脑梗、脑出血护理查房(1)教学内容.ppt

脑梗、脑出血护理查房(1)查房目的查房目的1、了解支气管哮喘的概念2、掌握支气管哮喘病人的护理 3、掌握如何减少哮喘的发作病例介绍病史汇报病史汇报护理查房的对象：床号：icu-4 姓名：瞿兆发 性别:男 年龄：58岁 诊断：支气管哮喘 急性发作 危重度吕天英：病史汇报吕天英：病史汇报基本资料基本资料科室：ICU 床号：04姓名：瞿兆发 性别：男 年龄：58岁 民族：汉 婚姻状况：已婚 职业：农民 住院号：1415833 入院时间：2014-05-08 诊断：支气管哮喘急性发作期（危重度）呼吸衰竭、肺性脑病 主诉：反复喘息气急10余年，再发10天，突发加重1小时现病史现病史 患者10余年前无明显诱因开始出现喘息、气急，受凉或吸入粉尘后反复发作，伴咳嗽，以干咳为主，无畏寒、发热，无心慌、胸闷，无胸痛、咯血，无夜间阵发性呼吸困难，10余天前患者受凉后再次出现呼吸困难加重于我院呼吸内科住院治疗3天后，喘息好转，病情尚未完全稳定，患者要求出院，约1小时前患者再次突发喘息加重伴大汗伴高度呼吸困难，吐词不能成句，急拨我院120，由急诊科送呼吸内科就诊，于05-08 04:20以“支气管哮喘急性发作期（危重度）”收入呼吸内科，入科时意识清楚，20min后患者出现昏迷，呼之 不 能 应。心 电 监 护 示 SpO2：92%左 右，P150次/分，BP：250/144mmHg，R：38次/分；呼吸急促，口唇发绀，双肺听诊呼吸音粗，可闻及广泛哮鸣音啰音，先后行舒喘宁雾化、激素静滴、茶碱静推，患者病情无缓解，立即转入我科。入科时意识昏迷，双侧瞳孔2.5mm，对光反射均存在，T36.2，P141次/分，R34次/分，BP:211/133mmhg,SpO2：90%，立即行气管插管接呼吸机辅助呼吸。既往史既往史l 十余年间于我院反复住院治疗，诊断为支 气管哮喘l 过敏性鼻炎病史多年；l 30余年的吸烟史,6余年饮酒史；l 否认高血压、糖尿病、冠心病等病史。目前状况目前状况 现患者意识清楚，T 36.2，P 111次/分，R 21次/分，BP 212/131mmHg，SpO2 99%，拔除气管插管、胃管。双肺听诊呼吸音清，呼气末可闻及细微哮鸣音，未闻及湿性啰音，因患者脱机时间短，心率较快，血压高，呼吸频率稍快，病情尚未稳定，但家属强烈要求转科，现已转入呼吸内科继续治疗。辅助检查辅助检查胸片：无生化检查生化检查血气分析血气分析PHPCO2PO2HCO3LacK+Na+入科时入科时7.0611596 -2.5 4.0139出科前出科前7.444317429.2 1.4 3.1139 酸中毒？碱中毒？呼吸性的？代谢性的？酸中毒？碱中毒？呼吸性的？代谢性的？生化检查生化检查pH7.45碱血症碱血症PH=7.06115 pH=7.06 （呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒 ）治疗给予立即机械通气，治疗给予立即机械通气，解除了呼吸道梗阻，改善肺解除了呼吸道梗阻，改善肺换气功能换气功能，纠正酸中毒。，纠正酸中毒。主要治疗主要治疗1、舒张支气管 特布他林 1#Q8h 鼻饲2、平喘 孟鲁司特钠 1#Qd 鼻饲3、解痉 氨茶碱 0.25g Q12h 静脉滴注4、抗感染、抗炎 康力舒 3g Q8h 静脉滴注 0.5%左氧氟沙星 200ml Qd 静脉滴注 氢化可的松 200mg Q12h 静脉滴注5、化痰 溴已新 100ml Q12h 静脉滴注6、护肝 谷胱甘肽 1.8g Qd 静脉滴注7、护胃 泮托拉唑 60mg Q12h 静脉滴注8、雾化 沙丁胺醇、布地奈德、糜蛋白酶 护理记录护理记录日期日期时间时间处理措施处理措施05-08 05：10 入我科，意识呈昏迷，双侧瞳孔2.5mm，对光反射均存在查体：T36.2,P141次/分，R34次/分，BP211/133mmHg,SpO2 90%，立即行心电监护，面罩给氧5L/分。