围手术期处理资料.ppt

围手术期处理围手术期处理 手手术术是是治治疗疗外外科科疾疾病病的的重重要要手手段段，但但手手术术和和麻麻醉醉具具有有创创伤伤性性，甚甚至至引引起起新新陈陈代代谢谢反反应应，接接受受手手术术的的病病人人，难难免免会会有有不不同同程程度度的的心心理理压压力力。围围手手术术期期处处理理就就是是为为病病人人手手术术做做准准备备和和促促进进康康复复。围围手手术术期期应应从从病病人人决决定定手手术术治治疗疗开开始始。术术前前期期可可能能短短至至数数分分钟钟，也也可可能能是是数数周周，以以查查清清复复杂杂病病情情，充充分分做做好好术术前前准准备备，使使病病人人具具有有充充分分的的思思想想准准备备和和良良好好的的身身体体条条件件，以以便便更更安安全全的的耐耐受受手手术术。手手术术后后采采取取综综合合治治疗疗措措施施，防防治治可可能能发发生生的的并并发发症症，尽快的恢复生理功能，促进病人早日康复。尽快的恢复生理功能，促进病人早日康复。概概 念念 一术前准备一术前准备按照疾病的轻重缓急，外科手术可分为三种：按照疾病的轻重缓急，外科手术可分为三种：（1 1）急症手术（例如肠破裂，肝破裂，腹腔大出血）急症手术（例如肠破裂，肝破裂，腹腔大出血）（2 2）限期手术（例如恶性肿瘤的根治性手术）限期手术（例如恶性肿瘤的根治性手术）（3 3）择期手术（如一般的良性肿瘤切除，疝修补术）择期手术（如一般的良性肿瘤切除，疝修补术）（一）一般准备（一）一般准备 1 1、心理准备病人术前难免有恐惧、紧张、焦虑等情、心理准备病人术前难免有恐惧、紧张、焦虑等情绪，或对手术及预后有顾虑。医生应从关怀鼓励病人出发，绪，或对手术及预后有顾虑。医生应从关怀鼓励病人出发，就病情，实行手术的必要性及可能取得的效果，手术的危就病情，实行手术的必要性及可能取得的效果，手术的危险性及可能的并发症，术后恢复过程和预后，向病人耐心险性及可能的并发症，术后恢复过程和预后，向病人耐心细致的解释清楚，使病人以积极的心态配合手术和术后治细致的解释清楚，使病人以积极的心态配合手术和术后治疗。向家属和单位负责人详细介绍病情，取得他们的同意疗。向家属和单位负责人详细介绍病情，取得他们的同意和信任，并严格认真的履行书面知情同意手续，包括手术和信任，并严格认真的履行书面知情同意手续，包括手术志愿书，麻醉志愿书，由本人或委托家属签署。志愿书，麻醉志愿书，由本人或委托家属签署。2 2、生理准备、生理准备 （1）为手术后变化适应性锻炼：如练习床上大小便，在术前教会病人正确咳嗽咳痰方法。吸烟者术前两周停止吸烟。（2）输血补液：施行大手术做好血型和交叉配合试验。有水电失衡应予矫正。（3）：预防感染：如及时处理龋齿或已发生的感染灶，避免和感冒病人接触，据情况术前用抗菌素。（4）热量、蛋白质和维生素补充：手术创伤和术前后的饮食限制，机体消耗增加，如摄入不足，影响组织修复和创口愈合。因此，通过口服或静脉途径提供。（5）胃肠道准备：术前12小时禁食，4小时禁水，12日开始，流质低渣饮食，口服抗菌药3天，术前一日用肥皂水灌肠。如结肠或直肠手术，应在手前一日及手术当日晨行清洁洗肠。（6）手术前夜用镇静剂，避免经期手术。术前排尽尿液，估计手术时间长或盆腔手术还要行留置导尿，据需要要放置胃管。术前取下病人的义齿。（二）特殊准备：（二）特殊准备：1 1、营养不良：、营养不良：营养不良常出现低蛋白，如果蛋白测定营养不良常出现低蛋白，如果蛋白测定值在值在303035g/l35g/l，应补充富含蛋白质饮食予以纠正。如蛋白应补充富含蛋白质饮食予以纠正。如蛋白低于低于30g/l,30g/l,通过输血浆，人体白蛋白，以纠正低蛋白血症。通过输血浆，人体白蛋白，以纠正低蛋白血症。