中医方剂学第3章和解剂剖析.ppt

第三章 和 解 剂和和解解剂剂一、概念：一、概念：凡具有和解少阳、调和肝脾、调和凡具有和解少阳、调和肝脾、调和肠胃、调和寒热等作用，用以治疗少阳病、肝肠胃、调和寒热等作用，用以治疗少阳病、肝脾不和、肠胃不和、寒热错杂等病证的一类方脾不和、肠胃不和、寒热错杂等病证的一类方剂，统称为和解剂。属于剂，统称为和解剂。属于“八法八法”中的中的“和法和法”。二、分类与适应证：二、分类与适应证：1.1.和解少阳和解少阳 用于少阳病（半表半里证）；用于少阳病（半表半里证）；小柴胡汤、蒿芩清胆汤。小柴胡汤、蒿芩清胆汤。2.2.调和肝脾调和肝脾 用于肝脾不和之证。用于肝脾不和之证。四逆散、逍遥散、痛泻要方。四逆散、逍遥散、痛泻要方。3.3.调和肠胃调和肠胃 用于用于邪犯肠胃，肠胃不和，邪犯肠胃，肠胃不和，寒热错杂寒热错杂,升降失调之心下痞证。升降失调之心下痞证。半夏泻心汤。半夏泻心汤。三、使用注意：三、使用注意：1.1.和解少阳剂，主治邪在半表半里之证。故和解少阳剂，主治邪在半表半里之证。故凡邪仍在肌表，或邪已入里，阳明热盛者，均凡邪仍在肌表，或邪已入里，阳明热盛者，均不宜使用；不宜使用；邪在表而误用和解，则易引邪深邪在表而误用和解，则易引邪深入，邪已入里而误用和解，则会延误病情。入，邪已入里而误用和解，则会延误病情。2.2.劳倦内伤，或气血虚损所致之寒热往来，劳倦内伤，或气血虚损所致之寒热往来，均不宜使用和解剂。均不宜使用和解剂。3.3.情志所伤的肝脾不和，宜配合思想开导。情志所伤的肝脾不和，宜配合思想开导。第一节第一节和解少阳和解少阳适应证伤寒少阳证伤寒少阳证伤寒少阳病的特点：伤寒少阳病的特点：病位：半表半里病位：半表半里病势：太阳传少阳病势：太阳传少阳正气受损正气受损病变特点：病变特点：正邪相争正邪相争胆火上炎胆火上炎气机阻滞气机阻滞津液壅滞津液壅滞用药特点：用药特点：半表半里半表半里 透邪外出透邪外出 柴胡柴胡 青蒿青蒿 黄芩黄芩正气不足正气不足 益气扶正益气扶正 人参人参 大枣大枣 甘草甘草胆火上炎胆火上炎 清泄胆热清泄胆热 黄芩黄芩 青黛青黛气机郁滞气机郁滞 疏畅气机疏畅气机 柴胡柴胡 陈皮陈皮 枳壳枳壳津液壅滞津液壅滞 祛除水湿祛除水湿 半夏半夏 茯苓茯苓小小 柴柴 胡胡 汤汤 （伤寒论伤寒论）1.1.小柴胡汤证的病机、治法、组方原理及小柴胡汤证的病机、治法、组方原理及用法用法2.2.小柴胡汤配伍生姜、半夏的意义小柴胡汤配伍生姜、半夏的意义【组成成】柴胡柴胡半斤半斤 黄芩黄芩三两三两 人参人参三两三两 半夏半夏洗，半升洗，半升 生姜生姜切，三两切，三两 大枣大枣擘，十二枚擘，十二枚 甘草甘草炙，三两炙，三两 *原方七味，以水一斗二升，煮取六升，再煎，取三升，温服原方七味，以水一斗二升，煮取六升，再煎，取三升，温服一升，日三服。现代用法：水煎一升，日三服。现代用法：水煎温服。去渣再煎，可使药性更温服。去渣再煎，可使药性更为醇和，汤量更少，减少对胃的刺激，避免停饮致呕。为醇和，汤量更少，减少对胃的刺激，避免停饮致呕。用法方歌方歌小柴胡汤和解供，半夏人参甘草从，小柴胡汤和解供，半夏人参甘草从，更用黄芩加姜枣，少阳百病此为宗。更用黄芩加姜枣，少阳百病此为宗。少阳病少阳病“血弱气尽，腠理开，邪气因入，血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下，正邪分争，与正气相搏，结于胁下，正邪分争，往来寒热，往来寒热，小柴胡汤主之。小柴胡汤主之。”伤寒论伤寒论伤伤寒寒少少阳阳证证正邪分争正邪分争往来寒热往来寒热气机郁滞气机郁滞胸胁苦满胸胁苦满，神情默默神情默默胆热胆热循经上炎循经上炎咽干、目眩、咽干、目眩、心烦心烦胆胃失和胆胃失和口苦、口苦、喜呕不欲饮食喜呕不欲饮食苔薄白，脉弦苔薄白，脉弦其他证：其他证：妇人伤寒，热入血室；疟疾；妇人伤寒，热入血室；疟疾；黄疸；内伤杂病见少阳证者。黄疸；内伤杂病见少阳证者。1 1、2.2.妇人伤寒，热入血室证。妇人伤寒，热入血室证。*指妇人月经期间，外受风寒，化热内传，热指妇人月经期间，外受风寒，化热内传，热与血相互搏结，故见经水不当断而断，又见与血相互搏结，故见经水不当断而断，又见少阳寒热往来等证候者。少阳寒热往来等证候者。3.3.疟疾、黄疸及内科杂病见少阳证。疟疾、黄疸及内科杂病见少阳证。【病机病机】邪聚少阳，胆胃不和。邪聚少阳，胆胃不和。【治法治法】和解少阳。和解少阳。