001研究前治疗方法+0.1NSIMRPOVE China，Data on fileIMPROVE研究研究诺和锐诺和锐 30能够明显提高患者的治疗满意度能够明显提高患者的治疗满意度18.4*13.3*12.0*29.7*NS=Not Significant*)p0.05*)p0.01*)p0.001IMRPOVE China，Data on file(N=12760)(N=12273)(N=12492)(N=12483)长效胰岛素类似物长效胰岛素类似物达标研究显示，对比达标研究显示，对比NPH，地特胰岛素能够，地特胰岛素能够显著降低低血糖显著降低低血糖NPH(n=225)地特胰岛素地特胰岛素（n=227）终点的终点的HbA1c（%）6.66.8终点的空腹血糖终点的空腹血糖（mmol/L）6.66.9低血糖减少低血糖减少（vs NPH）-47体重增加体重增加2.81.2Hermansen K,et al.Diabetes Care.2006;29:1269-1274PREDICTIVE German Cohort 转用地特胰岛素能显著降低低血糖事件转用地特胰岛素能显著降低低血糖事件Meneghini LF,et al.Diabetes,Obesity&Metabolism.9(3):418-427,May 2007.低血糖事件（低血糖事件（/患者年）患者年）相对基线的改变相对基线的改变整体整体日间日间夜间夜间All:n=1832;OAD only:n=1309;NPH OADs:n=246;glargine OADs:n=258*p0.0001*p=0.0002 p=0.0007多项研究显示，应用地特胰岛素体重增加更少多项研究显示，应用地特胰岛素体重增加更少*p0.05p0.01体重改变体重改变(lbs)*2型糖尿病研究型糖尿病研究Standlet al.(2004)Vagueet al.(2003)De Leeuwet al.(2005)Pieberet al.(2005a)Homeet al.(2004)Russell-Joneset al.(2004)Hermansenet al.(2004)Hermansenet al.(2004)Philis-Tsimikas(2006)Raslovet al.(2004)Haaket al.(2005)*Pieberet al.(2005b)Rosenstocket al.(2006)*Raskinet al.(2006)*速效胰岛素类似物速效胰岛素类似物诺和锐诺和锐 显著降低重度夜间低血糖发生风险显著降低重度夜间低血糖发生风险00.511.522.53低血糖事件发生率低血糖事件发生率(事件事件/患者年）患者年）Heller et al.Diabet Med 2004;21(7):769775.人胰岛素人胰岛素n=155n=15572%72%诺和锐诺和锐1 1型糖尿病患者型糖尿病患者0.80.82.72.7*P=0.001P=0.001重度夜间低血糖事件重度夜间低血糖事件Hermansen et al.Diabetologia,2004;47:622-629诺和锐诺和锐 与地特胰岛素联合应用能更好控制低与地特胰岛素联合应用能更好控制低血糖发生血糖发生人胰岛素人胰岛素R+NPH诺和锐诺和锐+地特胰岛素地特胰岛素诺和锐诺和锐能长期改善能长期改善HbA1c水平水平7.67.77.87.98.0糖糖化化血血红红蛋蛋白白(%)人胰岛素人胰岛素R+NPH诺和锐诺和锐+NPHRaskin P et al.Diabetes Care 2000;23:583-80612时间（月）时间（月）8.1*P=0.005P=0.046与人胰岛素相比，诺和锐与人胰岛素相比，诺和锐 体重增加更少体重增加更少诺和锐诺和锐人胰岛素人胰岛素P值值HbA1c （%）（均值（均值标准差）标准差）-0.911.00-0.730.870.025体重体重（kg）（中位数）（中位数）00.5 Bretzel RG,et al.Diabetes Care,2004;27(5):1023-7 n=231，2型糖尿病患者型糖尿病患者Brunner GA.Diabet Med,2000;17(5):371-375胰岛素类似物餐前立即注射，灵活方便胰岛素类似物餐前立即注射，灵活方便Kapitza C et al.Diabet Med 2004;21(5):500-1诺和锐诺和锐 30餐后餐后15分钟注射分钟注射诺和锐诺和锐 30餐前立即注射餐前立即注射人胰岛素人胰岛素30R餐前立即注射餐前立即注射人胰岛素人胰岛素30R餐前餐前15分钟注射分钟注射620244时间（时间（h）00.51.0 1.52.0 2.53.0 3.54.0 4.55.0-0.5血糖变化幅度血糖变化幅度 (mmol/l)注射装置的发展和应用有利于提高依从性注射装置的发展和应用有利于提高依从性以诺和笔以诺和笔和特充和特充装置为代表的注射装置的不断升级发展装置为代表的注射装置的不断升级发展1 