中医内科学-刘刚-第3章哮病-(1).ppt
哮 病温州市中医院温州市中医院呼吸科呼吸科 刘刘 刚刚 学习目的与要求w1.1.掌握哮病的定义、病因病机、分证论治；掌握哮病的定义、病因病机、分证论治；w2.2.熟悉哮病的源流、范围；熟悉哮病的源流、范围；w3.3.掌握哮病的诊断；掌握哮病的诊断；w4.4.了解哮病的预后。了解哮病的预后。一、概述 （一）定义（一）定义 哮病哮病:是一种是一种发作性发作性的的痰鸣气喘痰鸣气喘疾患，疾患，发作时以喉中哮鸣有声，呼吸急促困难，发作时以喉中哮鸣有声，呼吸急促困难，甚则喘息不能平卧为特征。甚则喘息不能平卧为特征。一、概述 （二）历史沿革（二）历史沿革 1.1.内经内经：虽无哮病之名，但有：虽无哮病之名，但有“喘鸣喘鸣”的记载。的记载。2.2.金匮要略金匮要略：将哮病称为：将哮病称为“上气上气”。“咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之”3.3.元元朱丹溪：朱丹溪：首创首创“哮喘哮喘”病名病名 “专主于痰专主于痰”“未发以扶正气为主，既发以攻邪气为急未发以扶正气为主，既发以攻邪气为急”4.4.明明虞抟虞抟医学正传医学正传：“哮以声响言，喘以气哮以声响言，喘以气息言息言”。一、概述（三）与现代医学的关系（三）与现代医学的关系 西医学的西医学的支气管哮喘、慢性喘息性支气管哮喘、慢性喘息性支气管炎支气管炎可参考本节辨证论治。可参考本节辨证论治。二、病因病机 （一）病因（一）病因 1.1.主因：主因：宿痰内伏于肺（夙根）宿痰内伏于肺（夙根）2.2.诱因：诱因：外邪侵袭：外邪侵袭：天气变化（受凉）、外感、尘螨、天气变化（受凉）、外感、尘螨、花粉、动物的皮毛、异味剌激花粉、动物的皮毛、异味剌激 饮食不当：饮食不当：食物（鱼虾、糖、醋、鸡蛋、牛奶）、食物（鱼虾、糖、醋、鸡蛋、牛奶）、酒、酒、药物（阿斯匹林、心得安）药物（阿斯匹林、心得安）情志失调：情志失调：喜、喜、怒、忧怒、忧、思、悲、思、悲、恐恐、惊、惊 劳倦过度：劳倦过度：运动、劳倦运动、劳倦 w【病因病机】w发病基础(夙根)：痰肺不能布散津液脾不能输化水精肾不能蒸化水液津液凝聚而成伏 藏 于 肺“夙根”诱因：（一）外邪侵袭热外感风壅阻肺气，气不布津津液凝聚成痰吸入烟尘花粉寒津液凝聚，痰浊内生肺失宣降海羶发物（二）饮食不当过食生冷酸咸肥甘（三）体虚病后肺脾肾亏虚脾失健运，痰浊内生，上干于肺素质不强，过敏体质，病后体虚（四）情志失畅愤怒忧思，气机郁滞，肝失调达，气逆上冲于肺引动伏痰 二、病因病机 （二）病机（二）病机 1.1.基本病机：基本病机：痰阻气道，肺气上逆。痰阻气道，肺气上逆。2.2.病位：病位：在肺，可累及脾、肾、心。在肺，可累及脾、肾、心。3.3.病性：病性：有寒热、虚实之不同。有寒热、虚实之不同。4.4.预预后：后：反复性、顽固性。反复性、顽固性。二、病机二、病机 哮病的发生，为宿痰（夙根）内伏于肺，每因外感、饮食、情志、劳倦等诱因而引触，以致痰随气升，气因痰阻，相互搏结，壅塞气道，肺失肃降，气道挛急，而致痰鸣如吼，气息喘促。1.病理因素以痰为主。脏腑阴阳失调，对津液的运化失常，凝聚成痰，伏藏于肺，成为哮病的夙根。w2.发作时的基本病理变化为“伏痰”遇感引触，痰随气升，肺气宣降失常。w3.病位主要在于肺系，关系到脾肾w4.病理性质有寒热虚实之不同，但可互相演变转化。发作期以邪实为主。