胸痛的鉴别诊断(3)培训讲学.ppt
沧州市人民医院心内二科州市人民医院心内二科沧州心苑第一期州心苑第一期胸痛的胸痛的鉴别诊鉴别诊断断(3)沧州市人民医院心内二科州市人民医院心内二科沧州心苑第一期州心苑第一期 危及生命的胸痛n急性冠脉综合症急性冠脉综合症(ACS)n急性主动脉夹层急性主动脉夹层n肺栓塞肺栓塞(PE)n张力性气胸张力性气胸n急性心包炎急性心包炎/心包填塞、心肌炎心包填塞、心肌炎n食管穿孔食管穿孔/破裂破裂n肺循环高血压肺循环高血压n二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂n高血压危象高血压危象胸痛能够危及生命胸痛能够危及生命沧州市人民医院心内二科州市人民医院心内二科沧州心苑第一期州心苑第一期 无生命威胁的胸痛 (At Least Not Immediately)n心肌梗死后综合征心肌梗死后综合征n支气管炎支气管炎/肺炎肺炎n肺癌肺癌 n胸膜炎胸膜炎n肋软骨炎肋软骨炎n创伤、肌肉拉伤创伤、肌肉拉伤/扭伤扭伤n带状疱疹带状疱疹n食管疾病食管疾病n腹腔脏器疾病腹腔脏器疾病n颈胸椎病颈胸椎病n精神障碍所致胸痛精神障碍所致胸痛“无生命威胁无生命威胁”：至少不立马要命至少不立马要命 沧州市人民医院心内二科州市人民医院心内二科沧州心苑第一期州心苑第一期循环循环循环循环呼吸呼吸呼吸呼吸消化消化消化消化胸痛胸痛胸痛胸痛骨骼肌骨骼肌骨骼肌骨骼肌神经系统神经系统神经系统神经系统明确病因明确病因诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断沧州市人民医院心内二科州市人民医院心内二科沧州心苑第一期州心苑第一期鉴鉴 别别 要要 素素体格检查体格检查详问病史详问病史辅助检查辅助检查相结合，快判断相结合，快判断沧州市人民医院心内二科州市人民医院心内二科沧州心苑第一期州心苑第一期 病史询问 n疼痛特点疼痛特点n性质，部位，放射部位、范围及严重程度性质，部位，放射部位、范围及严重程度n发作急缓及持续的时间和频率发作急缓及持续的时间和频率n伴随症状伴随症状n呼吸困难，出汗，晕厥，焦虑，黑曚呼吸困难，出汗，晕厥，焦虑，黑曚n咳嗽，咽痛，发热咳嗽，咽痛，发热/寒战寒战n既往病史既往病史：_ 糖尿病，高血压，血脂紊乱，吸烟，糖尿病，高血压，血脂紊乱，吸烟，_ 心绞痛或心绞痛或PCI史，史，_胃食管反流症状或病史胃食管反流症状或病史?_ 肌肉骨骼症状或相关病史肌肉骨骼症状或相关病史?n诱因诱因：n劳累、体位、呼吸、情绪劳累、体位、呼吸、情绪沧州市人民医院心内二科州市人民医院心内二科沧州心苑第一期州心苑第一期 初步检查n重视重要体征重视重要体征n检查重点检查重点n心血管系统心血管系统n呼吸系统呼吸系统n消化系统消化系统沧州市人民医院心内二科州市人民医院心内二科沧州心苑第一期州心苑第一期 初步检查 应该注意的问题应该注意的问题：双上肢血压双上肢血压 外周血管搏动，奇脉，颈静脉外周血管搏动，奇脉，颈静脉 主动脉瓣关闭不全（主动脉夹层）主动脉瓣关闭不全（主动脉夹层）心包摩擦音心包摩擦音 BeckBeck三联征（静脉压上升、动脉压下降、三联征（静脉压上升、动脉压下降、心脏收缩减弱）心脏收缩减弱）气管触诊（张力性气胸）气管触诊（张力性气胸）下肢血管检查下肢血管检查-DVT/PE-DVT/PE 