05：25行气管插管接呼吸机辅助呼吸，其呼吸模式PSIMV,FiO2 60%，F 20次 PEEP 3cmH2O,PS 15cmH2O。06：00意识清楚，P 114次/分，R 5次/分，BP 170/120mmHg,SpO2 99%17：00调整呼吸模式为SPONT,FiO2 40%VT 500ml,PEEP 3cmH2O,PS 13cmH2O,P92次/分，R10次/分，BP156/101mmHg,SpO2 99%05-0907：55行血气分析检查，08：15 行试脱呼吸机治疗，试脱机过程中患者感轻微呼吸困难，心率约110次/分呼吸频率约22次/分，血氧饱和度维持95%以上。09：00 P111次/分，R21次/分，BP212/131mmHg,SpO2 99%，予拔除气管插管，拔管后患者未诉不适。14：50患者转呼吸内科继续治疗。罗璇：主要的护理诊断和护理措施罗璇：主要的护理诊断和护理措施 问题？患者有哪些护理诊断和诊断依据？主要的护理诊断和护理措施主要的护理诊断和护理措施清理呼吸道低效或气体交换受损；皮肤完整性受损的危险；营养失调，低于机体需要量；导管相关性感染；体温异常；意识障碍；烦躁、语言沟通障碍；知识缺乏。护理诊断和护理措施护理诊断和护理措施一、清理呼吸道低效或气体交换受损-与卧床，咳嗽无力，痰液粘稠有关。n 护理目标：住院期间听诊痰鸣音减少或消失，顺利脱机,恢复肺部正常功能。n 护理措施：1、严密观察皮肤，粘膜及指甲颜色的变化，监测呼吸频率变化，动脉血气及血红蛋白指标。观察痰液的颜色，性质及量。2、严格无菌操作，加强气管插管护理、口腔护理，及时有效的 清除口腔及气道内分泌物。3、痰液粘稠时，可给予气道滴液或加大气道湿化，注意吸痰的 技巧减少对患者肺部的创伤，定时翻身拍背。n 效果评价：患者目前意识清楚，呼吸状况良好，呼吸机模式为自主呼吸模式，痰鸣音减少，没有发生痰堵现象。2014-05-09 顺利脱机，转呼吸 内科继续治疗。护理诊断和护理措施护理诊断和护理措施二、皮肤完整性受损的危险-与患者偏瘦，轻度水肿，卧床有关。n护理目标：患者住院期间不发生压疮。n护理措施：1、卧气垫床，保持床单位的整洁。2、避免局部刺激，加强翻身拍背每2小时/次，适当按 摩骨隆突处，于受压部位保护（减压贴外敷）。3、进食高蛋白高维生素及高热量食物。4、每日温水擦浴。n效果评价：患者入我科以来没有发生压疮。护理诊断和护理措施护理诊断和护理措施三、营养失调，低于机体需要量-与患者营养摄入不足胃肠功能得不到锻炼有关。n护理目标：患者住院期间保证正常的营养供给，保证胃肠道的正常功能。n护理措施：1、妥善固定留置鼻饲管，根据患者病情加强营养的补充，尽量早 期采取鼻饲高蛋白高维生素高热量的流质饮食，加强胃肠功能 锻炼。2、保证每日的输液量，准确记录摄入量及出入量，定时监测血糖 值及血清生化指标，做好记录。3、意识清楚后，鼓励自己进食，少量多餐，循序渐进。n效果评价：患者第二天就给予了肠内有营养目前未出现腹胀、腹痛、营养不良，胃肠蠕动功能一般。护理诊断和护理措施护理诊断和护理措施四、导管相关性感染-与留置尿管，气管插管，机体抵抗力下降有关。n护理目标：尽量减少患者在院期间的发生感染。n护理措施：1、护理过程中严格无菌操作，严防医源性感染。2、每日做好机械通气的护理。落实好基础护理。3、留取痰标本培养，白细胞计数监测，注意结果报告。n效果评价：患者未发生导管相关性感染。