2 2、脑血管病：、脑血管病：围手术期脑卒中不常见（一般围手术期脑卒中不常见（一般1%1%，心，心脏手术为脏手术为2 25%5%近期脑卒中者，择期手术应至少推迟近期脑卒中者，择期手术应至少推迟2 2周，周，最好最好6 6周。周。3 3、心血管病：、心血管病：病人血压病人血压160mmHg/100mmHg160mmHg/100mmHg以下不必特殊以下不必特殊处理。血压过高者，做降压处理后再行手术。处理。血压过高者，做降压处理后再行手术。对伴有对伴有心脏疾病心脏疾病的病人，施行手术的死亡率明显高于的病人，施行手术的死亡率明显高于非心脏病者。非心脏病者。GoldmanGoldman提出心脏危险指数系统提出心脏危险指数系统CRISCRIS。具体分具体分级：级：1 1级级0-50-5分，分，2 2级级6-126-12分，分，3 3级级13-2513-25分，分，4 4级级2626分。如果为分。如果为4 4级，提示禁忌进行择期手术。级，提示禁忌进行择期手术。心脏危险指数系统心脏危险指数系统 危险因素得分危险因素得分病史病史年龄年龄70岁岁 5心肌梗死发病心肌梗死发病6个月个月 10主动脉狭窄主动脉狭窄3体格检查体格检查 充血性心力衰竭表现充血性心力衰竭表现（第三心音奔马律，颈静脉怒张）（第三心音奔马律，颈静脉怒张）11卧床不起卧床不起3实验室检查实验室检查 氧分压氧分压6.7kPa(50mmHg)3血钾血钾18mmol/L 3血肌酐血肌酐267mol/L 3手手 术术急诊急诊 4胸腔内胸腔内 3腹腔内腹腔内 3主动脉主动脉 3 4 4、肺功能障碍、肺功能障碍 术后肺部并发症和相关的死亡率仅次于术后肺部并发症和相关的死亡率仅次于心血管系统居第二位。有肺病史或预期行肺心血管系统居第二位。有肺病史或预期行肺切除术、食管或纵隔肿瘤切除术者，术前尤切除术、食管或纵隔肿瘤切除术者，术前尤应对肺功能进行评估。应对肺功能进行评估。危险因素包括慢性阻塞性肺疾病、吸烟、危险因素包括慢性阻塞性肺疾病、吸烟、年老、肥胖、急性呼吸系统感染。无效咳嗽年老、肥胖、急性呼吸系统感染。无效咳嗽和呼吸道反射减弱，会造成术后分泌物贮留，和呼吸道反射减弱，会造成术后分泌物贮留，增加细菌侵入和肺炎的易感性。红细胞增多增加细菌侵入和肺炎的易感性。红细胞增多症可能提示慢性低氧血症；症可能提示慢性低氧血症；PaOPaO2 28.0kPa(60mmHg)6.0kPa(45mmHg),6.0kPa(45mmHg),围手术期肺并发症围手术期肺并发症可能增加，作相应的处理再实施手术。可能增加，作相应的处理再实施手术。5 5、肾疾病麻醉、手术创伤都会加重肾的负担。、肾疾病麻醉、手术创伤都会加重肾的负担。肾功能损害程度肾功能损害程度 肾功能不良者，选择对肾有毒性的药物如氨基糖甙肾功能不良者，选择对肾有毒性的药物如氨基糖甙类抗生素、非甾体类抗炎药和麻醉剂时，都应特别慎重。类抗生素、非甾体类抗炎药和麻醉剂时，都应特别慎重。6 6、糖尿病、糖尿病 糖尿病人实施手术，其并发症和死亡率较无糖尿病者糖尿病人实施手术，其并发症和死亡率较无糖尿病者上升上升50%50%。糖尿病影响伤口愈合，感染并发症增多。糖尿病影响伤口愈合，感染并发症增多。(1)(1)仅以饮食控制病情者，术前不需特殊准备。仅以饮食控制病情者，术前不需特殊准备。(2)(2)口服降糖药的病人，应继续服用至手术的前一天晚上口服降糖药的病人，应继续服用至手术的前一天晚上如果服长效降糖药如氯磺丙脲，应在术前如果服长效降糖药如氯磺丙脲，应在术前2 23 3日停服。禁日停服。禁食病人需静脉输注葡萄糖加胰岛素维持血糖轻度升高状态食病人需静脉输注葡萄糖加胰岛素维持血糖轻度升高状态（5.65.611.2mmol/L11.2mmol/L）较为适宜。较为适宜。