重型颅脑损伤的急救与观察.ppt

重型颅脑损伤的急救与观察重型颅脑损伤的急救与观察急救急救emergency 急性重型颅脑损伤急性重型颅脑损伤是脑外科最常是脑外科最常见的疾病见的疾病,其死亡率和致残率亦远高于其死亡率和致残率亦远高于其他病人其他病人,也最容易引起也最容易引起医患纠纷医患纠纷的发的发生。生。但在急危重时期快速、准确的护但在急危重时期快速、准确的护理急救理急救,常能挽救病人生命。同时医护常能挽救病人生命。同时医护要要密切配合密切配合,忙中有序忙中有序,配合默契配合默契,尽快尽快取得家属的信任取得家属的信任,减少纠纷隐患。减少纠纷隐患。急救急救emergency急救完善护理体检,快速评估病情紧急处理完善护理体检完善护理体检,快速评估病情快速评估病情v原则是先救命后治病原则是先救命后治病v首先迅速而果断处理威胁病人生命的伤情和症状首先迅速而果断处理威胁病人生命的伤情和症状v评估患者的意识、瞳孔、对光反射、眼球活动、评估患者的意识、瞳孔、对光反射、眼球活动、呼吸、脉搏、血压、肢体功能呼吸、脉搏、血压、肢体功能,有无其他合并症等有无其他合并症等,按格拉斯哥评分标准对病人进行评分。可通过对按格拉斯哥评分标准对病人进行评分。可通过对话、呼唤或给痛觉刺激以及是否睁眼来判断患者话、呼唤或给痛觉刺激以及是否睁眼来判断患者的意识障碍程度。的意识障碍程度。注意注意：检查时动作迅速检查时动作迅速,以免耽误急救。动作熟练规以免耽误急救。动作熟练规 范范,原则上尽量不移动病人身体。原则上尽量不移动病人身体。紧急处理紧急处理1、紧急、紧急气道气道处理处理,预防低氧血症：预防低氧血症：保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅是整个抢救的首要环节。所是整个抢救的首要环节。所以病人入院后应以病人入院后应严密观察严密观察SPO2 情况情况,将患者平卧将患者平卧,解开衣领解开衣领,清理呼吸道分泌物、血块和呕吐物清理呼吸道分泌物、血块和呕吐物,舌后舌后坠者插入口咽通气管或用舌钳将舌头牵出并固定坠者插入口咽通气管或用舌钳将舌头牵出并固定于口外，于口外，自主呼吸好的病人在充分吸痰后可行鼻自主呼吸好的病人在充分吸痰后可行鼻导管给氧或面罩加压给氧导管给氧或面罩加压给氧,立即给予立即给予高流量氧气高流量氧气（46L/min)吸入，吸入，以改善脑部缺氧症状以改善脑部缺氧症状;无自主无自主呼吸或自主呼吸弱的病人应尽早给予气管插管呼吸或自主呼吸弱的病人应尽早给予气管插管,有有呕吐者将患者头偏一侧呕吐者将患者头偏一侧,防止呕吐物引起呼吸道窒防止呕吐物引起呼吸道窒息。息。如果呼吸道分泌物多，如果呼吸道分泌物多，不易吸出且昏迷较深不易吸出且昏迷较深者，者，应尽早行气管切开术。应尽早行气管切开术。紧急处理紧急处理2、快速、快速建立静脉通道建立静脉通道 采用留置针快速建立静脉通道采用留置针快速建立静脉通道,给予输液给予输液,降颅压降颅压;无无休克者应用高渗性利尿药休克者应用高渗性利尿药,如如20%甘露醇甘露醇250 ml 快速输入快速输入或静脉注射速尿或静脉注射速尿40 mg 等。有休克者两条以上静脉留置针等。有休克者两条以上静脉留置针以便快速补充血容量以便快速补充血容量,维持有效的血液循环维持有效的血液循环,并遵医嘱应用并遵医嘱应用脱水、利尿、止血药物等脱水、利尿、止血药物等注意：注意：补液要适宜补液要适宜,不能过多过快不能过多过快,以免以免 加重脑水肿。加重脑水肿。