妊娠高血压病模板.ppt

三亚市人民医院妇产科三亚市人民医院妇产科 代霁虹代霁虹妊娠期高血压疾病妊娠期高血压疾病v 我国我国9.4；国外；国外712 v v 发病率发病率(morbidity)特特 点点 (characteristic)妊娠期一过性高血压、蛋白妊娠期一过性高血压、蛋白 尿，分娩后消失尿，分娩后消失 高危因素与病因高危因素与病因High risk factorsHigh risk factorsetiologyetiologyHigh risk factorsHigh risk factors初产妇初产妇primipara年轻或高龄产妇年轻或高龄产妇parturient of young or advanced age多胎妊娠多胎妊娠multifetationHigh risk High risk factorsfactors家族史家族史(family historyfamily history)低社会经济状况低社会经济状况(bad economic conditionbad economic condition)血管紧张基因血管紧张基因T235阳性阳性(positive angiotensin positive angiotensin gene T235 gene T235)vv vv 慢性高血压慢性高血压chronic hypertensionchronic hypertension vv 慢性肾炎慢性肾炎chronic nephritischronic nephritis vv 糖尿病糖尿病diabetes mellitusdiabetes mellitus vv 抗磷脂综合征抗磷脂综合征Antiphospholipid syndromeAntiphospholipid syndromevv 营养不良等营养不良等dystrophydystrophyHigh risk High risk factorsfactors妊娠合并症妊娠合并症 (complicationcomplication)返回 免疫机制免疫机制immunologic mechanismvv 胎盘浅着床胎盘浅着床superficial nidation of placenta vv 血管内皮细胞受损血管内皮细胞受损damage of vascular endothelial cellvv 遗传因素遗传因素genetic factorsvv 营养缺乏营养缺乏alimentary deficiencyvv 胰岛素抵抗胰岛素抵抗insulin resistance病病 因因(etiology)基本病理生理变化基本病理生理变化(basic pathophysiological change)全身小血管痉挛全身小血管痉挛全身各系统各脏器灌流减少全身各系统各脏器灌流减少病理生理变化病理生理变化(pathophysiological change)v脑：脑：充血、贫血、血栓形成及出血充血、贫血、血栓形成及出血 v肾脏：蛋白尿、少尿、肾衰肾脏：蛋白尿、少尿、肾衰 v肝脏：肝功能异常、肝破裂肝脏：肝功能异常、肝破裂 v心血管心血管：心肌缺血、：心肌缺血、左室肥大左室肥大、肺水肿、肺水肿、心衰心衰病理生理变化病理生理变化(pathophysiological change)v血液：血液：v 容量：小动脉痉挛，血液浓缩，红细胞比容容量：小动脉痉挛，血液浓缩，红细胞比容 v 凝血：凝血：HELLPHELLP综合征：血小板综合征：血小板、肝酶、肝酶 、溶血、溶血 v内分泌及代谢：内分泌及代谢：水肿、酸中毒水肿、酸中毒 v子宫胎盘血流灌注：子宫胎盘血流灌注：胎儿生长受限胎儿生长受限（FGRFGR）、v 胎儿窘迫、胎儿窘迫、胎盘早剥胎盘早剥、v 严重者母儿死亡严重者母儿死亡classification and clinical manifestation 妊娠期高血压疾病分类妊娠期高血压疾病分类(classification)妊娠期高血压妊娠期高血压(gestational hypertension)vv 子痫前期子痫前期(pre-eclampsia)轻度轻度(light)vv 