脑膜炎教学教学文稿.ppt

6版版第第脑膜炎教学6版版第第 由化脓性细菌引起的急性颅内感染，病由化脓性细菌引起的急性颅内感染，病由化脓性细菌引起的急性颅内感染，病由化脓性细菌引起的急性颅内感染，病 变部位主要在脑膜（蛛网膜和软脑膜）；变部位主要在脑膜（蛛网膜和软脑膜）；变部位主要在脑膜（蛛网膜和软脑膜）；变部位主要在脑膜（蛛网膜和软脑膜）；临床主要表现发热、反复惊厥、意识丧临床主要表现发热、反复惊厥、意识丧临床主要表现发热、反复惊厥、意识丧临床主要表现发热、反复惊厥、意识丧 失、颅压增高、脑膜刺激征，及脓性脑脊失、颅压增高、脑膜刺激征，及脓性脑脊失、颅压增高、脑膜刺激征，及脓性脑脊失、颅压增高、脑膜刺激征，及脓性脑脊 液；液；液；液；迄今病死率（迄今病死率（迄今病死率（迄今病死率（5 5 1515）和后遗症发生率）和后遗症发生率）和后遗症发生率）和后遗症发生率 高，幸存者中高，幸存者中高，幸存者中高，幸存者中1/31/3有后遗症；有后遗症；有后遗症；有后遗症；主要发生于婴幼儿，越年幼预后越严重。主要发生于婴幼儿，越年幼预后越严重。主要发生于婴幼儿，越年幼预后越严重。主要发生于婴幼儿，越年幼预后越严重。对本病的几点基本认识对本病的几点基本认识6版版第第 病因学病因学 病理与发病机理病理与发病机理 临床表现临床表现 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 并发症及后遗症并发症及后遗症 治疗治疗6版版第第致病菌致病菌 主要致病菌主要致病菌 脑膜炎双球菌、脑膜炎双球菌、肺炎双球菌（肺炎链球菌）、肺炎双球菌（肺炎链球菌）、流感嗜血杆菌、流感嗜血杆菌、三种菌占小儿脑膜炎三种菌占小儿脑膜炎2/3以上以上 -病因学病因学病因学病因学-6版版第第 小儿化脓性脑膜炎主要致病菌小儿化脓性脑膜炎主要致病菌脑膜炎脑膜炎双球菌双球菌肺炎双肺炎双球菌球菌流感杆流感杆菌菌草绿色草绿色链球菌链球菌金黄色金黄色葡萄菌葡萄菌大肠杆大肠杆菌菌不明不明 国国 内内 （1093例）例）1/3 22%9.1%？1/3 国国 外外（401例）例）23.2%21.4%37.9%？5.7%5.5%6.3%_-病因学病因学病因学病因学-6版版第第特殊人群中致病菌：特殊人群中致病菌：3 3个月以下幼婴、营养不良、免疫缺陷者个月以下幼婴、营养不良、免疫缺陷者个月以下幼婴、营养不良、免疫缺陷者个月以下幼婴、营养不良、免疫缺陷者 易发生易发生易发生易发生大肠杆菌、葡萄球菌，甚至绿脓杆大肠杆菌、葡萄球菌，甚至绿脓杆 菌等感染；菌等感染；6版版第第发病率高的原因：发病率高的原因：免疫力低下：免疫力低下：免疫力低下：免疫力低下：以以以以IgIg为例为例为例为例 新生儿新生儿新生儿新生儿 3 3月月月月 1 1岁岁岁岁 IgMIgM 0 0 50%50%70%70%IgGIgG 60%60%70%70%（母供）（母供）（母供）（母供）最低最低最低最低 60%60%屏障功能差屏障功能差：如如BBB BBB 生后生后生后生后3 3 3 3月发育，月发育，月发育，月发育，1 1 1 1岁才接近成人。岁才接近成人。岁才接近成人。岁才接近成人。-病因学病因学病因学病因学-6版版第第BBBn n血脑屏障主要是由血脑屏障主要是由血脑屏障主要是由血脑屏障主要是由毛细血管内皮细胞、基膜及神毛细血管内皮细胞、基膜及神毛细血管内皮细胞、基膜及神毛细血管内皮细胞、基膜及神经胶质细胞的突起经胶质细胞的突起经胶质细胞的突起经胶质细胞的突起共同构成的具有防御功能的结共同构成的具有防御功能的结共同构成的具有防御功能的结共同构成的具有防御功能的结构，使大脑有用的营养物质和代谢产物可以自由构，使大脑有用的营养物质和代谢产物可以自由构，使大脑有用的营养物质和代谢产物可以自由构，使大脑有用的营养物质和代谢产物可以自由通过，并防止外界有害物质进人大脑，因此叫血通过，并防止外界有害物质进人大脑，因此叫血通过，并防止外界有害物质进人大脑，因此叫血通过，并防止外界有害物质进人大脑，因此叫血脑屏障。其发现可以追溯到脑屏障。其发现可以追溯到脑屏障。其发现可以追溯到脑屏障。其发现可以追溯到18851885年年年年，当时科学家，当时科学家，当时科学家，当时科学家在向活体动物静脉内注射盼蓝（在向活体动物静脉内注射盼蓝（在向活体动物静脉内注射盼蓝（在向活体动物静脉内注射盼蓝（tiypanbluetiypanblue）染料）染料）染料）染料以后，染料随着血液循环进人全身，使各部位的以后，染料随着血液循环进人全身，使各部位的以后，染料随着血液循环进人全身，使各部位的以后，染料随着血液循环进人全身，使各部位的组织均被染色，有趣的是唯有脑和脊髓却不染色。