长期反复发作，寒痰伤及脾肾之阳，痰热耗灼肺肾之阴，则可从实转虚，在平时表现肺、脾、肾等脏气虚弱之候。大发作时正虚与邪实并见，肺肾同病，病及于心，甚则喘脱。三、诊断要点1 1临床特征：临床特征：发作性，常突然发作。发作性，常突然发作。【喘前期喘前期】鼻痒、喷嚏、流涕、咽痒、胸闷、鼻痒、喷嚏、流涕、咽痒、胸闷、咳嗽。咳嗽。【发作期发作期】症状：突感心胸憋闷，呼吸困难，症状：突感心胸憋闷，呼吸困难，不能平卧，喉中哮鸣有声，甚则张口抬肩，不能平卧，喉中哮鸣有声，甚则张口抬肩，唇甲紫暗唇甲紫暗,额汗额汗,烦躁不宁。烦躁不宁。体征：发作时两肺可闻及哮鸣音。体征：发作时两肺可闻及哮鸣音。【缓解期缓解期】无明显症状。日久反复发作则多表无明显症状。日久反复发作则多表现为肺、脾、肾虚的症状。现为肺、脾、肾虚的症状。三、诊断要点2 2病史病史:过敏史或家族史过敏史或家族史 发作性、反复性、顽固性发作性、反复性、顽固性 诱因：诱因：外邪侵袭、饮食不当、外邪侵袭、饮食不当、情志失调、劳倦过度。情志失调、劳倦过度。哮病是一种遗传倾向的疾病哮病是一种遗传倾向的疾病 三、诊断要点3.3.辅助检查：辅助检查：（1 1）血常规：）血常规：血中嗜酸性粒细胞增高；血中嗜酸性粒细胞增高；如并发感染可有白细胞总数增高，中性粒细胞比例增高如并发感染可有白细胞总数增高，中性粒细胞比例增高。（2 2）痰）痰液液涂片：涂片：有大量嗜酸性粒细胞。有大量嗜酸性粒细胞。（3 3）X X 线胸片线胸片:发作时可见两肺透亮度增加，呈发作时可见两肺透亮度增加，呈过度充气状态。并发感染可见肺纹理增加及炎性浸润阴影。过度充气状态。并发感染可见肺纹理增加及炎性浸润阴影。（4 4）肺功能检查：）肺功能检查：发作期有关呼吸流速的全部指发作期有关呼吸流速的全部指标均显著下降。标均显著下降。四、鉴别诊断哮病与喘证哮病与喘证相同：相同：呼吸困难，难于平卧。呼吸困难，难于平卧。哮病哮病 喘喘 证证 (1)(1)病因：病因：宿痰内伏于肺宿痰内伏于肺 肺气不降肺气不降 (2)(2)症状：症状：以声响言以声响言 以气息言，以气息言，发作时有哮鸣音发作时有哮鸣音 无哮鸣音无哮鸣音 反复发作，有夙根反复发作，有夙根 无夙根，喘未必兼哮。无夙根，喘未必兼哮。发作时必兼喘发作时必兼喘 (3)(3)预后：预后：易反复发作，难断根易反复发作，难断根 多发生于急慢性疾病中，多发生于急慢性疾病中，邪散则喘止邪散则喘止 二、鉴别诊断二、鉴别诊断w1哮病与喘证：w相同点：都有呼吸急促（呼吸频率加快）的表现。w不同点：w哮病：哮指声响言，喉中有哮鸣声，伴呼吸气促困难，是一种反复发作的独立性疾病。w喘证：喘指呼吸气促困难，是多种急慢性疾病的一个症状。呼吸气促困难时，不伴有喉中哮鸣声。w联系：即哮必兼喘，而喘未必兼哮。可以说，哮是一种特殊的喘。w2哮病与支饮w支饮是另一种特殊的喘。虽然也有痰鸣气喘的症状，但多指左心衰，两者发病的解剖部位有显著的不同（哮病从解剖角度看，由于气道挛急所致），但临床上有时不好区别，而且用药截然不同。w3哮病与肺胀：w肺胀是多种慢性肺系疾患反复发作，迁延不愈，导致肺脾。肾三脏受累，痰浊、水饮与血瘀互结，以致肺气胀满，不能敛降，症见胸部膨满，憋闷如塞，喘息上气，咳嗽痰多，烦躁心悸，面色晦暗等。w哮病：为诱因引动宿痰，痰阻气道，气道挛急，肺失肃降而成，是一种发作性的痰鸣气喘疾病。w联系：哮病反复发作，可向肺胀转化。