重症脓毒血症和脓毒血症休克的治疗指南.ppt

重症脓毒血症和脓毒血症休克的重症脓毒血症和脓毒血症休克的治疗指南治疗指南 Sepsis与Septic shock概念n nSepsis（脓毒症），即脓毒血症。是由感染因素引起的损害性全身炎症反应综合征（SIRS），严重时可导致器官功能障碍综合征和（或）循环衰竭。n nSeptic shock（脓毒性休克）指由于脓毒症引起的休克，也称为感染性休克，主要表现为患者组织灌注不足,即容量试验后持续低血压状态或血乳酸浓度 4mmol/L。1991年ACCP和SCCM会议对感染在机体的发病经过划分了以下阶段并作了标准化的定义：1.1.感染感染2.2.菌血症菌血症3.3.全身性炎症反应综合征全身性炎症反应综合征 4.4.脓毒血症脓毒血症5.5.重症脓毒血症重症脓毒血症6.6.脓毒血症休克脓毒血症休克7.7.多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征图1.全身性炎症反应综合征、脓毒血症和感染的关系 重症sepsis与MODS 在过去多年中，感染（infection）虽然被定义为病原体在组织的生长繁殖和机体的炎症反应，但是在临床应用上一直偏重于“病原体生长繁殖”的一面，例如对微生物和抗生素的研究和应用的重视，而对“机体炎症反应”机制的一面认识却十分不足；应用于所谓“严重感染”概念的临床术语，如Sepsis,Bacteremia 和Septicemia等的概念本来就很模糊，但却又常常被混淆互相交替使用。这对临床的诊断和治疗带来很大困难。ARDS与各个炎症阶段的相互关系与各个炎症阶段的相互关系 Sever Sepsis重度脓毒血症重度脓毒血症重症sepsisn重症sepsis诊断标准:sepsis合并器官功能障碍，低灌注或低血压。Bone RC,Balk RA,Cerra FB,et al.Chest1992;101:1644-55.Septic Syndromen n感染或炎症的根据感染或炎症的根据感染或炎症的根据感染或炎症的根据（至少具备（至少具备4 4项中的项中的2 2项）项）1.1.体温高于体温高于3939或低于或低于3535；2.2.白细胞超过白细胞超过121210109 9/L/L；3.3.细菌培养阳性；细菌培养阳性；4.4.有明确的感染病灶。有明确的感染病灶。n n病理生理改变根据病理生理改变根据病理生理改变根据病理生理改变根据（至少具备（至少具备3 3项中的项中的1 1项）项）1.1.代谢性酸中毒（阴离子间隙超过代谢性酸中毒（阴离子间隙超过2020）；）；2.2.体循环阻力低于体循环阻力低于800800达因达因.秒秒.厘米厘米-；3.3.收缩压低于收缩压低于12kPa12kPa（90mmhg90mmhg）超过超过2 2小时。小时。Sepsis的发病率n全球每年有超过18000000重症sepsis的病例这相当于丹麦、芬兰、冰岛、挪威四个国家人口的总和。n令人担心的是，从现在重症sepsis为每年的3个病例/1,000人口,即千分之三的发病率起，将以1.5比率增长。到2020年光是在美国每年就会增加一百万的病例。Sepsis的的死亡率（在非心血管疾病ICU内重症sepsis是导致死亡的主要原因）n n现在美国仍保持在导致人类死亡的疾病表中名列第现在美国仍保持在导致人类死亡的疾病表中名列第1010位。位。1995 1995年美国人口调查的数据显示每年大约有年美国人口调查的数据显示每年大约有236,000236,000患者死于此症。而实际的死亡数可能高过目患者死于此症。而实际的死亡数可能高过目前的估计。前的估计。n n每年有每年有135,000135,000个欧洲人死于此症。