成人以每分钟成人以每分钟30 40 滴为宜滴为宜(有条件的用输液泵）有条件的用输液泵）留置针留置针PICC(Perpherally Inserted Central Catheter)外周静脉置入中心静脉导管外周静脉置入中心静脉导管,由外周静脉（贵要静由外周静脉（贵要静脉，肘正中静脉，头静脉）穿刺插管，其尖端定脉，肘正中静脉，头静脉）穿刺插管，其尖端定位于上腔静脉或锁骨下静脉的导管。用于为患者位于上腔静脉或锁骨下静脉的导管。用于为患者提供中期至长期的静脉输液治疗（提供中期至长期的静脉输液治疗（7天至天至1年）年）PICCPICC紧急处理紧急处理3、病情观察及监护、病情观察及监护:尽快连接多功能监护仪尽快连接多功能监护仪,严密观察血压、心率、严密观察血压、心率、呼吸、血氧饱和度等。呼吸、血氧饱和度等。紧急处理紧急处理4、其他、其他:包扎伤口包扎伤口,压迫止血压迫止血,避免感染避免感染;有休克者进有休克者进行抗休克治疗行抗休克治疗;患肢骨折者给予夹板固定患肢骨折者给予夹板固定,考虑颈椎考虑颈椎损伤用颈托固定颈部损伤用颈托固定颈部,避免继发性损伤避免继发性损伤Company Logo紧急处理紧急处理5、导尿、备皮、备血等、导尿、备皮、备血等术前准备术前准备案例案例6、护士要保持镇定护士要保持镇定,对清醒患者做好心理护对清醒患者做好心理护理理,消除其紧张、恐惧心理消除其紧张、恐惧心理;对昏迷或病情危对昏迷或病情危重患者重患者,则做好家属的安抚工作。则做好家属的安抚工作。7、尽量减少搬动尽量减少搬动,动态检查动态检查（头颅（头颅CT）时科时科室间保持输液、供氧护送抵达室间保持输液、供氧护送抵达,持续救护及持续救护及防止二次受伤防止二次受伤抢救过程抢救过程v入院后即刻请麻醉科气管内插管，插管后患者很快呼吸停入院后即刻请麻醉科气管内插管，插管后患者很快呼吸停止，予以呼吸囊人工辅助呼吸，同时调试呼吸机后，接呼止，予以呼吸囊人工辅助呼吸，同时调试呼吸机后，接呼吸机（吸机（SIMV模式）模式）v在插管的同时，保证静脉通路的通畅。快速补液在插管的同时，保证静脉通路的通畅。快速补液100ml,同同时静脉泵入多巴胺维持血压，联系血库予患者输血时静脉泵入多巴胺维持血压，联系血库予患者输血100ml，在血压稍平稳后甘露醇应用，在血压稍平稳后甘露醇应用v下病危、请各相关科室会诊：小儿科（下病危、请各相关科室会诊：小儿科（PICU）,耳鼻喉科，耳鼻喉科，胸外科，胃肠外科，整形科胸外科，胃肠外科，整形科v药物应用：脱水剂、抗生素、神经营养药物，营养支持，药物应用：脱水剂、抗生素、神经营养药物，营养支持，3天后患者脱机天后患者脱机,2周后请理疗康复科介入帮助促醒，周后请理疗康复科介入帮助促醒，3周后周后患者清醒患者清醒，认知度也在逐渐恢复中，右眼上睑下垂，右瞳认知度也在逐渐恢复中，右眼上睑下垂，右瞳4.0mm，光反应（，光反应（-），四肢活动自如），四肢活动自如专人陪同检查专人陪同检查（3）固定好各种管道并保持通畅固定好各种管道并保持通畅:尤其是保持静脉尤其是保持静脉输液的通畅输液的通畅,以快速补充血容量以快速补充血容量,维持有效的血循环维持有效的血循环,使心、脑等重要器官的血液灌流量得到保证。使心、脑等重要器官的血液灌流量得到保证。（4）注意观察出血量的情况注意观察出血量的情况:开放性伤口出血者给开放性伤口出血者给予加压包扎止血或用止血带予加压包扎止血或用止血带,并注明包扎时间并注明包扎时间,注意注意加压止血肢体远端的血运情况。加压止血肢体远端的血运情况。