长托宁抢救有机磷农药中毒.ppt

长托宁抢救有机磷农药中毒有机磷农药(organophosphorus pesticide)中毒是指有机磷农药通过各种方式进入人体，抑制神经触突间隙的乙酰胆碱酯酶，使乙酰胆碱不能分解而在神经末梢蓄积,作用于胆碱能受体,使胆碱能神经发生过度兴奋,导致先兴奋后抑制最终衰竭的一系列的毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统等症状,严重患者可因昏迷和呼吸衰竭而死亡。1.有机磷杀虫药中毒概况：n有有机机磷磷农农药药中中毒毒占占急急诊诊中中毒毒的的49.1%49.1%，居居各各种种中毒之首中毒之首n在在中中毒毒死死亡亡者者中中因因服服有有机机磷磷农农药药中中毒毒致致死死者者占占83.6%83.6%n国国外外经经验验表表明明,推推广广急急性性有有机机磷磷农农药药中中毒毒标标准准化及规范化治疗是降低死亡率的重要措施化及规范化治疗是降低死亡率的重要措施概 述 2.有机磷杀虫药理化性质n有有机机磷磷杀杀虫虫药药呈呈油油状状或或结结晶晶状状，淡淡黄黄至至棕棕色，稍有挥发性有蒜味色，稍有挥发性有蒜味n难溶于水，不易溶于多种有机溶剂难溶于水，不易溶于多种有机溶剂n在碱性条件下易分解失效在碱性条件下易分解失效n较较易易通通过过皮皮肤肤和和黏黏膜膜、呼呼吸吸道道及及消消化化道道吸吸收收 神经元1.1.神经元神经元(neuron)的结构的结构神经系统结构与功能的基本单位胞体胞体突起突起树突树突(dendrite):):多个多个轴突轴突(axon):):一个一个2.2.主要功能主要功能接受刺激接受刺激传递和整合信息传递和整合信息突触突触(synapase）神经元神经元的信息传递的信息传递突触传递突触突触(synapase)一个神经元的轴突末梢与另一个一个神经元的轴突末梢与另一个神经元相接触的部位。神经元相接触的部位。（1 1）突触的分类）突触的分类按接触部位按接触部位轴突轴突树突形突触树突形突触(C)轴突轴突胞体型突触胞体型突触(B)轴突轴突轴突型突触轴突型突触(A)按作用按作用兴奋性突触兴奋性突触抑制性突触抑制性突触突触前膜：突触前膜：（2）突触的基本结构突触小泡突触小泡（神经递质）（神经递质）突触间隙：突触间隙：突触后膜：突触后膜：受体受体递质弥散递质弥散（3）突触传递的基本过程AP传到轴突末梢突触前膜去极化突触前膜去极化Ca2+通道开放通道开放Ca2+内流入前膜内内流入前膜内突触小泡前移与前膜融合、破裂突触小泡前移与前膜融合、破裂递质释放入间隙递质释放入间隙,弥散至后膜与其受体结合弥散至后膜与其受体结合突触后膜对某些离子通透性增加突触后膜对某些离子通透性增加突触后膜电位发生变化突触后膜电位发生变化总和效应总和效应突触后神经元兴奋或抑制突触后神经元兴奋或抑制n按传出神经末梢释放的递质不同，可将传按传出神经末梢释放的递质不同，可将传出神经分为两大类。出神经分为两大类。n1、胆碱能神经：当神经兴奋时，其末、胆碱能神经：当神经兴奋时，其末梢主要释放乙酰胆碱称为胆碱能神经。梢主要释放乙酰胆碱称为胆碱能神经。n2、去甲肾上腺素能神经：当神经兴奋、去甲肾上腺素能神经：当神经兴奋时，其末梢主要释放去甲肾上腺素称为去时，其末梢主要释放去甲肾上腺素称为去甲肾上腺素能神经。甲肾上腺素能神经。胆碱能神经n在外周在外周，所有自主神经节前纤维、大，所有自主神经节前纤维、大多数副交感节后纤维（除少数释放肽多数副交感节后纤维（除少数释放肽类或嘌呤类递质的纤维外）、少数交类或嘌呤类递质的纤维外）、少数交感节后纤维（支配汗腺分泌和支配骨感节后纤维（支配汗腺分泌和支配骨骼肌血管的舒血管纤维）以及支配骨骼肌血管的舒血管纤维）以及支配骨骼肌的运动神经纤维都属于胆碱能纤骼肌的运动神经纤维都属于胆碱能纤维。维。