个欧洲人死于此症。n n地球上每天大概有地球上每天大概有1,4001,400人死于该症。人死于该症。n n因因为为不不少少患患者者死死亡亡原原因因常常常常被被归归因因于于癌癌症症和和肺肺炎炎的的并并发发症症，而而不不是是sepsissepsis，所所以以真真实实的的数数字字可可能能要要比比再再高高出出5050还多。还多。危重病的医师面对sepsis挑战1.对高发的sepsis和死亡率缺乏警惕性2.目前没有被广泛接受sepsis定义3.没有确切单一或复合的实验室检查或标记物能确诊 sepsis4.迫切需要更早期诊治sepsis5.缺乏sepsis诊治方面专业的培训,需要更多专业的人员加入到sepsis诊治方面的工作。巴塞罗那宣言向sepsis宣战ESICM SCCM ISF 2002年10月2日,西班牙 “向sepsis宣战”的目的1.1.增加认识和理解。增加认识和理解。2.2.改变感性认识和习惯性操作。改变感性认识和习惯性操作。3.3.加快新的监护模式研究的步伐。加快新的监护模式研究的步伐。4.4.影响政府的政策。影响政府的政策。5.5.制定重症制定重症sepsissepsis的监护标准。的监护标准。6.6.5 5年后将年后将sepsissepsis相关死亡率降低相关死亡率降低2525。7.7.只只要要我我们们所所有有参参与与者者有有明明确确的的目目标标和和采采取取主主动动的的策策略略通通力力合合作作，“向向sepsissepsis宣宣战战”行行动动一一定定可以成功。可以成功。“拯救脓毒血症患者”运动(Surviving Sepsis Campaign)2008年严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南 Surviving Sepsis Campaign 在2008年，代表11个国际组织的危重症监护和感染性疾病专家制定了重症脓毒血症和脓毒血症休克的治疗管理方案。Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shockSponsoring Organizations:美国危重症护理学会（ACCN）美国胸科医生协会（ACCP）美国急诊医生协会（ACEP）美国胸科学会（ATS）澳洲和新西兰危重症医学会（ANZICS）外科感染学会（SIS）欧洲临床微生物和感染疾病学会(ESCMID)欧洲呼吸学会（EART）欧洲危重症医学学会(ESICM)国际脓毒血症基金会（ISF）美国重症监护医学学会（SCCM）最新的sepsis处理策略1.1.及时鉴别和诊断病人；及时鉴别和诊断病人；2.2.快速确定病原菌，及时、适当地采用抗快速确定病原菌，及时、适当地采用抗 菌治疗；菌治疗；3.3.改善通气技术（低压力通气）；改善通气技术（低压力通气）；4.4.适当的（目标指导性的）血液动力学支持；适当的（目标指导性的）血液动力学支持；5.5.针对性的药物治疗（针对性的药物治疗（活性的活性的 drotrecogin alfa drotrecogin alfa）；）；6.6.免疫治疗；免疫治疗；7.7.控制血糖（加强胰岛素治疗）；控制血糖（加强胰岛素治疗）；8.8.适当的营养；有效地支持治疗（预防应激性溃疡，抗凝适当的营养；有效地支持治疗（预防应激性溃疡，抗凝和透析治疗）；和透析治疗）；9.9.技术高超的临床医师和护士负责患者诊疗过程技术高超的临床医师和护士负责患者诊疗过程证据的分类：I.大标本、随机的试验并有清晰结论；低假阳性（alpha）和假阴性(beta)错误风险II.小标本、结论不清晰的随机试验；中等到高假阳性（alpha）和假阴性(beta)错误风险III.