*君：君：柴胡柴胡 透解少阳半表之邪，消除病因；透解少阳半表之邪，消除病因；疏畅少阳经气之郁滞，消除主证。疏畅少阳经气之郁滞，消除主证。*臣：臣：黄芩黄芩 清泄少阳（半里）之热；清泄少阳（半里）之热；清胆火清胆火 柴胡之升散配黄芩之降泄，为和解少阳的基本结柴胡之升散配黄芩之降泄，为和解少阳的基本结构。构。小柴胡汤小柴胡汤小柴胡汤佐佐：半夏、生姜半夏、生姜 和胃降逆止呕、疏通水道；和胃降逆止呕、疏通水道；人参、大枣人参、大枣 使（兼使（兼）炙甘草炙甘草 *配伍特点：配伍特点：本方以祛邪为主，兼顾正气，以和解少阳为本方以祛邪为主，兼顾正气，以和解少阳为主兼和胃气，使邪气得解，枢机得利，脾胃调和，诸证自主兼和胃气，使邪气得解，枢机得利，脾胃调和，诸证自愈。愈。益气扶正益气扶正助正驱邪助正驱邪防邪内传防邪内传用量特点：用量特点：柴胡为人参、甘草的一倍以上。柴胡为人参、甘草的一倍以上。【运用运用】1.1.辨证要点：辨证要点：本方是伤寒少阳证的本方是伤寒少阳证的基础方基础方、和解少阳、和解少阳的的代表方代表方。以。以寒热往来，胸胁苦满，默默不欲饮食，寒热往来，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，口苦，苔白，脉弦为辨证要点。心烦喜呕，口苦，苔白，脉弦为辨证要点。所以所以伤寒论伤寒论说：说：“伤寒中风，有柴胡证，但见一伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。证便是，不必悉具。”说明其应用范围十分广泛。说明其应用范围十分广泛。小柴胡汤1 1、若胸中烦而不呕，为热聚于胸，去半夏、若胸中烦而不呕，为热聚于胸，去半夏、人参，加瓜蒌以清热理气宽胸；人参，加瓜蒌以清热理气宽胸；2 2、渴者，是热伤津液，去半夏，加天花粉以、渴者，是热伤津液，去半夏，加天花粉以生津止渴；生津止渴；3 3、腹中痛，是肝气乘脾，宜去黄芩，加芍药、腹中痛，是肝气乘脾，宜去黄芩，加芍药以柔肝缓急止痛；以柔肝缓急止痛；4 4、胁下痞鞭，是气滞痰郁，去大枣，加牡蛎、胁下痞鞭，是气滞痰郁，去大枣，加牡蛎以软坚散结；以软坚散结；5 5、心下悸，小便不利，是水气凌心，宜去黄、心下悸，小便不利，是水气凌心，宜去黄芩，加茯苓以淡渗利水；芩，加茯苓以淡渗利水；加减变化 6 6、不渴，外有微热，是表邪仍在，宜去人参，、不渴，外有微热，是表邪仍在，宜去人参，加桂枝以解表加桂枝以解表7 7、咳者，是素有肺寒留饮，宜去人参、大枣、咳者，是素有肺寒留饮，宜去人参、大枣、生姜，加五味子、干姜以温肺止咳；生姜，加五味子、干姜以温肺止咳；8 8、热入血室证兼气滞者，加香附、苏梗、枳、热入血室证兼气滞者，加香附、苏梗、枳壳；壳；9 9、兼血瘀者，加归尾、桃仁、元胡；、兼血瘀者，加归尾、桃仁、元胡；1010、兼热伤阴血者，加生地、丹皮；、兼热伤阴血者，加生地、丹皮；11 11、黄疸者、黄疸者 加茵陈、山栀子。加茵陈、山栀子。3.3.现代运用：现代运用：常用于感冒、流行性感冒、疟疾、慢常用于感冒、流行性感冒、疟疾、慢 性肝炎、肝硬化、急慢性胆囊炎、胆结石、性肝炎、肝硬化、急慢性胆囊炎、胆结石、急性胰腺炎、胸膜炎、淋巴腺炎、中耳炎、急性胰腺炎、胸膜炎、淋巴腺炎、中耳炎、产褥热、急性乳腺炎、睾丸炎、胆汁返流产褥热、急性乳腺炎、睾丸炎、胆汁返流性胃炎、胃溃疡等属少阳证性胃炎、胃溃疡等属少阳证者。者。对于感冒对于感冒寒热不解或低烧不退、功能性低热等效果寒热不解或低烧不退、功能性低热等效果较好。较好。药理研究 本方对细菌、病毒及钩端螺旋体均有一本方对细菌、病毒及钩端螺旋体均有一定的抑制作用，并能缓解机体对入侵病原体定的抑制作用，并能缓解机体对入侵病原体产生的反应，有明显的解热、抗炎作用并能产生的反应，有明显的解热、抗炎作用并能调整肝胆和胃肠功能。调整肝胆和胃肠功能。因而对上述疾病均有因而对上述疾病均有较好的治疗作用。较好的治疗作用。典型病案典型病案 张某某，男，张某某，男，4545岁。岁。主诉：反复高热不退。主诉：反复高热不退。病史：病史：2 2年前始发热，反复高烧近年前始发热，反复高烧近2 2年。每年。每于发热前先发冷，继则发热，体温于发热前先发冷，继则发热，体温3939以以 上。西医查找不出病因、病灶，抗生素治上。西医查找不出病因、病灶，抗生素治疗疗2 23 3天热退，过一周余仍发作如前天热退，过一周余仍发作如前 。查。查患者饮食、二便、心肺均正常，只是脉象患者饮食、二便、心肺均正常，只是脉象稍弦细。稍弦细。