组织均被染色，有趣的是唯有脑和脊髓却不染色。组织均被染色，有趣的是唯有脑和脊髓却不染色。组织均被染色，有趣的是唯有脑和脊髓却不染色。以后的研究相继发现，许多药物和物质都不易由以后的研究相继发现，许多药物和物质都不易由以后的研究相继发现，许多药物和物质都不易由以后的研究相继发现，许多药物和物质都不易由血液进人脑实质中去。血脑屏障已经包括解剖学血液进人脑实质中去。血脑屏障已经包括解剖学血液进人脑实质中去。血脑屏障已经包括解剖学血液进人脑实质中去。血脑屏障已经包括解剖学和生理学两方面的含义了。和生理学两方面的含义了。和生理学两方面的含义了。和生理学两方面的含义了。n n6版版第第BBBn n从解剖学的角度看，这个结构是限制血和脑实质从解剖学的角度看，这个结构是限制血和脑实质从解剖学的角度看，这个结构是限制血和脑实质从解剖学的角度看，这个结构是限制血和脑实质之间的物质自由交换的一个系统，其结构特点如之间的物质自由交换的一个系统，其结构特点如之间的物质自由交换的一个系统，其结构特点如之间的物质自由交换的一个系统，其结构特点如下：下：下：下：脑部毛细血管结构与周围血管结构不同，脑部毛细血管结构与周围血管结构不同，脑部毛细血管结构与周围血管结构不同，脑部毛细血管结构与周围血管结构不同，其血管内皮细胞之间相互交接，不存在小孔。其血管内皮细胞之间相互交接，不存在小孔。其血管内皮细胞之间相互交接，不存在小孔。其血管内皮细胞之间相互交接，不存在小孔。脑部毛细血管周围间隙较其它部位血管周围间隙脑部毛细血管周围间隙较其它部位血管周围间隙脑部毛细血管周围间隙较其它部位血管周围间隙脑部毛细血管周围间隙较其它部位血管周围间隙小，约为小，约为小，约为小，约为2020毫微米，恰好为神经细胞间隙。毫微米，恰好为神经细胞间隙。毫微米，恰好为神经细胞间隙。毫微米，恰好为神经细胞间隙。约约约约8585的脑毛细血管周围，有神经胶质细胞包绕。的脑毛细血管周围，有神经胶质细胞包绕。的脑毛细血管周围，有神经胶质细胞包绕。的脑毛细血管周围，有神经胶质细胞包绕。脑部毛细血管的管腔为两层同心内皮细胞膜和脑部毛细血管的管腔为两层同心内皮细胞膜和脑部毛细血管的管腔为两层同心内皮细胞膜和脑部毛细血管的管腔为两层同心内皮细胞膜和细胞膜之间的一薄层细胞浆包绕，任何进人脑内细胞膜之间的一薄层细胞浆包绕，任何进人脑内细胞膜之间的一薄层细胞浆包绕，任何进人脑内细胞膜之间的一薄层细胞浆包绕，任何进人脑内的物质都必须经受细胞浆内各种酶的作用。上述的物质都必须经受细胞浆内各种酶的作用。上述的物质都必须经受细胞浆内各种酶的作用。上述的物质都必须经受细胞浆内各种酶的作用。上述这些特点限制了通过毛细血管进人脑内物质的种这些特点限制了通过毛细血管进人脑内物质的种这些特点限制了通过毛细血管进人脑内物质的种这些特点限制了通过毛细血管进人脑内物质的种类、大小和速度。类、大小和速度。类、大小和速度。类、大小和速度。6版版第第BBBn n从生理学观点看，它的功能主要是限制血和脑之从生理学观点看，它的功能主要是限制血和脑之从生理学观点看，它的功能主要是限制血和脑之从生理学观点看，它的功能主要是限制血和脑之间物质的自由交换；主管运送脑所必需的营养物间物质的自由交换；主管运送脑所必需的营养物间物质的自由交换；主管运送脑所必需的营养物间物质的自由交换；主管运送脑所必需的营养物质和排出脑内的代谢产物到血液之中；将血液中质和排出脑内的代谢产物到血液之中；将血液中质和排出脑内的代谢产物到血液之中；将血液中质和排出脑内的代谢产物到血液之中；将血液中的毒物或脑不需要的物质摈除在脑外，起到保护的毒物或脑不需要的物质摈除在脑外，起到保护的毒物或脑不需要的物质摈除在脑外，起到保护的毒物或脑不需要的物质摈除在脑外，起到保护脑的功能；此外，它还具有体液调节功能。脑的功能；此外，它还具有体液调节功能。脑的功能；此外，它还具有体液调节功能。脑的功能；此外，它还具有体液调节功能。在病在病在病在病理状态理状态理状态理状态，如肿瘤、炎症等致病因素影响下，血脑，如肿瘤、炎症等致病因素影响下，血脑，如肿瘤、炎症等致病因素影响下，血脑，如肿瘤、炎症等致病因素影响下，血脑屏障容易遭到破坏，表现为通透性加大，使各种屏障容易遭到破坏，表现为通透性加大，使各种屏障容易遭到破坏，表现为通透性加大，使各种屏障容易遭到破坏，表现为通透性加大，使各种本来不应透过的物质能自由进出脑和脊髓实质内，本来不应透过的物质能自由进出脑和脊髓实质内，本来不应透过的物质能自由进出脑和脊髓实质内，本来不应透过的物质能自由进出脑和脊髓实质内，这时这时这时这时“屏障屏障屏障屏障”作用也就增值丧失，轻者导致脑功作用也就增值丧失，轻者导致脑功作用也就增值丧失，轻者导致脑功作用也就增值丧失，轻者导致脑功能紊乱，重者脑功能丧失或产生更为严重后果。