护理诊断和护理措施护理诊断和护理措施五、潜在的体温异常-与肺部感染有关。n护理目标：患者体温正常。每四小时监测一次，并观察变化 情况。n护理措施：1、评估患者体温过高的早期症状和体 征。2、每4小时测量体温，突发升高和骤降时，随 时测量记录。3、卧床休息，以减少组织对氧的需要。4、由于高热唾液分泌减少，口唇干裂，容易发 生口腔炎，口腔护理每日2次 5、体温高达38以上时,应采取降温措施，体 温38-39时予温水擦浴。大量 出汗时及时 更换衣服和被套，注意保持皮肤的清洁干燥 6、抽取血培养送检。n护理评价：现患者体温正常。护理诊断和护理措施护理诊断和护理措施六、意识障碍-与缺氧有关n护理目标：住院期间病人意识恢复清楚。n护理措施：1、严密监测生命体征观察患者意识及瞳孔变化。2、保持呼吸道通畅，及时清楚口腔分泌物。n效果评价：入科后立即采取机械通气，改善脑缺氧，患者意识逐渐转为清楚。护理诊断和护理措施护理诊断和护理措施七、烦躁、语言沟通障碍-与气管插管有关n护理目标：患者能与护士进行有效的沟通，能采取各种沟通方式表达自己的需要。n护理措施：1、评估患者的意识状态，待患者意识清楚后向患者解释因为气管插管 不能发声的原因，安慰病人情绪，使患者了解行呼吸机治疗可以帮助 其度过难关。2、关心体贴病人，多与病人进行非语言交流，教会病人用肢体语言或 唇语向护士表达自己的需要，树立战胜疾病的信心。n效果评价：针对存在的心理问题，我们采取说服、鼓励、疏导法以及乐观的思想来 感化患者，让家属参与其中，用真心和爱心，患者现在很配合。护理诊断和护理措施护理诊断和护理措施八、知识缺乏-缺乏疾病防治知识预防措施：1、评估患者及家属对疾病知识认知程度和接受知识的能力，向病人介绍哮喘的基本知识，帮助寻找避开过敏原。2、向患者宣教防治哮喘药品知识，告知患者哮喘先兆、发作征象和相应自我处理方法，如何做好自我监测。3、平时养成规律的生活习惯和保持乐观的情绪，注意锻炼身体，尤其要加强耐寒锻炼，避免酗酒等诱发因素，预防上呼吸道感染。4、尽量不用可能诱发哮喘的药物，如 阿司匹林、吲哚美辛、普萘诺尔等，嘱患随身携带气雾剂，一旦出现哮喘发作先兆时，应立即吸入。5、告知病人及其家属应保持室内空气新鲜，不放花草，不饲养猫、狗、鸟 等动物不使用地毯、羊毛毯、羽毛枕及不穿羽绒衣；经常打扫房间，清洗床上用品。护理诊断和护理措施护理诊断和护理措施九、其他的护理诊断潜在并发症-自发性气胸、肺不张、呼吸衰竭有误吸的风险-与呕吐有关有发生ICU综合征的可能睡眠型态的紊乱冯冯钰钰钦：肺部的解剖钦：肺部的解剖肺部的解剖肺部的解剖肺部的解剖肺部的解剖肺部的解剖肺部的解剖肺部的解剖肺部的解剖 肺部的解剖肺部的解剖 气体通道气体通道 加温加湿加温加湿 清洁过滤清洁过滤 防御性反射防御性反射 其他：发声、嗅觉等其他：发声、嗅觉等呼吸道结构的特点与功能呼吸道结构的特点与功能 哮喘即支气管哮喘，支气管哮喘是由多种细胞（嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞）及细胞组分参与的慢性气道炎症，此种炎症常伴随引起气道反应性增高，导致反复发作的喘息、气促、胸闷和（或）咳嗽等症状，呈呼气性呼吸困难，多在夜间和（或）凌晨发生，此类症状常伴有广泛而多变的气流阻塞，可以自行或通过治疗而逆转。冯钰钦：哮喘的定义冯钰钦：哮喘的定义哮喘的病因哮喘的病因1、遗传因素遗传因素2、环境因素环境因素 a.吸入性变应源，如尘螨，花粉，真菌，毛屑等 b.