重度重度(severe)vv 子痫子痫(eclampsia)vv 慢性高血压并发子痫前期慢性高血压并发子痫前期(pre-eclampsia superimposed upon chronic hypertension)vv 妊娠合并慢性高血压妊娠合并慢性高血压(chronic hypertension)妊娠期高血压妊娠期高血压 (gestational hypertension)v 尿蛋白（尿蛋白（）v 患者可伴有上腹部不适或血小板减少患者可伴有上腹部不适或血小板减少 v 产后方可确诊产后方可确诊 血压血压140/90mmHg，妊娠期首次发现，妊娠期首次发现，并于产后并于产后12周内血压恢复正常周内血压恢复正常 子痫前期子痫前期 轻度轻度(light pre-eclampsia)vBP140/90mmHg v孕孕20周以后出现周以后出现 v尿蛋白尿蛋白300mg/24h或（）或（）v可伴有上腹不适、头痛等症状可伴有上腹不适、头痛等症状子痫前期子痫前期 重重 度度(severe pre-eclampsia)vBP160/110mmHg v尿蛋白尿蛋白2.0g/24h或（）或（）v血肌酐血肌酐106umol/L v血小板血小板100109/L v微血管病性溶血（血微血管病性溶血（血LDH升高）升高）v血清血清ALT或或AST升高升高 v持续性头痛或其它脑神经或视觉障碍持持续性头痛或其它脑神经或视觉障碍持续性上腹不适续性上腹不适 子子 痫痫(eclampsia)子痫前期孕妇抽搐子痫前期孕妇抽搐 v 不能用其他原因解释不能用其他原因解释慢性高血压并发子痫前期慢性高血压并发子痫前期 pre-eclampsia superimposed upon chronic hypertensionv高血压孕妇妊娠高血压孕妇妊娠20周以前无尿蛋白，周以前无尿蛋白，若出现蛋白若出现蛋白300mg/24hours v高血压孕妇孕高血压孕妇孕20周前突然尿蛋白增周前突然尿蛋白增加，血压进一步升高或血小板加，血压进一步升高或血小板100109/L 妊娠合并慢性高血压妊娠合并慢性高血压(chronic hypertension)BP140/90mmHg，孕前或孕孕前或孕20周以前或孕周以前或孕20周后首次诊断高周后首次诊断高血压并持续到产后血压并持续到产后12周后周后 diagnosis1、病史、病史(history)3、尿蛋白、尿蛋白(urine protein)2、高血压、高血压(hypertension)4、水肿、水肿(edema)水水 肿肿v (edema)特点特点上行性上行性凹陷性凹陷性 休息后不消退休息后不消退水水 肿肿 分分 类类(classification of edema)+膝以下膝以下 v +大腿大腿 v +外阴外阴 腹壁腹壁 v +全身全身 腹水腹水 血液检查血液检查 (blood examination)全血细胞计数全血细胞计数 Hb含量含量 Hct 血粘度血粘度 凝血功能凝血功能 v ALT、AST升高升高 v 白蛋白缺乏，白蛋白缺乏，A/G倒置倒置 v 血清血清Cr、BUN、UA升升高高 v v 尿比重、尿常规尿比重、尿常规肝肾功能测定肝肾功能测定尿液检查尿液检查眼底检查眼底检查视网膜小动脉痉挛视网膜小动脉痉挛视网膜水肿、视网膜水肿、絮状渗出或出血絮状渗出或出血 视网膜脱离视网膜脱离视力模糊 或失明v ECGECG、超声心动图、胎盘功能、超声心动图、胎盘功能、v 胎儿成熟度检查、脑血流图检查胎儿成熟度检查、脑血流图检查 其其 他他 鉴别(identification)慢性肾炎合并妊娠慢性肾炎合并妊娠脑部症状相关疾病脑部症状相关疾病翻身试验（翻身试验（ROT）MAP测定测定（收缩压（收缩压+舒张压舒张压2）3 阳性：阳性：85mmHg 左侧卧位左侧卧位 仰卧仰卧5 阳性：舒张压升高阳性：舒张压升高20mmHg血液流变学试验血液流变学试验血液流变学试验血液流变学试验 （浓缩（浓缩（浓缩（浓缩 ）尿钙测定尿钙测定尿钙测定尿钙测定hcthct 0.35 0.35 血浆粘度血浆粘度血浆粘度血浆粘度1.6 