能紊乱，重者脑功能丧失或产生更为严重后果。能紊乱，重者脑功能丧失或产生更为严重后果。能紊乱，重者脑功能丧失或产生更为严重后果。6版版第第病原菌入侵途径病原菌入侵途径 血源性（绝大多数）；菌血症血源性（绝大多数）；菌血症血源性（绝大多数）；菌血症血源性（绝大多数）；菌血症 邻近感染扩散；中耳炎、乳突炎邻近感染扩散；中耳炎、乳突炎邻近感染扩散；中耳炎、乳突炎邻近感染扩散；中耳炎、乳突炎 异常通道直接入侵；颅骨骨折异常通道直接入侵；颅骨骨折异常通道直接入侵；颅骨骨折异常通道直接入侵；颅骨骨折-病因学病因学病因学病因学-6版版第第 病因学病因学 病理与发病机理病理与发病机理 临床表现临床表现 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 并发症及后遗症并发症及后遗症 治疗治疗6版版第第脑膜为主的炎症病理：脑膜为主的炎症病理：蛛网膜、软脑膜炎症、表层脑组织蛛网膜、软脑膜炎症、表层脑组织蛛网膜、软脑膜炎症、表层脑组织蛛网膜、软脑膜炎症、表层脑组织 充血、中性粒细胞浸润、脓性渗出物；充血、中性粒细胞浸润、脓性渗出物；充血、中性粒细胞浸润、脓性渗出物；充血、中性粒细胞浸润、脓性渗出物；弥漫性脑水肿弥漫性脑水肿弥漫性脑水肿弥漫性脑水肿血管源性、细胞毒性血管源性、细胞毒性血管源性、细胞毒性血管源性、细胞毒性 闭塞性小血管炎闭塞性小血管炎灶性脑梗塞灶性脑梗塞6版版第第脑脑和和脊脊髓髓的的侧侧面面模模式式图图6版版第第 并发症及后遗症的病理学：并发症及后遗症的病理学：硬膜下积液（积脓）硬膜下积液（积脓）脑积水：（交通性或非交通性）脑积水：（交通性或非交通性）脑室膜炎脑室膜炎 各种神经功能障碍（失听、视力减各种神经功能障碍（失听、视力减 退、智低、瘫痪、癫痫等）退、智低、瘫痪、癫痫等）-病理病理病理病理-6版版第第 脑脑膜颅骨的结构关系脑脑膜颅骨的结构关系脑脑膜颅骨的结构关系脑脑膜颅骨的结构关系6版版第第 硬膜下积液硬膜下积液 （积脓）；（积脓）；脑积水：脑积水：非交通性，非交通性，交通性交通性 脑室膜炎脑室膜炎 各种神经功各种神经功 能障碍能障碍6版版第第侧脑室侧脑室室间孔室间孔第三第三脑室脑室中中 脑脑导水管导水管第四第四脑室脑室正中孔正中孔侧侧 孔孔蛛网膜蛛网膜下下 腔腔脉络丛脉络丛脉络丛脉络丛脉络丛脉络丛蛛网膜粒蛛网膜粒静脉窦静脉窦静脉静脉动脉动脉动脉动脉动脉动脉脑脊液循环图脑脊液循环图6版版第第 颅底汇集诸多颅神经颅底汇集诸多颅神经6版版第第 病因学病因学 病理与发病机理病理与发病机理 临床表现临床表现 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 并发症及后遗症并发症及后遗症 治疗治疗6版版第第 年龄越小，发病率越高；年龄越小，发病率越高；年龄越小，发病率越高；年龄越小，发病率越高；1 1岁以下岁以下岁以下岁以下 占占占占1/21/22/32/3；33个月幼婴及新生儿临床表现不个月幼婴及新生儿临床表现不个月幼婴及新生儿临床表现不个月幼婴及新生儿临床表现不 典型。典型。典型。典型。-临床表现临床表现临床表现临床表现-6版版第第 化脓性脑膜炎临床表现的年龄特征化脓性脑膜炎临床表现的年龄特征 典型表现典型表现幼婴及新生儿幼婴及新生儿急性感染中毒急性感染中毒与脑功能障碍与脑功能障碍症状症状急性发热、意识急性发热、意识障碍、反复惊厥。障碍、反复惊厥。可能有休克可能有休克体温正常或降低；体温正常或降低；不吃、不哭、不不吃、不哭、不动；动；微小惊厥微小惊厥急性颅压增高急性颅压增高表现表现头痛、呕吐、脑头痛、呕吐、脑疝疝尖叫、尖叫、皱眉皱眉、前前囟饱满紧张、囟饱满紧张、颅颅缝分离缝分离脑膜刺激征脑膜刺激征颈阻、颈阻、Kernigs、Brudzinski征征不明显不明显6版版第第 病因学病因学 病理与发病机理病理与发病机理 临床表现临床表现 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 并发症及后遗症并发症及后遗症 治疗治疗6版版第第 早期诊断，早期治疗；早期诊断，早期治疗；任何发热，伴惊厥、意识障碍、颅压高或脑任何发热，伴惊厥、意识障碍、颅压高或脑膜刺激征，而膜刺激征，而原因不明原因不明者，均应考虑此病。