沧州市人民医院心内二科州市人民医院心内二科沧州心苑第一期州心苑第一期n最基本的检查项目：最基本的检查项目：心电图、胸片、血常规、凝血功能心电图、胸片、血常规、凝血功能n对确诊有重要作用的检查对确诊有重要作用的检查：1.B1.B超、超、CTCT（冠脉造影（冠脉造影 肺动脉造影肺动脉造影 主动脉主动脉 造影）、造影）、MRIMRI 2.2.心肌标记物：肌红蛋白、肌钙蛋白，心肌标记物：肌红蛋白、肌钙蛋白，CK-MBCK-MB，CKCK 3.D-dimer3.D-dimer 重要的辅助检查沧州市人民医院心内二科州市人民医院心内二科沧州心苑第一期州心苑第一期威胁生命的胸痛 沧州市人民医院心内二科州市人民医院心内二科沧州心苑第一期州心苑第一期急性冠脉综合征ST抬高的心肌梗死抬高的心肌梗死非非ST抬高的心肌梗死抬高的心肌梗死不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛沧州市人民医院心内二科州市人民医院心内二科沧州心苑第一期州心苑第一期沧州市人民医院心内二科州市人民医院心内二科沧州心苑第一期州心苑第一期STEMI沧州市人民医院心内二科州市人民医院心内二科沧州心苑第一期州心苑第一期沧州市人民医院心内二科州市人民医院心内二科沧州心苑第一期州心苑第一期NSTEMI沧州市人民医院心内二科州市人民医院心内二科沧州心苑第一期州心苑第一期沧州市人民医院心内二科州市人民医院心内二科沧州心苑第一期州心苑第一期UAP沧州市人民医院心内二科州市人民医院心内二科沧州心苑第一期州心苑第一期迅速诊断至关重要！迅速诊断至关重要！主动脉夹层n70岁岁以上的男性占以上的男性占75,3/4患者有高血压患者有高血压n危险因素危险因素：老年、动脉粥样硬化、马凡氏综老年、动脉粥样硬化、马凡氏综合症、结缔组织病、合症、结缔组织病、Turner综合症、长期高综合症、长期高血压血压n高度怀疑高度怀疑：突发胸痛，开始即达到高峰（敏突发胸痛，开始即达到高峰（敏感度感度90），疼痛为撕裂样或刀割样，可放），疼痛为撕裂样或刀割样，可放射至背、肩胛、腹。伴有神经系统体征射至背、肩胛、腹。伴有神经系统体征/脉脉搏缺失搏缺失 沧州市人民医院心内二科州市人民医院心内二科沧州心苑第一期州心苑第一期n查体查体：心包填塞，颈静脉怒张，肢体间脉搏差异心包填塞，颈静脉怒张，肢体间脉搏差异（A A型），肢体间血压差异大于型），肢体间血压差异大于20mmHg20mmHg，主动脉反，主动脉反 流等流等;nECGECG：左室肥厚左室肥厚n胸片胸片：纵隔增宽，纵隔增宽，1010的胸片最初是正常的，的胸片最初是正常的，所以正所以正常的胸片不能排除主动脉夹层。常的胸片不能排除主动脉夹层。nCTCT增强造影增强造影nMRAMRAnTEETEE 主动脉夹层沧州市人民医院心内二科州市人民医院心内二科沧州心苑第一期州心苑第一期沧州市人民医院心内二科州市人民医院心内二科沧州心苑第一期州心苑第一期主动脉夹层主动脉夹层沧州市人民医院心内二科州市人民医院心内二科沧州心苑第一期州心苑第一期主动脉夹层主动脉夹层n治疗治疗n迅速使血压得到控制迅速使血压得到控制！