没有随机，但同期对照IV.没有随机、不同期对照和专家判断V.病例系列，没有对照的研究和专家判断 Introduction.Intensive Care Med 2001;27（Suppl）:S1-S2 A A 有至少有至少2 2个个级的研究支持级的研究支持B B 有有1 1个个级的研究支持级的研究支持C C 仅有仅有1 1个个级的研究支持级的研究支持DD至少有至少有1 1个个级的研究支持级的研究支持E E 只有只有或或级的证据支持级的证据支持Introduction.Intensive Care Med 2001;27Introduction.Intensive Care Med 2001;27（SupplSuppl）:S1-S2:S1-S2 建议推荐技术项等级：A.早期复苏 迅速早期以维持血流动力学为目标的复苏对照标准疗法可显著减少住院病人重度脓毒血症和脓毒血症休克的死亡率（30.5 vs 46.9;P=0.009）。2001年策略共识 A.早期复苏 有重度脓毒血症和脓毒血症引起组织低灌注的症状时应马上进行复苏，同时不要拖延转入ICU的时机。即使血压正常，血浆乳酸浓度升高证实是组织低灌注的危险。B级早期复苏 1 1在头在头6 6小时的复苏中，对脓毒血症低血压复苏小时的复苏中，对脓毒血症低血压复苏的目标：的目标：1.中心静脉压8-12mmHg2.平均动脉压65mmHg3.尿量0.5mL/kg/h4.中心静脉（上腔静脉）或混合静脉血（SvO2）的血氧饱和度70 BB级级 早期复苏 如果体液复苏把中心静脉压恢复到8-12mmHg后，中心静脉或混合静脉血的血氧饱和度仍达不到70，考虑：输注浓缩红细胞，使HCT30%和/或输注多巴酚丁胺（最大剂量为20g/kg/min）来达到这目的。B级B.病原学诊断 1.适当的培养标本应该在开始抗生素治疗前留适当的培养标本应该在开始抗生素治疗前留取。为最大限度找到病原体，要至少一次经皮抽取。为最大限度找到病原体，要至少一次经皮抽吸和一次经血管留置通道抽吸留取血培养（除非吸和一次经血管留置通道抽吸留取血培养（除非停留停留480.04U/min0.04U/min可与心肌缺血、心搏出量显著减少和可与心肌缺血、心搏出量显著减少和心跳骤停有关。心跳骤停有关。E E级级 G.变力性药物治疗 1、适当的液体复苏治疗后，心输出量仍然较低的病人可以使用多巴酚丁胺来提高心输出量。如果用于同时伴有低血压的病人应该联合使用升压药。（E 级）2、不建议使心指数提高到随意预设定的较高水平。（A级）H.类固醇 法国的一个多中心研究（n=300）证实当用低剂量的氢化可的松、氟氢可的松治疗时，脓毒血症休克患者存活率显著提高。2001年策略共识H.类固醇 对适当的体液复苏和使用升压药治疗仍然低血压的脓毒血症休克病人，推荐静脉使用皮质类固醇（氢化可的松200-300mg/day，分三到四次给予或持续输注，共7天）。C级类固醇 不应该用300mg/天的氢化可的松治疗重度脓毒血症或脓毒血症休克病人的休克。A级 如果没有休克，皮质激素不应该用于治疗脓毒血症。但对于长期服用皮质激素或有内分泌疾病的患者,则继续使用维持量或冲击量的激素。E级I.重组人活性蛋白（rhAPC）PROWESS（对重症脓毒血症患者的世界性疗效评价）的III期临床试验结果显示(n=1690)：严重脓毒血症患者用rhAPC治疗后28天内死亡率与对照组相比绝对地降低了6%（24.7比30.8%;p=0.005）。