诊断：中医：少阳证。诊断：中医：少阳证。西医：不明原因高西医：不明原因高热。热。治则：和解少阳治则：和解少阳 方药：小柴胡汤加减。柴方药：小柴胡汤加减。柴胡胡2222克，黄芩克，黄芩1212克，半夏克，半夏9 9克，党参克，党参1212克，克，青蒿青蒿1212克，白薇克，白薇 1212克，生地克，生地9 9克。克。按语：本病例为典型的少阳证寒热往来，按语：本病例为典型的少阳证寒热往来，故以小柴胡汤加减治疗。因病程过久，多故以小柴胡汤加减治疗。因病程过久，多次次 发热而伤阴，故加青蒿以清深入骨间阴发热而伤阴，故加青蒿以清深入骨间阴分之邪；白薇凉血清热，治发热定时分之邪；白薇凉血清热，治发热定时 ；生；生地甘寒益阴，清热降火。地甘寒益阴，清热降火。6 6剂后病愈，未再剂后病愈，未再发作。发作。大大 柴柴 胡胡 汤汤（金匮要略金匮要略）难点：难点：1.1.大柴胡汤主治、用药与小柴胡汤的区别大柴胡汤主治、用药与小柴胡汤的区别2.2.大柴胡汤不用人参、甘草之理？大柴胡汤不用人参、甘草之理？【组成成】原方八味，以水一斗二升，煮取六升，原方八味，以水一斗二升，煮取六升，再煎，再煎，温服一升，日三服。现代用法：温服一升，日三服。现代用法：水煎，去渣再煎，分水煎，去渣再煎，分2 2次温服。次温服。【用法用法】柴胡半斤柴胡半斤黄芩三两黄芩三两芍药三两芍药三两枳实炙四枚枳实炙四枚大黄二两大黄二两半夏洗半升半夏洗半升大枣擘十二枚大枣擘十二枚生姜五两生姜五两方歌方歌 大柴胡汤用大黄，枳实芩夏白芍将，大柴胡汤用大黄，枳实芩夏白芍将，煎加姜枣表兼里，妙法内攻并外攘。煎加姜枣表兼里，妙法内攻并外攘。往来寒热，胸胁苦满，呕不止，郁郁往来寒热，胸胁苦满，呕不止，郁郁微烦，心下痞硬，或心下满痛，大便微烦，心下痞硬，或心下满痛，大便不解或协热下利，苔正黄，脉弦数有不解或协热下利，苔正黄，脉弦数有力。力。【病机病机】少阳未解，邪入阳明化热成实。少阳未解，邪入阳明化热成实。【治法治法】和解少阳，内泻热结。和解少阳，内泻热结。大柴胡汤大柴胡汤处方分析处方分析小柴胡汤去人参小柴胡汤去人参 甘草甘草小承气汤小承气汤 去厚去厚朴朴柴胡柴胡 黄芩黄芩 半夏半夏生姜生姜 大枣大枣大黄大黄 枳实枳实+芍药芍药君：君：柴胡、黄芩柴胡、黄芩 和解少阳和解少阳臣：臣：大黄、枳实大黄、枳实 内泄热结内泄热结 佐：佐：半夏半夏 生姜生姜 白芍白芍 益阴柔肝缓急止痛。益阴柔肝缓急止痛。使（兼）使（兼）：大枣大枣 和中、调药。和中、调药。和胃降逆止呕。和胃降逆止呕。1 1.辨证要点：辨证要点：往来寒热，胸胁苦满或心下满痛，便秘，苔正黄，脉往来寒热，胸胁苦满或心下满痛，便秘，苔正黄，脉弦数有力。弦数有力。【运用运用】大大 柴柴 胡胡 汤汤 2 2、常用于治疗胆道疾患、常用于治疗胆道疾患（1 1）胆道疾患的常见病理特征）胆道疾患的常见病理特征 胆热（上炎、犯胃）胆热（上炎、犯胃）肝胆气郁肝胆气郁 胆阻（结石、黄疸等）胆阻（结石、黄疸等）（2）常用方法：）常用方法：清利胆热清利胆热疏肝理气疏肝理气利胆利胆归纳为归纳为“清、疏、通、利清、疏、通、利”大黄大黄通通腑、腑、利利胆退黄胆退黄柴胡柴胡疏疏肝利胆肝利胆黄芩黄芩清清泄胆热泄胆热芍药芍药缓急止痛缓急止痛临床分型：临床分型：胆热型胆热型热甚热甚板蓝根板蓝根银银翘翘湿热湿热茵陈茵陈栀子栀子气滞型气滞型 木香木香 厚朴厚朴 或金铃子散或金铃子散胆阻型胆阻型 结石结石 金钱草金钱草 鸡内金鸡内金若痛甚，重用芍药，加玄胡索、郁金若痛甚，重用芍药，加玄胡索、郁金蒿芩清胆汤蒿芩清胆汤重订通俗伤寒论重订通俗伤寒论1 1、蒿芩清胆汤的主治、功效及主要配伍意义、蒿芩清胆汤的主治、功效及主要配伍意义2 2、蒿芩清胆汤主治、用药与小柴胡汤的区别、蒿芩清胆汤主治、用药与小柴胡汤的区别 【组成组成】青蒿脑青蒿脑钱半至二钱钱半至二钱 淡竹茹淡竹茹三钱三钱 仙半夏仙半夏钱半钱半 赤茯苓赤茯苓三钱三钱 青子芩青子芩钱半至三钱钱半至三钱 生枳壳生枳壳钱半钱半 陈广皮陈广皮钱半钱半 碧玉散碧玉散、(滑石、甘草、青黛滑石、甘草、青黛)包，三钱包，三钱 【用法用法】水煎服。方歌方歌蒿芩清胆碧玉需，陈夏茯苓枳竹茹，蒿芩清胆碧玉需，陈夏茯苓枳竹茹，热重寒轻痰挟湿，胸痞呕恶总能除。热重寒轻痰挟湿，胸痞呕恶总能除。【病证病证】少阳湿热痰浊证。少阳湿热痰浊证。