n在在中中枢枢神神经经系系统统，以以ACh作作为为递递质质的的神神经经元元，称称为为胆胆碱碱能能神神经经元元。胆胆碱碱能能神神经经元元在在中中枢枢分分布布极极为为广广泛泛，如如：如如脊脊髓髓前前角角运运动动神神经经元元，其其轴轴突突末末梢梢到到达达骨骨骼骼肌肌、形形成成神神经经肌肌接接头头；其其轴轴突突发发出出到到侧侧支支支支配配脊脊髓髓内内的的润润绍绍细细胞胞；丘丘脑脑后后部部腹腹侧侧的的特特异异性性感感觉觉投投射射神神经经元元等等都都是是胆胆碱碱能能神神经经元元，脑脑干干网网状状结结构构上上行行激激动动系系统统的的各各个个环环节节、纹纹状状体体、边边缘缘系系统统的的梨梨状状区区、杏杏仁仁核核、海海马等部位都含有马等部位都含有ACh。n能与能与ACh特异性结合的受体称为胆碱能受特异性结合的受体称为胆碱能受体。此受体分体。此受体分M型和型和N型。型。nM型分布：大多数副交感节后纤维所支配的型分布：大多数副交感节后纤维所支配的效应器细胞、交感节后纤维所支配的汗腺效应器细胞、交感节后纤维所支配的汗腺以及骨骼肌血管的平滑肌细胞膜上。以及骨骼肌血管的平滑肌细胞膜上。n作作用用：当当M受受体体兴兴奋奋时时，进进而而产产生生一一系系列列副副交交感感神神经经兴兴奋奋效效应应：包包括括心心脏脏活活动动抑抑制制，支支气气管管平平滑滑肌肌、胃胃肠肠平平滑滑肌肌、膀膀胱胱逼逼尿尿肌肌、虹虹膜膜环环行行肌肌收收缩缩（即即缩缩瞳瞳），消消化化腺腺、汗汗腺腺分分泌泌增增加加和和骨骨骼骼肌肌血血管管舒舒张张等等。这这些些作作用称为毒蕈碱样作用。用称为毒蕈碱样作用。n阻断剂：阿托品阻断剂：阿托品nN型型可可分分为为N1型型和和N2型型。N1位位于于神神经经节节突突触触后后膜膜，可可引引起起自自主主神神经经节节的的节节后后神神经经元元兴兴奋奋，N2分分布布于于神神经经-骨骨骼骼肌肌接接头头的的终终板板膜膜上上。当当N受受体体兴兴奋奋时时，产产生生兴兴奋奋性性突突触触后后电电位位和和终终板板电电位位,导导致致节后神经元和骨骼肌兴奋节后神经元和骨骼肌兴奋。n阻断剂：筒箭毒碱阻断剂：筒箭毒碱n大大剂剂量量ACh可可激激动动神神经经节节上上的的N1受受体体，产产生生与与兴兴奋奋全全部部植植物物神神经经节节相相似似的的效效应应，即即节节后后胆胆碱碱能能神神经经和和去去甲甲肾肾上上腺腺素素能能神神经经将将同同时时兴兴奋奋。在在胃胃肠肠道道、膀膀胱胱平平滑滑肌肌和和腺腺体体是是以以胆胆碱碱能能神神经经占占优优势势：心心肌肌和和小小血血管管则则以以去去甲甲肾肾上上腺腺素素占优势占优势M M受体受体(毒蕈碱受体毒蕈碱受体)N N受体受体(烟碱受体烟碱受体)：骨骼肌骨骼肌平滑肌平滑肌眼（瞳孔）眼（瞳孔）胃肠胃肠泌尿道泌尿道血管血管腺体：腺体：唾液腺、消化唾液腺、消化腺、气管及支腺、气管及支气管腺体等气管腺体等有机磷化合物的基本化学结构式有机磷化合物的基本化学结构式PRRO（S）XR和和R可为不同或相同的烷基、烷氧基、氨基、或苯基可为不同或相同的烷基、烷氧基、氨基、或苯基等；等；X可为酸根、硝基酚或其他取代基，含氧、含硫的可为酸根、硝基酚或其他取代基，含氧、含硫的直链碳氢化合物。直链碳氢化合物。有机磷杀虫药的分类nOPOP分类目前有分类目前有4 4种分类方法种分类方法:按按药药效效分分类类：杀杀虫虫、杀杀菌菌、杀杀鼠鼠、除除草草、脱叶、植物生长调节剂脱叶、植物生长调节剂 按化学结构分类：硫代磷酸酯、磷酸酯按化学结构分类：硫代磷酸酯、磷酸酯 按毒性分类：剧、高、中、低毒按毒性分类：剧、高、中、低毒 按按作作用用方方式式分分类类的的：触触杀杀、胃胃毒毒、薰薰杀杀、内吸杀虫剂等内吸杀虫剂等有机磷杀虫药的分类n按毒性分类：按毒性分类：由于取代基的不同各种由于取代基的不同各种OPOP的毒性相差很大。的毒性相差很大。