者，均应考虑此病。注意幼婴、新生儿、不规则治疗后患注意幼婴、新生儿、不规则治疗后患儿的儿的不典型表现不典型表现 脑脊液检查是脑脊液检查是确诊确诊的主要依据的主要依据常规检查：常规检查：压力压力、外观、白细胞数；、外观、白细胞数；生化检查生化检查：糖糖 蛋白蛋白 氯化物氯化物寻找病原菌寻找病原菌：涂片涂片Grams或美兰染色、或美兰染色、培养（药敏）培养（药敏）-诊断诊断诊断诊断-6版版第第 几种主要颅内疾病的脑脊液改变几种主要颅内疾病的脑脊液改变脑脊液脑脊液脑脊液脑脊液压压压压 力力力力(mmH(mmH2 2OO）外外外外 观观观观白细胞数白细胞数白细胞数白细胞数(个个个个/10/106 6）PandyPandy试试试试 验验验验 蛋蛋蛋蛋 白白白白 (g/L (g/L）糖糖糖糖(mmol/L(mmol/L）其它改变其它改变其它改变其它改变正正 常常 1801.76Kpa 清清 10 0.2 0.42.84.5氯化物氯化物 110120mmol/L化脓性化脓性化脓性化脓性脑膜炎脑膜炎脑膜炎脑膜炎 高高高高米汤米汤米汤米汤样样样样数百数数百数数百数数百数万万万万,多核为多核为多核为多核为主主主主+明显增高明显增高明显增高明显增高明显减少明显减少明显减少明显减少涂片、培养可发现致涂片、培养可发现致涂片、培养可发现致涂片、培养可发现致病菌。氯化物可降低。病菌。氯化物可降低。病菌。氯化物可降低。病菌。氯化物可降低。结核性结核性结核性结核性脑膜炎脑膜炎脑膜炎脑膜炎高或较高高或较高高或较高高或较高毛玻毛玻毛玻毛玻璃璃璃璃数十数数十数数十数数十数百，淋巴百，淋巴百，淋巴百，淋巴为主为主为主为主+明显增高明显增高明显增高明显增高 （通常（通常（通常（通常1 1克克克克以上）以上）以上）以上）减减减减 少少少少薄膜涂片、培养可发薄膜涂片、培养可发薄膜涂片、培养可发薄膜涂片、培养可发现结核菌。氯化物可现结核菌。氯化物可现结核菌。氯化物可现结核菌。氯化物可降低降低降低降低病毒性病毒性病毒性病毒性脑、脑脑、脑脑、脑脑、脑膜炎膜炎膜炎膜炎正常或较正常或较正常或较正常或较高高高高清、清、清、清、或不或不或不或不太清太清太清太清正常数正常数正常数正常数百，淋巴百，淋巴百，淋巴百，淋巴为主为主为主为主+正常或稍正常或稍正常或稍正常或稍增加增加增加增加 正常正常正常正常特异性抗体增高，可特异性抗体增高，可特异性抗体增高，可特异性抗体增高，可分离出病毒分离出病毒分离出病毒分离出病毒隐球菌隐球菌隐球菌隐球菌性脑膜性脑膜性脑膜性脑膜炎炎炎炎 高高高高 不太不太不太不太清清清清数十数数十数数十数数十数百，淋巴百，淋巴百，淋巴百，淋巴为主为主为主为主+增多增多增多增多 （通（通（通（通常常常常1 1克以上）克以上）克以上）克以上）减减减减 少少少少墨汁涂片、真菌培养墨汁涂片、真菌培养墨汁涂片、真菌培养墨汁涂片、真菌培养可发现真菌。氯化物可发现真菌。氯化物可发现真菌。氯化物可发现真菌。氯化物可降低。可降低。可降低。可降低。感染中感染中感染中感染中毒性脑毒性脑毒性脑毒性脑病病病病正常或稍正常或稍正常或稍正常或稍高高高高清清清清正正正正 常常常常 或或或或+正常或稍正常或稍正常或稍正常或稍高高高高正正正正 常常常常6版版第第化脑化脑CSF的改变特征：的改变特征：早期早期早期早期糖降低糖降低糖降低糖降低、外观脓性、涂片和培养、外观脓性、涂片和培养、外观脓性、涂片和培养、外观脓性、涂片和培养 找到致病菌、找到致病菌、找到致病菌、找到致病菌、WBCWBC显著增高且分叶核为显著增高且分叶核为显著增高且分叶核为显著增高且分叶核为 主、蛋白明显增高主、蛋白明显增高主、蛋白明显增高主、蛋白明显增高结脑结脑CSF的改变特征：的改变特征：糖降低糖降低糖降低糖降低、外观毛玻璃样、蛋白明显增、外观毛玻璃样、蛋白明显增、外观毛玻璃样、蛋白明显增、外观毛玻璃样、蛋白明显增 高、高、高、高、WBC WBC轻度增高且单核为主、轻度增高且单核为主、轻度增高且单核为主、轻度增高且单核为主、薄膜涂薄膜涂薄膜涂薄膜涂 片和培养找到致病菌。片和培养找到致病菌。片和培养找到致病菌。片和培养找到致病菌。