2001年策略共识 活化蛋白C的作用n n调节凝血灭活因子灭活因子VaVa和和VIIIa,VIIIa,阻止凝血酶的产生和随后的凝集阻止凝血酶的产生和随后的凝集反应反应.n n调节炎症反应降低白细胞与选择素的黏附降低白细胞与选择素的黏附降低细胞因子从单核细胞中释放降低细胞因子从单核细胞中释放抑制白细胞释放抑制白细胞释放TNFTNF n n调节纤维蛋白溶解I.重组人活性蛋白（rhAPC）在有高度死亡危险的病人（急性生理和慢性健康评分APACHE25，脓毒血症导致的多器官功能衰竭，脓毒血症休克或脓毒血症引起的急性呼吸窘迫综合征ARDS），如果没有出血绝对禁忌症和其他相对禁忌症，推荐使用rhAPC。B级J.血制品的输注 1 1、一旦组织低灌注纠正而病情仍未减轻，如严重的冠状动脉疾病、急性出血或乳酸酸中毒（参考初始复苏的建议），而血红蛋白7.0g/dL（70g/L）时，考虑输注红细胞，以维持血红蛋白在7.0-9.0g/dL。B级2、对与重症脓毒血症相关的贫血不推荐使用促红细胞生长素（EPO）作为特殊的治疗。但如果合并有其他使用EPO的适应征也可以使用，如肾衰引起的红细胞生成障碍。B级J.血制品的输注3、在临床无出血、也不计划进行有创性操作时，不建议用新鲜冰冻血浆纠正实验室凝血异常。4、在治疗严重脓毒症和脓毒性休克时，不推荐抗凝血酶。5、严 重 脓 毒 症 患 者，当 血 小 板 计 数5000/mm3（5109/L），无论是否有出血，都建议输注血小板。K.脓毒血症引起ALI/ARDS的机械通气治疗 采用低潮气量通（6ml/kg/IBM）可以减少ARDS死亡率。与传统治疗相比，低潮气量通气（6ml/kg/IBM）可以减少22%的ARDS死亡率，并且减少了开始28天内的通气治疗天数（12 vs 10;p=0.007）。2001年策略共识 K.脓毒血症引起ALI/ARDS的机械通气治疗1、对脓毒症所致急性肺损伤（ALI）/急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者，推荐将机械通气潮气量设定为按预测体重6ml/kg。2、推荐监测ALI/ARDS患者的吸气末平台压，并将最初平台压高限设置为30cmH2O。在评估平台压时应考虑患者的胸廓顺应性。B级脓毒血症引起ALI/ARDS的机械通气治疗 3、为尽可能降低平台压和潮气量，允许ALI/ARDS患者存在高碳酸血症（PaCO2高于正常，称“允许性高碳酸血症”。4、可以设置一个最小的呼气末正压来防止肺泡在呼气末时塌陷和改善氧合。呼气末正压的调节需要根据氧合功能的缺陷程度和以维持足够氧合作用对吸入氧浓度的需要，测量胸肺顺应性来调节呼气末正压（以取得最高的顺应性）。E级脓毒血症引起ALI/ARDS的机械通气治疗 5 5、对对需需要要过过高高浓浓度度吸吸氧氧或或高高平平台台压压的的ARDSARDS病病人人，若若体体位位的的变变换换不不会会引引起起严严重重后后果果的的话话，可可以考虑使用俯卧位通气。以考虑使用俯卧位通气。E E级级 6 6、除除非非有有禁禁忌忌症症，一一般般机机械械通通气气的的病病人人都都应应该该采采取取半半坐坐卧卧位位，把把床床头头摇摇高高4545，以以减减少少呼呼吸机相关性肺炎。吸机相关性肺炎。C C级级 脓毒血症引起ALI/ARDS的机械通气治疗7.当病人符合以下的标准就应该进行自主呼吸测试以评估脱机的可能性：1.可唤醒；2.血流动力学稳定（不需要升压药物）；3.没有新的严重情况；4.较低的通气和呼气末压力；5.目前的吸入氧浓度可以由鼻导管或面罩提供。6.如果自主呼吸测试成功，可以考虑拔管（参考附表D）。自主呼吸测试可以选择包括较低水平的持续气道正压（5cmH2O）或管。7.A级 L.镇静、镇痛和神经肌肉阻滞剂在脓毒血症中的应用 1.当危重病人在机械通气过程中需要镇静，必需采用镇静规范。