蒿芩清胆汤蒿芩清胆汤特点特点:偏里热偏里热兼痰热湿热兼痰热湿热小柴胡汤与小柴胡汤与蒿芩清胆汤主蒿芩清胆汤主证比较证比较小小柴柴胡胡汤汤证证往来寒热往来寒热 寒热寒热 如疟，寒轻热重如疟，寒轻热重胸胁苦满胸胁苦满 胸胁胀痛，胸闷胸胁胀痛，胸闷咽干目眩心烦咽干目眩心烦口苦喜呕口苦喜呕 口苦吐酸苦水或呕黄涎口苦吐酸苦水或呕黄涎 而粘，甚则干呕呃逆而粘，甚则干呕呃逆 苔薄白，脉弦苔薄白，脉弦 舌红苔黄腻，脉滑舌红苔黄腻，脉滑蒿蒿芩芩清清胆胆汤汤蒿芩清胆汤蒿芩清胆汤【病机病机】胆热犯胃；胆热犯胃；湿热痰浊中阻。湿热痰浊中阻。【治法治法】清胆和胃，利湿化痰。清胆和胃，利湿化痰。【方解方解】君：君：青蒿青蒿 清透少阳邪热，清透少阳邪热，芳香芳香“辟秽宣络辟秽宣络”黄芩黄芩 清泄少阳邪热；清泄少阳邪热；清热燥湿。清热燥湿。蒿、芩相配，透邪泄热，引邪外出，和解少阳。蒿、芩相配，透邪泄热，引邪外出，和解少阳。温胆汤温胆汤（竹茹、半夏、（竹茹、半夏、茯苓、枳壳、陈皮、甘草）茯苓、枳壳、陈皮、甘草）清化热痰清化热痰蒿芩清胆汤蒿芩清胆汤碧玉散碧玉散 （滑石、甘草、青黛）（滑石、甘草、青黛）清利湿热清利湿热 的基础方的基础方 小柴胡汤与小柴胡汤与蒿芩清胆汤主蒿芩清胆汤主证比较证比较小柴胡汤小柴胡汤蒿芩清胆汤蒿芩清胆汤主治证候主治证候邪距少阳邪距少阳胆胃不和证胆胃不和证少阳湿热痰浊证少阳湿热痰浊证（胆热偏重，兼（胆热偏重，兼有湿热痰浊）有湿热痰浊）功用功用和解少阳和解少阳调和胆胃调和胆胃清胆和胃，利湿清胆和胃，利湿化痰化痰【运用运用】1.1.辨证要点：辨证要点：寒热往来，寒轻热重，胸胁胀痛，寒热往来，寒轻热重，胸胁胀痛，吐酸苦水，舌红苔黄腻，脉弦滑数。吐酸苦水，舌红苔黄腻，脉弦滑数。2.2.临证加减：临证加减：若呕甚者若呕甚者 左金丸、代赭石；左金丸、代赭石；湿重者湿重者 白豆蔻、草果、藿香；白豆蔻、草果、藿香；小便不利，加车前子、泽泻、通草；小便不利，加车前子、泽泻、通草；痰热眩晕，加石决明、白芍、泽泻、川贝；痰热眩晕，加石决明、白芍、泽泻、川贝；合并耳鸣耳聋，加菖蒲、菊花、泽泻以清胆利窍。合并耳鸣耳聋，加菖蒲、菊花、泽泻以清胆利窍。3.3.现代运用：现代运用：肠伤寒、急性胆囊炎、急性黄肠伤寒、急性胆囊炎、急性黄疸型肝炎、胆汁返流性胃炎、肾孟肾炎、疟疸型肝炎、胆汁返流性胃炎、肾孟肾炎、疟疾、盆腔炎、耳源性眩晕、钩端螺旋体病等疾、盆腔炎、耳源性眩晕、钩端螺旋体病等属少阳湿热痰浊内阻者，均可用之。属少阳湿热痰浊内阻者，均可用之。4.4.使用注意：使用注意：本方清胆利湿，对气血不足之本方清胆利湿，对气血不足之时寒时热，阴虚阳亢之眩晕头痛等不宜使用。时寒时热，阴虚阳亢之眩晕头痛等不宜使用。蒿芩清胆汤蒿芩清胆汤 本方组成中含有的方剂：本方组成中含有的方剂：a.a.滑石、甘草（六一散）滑石、甘草（六一散）b.b.滑石、甘草、青黛（碧玉散）滑石、甘草、青黛（碧玉散）c.c.陈皮、半夏、茯苓、甘草（二陈汤）陈皮、半夏、茯苓、甘草（二陈汤）d.d.陈皮、半夏、茯苓、甘草、竹茹、枳陈皮、半夏、茯苓、甘草、竹茹、枳壳（温胆汤）壳（温胆汤）第二节调和肝脾肝脾不和的病机特点：常互相影响，恶性循环肝脾不和的病机特点：常互相影响，恶性循环肝木肝木脾土脾土木疏土木疏土土荣木土荣木木乘土木乘土土侮木土侮木肝木肝木脾土脾土四四 逆逆 散散（伤寒论伤寒论）四逆散的组成、主治、功效及主要配伍四逆散的组成、主治、功效及主要配伍意义意义甘草甘草炙炙 枳实枳实破、水渍、炙干破、水渍、炙干 柴胡柴胡 芍药芍药各十分各十分四逆散四逆散组成*原方四味，各十分，捣筛，白饮和服方寸原方四味，各十分，捣筛，白饮和服方寸匕，日三服。古代多用散剂，每日匕，日三服。古代多用散剂，每日2 2次，每次，每次次9g9g，分上下午半空腹温开水送服；现代，分上下午半空腹温开水送服；现代多用汤剂，水煎，分多用汤剂，水煎，分2 2次上下午半空腹温服。次上下午半空腹温服。本方药物用量，原书四药均等，以求各本方药物用量，原书四药均等，以求各药势均力敌，升降敛散，相反相成。但现药势均力敌，升降敛散，相反相成。但现代运用并非一定拘泥于此，对腹胀较重的代运用并非一定拘泥于此，对腹胀较重的病人，甘草用量可适当减少。病人，甘草用量可适当减少。四逆散四逆散用 法四逆散主治证候分析四逆散主治证候分析1 1、阳郁厥逆证、阳郁厥逆证外邪传经入里外邪传经入里 阻遏气机阻遏气机 阳气内郁，不得温养四末阳气内郁，不得温养四末四逆散四逆散四逆四逆脉弦脉弦影响诸脏功能影响诸脏功能腹痛、泻利下重、咳逆、心腹痛、泻利下重、咳逆、心悸、小便不利悸、小便不利主治2 2、肝脾气郁证：、肝脾气郁证：胸胁胀闷，脘腹疼痛，脉弦。