6版版第第病脑病脑CSF的改变特征的改变特征：外观清亮、外观清亮、糖正常糖正常、WBC正常或轻度增高，且单核为主、正常或轻度增高，且单核为主、蛋白轻度增高、找不到致病菌、蛋白轻度增高、找不到致病菌、特异性抗体特异性抗体6版版第第不同致病菌化脑的发病倾向性：不同致病菌化脑的发病倾向性：脑膜炎双球菌：脑膜炎双球菌：春季流行，瘀斑瘀点春季流行，瘀斑瘀点 肺炎球菌：肺炎球菌：冬春季多，婴幼儿，易迁延复冬春季多，婴幼儿，易迁延复 发发 流感杆菌：流感杆菌：3 3月月3 3岁，秋冬季多岁，秋冬季多 其它（金葡、大肠、绿脓杆菌等）：其它（金葡、大肠、绿脓杆菌等）：特定人群。特定人群。鉴别诊断鉴别诊断-鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断-6版版第第与其他脑膜炎鉴别与其他脑膜炎鉴别 病毒性脑膜、脑炎：病毒性脑膜、脑炎：病毒性脑膜、脑炎：病毒性脑膜、脑炎：感染中毒症状不突感染中毒症状不突 出、出、CSF改变；改变；结核性脑膜炎：结核性脑膜炎：结核性脑膜炎：结核性脑膜炎：亚急性起病及缓慢进展、亚急性起病及缓慢进展、CSF、脑外结核灶、脑外结核灶、PPD；6版版第第 病因学病因学 病理与发病机理病理与发病机理 临床表现临床表现 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 并发症及后遗症并发症及后遗症 治疗治疗6版版第第硬膜下积液硬膜下积液是最常见的并发症！是最常见的并发症！正常婴儿正常婴儿硬膜下积液硬膜下积液12毫升或蛋白定量毫升或蛋白定量400mg/l，可，可诊诊断硬膜下积液；断硬膜下积液；重者积脓，涂片及培养得致病菌。重者积脓，涂片及培养得致病菌。发生率：发生率：主要发生于婴儿，主要发生于婴儿，46月月多见，多见，1 1岁后很少见；岁后很少见；一般报告发生率一般报告发生率10%，若常规穿刺，可达，若常规穿刺，可达 50%或更多。或更多。致病菌致病菌：肺炎球菌肺炎球菌30%；流感；流感45%；流脑流脑9%。-并发症及后遗症并发症及后遗症并发症及后遗症并发症及后遗症-6版版第第 硬膜下积液的诊断：硬膜下积液的诊断：硬膜下积液的诊断：硬膜下积液的诊断：（1 1）典型病史：经合理规则治疗，病典型病史：经合理规则治疗，病典型病史：经合理规则治疗，病典型病史：经合理规则治疗，病 情不能按预期好转，或一般情况好情不能按预期好转，或一般情况好情不能按预期好转，或一般情况好情不能按预期好转，或一般情况好 转后再次发烧、呕吐等；转后再次发烧、呕吐等；转后再次发烧、呕吐等；转后再次发烧、呕吐等；（2 2）CSFCSF好转、但症状反加重者；好转、但症状反加重者；好转、但症状反加重者；好转、但症状反加重者；（3 3）颅骨透照试验；颅骨透照试验；颅骨透照试验；颅骨透照试验；（4 4）B B超；超；超；超；（5 5）诊断性穿刺。诊断性穿刺。诊断性穿刺。诊断性穿刺。-并发症及后遗症并发症及后遗症并发症及后遗症并发症及后遗症-6版版第第颅骨透照试验颅骨透照试验 正常正常正常正常透照透照硬膜下积液硬膜下积液透照透照6版版第第颅骨透照试验颅骨透照试验n n暗室内，病儿剃光前囟头发，用一大号手暗室内，病儿剃光前囟头发，用一大号手电筒，外套一宽电筒，外套一宽1cm硬纸板或海绵，紧贴头硬纸板或海绵，紧贴头皮，依次观察额、颞、枕部手电筒外围光皮，依次观察额、颞、枕部手电筒外围光圈大小圈大小.n n未成熟儿小于未成熟儿小于3cmn n新生儿小于新生儿小于2cmn n2-12月小于月小于1.5cmn n13-18月小于月小于0.5cm6版版第第脑室膜炎：脑室膜炎：易发生于幼婴及新生儿、尤其治疗延误者。易发生于幼婴及新生儿、尤其治疗延误者。易发生于幼婴及新生儿、尤其治疗延误者。易发生于幼婴及新生儿、尤其治疗延误者。诊断依据诊断依据：经有效治疗经有效治疗经有效治疗经有效治疗CSFCSF改善，但脑症状继续加重；改善，但脑症状继续加重；改善，但脑症状继续加重；改善，但脑症状继续加重；B B超超超超/影像学侧脑室扩大；影像学侧脑室扩大；影像学侧脑室扩大；影像学侧脑室扩大；侧脑室穿刺侧脑室穿刺侧脑室穿刺侧脑室穿刺,发现脑室内炎性发现脑室内炎性发现脑室内炎性发现脑室内炎性CSFCSF脑积水：脑积水：进行性头围增大、颅压增高、进行性头围增大、颅压增高、头颅破壶头颅破壶音音及神经功能障碍及神经功能障碍 各种神经功能障碍：各种神经功能障碍：失听、失明、瘫失听、失明、瘫痪、癫痪、癫 痫、痫、MR等等 -并发症及后遗症并发症及后遗症并发症及后遗症并发症及后遗症-6版版第第大头娃大头娃 王梦真王梦真n n头围 74CM（6岁 4850CM）n n90%的水n n腹腔引流 蛛网膜下腔-腹腔分流 脑室体腔分流6版版第第脑积水脑积水n n大头娃6版版第第脑积水脑积水n n王梦真6版版第第脑积水脑积水n n王梦真6版版第第6版版第第 病因学病因学 病理与发病机理病理与发病机理 临床表现临床表现 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 并发症及后遗症并发症及后遗症 治疗治疗6版版第第控制感染控制感染 治治疗疗原原则则：尽尽早早治治疗疗、针针对对病病原原、静静脉脉给给药、剂量要足、疗程要够。