规范应该包括使用镇静剂的目标，和以一个较客观镇静尺度的标准测定B级2.如果需要，无论间歇推注或持续输注镇静药物以达到预定的目标（即镇静深度），都建议使用逐步延长间隔时间或减少持续输注的速度的方案。B级镇静、镇痛和神经肌肉阻滞剂在脓毒血症中的应用3 3神神经经肌肌肉肉阻阻滞滞剂剂在在脓脓毒毒血血症症休休克克病病人人中中应应该该尽尽量量避避免免使使用用，因因为为它它有有延延长长神神经经肌肌肉肉封封闭闭的的危危险险。如如果果在在最最早早几几小小时时机机械械通通气气后后仍仍然然需需要要用用神神经经肌肌肉肉阻阻滞滞剂剂，可可采采取取按按需需要要的的间间歇歇推推注注或或带带4 4个个监监测测顺顺序监测阻滞深度的持续输注序监测阻滞深度的持续输注。E E级级 M.血糖控制 监护加强胰岛素的疗法可减少危重外科手术患者的40%的死亡率和发生率；胰岛素维持危重病患者正常的血糖水平有利于改善预后和降低治疗费用。20012001年策略共识年策略共识 M.血糖控制 1 1 使使 重重 症症 脓脓 毒毒 血血 症症 病病 人人 初初 步步 稳稳 定定 后后，控控 制制 血血 糖糖150mg/dL(8.3mmol/L)150mg/dL(8.3mmol/L)。研研究究显显示示维维持持血血糖糖的的方方法法是是持持续续输输注注葡葡萄萄糖糖和和胰胰岛岛素素。按按照照这这个个规规范范，在在开开始始后后就就应应该该密密切切监监测测血血糖糖（每每30-6030-60分分钟钟一一次次），当当血血糖糖稳稳定定后后每每小时监测一次。小时监测一次。DD级级 2 2在在重重度度脓脓毒毒血血症症病病人人，血血糖糖控控制制的的策策略略应应该该包包括括首首选选胃胃肠道营养的营养支持规范。肠道营养的营养支持规范。E E级级 N.肾脏替代治疗 危重患者肾替代治疗最初仅限于间歇肾替代治疗（IRRT）和持续肾替代治疗（CRRT）。围绕着ARF患者是否应采用比较昂贵的CRRT治疗存在着不少争论。有资料分析示：当调整了研究的质量和病人的严重程度后，CRRT治疗可以显著地降低死亡率（p7.15PH7.15的的乳乳酸酸性性酸酸中中毒毒，不不推推荐荐用用碳碳酸酸氢氢盐盐来来改改善善血血流流动动力力学学或或减减少少升升压压药药的的用用量量。但但更更低低的的PHPH值值时时使使用用碳碳酸酸氢氢盐盐来来纠纠正正血血流流动动力力学学或或减减少少升升压压药药的的用用量量的的效效果果还还没没有有研研究究过过，同同样样也也没没有有关关于于在在任任何何PHPH值值时时使使用用碳碳酸酸氢氢盐对临床治疗效果影响的研究。盐对临床治疗效果影响的研究。CC级级 P.预防深静脉血栓 重重度度脓脓毒毒血血症症病病人人应应该该接接受受低低剂剂量量的的肝肝、素素或或低低分分子子肝肝素素治治疗疗预预防防深深静静脉脉血血栓栓（DVTDVT）。对对于于有有使使用用肝肝素素禁禁忌忌症症（血血小小板板减减少少症症，严严重重凝凝血血病病变变，活活动动性性出出血血，近近期期脑脑内内出出血血等等）的的脓脓毒毒血血症症病病人人，建建议议使使用用（除除非非病病人人有有外外周周血血管管疾疾病病的的禁禁忌忌症症）机机械械预预防防装装置置（不不同同收收缩缩压压力力的的袜袜子子或或间间歇歇加加压压装装置置）。对对于于有有极极高高危危的的病病人人，如如重重度度脓脓毒毒血血症症伴伴和和有有DVTDVT病病史史，建建议议联联合合使使用用药药物物和和机机械械预预防防装装置置。AA级级 Q.预防应激性溃疡 所有重度脓毒血症的病人都应该进行应激性溃疡的预防。H2受体拮抗剂比硫糖铝更有效，是推荐使用的药物。没有直接对比质子泵抑制剂和H2受体拮抗剂的研究，因此他们之间的效果对比还不清楚。但他们都有相同提高胃液PH值的效果。A级谢谢 谢！谢！