室内、外的空气污染3、感染感染 如细菌，病毒，原虫，寄生虫等4、食物食物 如鱼，吓，蟹，蛋类，牛奶等5、药物药物 如普莱洛尔，阿司匹林等6、其他其他 气候改变，运动、情绪应激、鼻炎、鼻窦炎、胃食管反流、月经前、妊娠等哮喘的临床表现哮喘的临床表现症状：发作时伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难，或发作性胸闷，咳嗽。常在夜间或清晨发作，可自行或经治疗后缓解。严重者喉间哮鸣，端坐呼吸，大汗淋漓，脸色发绀，甚至意识障碍。体征：哮喘缓解期或非典型的哮喘，无明显体征。发作严重者，胸廓肋间隙饱满，颈静脉怒张。吸气时，各呼吸辅助肌都显著突出，甚至唇，指（趾）紫绀，出汗。叩诊胸部呈过清音，有时不用听诊器即可听到哮鸣音。严重哮喘时，哮鸣音可不出现，称为寂静胸。哮喘的处理原则哮喘的处理原则处理原则l严密观察病情和治疗后的反应l积极使用支气管舒张剂l早期使用全身性糖皮质激素l吸氧（需要时）l人工通气的准备张彦：疾病的知识拓展张彦：疾病的知识拓展知识点知识点知识点知识点支气管哮喘治疗药物的相关内容支气管哮喘治疗药物的相关内容知识点知识点知识点知识点关于疾病相关概念的拓展关于疾病相关概念的拓展知识点知识点知识点知识点疾病相关知识问答疾病相关知识问答问题？哮喘持续状态？肺性脑病？知识点一 哮喘持续状态：严重的哮喘发作持续24小时以上经治疗不易缓解者，表现极度呼吸困难，发绀、端坐呼吸，大汗淋漓，甚至出现呼吸，循环衰竭。知识点一知识点二肺性脑病又称肺心脑综合征，是慢性支气管炎并发肺气肿肺源性心脏病及肺功能衰竭引起的脑组织损害及脑循环障碍。主要依据有慢性肺部疾病伴肺功能衰竭；临床表现有意识障碍、神经、精神症状和定位神经体征；血气分析有肺功能不全及高碳酸血症之表现；排除了其他原因引起的神经、精神障碍而诊断。知识点三 从概念上区别相似疾病的不同点：从概念上区别相似疾病的不同点：1、COPD:是一种具有气流受限特征的肺部疾病，气流受限 不完全可逆，呈进行性发展，COPD与慢性支气 管炎和肺气肿密切相关。2、支气管哮喘：具有气流受限，但气流受限具有可逆性。不属于COPD。3、慢性支气管炎：指支气管壁慢性、非特异性的炎症。知识点三4、心源性哮喘：常见于急性左心衰竭，发作症状很相似，但多有高血压，冠心病，风心病等基础心 脏病史一时难鉴别，吸入2肾上腺素受 体激动剂，若迅速缓解，则可排除心源 性哮喘。（端坐呼吸、胸闷、气急、喘息 但不一样的地方，咳粉红色泡沫痰）5、过敏性支气管哮喘 机体对抗原性或非抗原刺激引起 的一种气管一支气管反应性过度增 高的疾病，其临床特征为发作性伴 有哮鸣音的呼气性呼吸困难，持续 数分种至数小时或更长，经治疗方 得缓解。并长期反复发作，常伴有 慢性气管炎和肺气肿等知识点三返回问题？我们科室常见哪些治疗哮喘的雾化药和口服药，这些药品有哪些药理作用？知识点四治疗哮喘药物治疗哮喘药物控制药物控制药物：是指需要长期每天使用的药物。包括吸入糖皮质激素（简称激素）全身用激素、白三烯调节剂、长效2受体激动剂、缓释茶碱。缓解药物：缓解药物：是指按需使用的药物。包括速效吸入2受体激动剂、全身用激素、吸入性抗胆碱能药物、短效茶碱及短效口服2受体激动剂等知识点四支气管哮喘治疗药物的相关知识：支气管哮喘治疗药物的相关知识：1、糖皮质激素（抗炎）：糖皮质激素是控制气道炎症最有效 药物吸入糖皮质激素是治疗哮喘的 首选药物 吸入给药 通过吸气过程给药，药物直接作用于呼吸道，所需要剂量小，全身不良反应少。口服给药 使用半衰期较强的糖皮质激素，如泼尼松。静脉用药 严重急性哮喘发作或者口服激素不能耐受时，应经静脉及时给 予大 剂量琥珀氢化可的松（400-1000mg/d)或甲基泼尼松龙80 160mg/d，地塞米松因半衰期长，对肾上腺皮质功能抑制作用较强，一般不推荐使用地塞米松因半衰期长，对肾上腺皮质功能抑制作用较强，一般不推荐使用知识点四知识点四2、2受体激动剂的应用 分短效和长效，又可分速效（数分钟起效）和缓慢起效（半小时起效）短效2受体激动剂：1）吸入给药 常用沙丁胺醇和特布他林，主要松弛支气管平滑肌 作用强。