1.6 全血粘度全血粘度全血粘度全血粘度3.63.6尿尿尿尿 Ca/Cr Ca/Cr 0.04 0.04妊高征孕妇尿钙排泄量仅为正常孕妇的妊高征孕妇尿钙排泄量仅为正常孕妇的妊高征孕妇尿钙排泄量仅为正常孕妇的妊高征孕妇尿钙排泄量仅为正常孕妇的13%15%13%15%建立健全三级妇幼保健网，建立健全三级妇幼保健网，开展围妊娠期及围生保健工作开展围妊娠期及围生保健工作 指导孕妇合理饮食与休息指导孕妇合理饮食与休息加强健康教育加强健康教育补钙预防妊娠期高血压疾病补钙预防妊娠期高血压疾病 妊娠期高血压妊娠期高血压 (gestational hypertension)休休休休 息息息息 间断吸氧间断吸氧间断吸氧间断吸氧镇镇镇镇 静静静静密切监护母儿状态密切监护母儿状态密切监护母儿状态密切监护母儿状态饮饮饮饮 食食食食 子痫前期子痫前期 (pre-eclampsia)休息休息休息休息 镇静镇静镇静镇静解痉解痉解痉解痉 降压降压降压降压合理扩容合理扩容合理扩容合理扩容必要时利尿必要时利尿必要时利尿必要时利尿密切监测母胎状态密切监测母胎状态密切监测母胎状态密切监测母胎状态适时终止妊娠适时终止妊娠适时终止妊娠适时终止妊娠v 镇静(sedative)v地西泮：地西泮：2.55mg p.o tid v 或或 10mg im 或或 10mg iv（2分钟）分钟）v冬眠药物：冬眠药物：v 哌替啶哌替啶哌替啶哌替啶50505050mgmgmgmg异丙嗪异丙嗪异丙嗪异丙嗪25252525mg im mg im mg im mg im vv 哌哌替替替替啶啶100100100100mgmgmgmg 氯氯丙丙丙丙嗪嗪50505050mg 10%GS 500ml iv by drip mg 10%GS 500ml iv by drip mg 10%GS 500ml iv by drip mg 10%GS 500ml iv by drip 异丙异丙异丙异丙嗪嗪50505050mg mg mg mg 1/3 1/3 1/3 1/3量量量量+20+20+20+20GS 20ml iv GS 20ml iv GS 20ml iv GS 20ml iv （5 5 5 5）2/3 2/3 2/3 2/3量量量量+10+10+10+10GS 250ml iv by dripGS 250ml iv by dripGS 250ml iv by dripGS 250ml iv by dripv其他：苯巴比妥、异戊巴比妥、吗啡等其他：苯巴比妥、异戊巴比妥、吗啡等解解 痉痉(spasmolysis)首选首选 硫酸镁硫酸镁硫酸镁作用机制硫酸镁作用机制-预防和控制子痫发作预防和控制子痫发作 v抑制乙酰胆碱释放抑制乙酰胆碱释放 v刺激血管内皮合成前列环素刺激血管内皮合成前列环素 v降低钙离子水平，解除血管痉挛降低钙离子水平，解除血管痉挛 v提高提高Hb亲和力，改善氧代谢亲和力，改善氧代谢用药指征用药指征(drug indicatio)v控制子痫抽搐，防止再抽搐控制子痫抽搐，防止再抽搐 v预防重度子痫前期发展成为子痫预防重度子痫前期发展成为子痫 v子痫前期临床前用药预防抽搐子痫前期临床前用药预防抽搐 用药方案用药方案(scheme)vv 静脉给药：静脉给药：静脉给药：静脉给药：25%25%25%25%硫酸镁硫酸镁硫酸镁硫酸镁 20 20 20 20ml ml ml ml vv 10 10 10 10 GS 20ml GS 20ml GS 20ml GS 20ml vv 25%25%25%25%硫酸镁硫酸镁硫酸镁硫酸镁 60 60 60 60ml ml ml ml vv 5 5 5 5GS 500ml GS 500ml GS 500ml GS 500ml vv 肌内注射（根据血压决定）：肌内注射（根据血压决定）：肌内注射（根据血压决定）：肌内注射（根据血压决定）：vv 25%25%25%25%硫酸镁硫酸镁硫酸镁硫酸镁 20 20 20 20mlmlmlml2 2 2 2利多卡因利多卡因利多卡因利多卡因2 2 2 2ml ml ml ml vv 