(3)(3)平时用胰岛素者，术前应以葡萄糖和胰岛素维持正常平时用胰岛素者，术前应以葡萄糖和胰岛素维持正常代谢。在手术日晨停用胰岛素。代谢。在手术日晨停用胰岛素。(4)(4)伴有酮酸中毒的病人，应当尽可能纠正酸中毒，术后伴有酮酸中毒的病人，应当尽可能纠正酸中毒，术后动态监测血糖，静脉滴注胰岛素控制血糖。动态监测血糖，静脉滴注胰岛素控制血糖。7 7、凝血障碍、凝血障碍 常规凝血试验阳性的的发现率低，所以常规凝血试验阳性的的发现率低，所以仔细询问病史和体格检查显得尤为重要。如仔细询问病史和体格检查显得尤为重要。如果临床确定有凝血障碍，择期手术前应作相果临床确定有凝血障碍，择期手术前应作相应的治疗处理。应的治疗处理。8 8、下肢深静脉血栓形成的预防、下肢深静脉血栓形成的预防 围围手手术术期期发发生生静静脉脉血血栓栓形形成成的的危危险险因因素素包包括括年年龄龄4040岁岁，肥肥胖胖，有有血血栓栓形形成成病病史史，静静脉脉曲曲张张，吸吸烟烟，大大手手术术（特特别别是是盆盆腔腔、沁沁尿尿外外科科、下下肢肢和和癌癌肿肿手手术术），长长时时间间全全身身麻麻醉醉和和血血液液异异常常及及血血液液粘粘度度增增高高。血血栓栓一一旦旦脱脱落落可可发发生生致致命命的的肺肺动动脉脉栓栓塞塞，应应预预防防性性使使用用低低分分子子量量肝肝素素，间间断断气气袋袋加加压压下下肢肢和和口口服服华华法令。法令。二、术后处理二、术后处理（一）常规处理（一）常规处理 1 1、术术后后医医嘱嘱包包括括诊诊断断、施施行行的的手手术术、监监测测方方法法和和治治疗疗措措施施，例例如如止止痛痛、抗抗生生素素应应用用、伤伤口口护护理理及及静静脉脉输输液液，各各种种管管道道、插插管管、引引流流物物、吸吸氧氧等处理。等处理。2 2、监监测测主主要要监监测测生生命命体体征征，记记录录出出入入量量。有有心心肺肺或或心心梗梗危危险险的的病病人人应应予予无无创创或或有有创创监监测测中中心心静脉压、肺动脉压。静脉压、肺动脉压。3 3、静静脉脉输输液液肠肠道道手手术术病病人人术术后后2424小小时时内内需需补补给给较较多多晶晶体体。但但过过量量又又可可导导致致肺肺水水肿肿，估估计计恰恰当当的输液量十分重要。的输液量十分重要。4 4、管道及引流引流管多用于渗液较多者，视、管道及引流引流管多用于渗液较多者，视具体决定拔除时间。具体决定拔除时间。（二二）卧卧位位全全麻麻病病人人尚尚未未清清醒醒，平平卧卧头头转转向向一一侧侧，以以防防吸吸入入气气管管，蛛蛛网网膜膜下下腔腔阻阻滞滞麻麻醉醉，去去枕枕平平卧卧1212小小时时，防防止止脑脑脊脊液液外外渗渗致致头头痛痛。休休克克病病人人应应取取下下肢肢抬抬高高15152020，头头部部和和躯躯干干抬抬高高20203030的特殊体位。的特殊体位。（三）各种不适的处理（三）各种不适的处理 1 1、疼疼痛痛疼疼痛痛会会使使病病人人不不愿愿活活动动，呼呼吸吸表表浅浅，易易发发生生肺肺膨膨胀胀不不全全，妨妨碍碍肺肺分分泌泌物物的的排排除除。疼疼痛痛也也可可致致心心动动过过速速和和血血压压升升高高，增增加加心心脏脏负负荷荷，促促成成心心脏脏并并发发症症。常常用用的的药药物物有有吗吗啡啡、哌哌替替啶啶、芬芬太尼。太尼。2 2、恶恶心心、呕呕吐吐 常常见见原原因因是是麻麻醉醉反反应应，对对胃胃肠肠及颅脑手术所引起的应查明原因作针对性治疗。及颅脑手术所引起的应查明原因作针对性治疗。3 3、腹胀术后早期腹胀一般是由于胃肠道蠕动、腹胀术后早期腹胀一般是由于胃肠道蠕动受抑制，肠腔内积气不能排除所致。如数日后仍受抑制，肠腔内积气不能排除所致。如数日后仍未排气无肠鸣音，可能是肠麻痹所致，需作进一未排气无肠鸣音，可能是肠麻痹所致，需作进一步检查及处理。如伴阵发性绞痛，肠鸣音亢进，步检查及处理。