（5）注意保暖注意保暖,保证安全保证安全:途中严密观察意识、瞳孔途中严密观察意识、瞳孔的变化的变化,发现异常情况及时处理发现异常情况及时处理注意注意：搬动患者时身体应呈一条直线：搬动患者时身体应呈一条直线,三人搬运法，三人搬运法，同步平托同步平托Company Logo观察观察observation 意识瞳孔生命体征神经系统精神状态脑脊液耳鼻漏并发症意识意识（1）意识是颅脑外伤最重要的观察指标之一。意识）意识是颅脑外伤最重要的观察指标之一。意识状态标志着颅脑损伤的程度状态标志着颅脑损伤的程度,病情愈后的趋势，在病情愈后的趋势，在观察过程中要注意对患者的各种反应进行分析观察过程中要注意对患者的各种反应进行分析,v如昏迷如昏迷-清醒清醒-再昏迷再昏迷,常为硬膜外血肿的意识变化常为硬膜外血肿的意识变化过程。过程。v若伤后昏迷进行性加深若伤后昏迷进行性加深,多由于急性颅内压增高或多由于急性颅内压增高或伴有脑疝所致。伴有脑疝所致。v伤后立即深昏迷表示原发性损伤严重。伤后立即深昏迷表示原发性损伤严重。v若深昏迷患者对各种刺激出现眨眼、吞咽、咳嗽若深昏迷患者对各种刺激出现眨眼、吞咽、咳嗽反应时反应时,常提示伤情好转。常提示伤情好转。区分真假昏迷区分真假昏迷 伪装昏迷伪装昏迷患者多为车祸或殴打，一般生命体患者多为车祸或殴打，一般生命体征平稳，影像学检查无明显损伤，刺痛时无任何征平稳，影像学检查无明显损伤，刺痛时无任何反映，而嗜睡、浅昏迷患者对刺痛都有不自主肢反映，而嗜睡、浅昏迷患者对刺痛都有不自主肢体运动，此类患者对瞳孔检查多眼球上翻以回避，体运动，此类患者对瞳孔检查多眼球上翻以回避，此时，可以让其他人员回避，同患者做好交流，此时，可以让其他人员回避，同患者做好交流，甚至，在患者面前告之要马上进手术室，以使患甚至，在患者面前告之要马上进手术室，以使患者配合检查。对此类患者，我们也应当做好监护者配合检查。对此类患者，我们也应当做好监护观察，防止误判。观察，防止误判。癔症癔症患者多为家庭矛盾造成，患者肢体僵硬患者多为家庭矛盾造成，患者肢体僵硬或抽动，我们应当结合病史和各项辅助检查以明或抽动，我们应当结合病史和各项辅助检查以明确病情。确病情。瞳孔瞳孔（2）瞳孔变化是颅脑外伤患者病情变化的可靠体征）瞳孔变化是颅脑外伤患者病情变化的可靠体征之一之一,应随时观察并记录。一般急性期应随时观察并记录。一般急性期1530min 观察观察1 次次,瞳孔首先散大的一侧，既表示血肿所在瞳孔首先散大的一侧，既表示血肿所在的一侧的一侧v如一侧瞳孔散大，对光反射迟钝或消失，提示脑如一侧瞳孔散大，对光反射迟钝或消失，提示脑疝形成（排除动眼神经损伤）；疝形成（排除动眼神经损伤）；v双侧瞳孔大小多变，或出现眼球分离，提示有脑双侧瞳孔大小多变，或出现眼球分离，提示有脑干损伤；干损伤；v双侧瞳孔散大、对光反射消失、眼球固定是病情双侧瞳孔散大、对光反射消失、眼球固定是病情危重接近临终的表现。危重接近临终的表现。区分区分：v亚低温治疗中冬眠药物所致的双侧瞳孔缩亚低温治疗中冬眠药物所致的双侧瞳孔缩小及对光反射迟钝（针尖样大小）小及对光反射迟钝（针尖样大小）v躁动时双侧瞳孔可有散大，但对光反射敏躁动时双侧瞳孔可有散大，但对光反射敏感感v动眼神经损伤可出现双侧瞳孔不等大等圆动眼神经损伤可出现双侧瞳孔不等大等圆,但患者的生命体征平稳但患者的生命体征平稳,神志清醒神志清醒生命体征生命体征（3）颅脑损伤后生命体征的变化）颅脑损伤后生命体征的变化,能较早反映颅内能较早反映颅内继发的损伤。每继发的损伤。每1530min 测量测量脉搏、呼吸、血脉搏、呼吸、血压压1 次并记录。次并记录。v如呼吸深慢、脉搏慢、血压高，提示颅内压升高，如呼吸深慢、脉搏慢、血压高，提示颅内压升高，是小脑幕切迹疝的早期表现。