药、剂量要足、疗程要够。抗生素：抗生素：抗生素选药原则：抗生素选药原则：致病菌敏感，致病菌敏感，CSF内浓度高，副作用小。内浓度高，副作用小。-治疗治疗治疗治疗-6版版第第常见病原菌选药常见病原菌选药:首选抗生素首选抗生素:头孢三代类头孢三代类(单用一种单用一种)头胞噻肟钠（凯福隆，头胞噻肟钠（凯福隆，Cefotaxime）200mg/（kgd），日分，日分4次。次。疗效特点：疗效特点：透过透过BBB力强，代谢物同样有效，力强，代谢物同样有效，24h使使CSF无菌。无菌。头胞三嗪（头胞曲松，菌必治、头胞三嗪（头胞曲松，菌必治、Ceftriaxone）100mg/（kgd），日分），日分12次。次。疗效特点：疗效特点：同上同上 脑膜炎球菌脑膜炎球菌 A 型可单用青霉素；型可单用青霉素；流感杆菌可单用氨苄青霉素。流感杆菌可单用氨苄青霉素。-治疗治疗治疗治疗-6版版第第备选抗生素类：备选抗生素类：青霉素青霉素+氯霉素：氯霉素：青霉素青霉素 3040万万U/（kgd），日分），日分34次；次；氯霉素氯霉素 80100mg/（kgd），日分），日分34次。次。头胞噻甲羧肟（复达欣，头胞噻甲羧肟（复达欣，Ceftazidime）50100mg/（kgd），日分，日分3次；次；价昂贵。价昂贵。头胞呋肟（西力欣，头胞呋肟（西力欣，Cefuroxime）50100mg/（kgd），日分，日分3次；次；使使CSF无菌较迟，复发率及耳聋发生率高。无菌较迟，复发率及耳聋发生率高。-治疗治疗治疗治疗-6版版第第-治疗治疗治疗治疗-疗程：疗程：脑膜炎球菌脑膜炎球菌脑膜炎球菌脑膜炎球菌 7 7 7 7日；日；日；日；肺炎球菌肺炎球菌肺炎球菌肺炎球菌1010101014 14 14 14 日；日；日；日；流感杆菌流感杆菌流感杆菌流感杆菌7 7 7 710101010日。日。日。日。6版版第第其它特殊病原菌选药其它特殊病原菌选药金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 选药：选药：新型人工半合成青霉素：新型人工半合成青霉素：如苯唑青霉素钠（新青如苯唑青霉素钠（新青II）；邻氯青霉素）；邻氯青霉素钠（新青钠（新青）；乙氧奈青霉素钠（新青）；乙氧奈青霉素钠（新青III）100mg/（kgd），日分），日分34次；次；万古霉素：万古霉素：5060mg/（kgd），日分，日分4次。次。疗程：疗程：单用或合用，单用或合用，3周周。6版版第第大肠杆菌大肠杆菌 选药：选药：头胞噻肟钠，头胞噻肟钠头胞噻肟钠，头胞噻肟钠+氨氨 基糖甙类；基糖甙类；疗程：疗程：3周或更长。周或更长。B族溶血性链球菌：族溶血性链球菌：氨卞青或青霉素氨卞青或青霉素G。病原未明：病原未明：按常见病原菌选药，疗程按常见病原菌选药，疗程23周。周。-治疗治疗治疗治疗-6版版第第对症及支持治疗对症及支持治疗 保证热量及水分：保证热量及水分：水分供给：水分供给：6080ml/（kgd）颅压增高：颅压增高：20%甘露醇甘露醇12g/（kg次），次），q.46.h脱水原则：边补边脱脱水原则：边补边脱可与皮质激素联合使用：可与皮质激素联合使用：如地塞米松如地塞米松0.30.5mg/（kgd）-治疗治疗治疗治疗-6版版第第硬膜下积液：硬膜下积液：少量自行吸收；少量自行吸收；量多每日或隔日反复穿刺放液；量多每日或隔日反复穿刺放液；一般一侧放液一般一侧放液15ml/次，次，两侧不超过两侧不超过30ml；34周不愈者手术剥离包膜。周不愈者手术剥离包膜。惊厥控制：惊厥控制：安定、鲁米那等。安定、鲁米那等。-治疗治疗治疗治疗-6版版第第其它：其它：脑室膜炎：侧脑室穿刺注药（慎重）；脑室膜炎：侧脑室穿刺注药（慎重）；脑积水：腹腔、胸腔分流装置；脑积水：腹腔、胸腔分流装置；癫痫；抗癫痫药物。癫痫；抗癫痫药物。6版版第第 小儿化脓性脑膜炎的常见病原菌；小儿化脓性脑膜炎的常见病原菌；化脓性脑膜炎的主要临床表现；化脓性脑膜炎的主要临床表现；3月以下幼婴儿化脑的表现特征；月以下幼婴儿化脑的表现特征；化脑的主要并发症、发生机理、临床表现；化脑的主要并发症、发生机理、临床表现；化脑治疗原则及常见病原菌抗生素的选择。