胸胁胀闷，脘腹疼痛，脉弦。四逆散四逆散 透邪解郁，疏肝理脾。透邪解郁，疏肝理脾。四逆散四逆散功用*君：君：柴胡柴胡 透邪外达，疏肝解郁。透邪外达，疏肝解郁。臣：臣：白芍白芍 敛阴养血柔肝，缓急止痛；敛阴养血柔肝，缓急止痛；防止柴胡的耗伤阴血之弊。防止柴胡的耗伤阴血之弊。*柴、芍相配，疏肝气以调肝之用，养阴血柴、芍相配，疏肝气以调肝之用，养阴血以补肝之体，体用并治，为以补肝之体，体用并治，为调肝的常用组调肝的常用组合。合。四逆散四逆散方解*佐：佐：枳实枳实 理气解郁，泄热破结。理气解郁，泄热破结。*合柴胡一升一降，舒畅调达肝脾气机；合柴胡一升一降，舒畅调达肝脾气机；合白芍则调畅气血而止腹痛。合白芍则调畅气血而止腹痛。*使：使：炙甘草炙甘草 合芍药酸甘化阴，增强养合芍药酸甘化阴，增强养 阴柔肝，缓急止痛之力。阴柔肝，缓急止痛之力。调和诸药。调和诸药。四逆散四逆散基本结构：基本结构：柴胡柴胡 枳实；枳实；柴胡柴胡 白芍；白芍；白芍白芍 甘草。甘草。手足不温或胁肋、脘腹疼痛，脉弦。手足不温或胁肋、脘腹疼痛，脉弦。辨证要点四逆散四逆散运用气郁化火甚者气郁化火甚者 +金铃子散或郁金、青皮；金铃子散或郁金、青皮；兼血瘀者兼血瘀者 +失笑散或丹参、赤芍、川芎。失笑散或丹参、赤芍、川芎。四逆散四逆散加减变化 慢性肝炎、胆囊炎、胆石症、肋间神经痛、慢性肝炎、胆囊炎、胆石症、肋间神经痛、胃溃疡、胃炎、胃肠神经官能症、附件炎胃溃疡、胃炎、胃肠神经官能症、附件炎等病证属肝脾（肝胃）不和者。等病证属肝脾（肝胃）不和者。四逆散四逆散现代运用现代运用附方附方1.1.柴胡疏肝散柴胡疏肝散组成：组成：四逆散去枳实，加枳壳、陈皮、香四逆散去枳实，加枳壳、陈皮、香附、川芎附、川芎功用功用:疏肝行气，活血止痛疏肝行气，活血止痛主治主治:肝气郁滞证。胁肋疼痛，胸闷善太息，肝气郁滞证。胁肋疼痛，胸闷善太息，情志抑郁易怒，或嗳气，脘腹胀满，脉弦。情志抑郁易怒，或嗳气，脘腹胀满，脉弦。典型病案典型病案 龚某某，女，龚某某，女，8383岁。岁。主诉：发热主诉：发热5 5天，加重天，加重1 1天。天。病史：病史：5 5天前开始发热，头昏痛，口干苦，天前开始发热，头昏痛，口干苦，渴欲冷饮，大便渴欲冷饮，大便3 3天未行，小便色红而天未行，小便色红而 短。短。昨夜起昏眩不能起，四肢冰冷。查体温昨夜起昏眩不能起，四肢冰冷。查体温38.338.3，苔白厚，脉弦有力。，苔白厚，脉弦有力。诊断：阳郁厥逆诊断：阳郁厥逆 治则：透邪解郁治则：透邪解郁 方药：四逆散加减。柴胡、枳实、芍药、方药：四逆散加减。柴胡、枳实、芍药、甘草各甘草各6 6克，菊花克，菊花1212克，黄芩克，黄芩9 9克。克。按语：本证虽见四肢厥冷，但口苦而渴，按语：本证虽见四肢厥冷，但口苦而渴，溲溲赤脉弦，与阳虚之厥显然有别，系邪赤脉弦，与阳虚之厥显然有别，系邪 热热深入，郁结已甚。年事虽高，仍需解郁泄深入，郁结已甚。年事虽高，仍需解郁泄热，使邪去正复，厥逆自愈。热，使邪去正复，厥逆自愈。故以四逆散故以四逆散为主治疗，为主治疗，2 2剂后大便剂后大便2 2次，一夜安睡，精次，一夜安睡，精神舒畅，继服上方神舒畅，继服上方1 1剂剂 而愈。而愈。逍逍 遥遥 散散 太平惠民和剂局方太平惠民和剂局方“逍遥，逍遥，说文说文与消摇通，与消摇通，庄子庄子逍遥游逍遥游注云：如阳动冰注云：如阳动冰消消，虽耗不，虽耗不竭其本；舟行水竭其本；舟行水摇摇，虽动不伤其内。，虽动不伤其内。譬之于医，消散其气郁，摇动其血郁，譬之于医，消散其气郁，摇动其血郁，皆无伤乎正气也。皆无伤乎正气也。”1.1.逍遥散配伍意义、配伍特点逍遥散配伍意义、配伍特点 2.2.逍遥散配伍煨生姜、薄荷的意义逍遥散配伍煨生姜、薄荷的意义 当归当归 芍药芍药 茯苓茯苓 白术白术 柴胡柴胡各一两各一两 甘草甘草炙，半两炙，半两 逍遥散组成原方为粗末，每服二钱，水一大盏，原方为粗末，每服二钱，水一大盏，烧生姜一块，切破，薄荷少许，同煎烧生姜一块，切破，薄荷少许，同煎至七分，去滓热服，不拘时候。至七分，去滓热服，不拘时候。现代用法：现代用法：1.1.散剂，煮散，每服散剂，煮散，每服6-9g6-9g，煨姜、薄荷，煨姜、薄荷少少 许煎汤温服；许煎汤温服；2.2.丸剂，每服丸剂，每服6-9g6-9g，日服，日服2 2次；次；3.3.汤剂，水煎服。汤剂，水煎服。