臀肌深部注射，臀肌深部注射，臀肌深部注射，臀肌深部注射，1 1 1 12 2 2 2次次次次/日日日日 总量总量2530g/日日毒性反应毒性反应(toxic reaction)血镁浓度（血镁浓度（mmol/L）正常孕妇正常孕妇0.751.00治疗有效浓度治疗有效浓度 23.5中毒浓度中毒浓度 5 注意事项注意事项(announcements)R R 16/min 16/min尿量尿量尿量尿量 25 25ml/hml/h膝反射膝反射膝反射膝反射10%10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙 1010ml iv ml iv 解毒解毒解毒解毒降降 压压(depressurization)指指指指 征征征征血压血压血压血压 160/110160/110mmHg mmHg 舒张压舒张压舒张压舒张压 110110mmHg mmHg MAP MAP 140mmHg140mmHg目的血压目的血压目的血压目的血压舒张压舒张压舒张压舒张压9010090100mmHgmmHg降压药物降压药物(hypotensive drug)肼屈嗪（肼苯哒嗪）肼屈嗪（肼苯哒嗪）肼屈嗪（肼苯哒嗪）肼屈嗪（肼苯哒嗪）hydralazinehydralazine心衰禁用心衰禁用心衰禁用心衰禁用拉贝洛尔拉贝洛尔拉贝洛尔拉贝洛尔labetalol labetalol 、受体阻断剂受体阻断剂受体阻断剂受体阻断剂不影响不影响不影响不影响 子宫胎盘血流子宫胎盘血流子宫胎盘血流子宫胎盘血流降压药物降压药物(hypotensive drug)Ca+Ca+拮抗剂拮抗剂拮抗剂拮抗剂1 1、硝苯地平、硝苯地平、硝苯地平、硝苯地平 nifedipinenifedipine2 2、尼莫地平、尼莫地平、尼莫地平、尼莫地平 nimoldipinenimoldipine可选择性扩张脑血管可选择性扩张脑血管可选择性扩张脑血管可选择性扩张脑血管降压药物降压药物(hypotensive drug)甲基多巴甲基多巴甲基多巴甲基多巴 methyldopamethyldopa兴奋血管运动中枢兴奋血管运动中枢兴奋血管运动中枢兴奋血管运动中枢 受体受体受体受体降压药物降压药物(hypotensive drug)硝普钠硝普钠硝普钠硝普钠sodium sodium nitroprusside nitroprusside注意注意注意注意 代谢产物氰化物可通过胎盘代谢产物氰化物可通过胎盘代谢产物氰化物可通过胎盘代谢产物氰化物可通过胎盘 作用极强作用极强作用极强作用极强 用药用药用药用药 7272h h降压药物降压药物(hypotensive drug)卡托普利卡托普利卡托普利卡托普利 captoprilcaptopril血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂降低胎盘灌注量降低胎盘灌注量降低胎盘灌注量降低胎盘灌注量扩扩 容容(fluid expansion)指征指征 vv(indicatio)indicatio)vv禁忌症禁忌症 vv(contraindication)contraindication)vv基础基础 vv(foundation)foundation)严重的低蛋白血症、贫血严重的低蛋白血症、贫血严重的低蛋白血症、贫血严重的低蛋白血症、贫血心血管负担过重心血管负担过重心血管负担过重心血管负担过重 肺水肿肺水肿肺水肿肺水肿 全身水肿全身水肿全身水肿全身水肿 肾功能不全肾功能不全肾功能不全肾功能不全 无指征无指征无指征无指征 解痉解痉利尿利尿(diuresis)v指征 v(indicatio)全身水肿全身水肿 肺水肿肺水肿 急性心衰急性心衰 血容量过多血容量过多 伴潜在肺水肿伴潜在肺水肿终止妊娠指征终止妊娠指征(indicatio of termination of pregnancy)indicatio of termination of pregnancy)子痫前期子痫前期子痫前期子痫前期治疗治疗治疗治疗24482448h h 无好转无好转无好转无好转孕龄孕龄孕龄孕龄 