国国内内生生产产的的OPOP的的毒毒性性大大小小是是按按大大白白鼠鼠急急性性经经口口进进入入体体内内的的半半数数致致死死量量（LDLD5050）进进行行划划分分的的，通通常常我我们们分分为为4 4类类，这这种种分分类类对对抢抢救救有有机机磷杀虫药中毒具有重要的参考价值。磷杀虫药中毒具有重要的参考价值。常见的有机磷杀虫剂 剧毒类剧毒类（LD5010mg/kgLD5010mg/kg）中度毒类中度毒类 （LD50 LD50 在在100100 1000mg/kg1000mg/kg）高毒类高毒类 （LD50LD50在在1010100mg100mg /kg/kg）低毒类低毒类 （LD50 LD50 在在10001000 5000mg/kg5000mg/kg）甲拌磷（3911）内吸磷（1059）对硫磷（1605）毒鼠磷乐果敌百虫乙酰甲胺磷杀蝗松久效磷甲基对硫磷甲胺磷敌敌畏稻瘟净(EBP)保棉丰（亚砜）马拉硫磷（4049）录硫磷辛硫磷毒死蜱（乐斯本）扑杀磷（速扑杀）病 因使用性中毒生活性中毒生产性中毒1998年年9月月25日日，百百色色地地区区机机电电工工程程学学校校发发生生一一起起学学生生在在食食常常就就餐餐后后引引起起的的食食物物中中毒毒，1000名名学学生生就就餐餐发发病病115人人，罹罹患患率率为为11.50%。患患者者预预后后良良好好，无无死死亡亡病病例例，经经流流行行病病学学调调查查及及实实验验室室检检验验，确确认认为为由由进进食食被被有机磷农药污染的红薯叶引起的。有机磷农药污染的红薯叶引起的。事故：两户村民为父子关系,中午在儿子家中与亲朋聚餐。12名共餐者中有9人吃米饭后陆续出现中毒症状,未吃米饭3人没有发病。9名病人都有恶心、呕吐、腹痛、腹泻等消化道症状,并伴有头痛、头昏、出汗、震颤、视力模糊、瞳孔缩小等有机磷中毒症状。血液ChE均在4000u以下。抗菌素治疗效果不理想,洗胃后给予阿托品、解磷定等药物治疗,症状得到缓解。后经转院按有机磷农药中毒解毒治疗而痊愈。现场采集7份可疑样品,包括大米2份、病人呕吐物3份、洗饭锅水1份和剩余菜汤1份。经南京市疾病预防控制中心实验室检测,7份样品均检测出甲胺磷,2份大米样品还检测出DDV。2002年年7月月2日日,琼琼山山市市东东山山镇镇某某工工地地食食堂堂采采购购员员到到东东山山镇镇集集贸贸市市场场购购买买青青菜菜、土土豆豆、少少许许猪猪肉肉等等,经经加加工工给给民民工工食食用用,中中午午12:30进进餐餐,进进餐餐人人数数14人人,14:00有有2名名民民工工自自感感上上腹腹不不适适、恶恶心心、出出汗汗等等症症状状,但但并并不不引引起起人人们们的的注注意意,晚晚餐餐继继续续食食用用同同样样加加工工的的青青菜菜,20:00起起相相继继出出现现有有上上腹腹不不适适、恶恶心心、头头晕晕、出出汗汗等等症症状状的的患患者者,直直至至7月月3日日6:00报报“120”才才将将患患者者全全部部送送往往琼琼山山市市人人民民医医院院抢抢救救治治疗疗。14例例中中有有头头晕晕、乏乏力力、恶恶心心的的有有12例例,1例例重重症症患患者者出出现现昏昏迷迷状状态态。全全部部患患者者经经过过医医院院的的抢抢救救治治疗疗,均均全全愈愈出出院院。经经过过实实验验室室检检查查,剩剩余余熟熟青青菜菜及及患患者者呕呕吐吐物物均均检检出出有有机机磷磷农农药药阳阳性性,因因此此,本本次次食食物物中中毒毒是是由由有有机机磷磷农农药药污染的青菜所致。污染的青菜所致。