逍遥散用 法逍遥散逍遥散病机及证候分析病机及证候分析病机病机:肝郁血虚脾弱肝郁血虚脾弱逍遥散胁痛胁痛头痛头痛目眩目眩月经不调月经不调乳房胀痛乳房胀痛脉弦脉弦肝郁肝郁血虚血虚脾虚脾虚口燥咽干口燥咽干神疲食少神疲食少脉虚脉虚疏肝解郁，健脾养血。疏肝解郁，健脾养血。逍遥散*君：君：柴胡柴胡 疏肝理气而解郁。疏肝理气而解郁。*臣：臣：当归当归 养血补肝，活血行滞；养血补肝，活血行滞；白芍白芍 养血敛阴，柔肝缓急。养血敛阴，柔肝缓急。*柴、归、芍同用，疏肝气而调肝之用，柴、归、芍同用，疏肝气而调肝之用，养阴血而补肝体，体用并治。养阴血而补肝体，体用并治。逍遥散方解佐：佐：白术、茯苓白术、茯苓 健脾益气，并资营血生化，健脾益气，并资营血生化，烧生姜烧生姜 和中温胃散寒，以助脾之健运和中温胃散寒，以助脾之健运上三味又能除湿散水上三味又能除湿散水薄荷薄荷 疏达肝气，助柴胡以解肝郁疏达肝气，助柴胡以解肝郁 清肝清肝 （防止肝郁化热）（防止肝郁化热）*使：使：炙甘草炙甘草 配白术、茯苓增强健脾益气；配白术、茯苓增强健脾益气；调和诸药调和诸药 逍遥散1.1.体用结合：方以白芍、当归滋阴养血以补肝体，柴胡、体用结合：方以白芍、当归滋阴养血以补肝体，柴胡、薄荷疏肝行气以调肝用，合则肝体肝用并治。薄荷疏肝行气以调肝用，合则肝体肝用并治。2.2.肝脾同治：柴胡、薄荷、白芍、当归疏肝柔肝养肝；肝脾同治：柴胡、薄荷、白芍、当归疏肝柔肝养肝；茯苓、白术、甘草、煨姜益气健脾温胃，合而用之，茯苓、白术、甘草、煨姜益气健脾温胃，合而用之，则调肝补脾。则调肝补脾。3.3.气血津液兼治：柴胡行气，当归和血，茯苓、白术除气血津液兼治：柴胡行气，当归和血，茯苓、白术除湿，四药相配，可使气畅、血行、津布，以利于肝脾湿，四药相配，可使气畅、血行、津布，以利于肝脾功能的调和。功能的调和。全方肝脾同调，气血兼顾，立法周全，组方严谨使全方肝脾同调，气血兼顾，立法周全，组方严谨使肝郁得疏，血虚得养，脾弱得复。实为调肝养血之名肝郁得疏，血虚得养，脾弱得复。实为调肝养血之名方。方。逍遥散配伍特点胁痛，神疲食少，或月经不调，舌淡胁痛，神疲食少，或月经不调，舌淡红，脉弦而虚。红，脉弦而虚。本方为调和肝脾的常用方，代表方。本方为调和肝脾的常用方，代表方。逍遥散辨证要点运用临床运用：临床运用：本方为中医妇科之常用方剂本方为中医妇科之常用方剂月经不调：月经不调：滞：鸡血藤、香附、泽兰、川芎滞：鸡血藤、香附、泽兰、川芎 虚：生地、熟地、女贞子、旱莲虚：生地、熟地、女贞子、旱莲痛经：痛经：鸡血藤、川芎、香附、金铃子散鸡血藤、川芎、香附、金铃子散乳房胀痛、包块：乳房胀痛、包块：橘络、青皮、夏枯草、牡橘络、青皮、夏枯草、牡蛎蛎更年期综合征（更年期综合征（喜怒无常）喜怒无常）：合补肾药：合补肾药逍遥散肝郁甚者肝郁甚者 +香附、川芎；香附、川芎；血虚甚者血虚甚者 +熟地黄、何首乌；熟地黄、何首乌；脾虚甚者脾虚甚者 +黄芪、党参。黄芪、党参。逍遥散加减变化 慢性肝炎、肝硬化、肋间神经痛、胃十二慢性肝炎、肝硬化、肋间神经痛、胃十二指肠溃疡、指肠溃疡、慢性胃炎、胃肠神经官能症、慢性胃炎、胃肠神经官能症、经前期紧张症、更年期综合征、乳房小叶经前期紧张症、更年期综合征、乳房小叶增生、精神分裂症、黄褐斑等增生、精神分裂症、黄褐斑等 。病证属于肝郁血虚脾弱者。病证属于肝郁血虚脾弱者。逍遥散现代运用 a.a.丹栀逍遥散（丹栀逍遥散（内科摘要内科摘要）组成：逍遥散加丹皮、栀子。组成：逍遥散加丹皮、栀子。功用：疏肝清热，活血调经功用：疏肝清热，活血调经病机：肝郁血虚，化火生热病机：肝郁血虚，化火生热主治：肝郁血虚有热之月经不调主治：肝郁血虚有热之月经不调治肝郁血虚发热或潮热，或自汗盗汗，或头痛治肝郁血虚发热或潮热，或自汗盗汗，或头痛目涩，或怔忡不宁，或颊赤口干，或月经不调，目涩，或怔忡不宁，或颊赤口干，或月经不调，肚腹作痛，或小腹重坠，小便涩痛。肚腹作痛，或小腹重坠，小便涩痛。b.b.黑逍遥散黑逍遥散（医略六书医略六书）：）：组成：逍遥散加生地或熟地。组成：逍遥散加生地或熟地。功效：疏肝健脾，养血调经功效：疏肝健脾，养血调经主治：治肝脾血虚，经前腹痛，脉弦虚者。主治：治肝脾血虚，经前腹痛，脉弦虚者。5.5.类方比较类方比较：四逆散四逆散逍遥散逍遥散 逍逍 遥遥 散散 重在疏肝理脾，重在疏肝理脾，调畅气机，兼能透邪解郁，气机，兼能透邪解郁，四逆散四逆散 原治阳郁原治阳郁证，临证尤多用治肝脾不和所致尤多用治肝脾不和所致 之胸之胸胁、脘腹疼痛，脉弦等、脘腹疼痛，脉弦等证候。候。均可疏肝理脾，用治肝脾不和之胸均可疏肝理脾，用治肝脾不和之胸胁、脘、脘 腹腹胀痛，脉弦之痛，脉弦之证。