w骤然发生的吸气性喘鸣音伴呼吸困难，尤其在进食时说话或大笑后，应高度提示存在异物误吸入上呼吸道。w哮鸣伴有慢性肺部疾患者，应考虑原发病急性加重。w哮鸣伴大量粉红色泡沫样痰者，常见于肺水肿。五、辨证论治 （一）辨证要点（一）辨证要点 1.辨虚实辨虚实 发作时：发作时：邪实为主邪实为主缓解时：缓解时：正虚为主正虚为主 实实证证：多多为为新新病病，气气粗粗声声高高，呼呼吸吸深深长长，呼呼出为快，脉象有力，体质不虚；出为快，脉象有力，体质不虚；虚证：虚证：多为久病，气怯声低，呼吸短促难续，多为久病，气怯声低，呼吸短促难续，呼气不利，脉沉细或细数，体质虚弱。呼气不利，脉沉细或细数，体质虚弱。五、辨证论治2.辨寒热辨寒热 冷冷哮哮：哮哮证证特特征征咳咳痰痰清清稀稀，痰痰白白，口口不不渴，苔白，兼风寒表证；渴，苔白，兼风寒表证；热哮：热哮：哮证特征咳痰黄稠，胶粘难咯，哮证特征咳痰黄稠，胶粘难咯，口干欲饮，苔黄，兼风热表证或里热证。口干欲饮，苔黄，兼风热表证或里热证。五、辨证论治3 3 辨病位辨病位 肺虚：肺虚：自汗，恶风，易感冒；自汗，恶风，易感冒；脾虚：脾虚：食少、便溏、痰多；食少、便溏、痰多；肾虚：肾虚：短气息促，动则尤甚，伴腰膝酸软。短气息促，动则尤甚，伴腰膝酸软。五、辨证论治w4 4、辨发作期与缓解期、辨发作期与缓解期w发作期：起病较急，哮喘气促，喉中痰鸣有声。w缓解期：病延日久，痰鸣已改善或消失，以气短息促，体质亏虚为主要症状。五、辨证论治 （二）治疗原则（二）治疗原则 发作时治标，平时治本。发作时治标，平时治本。（1 1）发作时攻邪治标：祛邪）发作时攻邪治标：祛邪豁痰利气豁痰利气 寒痰寒痰温化宣肺温化宣肺 热痰热痰清化肃肺清化肃肺（2 2）平时治本扶正：辨其阴阳）平时治本扶正：辨其阴阳 阴虚阴虚滋养滋养 阳虚阳虚温补温补 区别脏腑区别脏腑补肺、健脾、益肾补肺、健脾、益肾 二、治疗原则：发作时攻邪治标，缓解时扶正固本。发时攻邪治标，祛痰利气寒痰温化宣肺热痰清化肃肺风痰为患祛风涤痰寒热错杂温清并施 阳虚温补平时应扶正治本辨其阴阳阴虚滋养区别脏腑补肺健脾益肾 五、辨证论治 （三）分证论治（三）分证论治发作期发作期1 1冷哮冷哮审证要点：审证要点：呼吸急促，喉中哮鸣有声，口不呼吸急促，喉中哮鸣有声，口不渴渴 +寒痰征象，形寒肢冷寒痰征象，形寒肢冷,舌淡舌淡,苔白滑苔白滑,脉浮脉浮紧。紧。治法：治法：温肺散寒，化痰平喘。温肺散寒，化痰平喘。方药：方药：射干麻黄汤、小青龙汤加减。射干麻黄汤、小青龙汤加减。五、辨证论治 （三）分证论治（三）分证论治2.2.热哮热哮审证要点：审证要点：气粗息涌气粗息涌，喉中痰鸣如吼，胸高胁胀，喉中痰鸣如吼，胸高胁胀，痰黄粘稠痰黄粘稠，咳吐不利，汗出，面赤，口渴喜饮，大，咳吐不利，汗出，面赤，口渴喜饮，大便秘结，舌质红，苔黄腻，脉滑数。便秘结，舌质红，苔黄腻，脉滑数。治法：治法：清热宣肺，化痰定喘。清热宣肺，化痰定喘。方药：方药：定喘汤。定喘汤。五、辨证论治 （三）分证论治（三）分证论治3.3.寒包热哮寒包热哮审证要点：审证要点：喉中鸣息有声，胸膈烦闷，喉中鸣息有声，胸膈烦闷，呼吸急促，喘咳气逆，咯痰不爽，呼吸急促，喘咳气逆，咯痰不爽，痰粘色黄痰粘色黄，或黄，或黄白相间，烦躁，发热，恶寒，无汗，身痛，口干欲白相间，烦躁，发热，恶寒，无汗，身痛，口干欲饮，大便偏干，舌苔白腻、罩黄，舌尖边红，脉弦饮，大便偏干，舌苔白腻、罩黄，舌尖边红，脉弦紧。紧。