毒物的吸收和代谢 迅速分布全身各脏器迅速分布全身各脏器 以肝浓度最高以肝浓度最高 其次为肾、肺、脾其次为肾、肺、脾 肌肉和脑最少肌肉和脑最少主要在肝内代主要在肝内代谢进行生谢进行生物转化物转化主要经胃肠道、呼吸道、皮肤主要经胃肠道、呼吸道、皮肤 和黏膜吸收和黏膜吸收氧化后毒性反而增强氧化后毒性反而增强吸收后吸收后6 61212小时血中浓度达高峰小时血中浓度达高峰通过肾由尿排泄通过肾由尿排泄 4 48 8小小时时后后完完全全排排出出体体外外 Kid-neyLiverKid-ney发病机制有机磷杀虫药抑制胆碱脂酶有机磷杀虫药有机磷杀虫药+磷酰化胆碱酯酶磷酰化胆碱酯酶乙酰胆碱酯酶乙酰胆碱酯酶乙酰胆碱乙酰胆碱蓄积蓄积降解受阻降解受阻胆碱能神经先兴奋后抑制胆碱能神经先兴奋后抑制毒蕈碱毒蕈碱样症状、样症状、M样症样症状状烟碱样烟碱样症状、症状、N样症样症状状中枢神经中枢神经系统症状系统症状中毒机制乙酰胆碱蓄积，胆碱能受体受到持续冲动乙酰胆碱蓄积，胆碱能受体受到持续冲动抑制乙酰胆碱酯酶的活性抑制乙酰胆碱酯酶的活性毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统症状毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统症状因昏迷和呼吸衰竭而死亡因昏迷和呼吸衰竭而死亡临床表现n急性胆碱能危象：急性胆碱能危象：毒蕈碱样症状毒蕈碱样症状（muscarinic symptoms)烟碱样症状烟碱样症状 (nicotinic symptoms)中枢神经系统症状中枢神经系统症状n中间型综合征（中间型综合征（intermediate syndrome)n迟发性神经病迟发性神经病(delayed polyneuropathy)毒蕈碱样症状n副交感神经末梢兴奋：平滑肌痉挛和外分泌腺分泌增强副交感神经末梢兴奋：平滑肌痉挛和外分泌腺分泌增强n临床表现：多汗、流涎、口吐白沫、恶心、呕吐、腹痛、临床表现：多汗、流涎、口吐白沫、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、大小便失禁、流泪、流涕腹泻、大小便失禁、流泪、流涕 、视物模糊、瞳孔缩小、视物模糊、瞳孔缩小、心率减慢、咳嗽、气急、呼吸道分泌物增多、支气管痉挛心率减慢、咳嗽、气急、呼吸道分泌物增多、支气管痉挛、两肺干性罗音、严重者发生肺水肿或呼吸衰竭死亡、两肺干性罗音、严重者发生肺水肿或呼吸衰竭死亡烟碱样症状n乙酰胆碱在横纹肌神经肌肉接头处过度蓄积和刺激乙酰胆碱在横纹肌神经肌肉接头处过度蓄积和刺激横纹肌纤维束颤动横纹肌纤维束颤动（面、眼睑、舌、四肢）（面、眼睑、舌、四肢）全身肌肉强直性痉挛全身肌肉强直性痉挛 全身性紧束和压迫感全身性紧束和压迫感肌力减退瘫痪肌力减退瘫痪 呼吸肌麻痹呼吸肌麻痹 呼吸衰竭呼吸衰竭n乙酰胆碱刺激交感节后纤维乙酰胆碱刺激交感节后纤维 释放儿茶酚胺释放儿茶酚胺 血管收缩，心率增快、血压升高、心律失常血管收缩，心率增快、血压升高、心律失常肌平滑肌骨骼肌心肌中枢神经系统症状受乙酰胆碱刺激后受乙酰胆碱刺激后出现头昏、头痛、疲乏、共济失调、出现头昏、头痛、疲乏、共济失调、烦燥不安、谵妄、抽搐和昏迷等烦燥不安、谵妄、抽搐和昏迷等中间型综合征n与胆碱酯酶受到长期抑制，影响神经与胆碱酯酶受到长期抑制，影响神经-肌肉接头处肌肉接头处突触后功能有关突触后功能有关n常发生在急性中毒症状恢复后常发生在急性中毒症状恢复后1-41-4天天n表现为颈屈肌、脑神经支配肌、肢体近侧肌和呼表现为颈屈肌、脑神经支配肌、肢体近侧肌和呼吸肌瘫痪吸肌瘫痪n通常通常4-184-18天缓解，严重者发生呼衰死亡天缓解，严重者发生呼衰死亡迟发性多发性神经病n多在急性中毒症状消失后多在急性中毒症状消失后2-32-3周发生周发生n出现感觉、运动型多发性神经病变表现出现感觉、运动型多发性神经病变表现n主要累及肢体末端主要累及肢体末端,下肢瘫痪、四肢肌肉萎缩下肢瘫痪、四肢肌肉萎缩n与杀虫剂抑制与杀虫剂抑制神经靶酯酶神经靶酯酶并使其老化有关并使其老化有关神经靶酯酶(NTE)结构及生理功能人NTE为一单链蛋白质,聚集在内质网胞质面。