化脑治疗原则及常见病原菌抗生素的选择。复习要点复习要点6版版第第病例分析病例分析n n病儿病儿9岁，女，发热岁，女，发热7天，头痛、呕吐天，头痛、呕吐2天。天。查体：神志清，精神不振，咽部充血，颈查体：神志清，精神不振，咽部充血，颈部抵抗明显，克氏征及布氏征阴性。部抵抗明显，克氏征及布氏征阴性。n n实验室检查：血常规实验室检查：血常规WBC3.3109/L,N0.494,L0.473n n脑脊液：无色透明，蛋白（脑脊液：无色透明，蛋白（+），），WBC1400106N0.1,L0.73，糖，糖1.9mmol/L氯氯106mmol/L.6版版第第 病毒性脑炎和脑膜炎病毒性脑炎和脑膜炎 n n概述概述n n病毒性脑炎病毒性脑炎(viralencephalitis)和和病毒性病毒性脑膜炎脑膜炎(viralmeningitis)均是指多种病毒均是指多种病毒引起的颅内急性炎症。由于病原体致病性引起的颅内急性炎症。由于病原体致病性能和宿主反应过程的差异，形成不同类型能和宿主反应过程的差异，形成不同类型疾病。若炎症过程主要在脑膜，临床重点疾病。若炎症过程主要在脑膜，临床重点表现为病毒性脑膜炎。主要累及大脑实质表现为病毒性脑膜炎。主要累及大脑实质时，则以病毒性脑炎为临床特征。大多患时，则以病毒性脑炎为临床特征。大多患者具有病程自限性。者具有病程自限性。6版版第第病因病因n n临床工作中，目前仅能在临床工作中，目前仅能在1314的中枢的中枢神经病毒感染病例中确定其致病病毒，其神经病毒感染病例中确定其致病病毒，其中中80为肠道病毒为肠道病毒，其次为虫媒病毒、腺病，其次为虫媒病毒、腺病毒、单纯疱疹病毒、毒、单纯疱疹病毒、腮腺炎病毒腮腺炎病毒和其他病和其他病毒等。虽然当前在多数患者尚难确定其病毒等。虽然当前在多数患者尚难确定其病原体，但从其临床和实验室资料，均能支原体，但从其临床和实验室资料，均能支持急性颅内病毒感染的可能性。持急性颅内病毒感染的可能性。6版版第第病理病理n n脑膜和脑膜和(或或)脑实质广泛性充血、水肿，伴脑实质广泛性充血、水肿，伴淋巴细胞和浆细胞浸润。可见炎症细胞在淋巴细胞和浆细胞浸润。可见炎症细胞在小血管周围呈袖套样分布，血管周围组织小血管周围呈袖套样分布，血管周围组织神经细胞变性、坏死和髓鞘崩解。病理改神经细胞变性、坏死和髓鞘崩解。病理改变大多弥漫分布，但也可在某些脑叶突出，变大多弥漫分布，但也可在某些脑叶突出，呈相对局限倾向。呈相对局限倾向。单纯疱疹病毒单纯疱疹病毒常引起颞常引起颞叶为主的脑部病变。叶为主的脑部病变。6版版第第病理病理n n在有的脑炎患者，见到明显脱髓鞘病理表在有的脑炎患者，见到明显脱髓鞘病理表现，但相关神经元和轴突却相对完好。此现，但相关神经元和轴突却相对完好。此种病理特征，代表病毒感染激发的机体免种病理特征，代表病毒感染激发的机体免疫应答，提示疫应答，提示“感染后感染后”或或“过敏性过敏性”脑脑炎的病理学特点。炎的病理学特点。6版版第第发病机理发病机理n n病毒各自经肠道病毒各自经肠道病毒各自经肠道病毒各自经肠道(如肠道病毒如肠道病毒如肠道病毒如肠道病毒)或呼吸道或呼吸道或呼吸道或呼吸道(如腺病毒如腺病毒如腺病毒如腺病毒和出疹性疾病和出疹性疾病和出疹性疾病和出疹性疾病)进入淋巴系统繁殖，然后经血流进入淋巴系统繁殖，然后经血流进入淋巴系统繁殖，然后经血流进入淋巴系统繁殖，然后经血流(虫媒病毒直接进入血流虫媒病毒直接进入血流虫媒病毒直接进入血流虫媒病毒直接进入血流)感染颅外某些脏器感染颅外某些脏器感染颅外某些脏器感染颅外某些脏器，此，此，此，此时患者可有发热等全身症状。若病毒在定居脏器时患者可有发热等全身症状。若病毒在定居脏器时患者可有发热等全身症状。若病毒在定居脏器时患者可有发热等全身症状。若病毒在定居脏器内进一步繁殖，即可能人侵脑或脑膜组织，出现内进一步繁殖，即可能人侵脑或脑膜组织，出现内进一步繁殖，即可能人侵脑或脑膜组织，出现内进一步繁殖，即可能人侵脑或脑膜组织，出现中枢神经症状。因此，中枢神经症状。因此，中枢神经症状。因此，中枢神经症状。