3434周周周周孕龄孕龄孕龄孕龄3434周，胎盘功能减退，胎儿已成熟周，胎盘功能减退，胎儿已成熟周，胎盘功能减退，胎儿已成熟周，胎盘功能减退，胎儿已成熟孕龄孕龄孕龄孕龄3434周，胎盘功能减退，胎儿未成周，胎盘功能减退，胎儿未成周，胎盘功能减退，胎儿未成周，胎盘功能减退，胎儿未成 熟，促胎肺成熟后熟，促胎肺成熟后熟，促胎肺成熟后熟，促胎肺成熟后终止妊娠指征终止妊娠指征(indicatio of termination of pregnancy)indicatio of termination of pregnancy)子子 痫痫控控 制制 2h终止妊娠方式终止妊娠方式(ways of termination of pregnancy)引产：病情控制，宫颈条件成熟引产：病情控制，宫颈条件成熟 v 第一产程：密切观察产程进展，保第一产程：密切观察产程进展，保持持 v 安静和充分休息安静和充分休息 v 第二产程：缩短第二产程第二产程：缩短第二产程 v 第三产程：预防产后出血第三产程：预防产后出血剖宫产指征剖宫产指征(indicatio of cesarean)产科指征产科指征 宫颈条件不成熟，短时间内不可能阴道宫颈条件不成熟，短时间内不可能阴道宫颈条件不成熟，短时间内不可能阴道宫颈条件不成熟，短时间内不可能阴道 分娩分娩分娩分娩引产失败引产失败引产失败引产失败 胎盘功能减退胎盘功能减退胎盘功能减退胎盘功能减退已有胎儿窘迫征象已有胎儿窘迫征象已有胎儿窘迫征象已有胎儿窘迫征象注意事项注意事项(announcements)术前术前术前术前 凝血功能凝血功能凝血功能凝血功能手术手术手术手术 15 15左侧卧位左侧卧位左侧卧位左侧卧位 硬膜外麻硬膜外麻硬膜外麻硬膜外麻 镇痛泵镇痛泵镇痛泵镇痛泵 阴道分娩阴道分娩阴道分娩阴道分娩 缩短产程缩短产程缩短产程缩短产程产后产后产后产后24722472h h预防子痫预防子痫预防子痫预防子痫子痫的处理子痫的处理(management of eclampsia)处理原则处理原则处理原则处理原则控制抽搐控制抽搐控制抽搐控制抽搐 控制血压控制血压控制血压控制血压 纠正缺氧和酸中毒纠正缺氧和酸中毒纠正缺氧和酸中毒纠正缺氧和酸中毒 终止妊娠终止妊娠终止妊娠终止妊娠护理（减少刺激）护理（减少刺激）护理（减少刺激）护理（减少刺激）密切观察病情变化密切观察病情变化密切观察病情变化密切观察病情变化流行病学流行病学(epidemiology)国外国外国外国外 占重度占重度占重度占重度PIH 416%PIH 416%国内国内国内国内 占重度占重度占重度占重度PIH 2.7%PIH 2.7%病因与发病机制病因与发病机制(etiology and pathogenesis)妊妊妊妊娠娠娠娠期期期期高高高高血血血血压压压压疾疾疾疾病病病病血血小小板板下下降降微微血血管管病病性性溶溶血血肝酶升高肝酶升高诊诊 断断(diagnosis)血管内溶血血管内溶血血管内溶血血管内溶血 hemolysishemolysis 肝酶升高肝酶升高肝酶升高肝酶升高 Elevated Elevated enzyme of liver血小板计数血小板计数血小板计数血小板计数 platelet countGGPT GOT LDH GGPT GOT LDH 天冬氨酸转氨酶天冬氨酸转氨酶天冬氨酸转氨酶天冬氨酸转氨酶 胆红素胆红素胆红素胆红素 比正常孕妇平均值高比正常孕妇平均值高比正常孕妇平均值高比正常孕妇平均值高3 3个标准差个标准差个标准差个标准差 100100 10109/L L治治 疗疗(treatment)vv积极治疗妊娠期高血压疾病积极治疗妊娠期高血压疾病 vv肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素 vv控制出血，输注血小板控制出血，输注血小板 vv血浆析出疗法血浆析出疗法 vv产科处理：终止妊娠的时机产科处理：终止妊娠的时机 vv 分娩方式分娩方式 vv 麻醉选择麻醉选择THANKS返回返回返 回返回返回 视网膜水肿返回视网膜脱离返回膝反射返回返回返回内皮细胞肿胀返回返回