NTE实质上是一种具有催化活性的磷脂酶,在调节细胞膜的形成和细胞周期等方面发挥重要作用。神经靶酯酶对胚胎中枢神经系统的发育和血管形成起重要作用;同时,对于有丝分裂后细胞如胎盘次级细胞的存活也是必须的。有机磷化合物进入体内与NTE的活性丝氨酸部分共价结,催化磷脂酰胆碱脱酰基,磷脂酰胆碱代谢异常,该酶失去原有的生理作用,破坏了膜磷脂稳态内环境和内质网的功能,包括轴浆的运输和神经胶质-轴突的代谢交换,以致轴突远端支持功能降低,神经细胞易于受损凋亡,神经系统出现渐进性的蜕化变性,从而在有机磷中毒23周后表现出迟发性神经毒作用的一些临床症状。中毒后反跳：中毒后反跳：某些有机磷农药如：乐果和马拉硫磷口服中某些有机磷农药如：乐果和马拉硫磷口服中 毒，经急救后临床症状好转，可在数日至一毒，经急救后临床症状好转，可在数日至一 周后突然急剧恶化，重新出现有机磷急性中周后突然急剧恶化，重新出现有机磷急性中 毒的症状，甚至发生肺水肿和突然死亡毒的症状，甚至发生肺水肿和突然死亡。与残留在皮肤、毛发和胃肠道有机磷农药重与残留在皮肤、毛发和胃肠道有机磷农药重 新吸收或解毒停药新吸收或解毒停药过早所致。过早所致。局部损害：局部损害：过敏性皮炎，局部刺激症状。过敏性皮炎，局部刺激症状。其他表现其他表现实验室检查n全血胆碱脂酶活力测定（全血胆碱脂酶活力测定（ChEChE）（正常值）（正常值100%100%）轻度中毒：轻度中毒：50%50%70%70%中度中毒：中度中毒：30%30%50%50%重度中毒：重度中毒：30%30%以下以下 n毒物分析：呕吐物、首次洗胃液毒物分析：呕吐物、首次洗胃液n尿中有机磷代谢产物的测定尿中有机磷代谢产物的测定诊断与鉴别诊断n毒物接触史：有口服或接触有机磷酸酯类杀虫剂史毒物接触史：有口服或接触有机磷酸酯类杀虫剂史n典型的症状、体征：如瞳孔呈针尖样、大汗淋漓、典型的症状、体征：如瞳孔呈针尖样、大汗淋漓、腺体分泌增多、肌肉颤动和意识障碍等腺体分泌增多、肌肉颤动和意识障碍等n实验室检查：全血胆碱酯酶活力测定实验室检查：全血胆碱酯酶活力测定n除外中暑、急性胃肠炎、脑炎除外中暑、急性胃肠炎、脑炎 必须与拟除虫菊酯类中毒及杀虫脒中毒鉴别必须与拟除虫菊酯类中毒及杀虫脒中毒鉴别 了解有无其它杀虫剂混合中毒了解有无其它杀虫剂混合中毒鉴别诊断鉴别诊断n鉴鉴别别诊诊断断 应应与与中中暑暑、急急性性胃胃肠肠炎炎、脑脑炎炎等等鉴鉴别别外外，必必须须与与拟拟除除虫虫菊菊酯酯类类中中毒毒相相鉴鉴别别，前前者者的的口口腔腔和和胃胃无无特特出出臭臭味味，胆胆碱碱酯酯酶酶活活力力正正常常，后后者者以以嗜嗜睡睡、发发绀绀、出出血血性性膀膀胱胱炎炎为为主主要要表表现现而而无无瞳瞳孔孔缩缩小小、大大汗汗淋淋漓、流涎等。漓、流涎等。（1）有确切的有机磷农药接触史；（2）患者衣物、呕吐物或皮肤有类似大蒜样臭味；（3）出现有机磷农药急性中毒的症状和体征；（4）全血胆碱酯酶活性明显下降。有机磷农药急性中毒的诊断依据有机磷毒物中毒的典型症状和体征主要有：流涎、大汗、瞳孔缩小和肌颤（肉跳）。一般当出现上述症状或体征和有毒物接触史时，可诊断为有机磷毒物中毒；如四个症状或体征中仅出现三个，也应考虑为有机磷毒物中毒。急急性性轻轻度度中中毒毒 短短时时间间内内接接触触较较大大剂剂量量有有机机磷磷农农药药后后，在在2424小小时时内内出出现现较较明明显显的的毒毒蕈蕈碱碱样样症症状状和和中中枢枢神神经经系系统统症症状状，如如头头晕晕、头头痛痛，乏乏力力、恶恶心心、呕呕吐吐、多多汗汗、胸胸闷闷、视视物物模模糊糊、瞳瞳孔孔缩缩小小等等。全全血血或或红红细细胞胞胆胆碱碱酯酯酶酶活性在活性在50%-70%50%-70%。急急性性中中度度中中毒毒 在在轻轻度度中中毒毒基基础础上上，出出现现肌肌束束震震颤颤等等烟烟碱碱样样表表现现。全全血血或或红红细细胞胞胆胆碱碱酯酯酶活性在酶活性在30%-50%30%-50%。