是小脑幕切迹疝的早期表现。v脉搏细速脉搏细速,血压下降血压下降,呼吸浅慢不规则呼吸浅慢不规则,提示枕骨大提示枕骨大孔疝的可能或合并内脏损伤。孔疝的可能或合并内脏损伤。v呼吸浅促、脉搏快而微弱、昏迷加深则说明病情呼吸浅促、脉搏快而微弱、昏迷加深则说明病情危重，应立即抢救。危重，应立即抢救。多例并发脑疝的病人多例并发脑疝的病人,通过护士认真仔细观察通过护士认真仔细观察,及时提醒医生及时提醒医生,争取手术时机争取手术时机,挽救了病人的生命。挽救了病人的生命。还应监测还应监测体温体温的变化的变化,一般病人在颅脑损伤急性期一般病人在颅脑损伤急性期体温可达体温可达3940,经经57d 后逐渐下降。后逐渐下降。v如体温持续不退如体温持续不退,或下降又上升或下降又上升,要考虑伤口、颅内、要考虑伤口、颅内、肺部或泌尿系感染等并发症所致。肺部或泌尿系感染等并发症所致。v丘脑下部损伤体温可高达丘脑下部损伤体温可高达40 以上以上,且持续较长时且持续较长时间间,直接加重病情直接加重病情,甚至威胁病人生命甚至威胁病人生命,要立即采取要立即采取降温措施。提倡降温措施。提倡早期头部降温早期头部降温Company Logo神经系统神经系统（4）神经系统。观察肢体瘫痪及各肢体抽动的先后）神经系统。观察肢体瘫痪及各肢体抽动的先后情况情况,对诊断受伤部位有一定帮助。对诊断受伤部位有一定帮助。v脑挫裂伤后可立即出现一侧肢体偏瘫的状况脑挫裂伤后可立即出现一侧肢体偏瘫的状况;一般一般是瘫痪肢体是瘫痪肢体对侧对侧的脑部受压。的脑部受压。v伤后进行性加重的瘫痪或延续出现的一侧病理反伤后进行性加重的瘫痪或延续出现的一侧病理反射阳性是脑部受压的表现。射阳性是脑部受压的表现。v如有大脑强直状态、如有大脑强直状态、角弓反张样抽搐则角弓反张样抽搐则 为脑干损伤。为脑干损伤。精神状态精神状态（5）精神状态患者临床表现为抑制状态或兴奋状）精神状态患者临床表现为抑制状态或兴奋状态时态时,如由抑制转为兴奋或由兴奋转为抑制如由抑制转为兴奋或由兴奋转为抑制,则均提则均提示病情恶化示病情恶化,应引起高度重视。应引起高度重视。v记录时应作动态分析记录时应作动态分析,如躁动者突然安静、昏睡如躁动者突然安静、昏睡,或或在吸痰过程中患者出现咳嗽反射减弱或消失，应在吸痰过程中患者出现咳嗽反射减弱或消失，应怀疑病情恶化或排除是否用过镇静剂或抗癫痫药怀疑病情恶化或排除是否用过镇静剂或抗癫痫药v深昏迷患者进行口腔护理过程时出现吞咽反射、深昏迷患者进行口腔护理过程时出现吞咽反射、躲避动作等提示病情好转躲避动作等提示病情好转v及时研判躁动的原因如脑挫伤、颅内压升高、呼及时研判躁动的原因如脑挫伤、颅内压升高、呼吸道阻塞、手术处的疼痛、尿潴留吸道阻塞、手术处的疼痛、尿潴留,应予适当处理。应予适当处理。导尿管夹闭导尿管夹闭案例案例v患者患者 任某任某 男男 45岁岁v从高约从高约2米的楼梯上跌落，头右颞部着地，患者当即昏迷，米的楼梯上跌落，头右颞部着地，患者当即昏迷，呕吐数次。高血压史呕吐数次。高血压史10年。年。v查体：意思模糊，查体：意思模糊，GCS计分计分7分（睁眼分（睁眼1分言语分言语1分运动分运动5分），呼吸平稳，左瞳分），呼吸平稳，左瞳3.5mm，右瞳，右瞳3.0mm，光敏，右，光敏，右外耳道血性液体流出，右枕皮下血肿，颈亢，四肢肌力肌外耳道血性液体流出，右枕皮下血肿，颈亢，四肢肌力肌张力可，右肩部皮肤擦伤伴右肘部软组织损伤。张力可，右肩部皮肤擦伤伴右肘部软组织损伤。