重在疏肝解郁，兼能养血健脾，重在疏肝解郁，兼能养血健脾，为调经的的 逍遥散逍遥散 常用方；常用方；临证用治肝气郁用治肝气郁结，血虚脾弱之，血虚脾弱之 月月经不不调证，见经行腹痛，行腹痛，头痛目眩，乳痛目眩，乳 房房胀痛，脉弦等痛，脉弦等证候。候。典型病案典型病案 黄某某，男，黄某某，男，2828岁。岁。主诉：阳痿主诉：阳痿4 4年。年。病史：婚后不久，夫妻吵架，互不言语病史：婚后不久，夫妻吵架，互不言语3 3个个月，经邻居调解，方才说话。但相互感月，经邻居调解，方才说话。但相互感 情情冰冷，同房时，欲而难举，举而不坚，伴冰冷，同房时，欲而难举，举而不坚，伴阴囊坠胀，胸胁满闷，烦躁易怒阴囊坠胀，胸胁满闷，烦躁易怒 ，食少，食少，咽干口苦。查：舌淡红苔薄，脉弦细数。咽干口苦。查：舌淡红苔薄，脉弦细数。诊断：中医：阳痿诊断：中医：阳痿(肝气不舒肝气不舒)。西医：性机能障西医：性机能障碍。碍。治则：疏肝解郁治则：疏肝解郁,健脾强筋。健脾强筋。方药：逍遥散加减。柴胡方药：逍遥散加减。柴胡9 9克、白芍克、白芍1212克、白术克、白术1010克、当归克、当归1010克、克、茯茯苓苓1212克、川克、川 楝子楝子9 9克、香附克、香附1212克、郁金克、郁金9 9克、延胡索克、延胡索9 9克、淫羊克、淫羊藿藿1515克、橘核克、橘核9 9克、薄荷克、薄荷6 6克、克、甘草甘草6 6克、生姜克、生姜3 3片。片。按语：按语：夫妻吵架按语：按语：夫妻吵架,肝气郁结肝气郁结,血行不畅血行不畅,宗筋宗筋失养而阳痿。肝之经脉络阴器失养而阳痿。肝之经脉络阴器,布胸胁布胸胁,气滞肝经气滞肝经则阴囊坠胀。肝郁情志失于调畅则阴囊坠胀。肝郁情志失于调畅,则烦躁易怒。气则烦躁易怒。气郁引动郁引动 肝胆相火，故见咽干肝胆相火，故见咽干,口苦之症。脉弦细口苦之症。脉弦细数，乃肝郁血虚数，乃肝郁血虚,相火内动之象。相火内动之象。在治疗上，舒在治疗上，舒肝健脾强筋同时肝健脾强筋同时,通过调畅肝气通过调畅肝气,使气行血行。宗使气行血行。宗筋得养，诸证筋得养，诸证 自愈。自愈。痛痛 泻泻 要要 方方 （丹溪心法丹溪心法）1 1、痛泻要方的主治、功效、痛泻要方的主治、功效 2 2、痛泻要方配伍防风、白芍的意义、痛泻要方配伍防风、白芍的意义 水煎服。亦可作散水煎服。亦可作散水煎服。亦可作散水煎服。亦可作散剂剂或丸或丸或丸或丸剂剂。防防风一两一两白白术炒，三两炒，三两【组成组成】白芍白芍炒，二两炒，二两陈皮皮炒，二两半炒，二两半【用法用法】痛泻要方主治【病证病证】：土虚木乘之痛泻土虚木乘之痛泻肝脾不和肝脾不和肝旺肝旺乘脾乘脾腹痛腹痛脾虚脾虚生湿生湿泄泻泄泻补脾柔肝，祛湿止泻补脾柔肝，祛湿止泻痛泻要方功用君：君：白术白术 益气补中以治脾虚；益气补中以治脾虚；健脾燥湿以促脾运。健脾燥湿以促脾运。臣：臣：白芍白芍 养肝柔肝以泻肝之实；养肝柔肝以泻肝之实；缓急止痛。缓急止痛。*术、芍相配健脾柔肝，培土抑木，术、芍相配健脾柔肝，培土抑木，调和肝脾。调和肝脾。痛泻要方方解佐：佐：陈皮陈皮 芳香化湿以醒脾和胃；芳香化湿以醒脾和胃；理气燥湿。理气燥湿。防风防风 香舒脾气，助白术理脾。香舒脾气，助白术理脾。辛散肝郁，与白芍相配，一散一敛以疏肝辛散肝郁，与白芍相配，一散一敛以疏肝 祛风胜湿，升阳止泻。祛风胜湿，升阳止泻。脾经引经药脾经引经药 痛泻要方痛泻要方 肠鸣腹痛，大便泄泻，泻必腹痛，泻肠鸣腹痛，大便泄泻，泻必腹痛，泻后痛缓，脉左弦而右缓。后痛缓，脉左弦而右缓。辨证要点运用 久泻者久泻者 +炒升麻；炒升麻；苔黄腻苔黄腻+黄连、木香黄连、木香痛泻要方加减变化 慢性结肠炎、急慢性肠炎、神经性腹泻、慢性结肠炎、急慢性肠炎、神经性腹泻、肠道易激综合征等属于脾虚肝旺者。肠道易激综合征等属于脾虚肝旺者。痛泻要方现代运用 适用于肠胃不和之寒热错杂，虚实适用于肠胃不和之寒热错杂，虚实夹杂，升降失常证候。夹杂，升降失常证候。第三节 调和肠胃半夏泻心汤半夏泻心汤 （伤寒论伤寒论）1 1、半夏泻心汤治证的病机特点、半夏泻心汤治证的病机特点2 2、方中以黄芩、黄连配伍干姜、半夏的、方中以黄芩、黄连配伍干姜、半夏的意义意义半夏洗，半升半夏洗，半升 黄芩黄芩 干姜干姜 人参各三两人参各三两 黄连一两黄连一两 大枣十二大枣十二甘草炙，三两甘草炙，三两半夏泻心汤组成组成 原方七味，以水一斗，煮取六升，去滓原方七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煮取三升，温服一升，日三服。