急急性性重重度度中中毒毒 除除上上述述胆胆碱碱能能兴兴奋奋或或危危象象的的表表现现外外，具具有有下下列列表表现现之之一一：A A、肺肺水水肿肿；B B、昏昏迷迷；C C、呼呼吸吸衰衰竭竭；D D、脑脑水水肿肿。全全血血或或红红细细胞胞胆胆碱碱酯酯酶酶活活性在性在30%30%以下。以下。中毒程度的判定 目的目的-决定解毒剂的首次剂量决定解毒剂的首次剂量n轻度中毒：轻度中毒：以以M M样症状为主，样症状为主，C Ch hE E活性活性70%70%50%50%n中度中毒：中度中毒：M M样症状加重，出现样症状加重，出现N N样症状，样症状，C Ch hE E活性活性50%50%30%30%n重度中毒重度中毒：除上述症状外合并肺水肿，抽搐、昏迷，除上述症状外合并肺水肿，抽搐、昏迷，呼吸肌麻痹和脑水肿，呼吸肌麻痹和脑水肿，ChE ChE活性活性 30%30%中间期肌无力综合征中间期肌无力综合征 在有机磷农药急性中毒后在有机磷农药急性中毒后1-41-4天，患者急性中毒症状基本消失天，患者急性中毒症状基本消失或明显缓解，或明显缓解，意识清晰，出现肌意识清晰，出现肌无力为主的临床表现无力为主的临床表现。在轻症患。在轻症患者，表现为屈颈肌和四肢肌肉无者，表现为屈颈肌和四肢肌肉无力。重症患者表现为呼吸肌麻痹。力。重症患者表现为呼吸肌麻痹。治 疗n紧急处理紧急处理n清除毒物清除毒物n应用解毒药应用解毒药（1 1）胆碱酯酶复能药）胆碱酯酶复能药（2 2）抗胆碱药）抗胆碱药n对症处理对症处理n血液净化治疗血液净化治疗治疗治疗治疗治疗紧急处理n重度中毒呼吸抑制：气管插管呼吸机辅助通气，重度中毒呼吸抑制：气管插管呼吸机辅助通气，清除气道分泌物，保持气道通畅，给氧清除气道分泌物，保持气道通畅，给氧n脑水肿昏迷：甘露醇和糖皮质激素脑水肿昏迷：甘露醇和糖皮质激素清除毒物 离开现场离开现场 清理毒物清理毒物 清洗皮肤 洗胃 导泻注意：洗胃时，2NaHCO3对敌百虫忌用（在碱性溶液中可以变成毒性大10倍的敌敌畏）1:5000高锰酸钾对硫磷忌用（可被氧化为毒性更大的对氧磷或马拉氧磷）解毒治疗解毒剂种类：解毒剂种类：复能药（重活化剂）复能药（重活化剂）抗胆碱药抗胆碱药 复方制剂复方制剂解毒剂应用原则：解毒剂应用原则：早期、足量早期、足量 联合、重复联合、重复胆碱酯酶复能药n肟类化合物能使被抑制的胆碱酯酶恢复活性肟类化合物能使被抑制的胆碱酯酶恢复活性 n常用药物：解磷定常用药物：解磷定PAM-IPAM-I，氯磷定，氯磷定PAM-CLPAM-CL 双复磷双复磷DMO4 DMO4，双解磷，双解磷TMB4TMB4n胆碱酯酶复能药对解除烟碱样毒性作用明显胆碱酯酶复能药对解除烟碱样毒性作用明显nPAM-IPAM-I、PAM-Cl PAM-Cl 内吸磷、对硫磷、甲胺磷疗效好内吸磷、对硫磷、甲胺磷疗效好nDMO4 DMO4 敌百虫、敌敌畏疗效好敌百虫、敌敌畏疗效好80磷酰化酶脱磷酰基反应n 自动活化：自动脱落整个磷酰基，需数小时或数十小时。自动活化：自动脱落整个磷酰基，需数小时或数十小时。n 老化反应：脱落部分磷酰基团，仍无酶的活性。老化反应：脱落部分磷酰基团，仍无酶的活性。n 重活化反应重活化反应：用药物置换作用，使整个磷酰基脱落，恢复酶：用药物置换作用，使整个磷酰基脱落，恢复酶 活性，是治疗有机磷农药中毒的根本措施。活性，是治疗有机磷农药中毒的根本措施。抗胆碱药n阿托品阿托品能拮抗乙酰胆碱对副交感神经和中能拮抗乙酰胆碱对副交感神经和中枢神经系统的作用。对抗毒蕈碱样症状和枢神经系统的作用。对抗毒蕈碱样症状和兴奋呼吸中枢。对兴奋呼吸中枢。对烟碱样症状、恢复胆碱烟碱样症状、恢复胆碱酯酶活力及晚期呼吸肌麻痹无效酯酶活力及晚期呼吸肌麻痹无效n应应及及时时、足足量量、反反复复使使用用。