治法：治法：散寒解表，清化痰热。散寒解表，清化痰热。方药：方药：小青龙加石膏汤、厚朴麻黄汤加减。小青龙加石膏汤、厚朴麻黄汤加减。4、风痰哮证w症状：喉中痰涎壅盛，声如拽锯，或鸣声如吹哨笛，喘急胸满，但坐不得卧，咯痰粘腻难出，或为白色泡沫痰液，无明显寒热倾向，面色青黯，起病多急，发前自觉鼻、咽、眼、耳发痒，喷嚏，鼻塞，流涕，胸部憋塞，随之迅即发作，舌苔厚浊，脉滑实。w证机概要：痰浊伏肺，风邪引触，肺气郁闭，升降失司。w治法：祛风涤痰，降气平喘。w主方：三子养亲汤加味w常用药：白芥子、苏子、莱菔子、麻黄、杏仁、僵蚕、厚朴、半夏、陈皮、茯苓。五、辨证论治缓解期缓解期1 1肺虚肺虚审证要点：审证要点：自汗，恶风，常易感冒，每因自汗，恶风，常易感冒，每因气候变化而诱发，气短声低，面白无华，气候变化而诱发，气短声低，面白无华，咯痰清稀色白，舌淡苔白，脉细弱。咯痰清稀色白，舌淡苔白，脉细弱。治法：治法：补肺固卫。补肺固卫。方药：方药：玉屏风散。玉屏风散。五、辨证论治 2 2脾虚脾虚审证要点：审证要点：平素纳呆脘痞，便溏，进食油腻平素纳呆脘痞，便溏，进食油腻则腹泻，每因饮食不当而引发，痰多，倦怠则腹泻，每因饮食不当而引发，痰多，倦怠无力，气短不足以息，舌质胖无力，气短不足以息，舌质胖嫰嫰，苔白腻或，苔白腻或白滑，脉象濡弱白滑，脉象濡弱。治法：治法：健脾益气，燥湿化痰健脾益气，燥湿化痰 方药：方药：六君子汤。六君子汤。五、辨证论治3.3.肾虚肾虚审证要点：审证要点：短气息促，动则为甚，吸气不短气息促，动则为甚，吸气不利，腰酸腿软，脑转耳鸣，劳累易引发，利，腰酸腿软，脑转耳鸣，劳累易引发，或或 +肾阳虚肾阳虚 或或 +肾阴虚肾阴虚治法：治法：补肾摄纳。补肾摄纳。方药：方药：肾阳虚肾阳虚:金匮肾气丸金匮肾气丸 肾阴虚肾阴虚:七味都气丸。七味都气丸。六、预防与调护1 1注意气候变化，做好防寒保暖；注意气候变化，做好防寒保暖；2 2饮食清淡，忌肥甘厚腻、辛辣发物及烟酒饮食清淡，忌肥甘厚腻、辛辣发物及烟酒3 3避避免免刺刺激激性性气气体体，花花粉粉，烟烟尘尘，避避免免过过劳劳及及情志刺激；情志刺激；4 4锻炼增强体质锻炼增强体质，提高抗病能力。，提高抗病能力。七、结语w病因：痰为夙根。病因：痰为夙根。w病机：病机：痰气搏击，壅塞气道，肺气宣降失常痰气搏击，壅塞气道，肺气宣降失常。w病位：病位：主要在肺，涉及脾肾，甚则累及于心主要在肺，涉及脾肾，甚则累及于心。w治疗原则：治疗原则：（1 1）发作时攻邪治标：以豁痰祛邪利气为主。）发作时攻邪治标：以豁痰祛邪利气为主。（2 2）平时治本：当分阴阳，）平时治本：当分阴阳，八、思考题 .哮病的主因是（）哮病的主因是（）A.A.宿痰伏肺宿痰伏肺 B.B.外感风寒外感风寒 C.C.饮食不节饮食不节 D.D.情志失调情志失调 2.2.哮病发病的基本病机是（哮病发病的基本病机是（）A.A.痰气搏击，壅塞气道痰气搏击，壅塞气道 B.B.宿痰内伏，气道不利宿痰内伏，气道不利 C.C.外邪侵袭，触动伏痰外邪侵袭，触动伏痰 D.D.饮食不当，触动伏痰饮食不当，触动伏痰 3.3.下列哪项不属于哮病的诱因（下列哪项不属于哮病的诱因（）A.A.劳倦劳倦 B.B.情志情志 C.C.外邪外邪 D.D.宿痰宿痰 4 4哮喘的定义，基本病机是什么？哮喘的定义，基本病机是什么？5.5.冷哮和热哮的证候，治法，方药分别是什么？冷哮和热哮的证候，治法，方药分别是什么？九、病案分析