n避免抗凝治疗！避免抗凝治疗！沧州市人民医院心内二科州市人民医院心内二科沧州心苑第一期州心苑第一期 肺 栓 塞n危险因素：危险因素：老年、长期卧床或不活动、近期外科手术、恶性肿瘤、老年、长期卧床或不活动、近期外科手术、恶性肿瘤、妊娠、创伤、既往有血栓栓塞病史妊娠、创伤、既往有血栓栓塞病史。n症状症状：胸痛伴呼吸困难、紫绀、呼吸频率突然增加、晕厥、胸痛伴呼吸困难、紫绀、呼吸频率突然增加、晕厥、咯血和咯血和/或心脏骤停。或心脏骤停。n体征体征：颈静脉充盈，颈静脉充盈，P P2 2亢进分裂、三尖瓣收缩期杂音亢进分裂、三尖瓣收缩期杂音nECGECG：窦速，窦速，V1-V3TV1-V3T波倒置，波倒置，S S1 1Q Q3 3T T3 3沧州市人民医院心内二科州市人民医院心内二科沧州心苑第一期州心苑第一期n血检验：血检验：D-dimer升高、血气分析升高、血气分析n胸片胸片：肺不张、肺间质病变或胸膜渗出或肺不张、肺间质病变或胸膜渗出或正常。透过度增高，偏侧膈肌升高正常。透过度增高，偏侧膈肌升高n螺旋螺旋CTCT：可见肺动脉内部分充盈缺损，附可见肺动脉内部分充盈缺损，附壁血栓、轨道征和肺动脉完全闭塞。壁血栓、轨道征和肺动脉完全闭塞。n通气灌注扫描通气灌注扫描n肺动脉造影肺动脉造影：临床诊断临床诊断PE的金标准。的金标准。肺 栓 塞沧州市人民医院心内二科州市人民医院心内二科沧州心苑第一期州心苑第一期主动脉瓣狭窄或关闭不全 症状和体征症状和体征可出现典型的心绞痛症状可出现典型的心绞痛症状听诊有主动脉瓣狭窄或关闭不全的特征听诊有主动脉瓣狭窄或关闭不全的特征性杂音性杂音 辅助检查辅助检查ECG：左室肥厚伴：左室肥厚伴ST-T继发性改变继发性改变UCG：确诊主动脉瓣病变：确诊主动脉瓣病变沧州市人民医院心内二科州市人民医院心内二科沧州心苑第一期州心苑第一期 肥厚型心肌病症状：劳力性胸痛伴呼吸困难、心悸、症状：劳力性胸痛伴呼吸困难、心悸、晕厥晕厥体征：听诊有心尖区内侧或胸骨左缘中体征：听诊有心尖区内侧或胸骨左缘中下段喷射性收缩期杂音。下段喷射性收缩期杂音。ECGECG：、aVFaVF及及V4-6V4-6导联上出现深导联上出现深而窄的而窄的Q Q波，相应导联波，相应导联T T波直立。波直立。超声心动图可确诊超声心动图可确诊。沧州市人民医院心内二科州市人民医院心内二科沧州心苑第一期州心苑第一期心包炎/心包填塞深吸气、运动或吞咽时疼痛加重，锐痛或刀割深吸气、运动或吞咽时疼痛加重，锐痛或刀割样样向背部、颈部、腹部、斜方肌放射向背部、颈部、腹部、斜方肌放射可有发热史可有发热史有或无心包摩擦音有或无心包摩擦音ECGECG：多导联：多导联STST抬高，抬高，T T倒置，电交替和低电压。倒置，电交替和低电压。胸片：心脏大小的改变，可有左侧少量胸腔积胸片：心脏大小的改变，可有左侧少量胸腔积液液沧州市人民医院心内二科州市人民医院心内二科沧州心苑第一期州心苑第一期沧州市人民医院心内二科州市人民医院心内二科沧州心苑第一期州心苑第一期张力性气胸沧州市人民医院心内二科州市人民医院心内二科沧州心苑第一期州心苑第一期食管穿孔/破裂剧烈胸痛剧烈胸痛胸片纵隔气肿胸片纵隔气肿需心血管科、外科、消化科医师共同介需心血管科、外科、消化科医师共同介入入纵隔炎，问题严重，死亡率高！