2：提高了患者的治疗依从性提高了患者的治疗依从性为患者提供了灵活、方便的治疗方式为患者提供了灵活、方便的治疗方式帮助患者不断减小注射的困扰帮助患者不断减小注射的困扰极大改善了生活质量极大改善了生活质量1.Rex J,Jensen KH,Lawton SA,Clinical Drug Investigation,2006;26(7):367-4012.Lee WC et al,Clinical Therapeutics,2006;28(10):1712-1725小结小结IDF指南指出：对心理健康的关注是和糖尿病管理息息相关的指南指出：对心理健康的关注是和糖尿病管理息息相关的有效地和患者就具体障碍进行讨论、沟通是非常必要的有效地和患者就具体障碍进行讨论、沟通是非常必要的胰岛素类似物多方面的优势能够帮助克服心理障碍：胰岛素类似物多方面的优势能够帮助克服心理障碍：显著降低低血糖事件的发生显著降低低血糖事件的发生更有效降低更有效降低HbA1c水平水平显著降低体重的增加显著降低体重的增加提供了灵活方便的注射方式提供了灵活方便的注射方式注射装置的不断发展和应用有利于提高患者的依从性注射装置的不断发展和应用有利于提高患者的依从性内内 容容糖尿病治疗现状糖尿病治疗现状胰岛素治疗的心理障碍胰岛素治疗的心理障碍胰岛素治疗心理障碍的应对策略胰岛素治疗心理障碍的应对策略案例分享案例分享总结总结日本日本DAWN研究研究 设计设计2005年年8月月-9月展开的一项针对胰岛素态度的调查月展开的一项针对胰岛素态度的调查调查分为三个部分：调查分为三个部分：医生对胰岛素的态度（医生对胰岛素的态度（n=168名医生）名医生）治疗状况的调查（治疗状况的调查（n=134名医生名医生;n=11,456名患者）名患者）患者对胰岛素的态度（患者对胰岛素的态度（n=149名患者）名患者）Ishii H,(Tajima N)et al.on behalf of DAWN JAPAN Study Group.Diabetes 55(Supple1);A425,2006.DAWN JAPAN 2005*1 n=134 医生医生*2 n=134医生医生n=87医生医生、230患者患者7.8%8.3%9.2%67891011HbA1c(%)P0.0001如果我有糖尿病，如果我有糖尿病，我会起始胰岛素我会起始胰岛素在日本当医生实际推荐胰岛素时，患者的在日本当医生实际推荐胰岛素时，患者的 HbA1c 水平已经很高了水平已经很高了医生是否适时开始了胰岛素治疗？医生是否适时开始了胰岛素治疗？考虑让我的患者考虑让我的患者用胰岛素用胰岛素我会实际向我的患我会实际向我的患者推荐胰岛素者推荐胰岛素DAWN JAPAN调查对注射的负面印象对注射的负面印象社会心理问题社会心理问题自责自责对胰岛素治疗的负面看法对胰岛素治疗的负面看法害怕害怕麻烦麻烦疼痛疼痛不会用注射装置不会用注射装置不想一辈子打针不想一辈子打针0%40%60%80%100%20%*不想别人知道不想别人知道不想与众不同不想与众不同不想在人前注射不想在人前注射我的病情恶化了我的病情恶化了难以与别人相处难以与别人相处给家人带来了焦虑给家人带来了焦虑害怕低血糖害怕低血糖胰腺会停止工作胰腺会停止工作生活受限制生活受限制说不清的原因说不清的原因顾虑副作用顾虑副作用医生的猜测医生的猜测（n=168）患者的反应患者的反应（n=149）在日本，医生对患者对于胰岛素的看法没有足在日本，医生对患者对于胰岛素的看法没有足够的了解够的了解改善医患对话改善医患对话医护人员通过医护人员通过worksop了解相关技巧了解相关技巧workshop工具包工具包了解适时开始胰岛素治疗的了解适时开始胰岛素治疗的重要性重要性了解说服患者的技巧了解说服患者的技巧http:/www.dawnstudy.jp/1工具：评估问卷工具：评估问卷改善医患对话改善医患对话评估患者的顾虑评估患者的顾虑利用评估问卷了解患者的利用评估问卷了解患者的具体顾虑具体顾虑http:/www.dawnstudy.jp/2Visualized explanation ofresistance to insulin改善医患对话改善医患对话根据评估结果解决患者的顾虑根据评估结果解决患者的顾虑针对患者的顾虑，利用图文并茂的卡针对患者的顾虑，利用图文并茂的卡片进行解释片进行解释工具：图示卡片工具：图示卡片http:/www.dawnstudy.jp/3改善医患对话改善医患对话对话结束后向患者提供自我学习资料对话结束后向患者提供自我学习资料工具：学习资料小册子工具：学习资料小册子复习医生所讲内容复习医生所讲内容了解其他患者的经历了解其他患者的经历http:/www.dawnstudy.jp/4心理状况评估工具心理状况评估工具ITASWHO-5PAIDITAS问卷问卷ITAS=Insulin Treatment Appraisal ScaleITAS问卷可以用来发现患者起问卷可以用来发现患者起始胰岛素治疗的顾虑和障碍始胰岛素治疗的顾虑和障碍ITAS问卷包括问卷包括20个