严严重重心心动动过过速速、高热慎用高热慎用n阿托品中毒：瞳孔扩大，神志模糊，狂燥阿托品中毒：瞳孔扩大，神志模糊，狂燥不安，抽搐，昏迷，尿潴留不安，抽搐，昏迷，尿潴留n治疗最理想是胆碱酯酶复能药、阿托品二治疗最理想是胆碱酯酶复能药、阿托品二药合用药合用阿托品化神志渐清，轻度烦躁瞳孔扩大，不再缩小颜面潮红，皮肤干燥心跳加快，体温升高肺部啰音，逐渐消失解毒治疗方法复方制剂 解磷注射液解磷注射液n是一种既有较强的周围作用，又有中枢性的抗胆碱药及是一种既有较强的周围作用，又有中枢性的抗胆碱药及胆碱酯酶重活化剂组成的新型复方制剂胆碱酯酶重活化剂组成的新型复方制剂 阿托品阿托品3mg3mg、氯、氯磷定磷定400mg400mg、苯那辛、苯那辛3mg3mgn能活化被有机磷农药抑制的胆碱酯酶，拮抗积聚的乙酰能活化被有机磷农药抑制的胆碱酯酶，拮抗积聚的乙酰胆碱能受体的作用胆碱能受体的作用n轻度轻度1/21/21 1支，中度支，中度2 2支，重度支，重度3 3支，支，im or iv im or iv，重复用，重复用药药3 35 5次次长 托 宁新型选择性抗胆碱药通用名：盐酸戊乙奎醚注射液通用名：盐酸戊乙奎醚注射液长托宁抗胆碱作用的选择性 证证实实长长托托宁宁主主要要选选择择性性作作用用于于M M受受体体亚亚型型M M1 1、M M3 3，对，对M M2 2无明显作用无明显作用 长托宁主要作用部位：脑、腺体和平滑肌等长托宁主要作用部位：脑、腺体和平滑肌等 对对心脏心脏或或神经元突触前膜神经元突触前膜M M2 2受体无明显作用受体无明显作用 与阿托品相比，长托宁起效快、疗效强；副作用小；作用时间长、给 药次数少；病程短、用药总量少 长长托托宁宁：健康成人在肌肉注射长托宁1mg之后，长托宁在体内吸收速度很快，给药2min可在血中检测出长托宁，10min血药浓度达到较高水平，2030min达到峰值血药浓度，其消除半衰期约为10.34h，达峰时间快于阿托品，而半衰期是阿托品的2.5倍。阿托品：肌注后1520分钟血药浓度达峰值，口服为12小时，作用一般持续46小时，扩瞳时效更长。T1/2为3.74.3小时。主要通过肝细胞酶的水解代谢，约有1350%在12小时内以原形随尿排出。在抢救有机磷农药中毒方面长托宁要优于阿托品，其在有机磷中毒方面的主要应用如下：氯磷定和长托宁用法与用量氯磷定和长托宁用法与用量第一、确诊后立即给予氯磷定和长托宁。第一、确诊后立即给予氯磷定和长托宁。注意事项注意事项 1 1、按按轻轻、中中、重重度度中中毒毒肌肌注注给给药药，除除轻轻度度外外，长长托托宁宁首首次次用用药均需与氯解磷定（氯磷定）伍用。药均需与氯解磷定（氯磷定）伍用。2 2、首首次次给给药药30min30min后后，如如中中毒毒症症状状尚尚未未明明显显消消失失和和全全血血胆胆碱碱酯酯酶酶（ChEChE）活活力力低低于于5050时时，再再给给予予（肌肌注注）首首次次用用药药的的半半量量；如如中中毒毒症症状状明明显显消消失失和和全全血血（ChEChE）活活力力恢恢复至复至5050以上时，可暂停药观察。以上时，可暂停药观察。3 3、首首次次给给药药后后1 12h2h，如如中中毒毒症症状状仍仍未未明明显显消消失失或或又又重重新新出出现现和和全全血血（ChEChE）活力低于活力低于5050时，再给首次用药的半量。时，再给首次用药的半量。4 4、中中毒毒患患者者病病情情基基本本好好转转后后，如如仅仅有有恶恶心心、呕呕吐吐、出出汗汗、流流涎涎等等部部分分毒毒蕈蕈碱碱（M M）样样症症状状时时，可可肌肌注注长长托托宁宁1 12mg2mg；如如仅仅有有肌肌颤颤等等烟烟碱碱（N N）样样症症状状或或全全血血（ChEChE）活活力力低低于于5050时时，可可肌肌注注氯氯解解磷磷定定0.50.51.5mg1.5mg。