如伴阵发性绞痛，肠鸣音亢进，出现气过水声或金属音者，是早期肠粘连或其它出现气过水声或金属音者，是早期肠粘连或其它原因引起的机械性肠梗阻，需进一步检查和处理。原因引起的机械性肠梗阻，需进一步检查和处理。4 4、呃呃逆逆 术术后后多多为为暂暂时时性性。可可能能是是神神经经中中枢枢或或隔隔肌肌直直接接受受刺刺激激引引起起，施施行行上上腹腹部部手手术术后后如如出出现现顽顽固固性性呃呃逆逆，应应警警惕惕吻吻合合口口或或十十二二指指肠肠残残端端漏漏，导致膈下感染所致，需及时处理。导致膈下感染所致，需及时处理。5 5、尿潴留、尿潴留 术后多见。术后多见。（四）活动（四）活动 ：早期床上活动，可减少肺部并发症：早期床上活动，可减少肺部并发症 短期内起床活动，改善全身血液循环和肠道蠕短期内起床活动，改善全身血液循环和肠道蠕动，减少腹胀和尿潴留的发生。动，减少腹胀和尿潴留的发生。（五）饮食：（五）饮食：1 1、非非腹腹部部手手术术 视视手手术术大大小小、麻麻醉醉方方法法和和病病人人的反应而定。的反应而定。2 2、腹腹部部手手术术 待待胃胃肠肠道道蠕蠕动动恢恢复复2-32-3天天可可进进水水、全流、半流质饮食，全流、半流质饮食，7-97-9天可恢复普食。天可恢复普食。（六六）缝缝线线拆拆除除 头头面面颈颈部部4-54-5天天，下下腹腹会会阴阴部部6-76-7天天，胸胸、上上腹腹部部、背背部部、臀臀部部7-97-9天天，四四肢肢10-1210-12天，根据病人的具体情况灵活掌握。天，根据病人的具体情况灵活掌握。切口愈合分三类：切口愈合分三类：（1 1）清洁切口为）清洁切口为I I类切口类切口（2 2）可能污染切口为）可能污染切口为IIII类切口类切口（3 3）污染切口为）污染切口为IIIIII类切口类切口 切切口口的的愈愈合合也也可可分分三三级级用用甲甲级级愈愈合合、乙乙级级愈愈合、丙级愈合表示。合、丙级愈合表示。三、术后并发症的防治三、术后并发症的防治 （一一）术术后后出出血血：术术中中止止血血不不完完善善，创创面面渗渗血血未未完完全全控控制制，原原痉痉挛挛的的小小动动脉脉断断端端舒舒张张，接接扎扎线线脱脱落落，凝凝血血障障碍碍等等，都都是是造造成成术术后后出出血血的的原原因因。出出血可发生在手术切口，空腔脏器及体腔内。血可发生在手术切口，空腔脏器及体腔内。（二）术后发热与低体温：（二）术后发热与低体温：、发热是术后常见的症状。、发热是术后常见的症状。2 2、低体温也是术后常见的症状。、低体温也是术后常见的症状。（三）术后感染（三）术后感染 1 1、伤伤口口感感染染表表现现为为伤伤口口局局部部红红、肿肿、热热、痛痛和和触触痛痛，有有分分泌泌物物，可可伴伴有有或或不不伴伴有有发发热热和和白白细胞增加。处理原则：根据情况做相应处理。细胞增加。处理原则：根据情况做相应处理。2 2、肺不张，肺炎老年人多见。、肺不张，肺炎老年人多见。3 3、腹腹腔腔脓脓肿肿和和腹腹膜膜炎炎 表表现现为为发发热热腹腹痛痛、腹腹部部触触痛及白细胞增加。痛及白细胞增加。4 4、尿路感染尿潴留是并发尿路感染基本原因。、尿路感染尿潴留是并发尿路感染基本原因。5 5、真菌感染常在长期应用广谱抗生素的病人。、真菌感染常在长期应用广谱抗生素的病人。（四四）切切口口裂裂开开多多见见于于腹腹部部及及肢肢体体邻邻近近关关节节的的部位，主要原因有：部位，主要原因有：1 1、营养不良，组织愈合能力差；、营养不良，组织愈合能力差；2 2、切切口口缝缝合合技技术术有有缺缺陷陷，如如缝缝线线打打结结不不紧紧，组组织对合不全等；织对合不全等；3 3、腹腹腔腔内内压压力力突突然然增增高高的的动动作作，如如剧剧烈烈咳咳嗽嗽，或严重腹胀。或严重腹胀。谢谢各位！再见！谢谢各位！再见！