纵隔炎，问题严重，死亡率高！少喝酒！少喝酒！沧州市人民医院心内二科州市人民医院心内二科沧州心苑第一期州心苑第一期沧州市人民医院心内二科州市人民医院心内二科沧州心苑第一期州心苑第一期无生命威胁的胸痛沧州市人民医院心内二科州市人民医院心内二科沧州心苑第一期州心苑第一期心肌梗死后综合征“心包痛心包痛”心包摩擦音心包摩擦音发热发热白细胞增多白细胞增多肺炎肺炎左侧胸腔积液左侧胸腔积液心包积液心包积液沧州市人民医院心内二科州市人民医院心内二科沧州心苑第一期州心苑第一期肺炎沧州市人民医院心内二科州市人民医院心内二科沧州心苑第一期州心苑第一期 胸壁痛胸廓皮肤、肌肉、肋骨、肋软骨，以及肋间胸廓皮肤、肌肉、肋骨、肋软骨，以及肋间神经在出现炎症、损伤或感染时，都可以引神经在出现炎症、损伤或感染时，都可以引起胸痛起胸痛肋软骨炎、带状疱疹等肋软骨炎、带状疱疹等共同特点：局部压痛共同特点：局部压痛沧州市人民医院心内二科州市人民医院心内二科沧州心苑第一期州心苑第一期 特发性肋软骨炎会引起前胸壁疼痛。会引起前胸壁疼痛。疼痛随活动、深呼吸加重。疼痛随活动、深呼吸加重。直接按压受累的肋软骨关节重复引起疼痛直接按压受累的肋软骨关节重复引起疼痛利多卡因局部浸润缓解利多卡因局部浸润缓解 沧州市人民医院心内二科州市人民医院心内二科沧州心苑第一期州心苑第一期 带状疱疹可引起剧烈的胸痛可引起剧烈的胸痛患者年纪较大，伴随头痛、发热等不适，局部患者年纪较大，伴随头痛、发热等不适，局部感觉过敏，症状发生后感觉过敏，症状发生后4-54-5天出现皮疹可以确天出现皮疹可以确诊本病。应注意也有少数患者出疹前期长达诊本病。应注意也有少数患者出疹前期长达2 2周。周。局部按压或胸部屈曲、扭转诱发疼痛。每次疼局部按压或胸部屈曲、扭转诱发疼痛。每次疼痛持续时间多变、硝酸甘油无效。痛持续时间多变、硝酸甘油无效。心电图正常心电图正常。沧州市人民医院心内二科州市人民医院心内二科沧州心苑第一期州心苑第一期食管性疾病n产生胸痛原因产生胸痛原因 食管与心脏的神经支配一致神经支配一致,当食管粘膜上皮的化学、物理、温度感受器受到刺激时,可引起心绞痛样症状。沧州市人民医院心内二科州市人民医院心内二科沧州心苑第一期州心苑第一期 食管性疾病胃食管返流胃食管返流食管动力障碍食管动力障碍 贲门失迟缓征贲门失迟缓征 弥漫性食管痉挛弥漫性食管痉挛 胡桃夹食管胡桃夹食管 非特异性食管动力障碍非特异性食管动力障碍食管裂孔疝食管裂孔疝食管肿瘤食管肿瘤沧州市人民医院心内二科州市人民医院心内二科沧州心苑第一期州心苑第一期食管性疾病n典型表现典型表现反酸、烧心，伴胸痛、吞咽困难，胸痛可为唯反酸、烧心，伴胸痛、吞咽困难，胸痛可为唯一症状一症状挤压样、烧灼样胸骨下胸痛，放散到颌、颈、挤压样、烧灼样胸骨下胸痛，放散到颌、颈、臂、背部臂、背部可以是劳累性的，硝酸盐类、钙通道阻止剂可可以是劳累性的，硝酸盐类、钙通道阻止剂可改善改善 胃食管反流可被包括活动平板测试在内的运动胃食管反流可被包括活动平板测试在内的运动所激发所激发 沧州市人民医院心内二科州市人民医院心内二科沧州心苑第一期州心苑第一期食管性疾病n诊断诊断X