5 5、中中毒毒4848小小时时后后如如（ChEChE）已已老老化化或或中中毒毒症症状状基基本本消消失失，但但全全血血（ChEChE）活活力力仍仍低低于于5050以以下下时时，应应酌酌情情肌肌注注长长托托宁宁1 12mg2mg（每每6 612h 12h 1 1次次），维维持持“阿阿托托品品化化”至至（ChEChE）活活力力恢恢复复至至50506060。“阿阿托托品品化化”即即称称“长长托托宁宁化化”的的可可靠靠指指标标为为：口口干干和和皮皮肤肤干干燥燥和和心心率率不不低低于于正正常常值值。（长长托托宁宁对对心心跳跳无无明明显显加加快快作作用用，因因此此不不能能以以瞳瞳孔孔扩扩大大和和心心跳跳加加快等作为快等作为“阿托品化阿托品化”指标）。指标）。6 6、中中毒毒症症状状基基本本消消失失和和全全血血（ChEChE）活活力力恢恢复复至至6060以以上上（含含6060）可可停停药药观观察察，停停药药121224h24h如如（ChEChE）活活力力仍仍保保持持在在6060以以上上，可可考考虑虑让让患患者出院。者出院。n 口口服服者者反反复复彻彻底底洗洗胃胃，洗洗至至不不易易闻闻出出蒜蒜臭臭味味为为止止；有有环环境境污污染染时时尽尽快快脱脱离离现现场场；身身体体污污染染者者，彻彻底底清清洗洗，更换衣物等。更换衣物等。第二、切断毒源和彻底清除农药第二、切断毒源和彻底清除农药n 1、保保持持呼呼吸吸道道通通畅畅，清清除除口口鼻鼻分分泌泌物物，吸吸氧氧，合合理理使使用用呼呼吸吸兴兴奋奋剂剂，在在抢救中呼吸停止时应先人工呼吸。抢救中呼吸停止时应先人工呼吸。n2、循环衰竭时，按心肺复苏处理。、循环衰竭时，按心肺复苏处理。第三、维持病人的呼吸循环功能第三、维持病人的呼吸循环功能对症治疗n保持呼吸道通畅，维持正常心肺功能保持呼吸道通畅，维持正常心肺功能n肺肺水水肿肿时时用用阿阿托托品品，休休克克时时用用升升压压药药，脑水肿时用脱水剂和糖皮质激素治疗脑水肿时用脱水剂和糖皮质激素治疗n抗心律失常及营养心肌治疗抗心律失常及营养心肌治疗n正正确确氧氧疗疗，必必要要时时气气管管插插管管或或气气管管切切开应用人工呼吸机治疗开应用人工呼吸机治疗血液净化治疗（1 1）血液净化的适应证）血液净化的适应证n重度中毒症状伴有异常生命体征重度中毒症状伴有异常生命体征n中毒药物、毒物达致死量者中毒药物、毒物达致死量者n药物或者毒物种类剂量不明，患者处于昏迷状态药物或者毒物种类剂量不明，患者处于昏迷状态n原有肝肾疾病或药物、毒物损害了正常排泄途径原有肝肾疾病或药物、毒物损害了正常排泄途径n中毒临床症状重，一般治疗无效中毒临床症状重，一般治疗无效n已知延迟性毒性的毒物中毒，即使未出现重度中已知延迟性毒性的毒物中毒，即使未出现重度中毒症状者毒症状者（2 2）血液灌流）血液灌流n血液直接接触由半透膜包着的吸附物质，血液直接接触由半透膜包着的吸附物质，使得有毒物质被吸收使得有毒物质被吸收n进行中要使用抗凝剂进行中要使用抗凝剂n血液灌流的吸附物质为：含活性炭，离子血液灌流的吸附物质为：含活性炭，离子及非离子交换树脂等及非离子交换树脂等n血液灌流适用于清除可吸附的药物或毒物血液灌流适用于清除可吸附的药物或毒物n血液灌流更有效地清除脂溶性有毒物质如血液灌流更有效地清除脂溶性有毒物质如有机磷杀虫剂等有机磷杀虫剂等血液灌流装置停药及出院标准n中毒症状基本消失和全血中毒症状基本消失和全血ChEChE活力恢活力恢复至复至60%60%以上（含以上（含60%60%）,可停药观察可停药观察n停药停药12122424小时小时,如如ChEChE活力仍保持活力仍保持在在60%60%以上以上,可考虑出院可考虑出院其他杀虫药n1、氨基甲酸酯类杀虫药、氨基甲酸酯类杀虫药n2、拟除虫菊酯类杀虫药、拟除虫菊酯类杀虫药n3、有机氮类杀虫药、有机氮类杀虫药Thanks for your attention！