，再煮取三升，温服一升，日三服。现代用法：水煎服，用现代用法：水煎服，用2000ml2000ml水煮取水煮取1200ml1200ml，去渣，再上火煎取，去渣，再上火煎取600ml600ml，每，每日三次，每次日三次，每次200ml200ml，温服。，温服。因其寒温因其寒温并用，去渣再煎能使药性和合柔顺，更并用，去渣再煎能使药性和合柔顺，更宜于胃气不得和降的寒热错杂痞证。宜于胃气不得和降的寒热错杂痞证。半夏泻心汤用法半夏泻心汤主治【病证病证】肠胃不和，寒热互结之心下痞证。肠胃不和，寒热互结之心下痞证。少阳证误下，损伤中阳少阳证误下，损伤中阳 邪热乘虚内犯（肠胃）邪热乘虚内犯（肠胃）（寒）（寒）+（热）（热）寒热互结寒热互结 心下心下痞满痞满而不痛；而不痛；脾胃升降失司脾胃升降失司 呕呕吐吐，肠鸣，下，肠鸣，下利利；邪郁化热邪郁化热 苔腻而微黄，脉弦数。苔腻而微黄，脉弦数。病位：心下病位：心下 肠胃；肠胃；“泻心泻心”者，泻肠胃也。者，泻肠胃也。寒热平调，消痞散结寒热平调，消痞散结 （辛开苦降法）（辛开苦降法）半夏泻心汤功用 君：君：半夏半夏散结除痞，降逆止呕散结除痞，降逆止呕 辛辛温温开结以散寒开结以散寒 辛开辛开 臣：臣：干姜干姜温中散寒温中散寒 寒热平调寒热平调 黄芩、黄连黄芩、黄连苦苦寒寒泄热开痞泄热开痞 苦寒降泄以清热苦寒降泄以清热 苦降苦降 佐：佐：人参人参 大枣大枣 甘温益气，以补脾虚；甘温益气，以补脾虚；防温燥、苦寒药伤及虚土防温燥、苦寒药伤及虚土 使：使：甘草甘草 调和诸药。调和诸药。半夏泻心汤全方寒热并用以和其阴阳，苦辛并全方寒热并用以和其阴阳，苦辛并进以调其升降，补泻兼施以顾其虚实。进以调其升降，补泻兼施以顾其虚实。使寒热得解，升降复常，则痞满吐利自使寒热得解，升降复常，则痞满吐利自愈。愈。半夏泻心汤配伍特点以心下痞满，呕吐泻利，苔腻微黄。以心下痞满，呕吐泻利，苔腻微黄。半夏泻心汤辨证要点 痞满甚者，去大枣枳实、厚朴；痞满甚者，去大枣枳实、厚朴；湿浊甚者湿浊甚者+藿香、佩兰、蔻仁、滑石；藿香、佩兰、蔻仁、滑石；兼食积者兼食积者+山楂、神曲、莱菔子。山楂、神曲、莱菔子。半夏泻心汤加减变化 急慢性胃肠炎、慢性结肠炎、慢性肝炎、急慢性胃肠炎、慢性结肠炎、慢性肝炎、早期肝硬化等属中气虚弱，寒热互结，症早期肝硬化等属中气虚弱，寒热互结，症见痞、呕、下利者，均可应用见痞、呕、下利者，均可应用。半夏泻心汤现代运用 附方 本方减干姜之量，再加生姜本方减干姜之量，再加生姜 生姜泻心生姜泻心汤汤 伤寒论伤寒论 本方重用炙甘草（四两）本方重用炙甘草（四两）甘草泻心甘草泻心汤汤伤寒论伤寒论 病案分析：病案分析：1.1.罗罗XXXX，男，男，3636岁，工人。感冒岁，工人。感冒5 5天，呕而天，呕而发热，间发恶寒，大便三日未解，以为热结，发热，间发恶寒，大便三日未解，以为热结，于是予调胃承气汤，药后发热未退，心下痞于是予调胃承气汤，药后发热未退，心下痞满难受，呕吐加剧，大便稀溏，一日满难受，呕吐加剧，大便稀溏，一日3 3次，舌次，舌淡苔黄腻，脉滑数。淡苔黄腻，脉滑数。辨辨 证：证：寒热互结，气机阻滞，脾胃不和。寒热互结，气机阻滞，脾胃不和。治治 法：法：和胃降逆，开结消痞。和胃降逆，开结消痞。处处 方：方：半夏泻心汤。半夏泻心汤。半夏半夏12g 12g 干姜干姜9g 9g 黄连黄连6g 6g 黄芩黄芩9g 9g 人参人参6g 6g 大枣大枣4 4枚枚 炙甘草炙甘草6g6g 1.1.小柴胡汤中柴、芩相配与蒿芩清胆汤中小柴胡汤中柴、芩相配与蒿芩清胆汤中蒿、芩相伍，其作用有何异同蒿、芩相伍，其作用有何异同?2.2.蒿芩清胆汤的主治证、病机有何特点？蒿芩清胆汤的主治证、病机有何特点？3.3.四逆散、逍遥散、痛泻要方如何通过药四逆散、逍遥散、痛泻要方如何通过药物配伍达到调和肝脾的？物配伍达到调和肝脾的？复习思考题复习思考题4.4.薄荷在逍遥散、银翘散、桑菊饮中的薄荷在逍遥散、银翘散、桑菊饮中的作用有何不同？作用有何不同？5.5.试述痛泻要方主治证的病机特点；方试述痛泻要方主治证的病机特点；方中应用白芍、防风有何意义？中应用白芍、防风有何意义？6.6.结合半夏泻心汤治证的病机特点，试结合半夏泻心汤治证的病机特点，试分析方中以黄芩、黄连配伍干姜的意分析方中以黄芩、黄连配伍干姜的意义。义。7.7.小柴胡汤、半夏泻心汤、败毒散中均小柴胡汤、半夏泻心汤、败毒散中均用人参，其作用何不同？用人参，