X线钡餐线钡餐内镜内镜24h24h食管内食管内pHpH监测监测(诊断胃食管反流的诊断胃食管反流的“金标金标准准”)疑诊胃食管反流者，可试用质子泵抑制剂疑诊胃食管反流者，可试用质子泵抑制剂沧州市人民医院心内二科州市人民医院心内二科沧州心苑第一期州心苑第一期胃食管反流（GERD）典典 型型 症症 状状 烧烧 心心 反反 酸酸 胸胸 骨骨 后后 灼灼 痛痛 咽咽 部部 异异 物物 感感不不 典典 型型 症症 状状 慢慢 性性 咳咳 嗽嗽 哮哮 喘喘 样样 发发 作作 吸吸 入入 性性 肺肺 炎炎 呼吸睡眠暂停呼吸睡眠暂停 夜间胸闷憋气夜间胸闷憋气沧州市人民医院心内二科州市人民医院心内二科沧州心苑第一期州心苑第一期贲门失迟缓症食管下段括约肌松弛障碍食管下段括约肌松弛障碍吞咽困难及反食吞咽困难及反食胸痛胸痛:类似心梗类似心梗,放射性，硝酸甘油可缓解放射性，硝酸甘油可缓解 沧州市人民医院心内二科州市人民医院心内二科沧州心苑第一期州心苑第一期弥漫性食管痉挛食管强烈的非推进性收缩食管强烈的非推进性收缩食管呈串珠状或螺旋状狭窄食管呈串珠状或螺旋状狭窄反食及吞咽困难反食及吞咽困难胸骨后疼痛胸骨后疼痛,似心绞痛似心绞痛硝酸甘油可缓解硝酸甘油可缓解ECGECG无改变无改变沧州市人民医院心内二科州市人民医院心内二科沧州心苑第一期州心苑第一期胡桃夹食管食管呈高波幅蠕动性收缩食管呈高波幅蠕动性收缩吞咽困难：吞咽困难：7070胸痛胸痛:90:90 （类似心绞痛，劳累后加（类似心绞痛，劳累后加重重）沧州市人民医院心内二科州市人民医院心内二科沧州心苑第一期州心苑第一期食管裂孔疝膈的食管孔松弛膈的食管孔松弛 腹腔内器官进入胸腔腹腔内器官进入胸腔三型：滑动型；食管旁型；混合型三型：滑动型；食管旁型；混合型常与胃食管反流伴行常与胃食管反流伴行沧州市人民医院心内二科州市人民医院心内二科沧州心苑第一期州心苑第一期腹腔脏器痛 在病理状态下能够引起胸痛的腹腔脏器：胃、在病理状态下能够引起胸痛的腹腔脏器：胃、十二指肠、胰腺、肝脏、胆囊等十二指肠、胰腺、肝脏、胆囊等罕见情况下可只表现为胸痛，易造成误诊罕见情况下可只表现为胸痛，易造成误诊结肠脾曲综合征：结肠脾曲过长，可以引起结肠脾曲综合征：结肠脾曲过长，可以引起左侧胸痛左侧胸痛沧州市人民医院心内二科州市人民医院心内二科沧州心苑第一期州心苑第一期消化性溃疡和胃癌也有人称之为也有人称之为“胃心综合征胃心综合征”胃高位溃疡可表现为胸骨后疼痛或心前区疼胃高位溃疡可表现为胸骨后疼痛或心前区疼痛，部分并向上臂放射，酷似心绞痛发作痛，部分并向上臂放射，酷似心绞痛发作 胃癌也可引起胸骨后或心前区疼痛，胃镜检胃癌也可引起胸骨后或心前区疼痛，胃镜检查可确立诊断。查可确立诊断。沧州市人民医院心内二科州市人民医院心内二科沧州心苑第一期州心苑第一期胆心综合征n定义定义：胆系疾病可引起酷似器质性心脏胆系疾病可引起酷似器质性心脏病的征象，且心电图有心肌缺血的改病的征象，且心电图有心肌缺血的改变变。特点特点：可出现类似于心绞痛的症状可出现类似于心绞痛的症状CCBCCB治疗可能有效治疗可能有效可有心律失常和非特异性可有心律失常和非特异性ST-TST-T改变改变胆心综合征的患者无心脏的器质性病变、胆心综合征的患者无心脏的器质性病变、胆道疾病治愈后可完全恢复正常。胆道疾病治愈后可完全恢复正常。