一般按需间歇使用，不宜长期使用，单一使用，也 不宜过量应用。2）口服给药 常用 沙丁胺醇、特布他林、丙卡特罗卡，平喘 作用时间可达8h-12h，但要避免长期、单一应用2受体激 动剂。长效2受体激动剂：如：沙美特罗、福莫特罗，舒张支气管平滑肌作用可维持12h以 指南推荐：重症哮喘急性发作反复吸入指南推荐：重症哮喘急性发作反复吸入2激动剂作为一线基础治疗激动剂作为一线基础治疗知识点四起效时间作用维持时间速效短效4h-6h长效12h沙丁胺醇特布他林福莫特罗慢效沙美特罗知识点四3、抗胆碱能药物 吸入给药 如溴化异丙托品、溴化氧托品 可阻断节后迷走神经传出支,通过降低迷走 神经张力而舒张支气管,尚可防止吸入刺激物引起的反射性支气管收缩其 舒张支气管的作用比受体激动剂弱，起效慢，但不良反应很少。对有吸 烟史的老年哮喘患者较为适宜。（吸入用异丙托溴铵）4、茶碱类药物 口服给药 常用氨茶碱和控释型茶碱，茶碱具有舒张支气管平滑肌作用,并具有强心 、利尿、扩张冠状动脉作用,此外还可兴奋呼吸中枢和呼吸肌,为常用平喘 药物。茶碱与糖皮质激素和抗胆碱药物联合应用具有协同作用，但与 受体激动剂联合使用时，易出现心律失常和心率增快，应慎用适当减少 剂量。静脉给药 氨茶碱入葡萄糖中，缓慢静推（注射速度不宜超过0.25mg/kg/min）适用于哮喘急性发作且近24h内未用过茶碱类药物的患者。（该患者在入 科时静推）知识点四5、白三烯调节剂口服给药 如孟鲁斯特、扎鲁斯特,可减轻哮喘症状，改善肺功能，减少哮喘的 恶化。尤适用于阿司匹林过敏哮喘、运动性哮喘伴过敏性鼻炎哮喘 患者的治疗。返回疾病相关知识问答一、支气管哮喘发病的最主要临床特点是（）A反复发作性咳嗽、喘息，经支气管扩张剂治疗后难以缓解 B反复发作性咳嗽、咳痰、喘息，经支气管扩张剂治疗后可缓解 C反复发作性咳嗽、喘息，经支气管扩张剂治疗后可缓解或自行缓解 D反复发作咳嗽、咳痰、喘息，经支气管扩张剂和抗生素治疗后方可 缓解 E反复发作性咳嗽、咳痰、喘息，经支气管扩张剂和抗生素治疗后仍 难缓解 答案：答案：C疾病相关知识问答二、关于支气管哮喘概念的描述正确的是（）A支气管哮喘是一种气道慢性炎症性疾病，临床表现为反复喘息、吸气性呼吸困难等症状，多数患者可自行或经治疗后缓解.B支气管哮喘是支气管粘膜的慢性非特异性炎症，临床表现为反复喘息、呼气性呼吸困难等症状，多数患者可自行或经治疗后缓解.C支气管哮喘是多种炎性细胞参与的气道慢性炎症，临床表现为反复喘息、呼气性呼吸困难等症状，多数患者虽经治疗仍不能缓解.D支气管哮喘是支气管粘膜的慢性非特异性炎症，临床表现为反复喘息、吸气性呼吸困难等症状，多数患者可自行或经治疗后缓解.E支气管哮喘是多种炎性细胞参与的气道慢性炎症，临床表现反复发作性的喘息、呼气性呼吸困难等症状，多数患者可自行或经治疗后缓解 答案：答案：E疾病相关知识问答三、引起支气管哮喘发作和反复发作的最重要的因素是（）A遗传因素 B支气管粘膜下迷走神经感受器敏感 C受体功能低下 D气道变应性炎症 E支气管平滑肌舒缩神经功能失调 答案：答案：D病史小结病史小结患者出科前生命体征不平稳，仍存在轻度呼吸困难，心率较快，血压高，呼吸频率稍快，病情尚未稳定。患者仍存在感染。预后：短期预后可，反复发作。THANK THANK YOU!YOU!此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