v入院诊断：开放性颅脑损伤入院诊断：开放性颅脑损伤v入院后予以止血药物、抗生素、激素、营养等药物应用、入院后予以止血药物、抗生素、激素、营养等药物应用、外耳道禁止冲洗，堵塞、禁食，密切注意患者神志瞳孔变外耳道禁止冲洗，堵塞、禁食，密切注意患者神志瞳孔变化，生命体征变化。化，生命体征变化。Company Logo辅检头颅辅检头颅CT 入院时入院时Company Logo第二天，患者出现烦躁，复查第二天，患者出现烦躁，复查CT,鲁米鲁米那纳肌肉注射那纳肌肉注射0.1 Q8HCompany Logo仍躁动，第三天仍躁动，第三天复查头颅复查头颅CT,急诊行血急诊行血肿清除术肿清除术Company Logo约束带约束带 注意注意：使用约束带时需注意观察肢体远端的血供：使用约束带时需注意观察肢体远端的血供,防止肢体损伤、严重缺血等恶性事件防止肢体损伤、严重缺血等恶性事件颅底骨折颅底骨折（6）观察有无脑脊液耳鼻漏、眶周淤斑及乳突区迟）观察有无脑脊液耳鼻漏、眶周淤斑及乳突区迟发性淤斑发性淤斑v有脑脊液耳鼻漏的病人有脑脊液耳鼻漏的病人,应观察流出液的量、色的应观察流出液的量、色的变化变化,护理时需安慰病人护理时需安慰病人,消除紧张情绪消除紧张情绪,开放性颅开放性颅脑损伤应及时清创及常规应用抗生素脑损伤应及时清创及常规应用抗生素;要注意保持要注意保持耳、鼻孔及口腔的清洁耳、鼻孔及口腔的清洁,垫无菌巾，尽可能避免挖垫无菌巾，尽可能避免挖鼻孔、打喷嚏和咳嗽鼻孔、打喷嚏和咳嗽,严禁堵塞严禁堵塞,用水冲洗耳、鼻及用水冲洗耳、鼻及经鼻吸痰和插胃管经鼻吸痰和插胃管,以免引起逆行感染以免引起逆行感染,每日至少测每日至少测体温体温3次次,密切观察有无颅内感染征象密切观察有无颅内感染征象v发现后颅窝骨折征象发现后颅窝骨折征象,应着重观察呼吸情况应着重观察呼吸情况,谨防呼谨防呼吸紊乱和颈脊髓受压所致中枢性呼吸骤停。吸紊乱和颈脊髓受压所致中枢性呼吸骤停。并发症并发症（7）并发症：重型脑挫裂伤患者病情重）并发症：重型脑挫裂伤患者病情重,并发症多并发症多且常伴有胸腹部外伤或肢体骨折且常伴有胸腹部外伤或肢体骨折,随时可能死亡。随时可能死亡。最常见、最严重的并发症有消化道溃疡出血及癫最常见、最严重的并发症有消化道溃疡出血及癫痫痫,其症状的控制、治疗对患者预后有着积极的意其症状的控制、治疗对患者预后有着积极的意义。义。v应激性消化道溃疡应激性消化道溃疡患者患者,血压突降血压突降,提示消化道出提示消化道出血血,立即报告医生立即报告医生,查胃液常规查胃液常规+隐血及血常规，阳隐血及血常规，阳性者嘱禁食水，接抗反流引流袋，同时从胃管内性者嘱禁食水，接抗反流引流袋，同时从胃管内注入冰盐水加去甲肾上腺素和凝血酶或云南白药，注入冰盐水加去甲肾上腺素和凝血酶或云南白药，并静脉推注洛塞克等药物并静脉推注洛塞克等药物,严密观察血压变化严密观察血压变化,做好做好输血准备输血准备,避免失血性休克的发生。避免失血性休克的发生。v对于反复性呕吐、持续性高热、呼吸功能和电对于反复性呕吐、持续性高热、呼吸功能和电解质紊乱及酸碱失衡者解质紊乱及酸碱失衡者,除严密观察病情积极预防除严密观察病情积极预防和纠正外和纠正外,还要注意输液的速度和量的计算还要注意输液的速度和量的计算,严格遵严格遵守医嘱守医嘱,准确记录准确记录24 h出入量。量出而入出入量。量出而入v癫痫发作患者癫痫发作患者,注意抽搐部位、持续时间注意抽搐部位、持续时间,发作期发作期间有无意识及运动障碍间有无意识及运动障碍,要加强防范要加强防范,专人护理专人护理,加加床档床档,床边备开口器、压舌板等床边备开口器、压舌板等;请多多指教请多多指教