诊断：诊断：B超超除外心血管疾病除外心血管疾病 沧州市人民医院心内二科州市人民医院心内二科沧州心苑第一期州心苑第一期颈胸椎退行性变骨关节炎颈椎病引起颈椎病引起颈神经根受累颈神经根受累，出现胸，出现胸背部及肩部疼痛，疼痛可以放射至背部及肩部疼痛，疼痛可以放射至上肢。上肢。背神经根背神经根受刺激，可使体交感神经受刺激，可使体交感神经反射性引起肋间肌痉挛，造成胸痛。反射性引起肋间肌痉挛，造成胸痛。由颈椎病引起的这些症状，又称为由颈椎病引起的这些症状，又称为“颈颈-胸综合征胸综合征”沧州市人民医院心内二科州市人民医院心内二科沧州心苑第一期州心苑第一期 后关节错位n后关节错位是引起青少年胸闷、胸痛常后关节错位是引起青少年胸闷、胸痛常见的原因。见的原因。沧州市人民医院心内二科州市人民医院心内二科沧州心苑第一期州心苑第一期精神障碍所致胸痛 n有作者认为非食管性非心源性胸痛中约有作者认为非食管性非心源性胸痛中约有有30-50%为精神障碍所致。为精神障碍所致。n大多数结果阴性的患者在导管检查后症大多数结果阴性的患者在导管检查后症状自行消失或减轻。状自行消失或减轻。n甚至有心脏学权威曾说甚至有心脏学权威曾说“胸痛最常见的胸痛最常见的原因不是心血管疾病，而与焦虑有关原因不是心血管疾病，而与焦虑有关”。沧州市人民医院心内二科州市人民医院心内二科沧州心苑第一期州心苑第一期n诊断诊断：n排除心源性、食管源性等器质性疾病排除心源性、食管源性等器质性疾病n评估病人的精神状态评估病人的精神状态n症状症状n量表（问卷调查）量表（问卷调查）n症状量表症状量表n诊断量表诊断量表 自评量表自评量表Zung、Beck抑郁的抑郁的诊断标准诊断标准：以情绪低落为主要特征，表：以情绪低落为主要特征，表现出闷闷不乐或悲痛欲绝，持续至少现出闷闷不乐或悲痛欲绝，持续至少2 2周，伴有周，伴有一些躯体及精神症状。一些躯体及精神症状。沧州市人民医院心内二科州市人民医院心内二科沧州心苑第一期州心苑第一期n治疗治疗：根据病情适当的应用根据病情适当的应用n抗抑郁药如抗抑郁药如百忧解百忧解、赛乐特赛乐特等，宜从小剂量等，宜从小剂量开始，适应后再逐渐加量。开始，适应后再逐渐加量。n抗焦虑药可用抗焦虑药可用多虑平多虑平、阿普唑仑。阿普唑仑。沧州市人民医院心内二科州市人民医院心内二科沧州心苑第一期州心苑第一期结束语结束语n引起胸痛的疾病极其繁杂，这给临床诊引起胸痛的疾病极其繁杂，这给临床诊断带来了很大的困难。需要医生知识全断带来了很大的困难。需要医生知识全面、头脑清晰地加以鉴别，才能作出正面、头脑清晰地加以鉴别，才能作出正确处理，为患者解除痛苦。确处理，为患者解除痛苦。n在胸痛的诊断与鉴别中，一定要牢记及在胸痛的诊断与鉴别中，一定要牢记及时准确的发现及排除可能导致严重临床时准确的发现及排除可能导致严重临床后果的高危胸痛，主要是急性心源性胸后果的高危胸痛，主要是急性心源性胸痛，任何时候都是首要的任务。痛，任何时候都是首要的任务。沧州市人民医院心内二科州市人民医院心内二科沧州心苑第一期州心苑第一期沧州市人民医院心内二科州市人民医院心内二科沧州心苑第一期州心苑第一期此此课课件下件下载载可自行可自行编辑编辑修改，修改，仅仅供参考！供参考！感感谢谢您的支持，我您的支持，我们们努力做得更好！努力做得更好！谢谢谢谢