因此，颅内急性病毒感染的病理颅内急性病毒感染的病理颅内急性病毒感染的病理颅内急性病毒感染的病理改变主要是大量病毒对脑组织的直接入侵和破坏，改变主要是大量病毒对脑组织的直接入侵和破坏，改变主要是大量病毒对脑组织的直接入侵和破坏，改变主要是大量病毒对脑组织的直接入侵和破坏，然而，若然而，若然而，若然而，若宿主对病毒抗原发生强烈免疫反应宿主对病毒抗原发生强烈免疫反应宿主对病毒抗原发生强烈免疫反应宿主对病毒抗原发生强烈免疫反应，将，将，将，将进一步导致脱髓鞘、血管与血管周围脑组织损害进一步导致脱髓鞘、血管与血管周围脑组织损害进一步导致脱髓鞘、血管与血管周围脑组织损害进一步导致脱髓鞘、血管与血管周围脑组织损害。6版版第第临床表现临床表现n n病情轻重差异很大，取决于病变主要是在病情轻重差异很大，取决于病变主要是在脑膜或脑实质。一般说来，病毒性脑炎的脑膜或脑实质。一般说来，病毒性脑炎的临床经过较脑膜炎严重，重症脑炎更易发临床经过较脑膜炎严重，重症脑炎更易发生急性期死亡或后遗症。生急性期死亡或后遗症。6版版第第临床表现临床表现n n(一一)病毒性脑膜炎急性起病，或先有上感病毒性脑膜炎急性起病，或先有上感或前驱或前驱传染性疾病传染性疾病。主要表现为发热、恶。主要表现为发热、恶心、呕吐、软弱、嗜睡。心、呕吐、软弱、嗜睡。n n年长儿会诉头痛，婴儿则烦躁不安，易激年长儿会诉头痛，婴儿则烦躁不安，易激惹。一般很少有严重意识障碍和惊厥。可惹。一般很少有严重意识障碍和惊厥。可有颈项强直等脑膜刺激征。但无局限性神有颈项强直等脑膜刺激征。但无局限性神经系统体征。病程大多在经系统体征。病程大多在12周内。周内。6版版第第临床表现临床表现n n(二二)病毒性脑炎起病急，但其临床表现因病毒性脑炎起病急，但其临床表现因主要病理改变在脑实质的部位、范围和严主要病理改变在脑实质的部位、范围和严重程度而有不同。重程度而有不同。6版版第第临床表现临床表现n n1大多数患儿在弥漫性大脑病变基础上主大多数患儿在弥漫性大脑病变基础上主要表现为发热、反复惊厥发作、不同程度要表现为发热、反复惊厥发作、不同程度意识障碍意识障碍和颅压增高症状。惊厥大多呈全和颅压增高症状。惊厥大多呈全部性，但也可有局灶性发作，严重者呈惊部性，但也可有局灶性发作，严重者呈惊厥持续状态。患儿可有厥持续状态。患儿可有嗜睡、昏睡、昏迷、嗜睡、昏睡、昏迷、深度昏迷深度昏迷，甚至去皮质状态等不同程度意，甚至去皮质状态等不同程度意识改变。若出现呼吸节律不规则或瞳孔不识改变。若出现呼吸节律不规则或瞳孔不等大，要考虑颅内高压并发脑疝可能性。等大，要考虑颅内高压并发脑疝可能性。部分患儿尚伴偏瘫或肢体瘫痪表现。部分患儿尚伴偏瘫或肢体瘫痪表现。6版版第第临床表现临床表现n n2有的患儿病变有的患儿病变主要累及额叶皮层运动区，主要累及额叶皮层运动区，临床则以反复惊厥发作为主要表现，临床则以反复惊厥发作为主要表现，伴或伴或不伴发热。多数为全部性或局灶性强直不伴发热。多数为全部性或局灶性强直阵挛或阵挛性发作，少数表现为阵挛或阵挛性发作，少数表现为肌阵挛肌阵挛（手足口病）（手足口病）或强直性发作。皆可出现痛或强直性发作。皆可出现痛性发作持续状态。性发作持续状态。6版版第第临床表现临床表现n n3若脑部病变主要累及若脑部病变主要累及额叶底部、颞叶边额叶底部、颞叶边缘系统，缘系统，患者则主要表现为精神情绪异常，患者则主要表现为精神情绪异常，如躁狂、如躁狂、幻觉幻觉、失语、以及定向力、计算、失语、以及定向力、计算力与记忆力障碍等。伴发热或无热。多种力与记忆力障碍等。伴发热或无热。多种病毒可引起此类表现，但由病毒可引起此类表现，但由单纯疱疹病毒单纯疱疹病毒引起者最严重，该病毒脑炎的神经细胞内引起者最严重，该病毒脑炎的神经细胞内易见含病毒抗原颗粒的包涵体，有时被称易见含病毒抗原颗粒的包涵体，有时被称为急性包涵体脑炎，常合并惊厥与昏迷，为急性包涵体脑炎，常合并惊厥与昏迷，病死率高。病死率高。6版版第第临床表现临床表现n n其他还有以偏瘫、单瘫、四肢瘫或各种不其他还有以偏瘫、单瘫、四肢瘫或各种不自主运动为主要表现者。不少患者可能同自主运动为主要表现者。不少患者可能同时兼有上述多种类型表现。当病变累及时兼有上述多种类型表现。当病变累及锥锥体束时出现阳性病理征。体束时出现阳性病理征。n n病毒性脑炎病程大多病毒性脑炎病程大多23周。多数完全恢复，周。多数完全恢复，但少数遗留癫痫、肢体瘫痪、智能发育迟但少数遗留癫痫、肢体瘫痪、智能发育迟缓等后遗症。缓等后遗症。6版版第第辅助检查辅助检查n n1脑电图脑电图 以弥漫性或局限性异常慢波背景以弥漫性或局限性异常慢波背景活动为特征，少数伴有棘波、棘慢综合波。活动为特征，少数伴有棘波、棘慢综合波。n n慢波背景活动只能提示异常脑功能，不能慢波背景活动只能提示异常脑功能，不能证实病毒感染性质。某些患者脑电图也可证实病毒感染性质。某些患者脑电图也可正