人感染H7N9禽流感诊疗方案2111.ppt
人感染人感染H7N9禽流感禽流感 济南市传染病医院济南市传染病医院新型禽流感新型禽流感人感染人感染H7N9H7N9禽流感禽流感:由由H7N9H7N9亚型禽流感病亚型禽流感病毒引起的急性传染病。毒引起的急性传染病。从最初从最初3 3个病例中分离到个病例中分离到3 3株病毒株病毒lA/Shanghai/1/2013(H7N9)lA/Shanghai/2/2013(H7N9)lA/Anhui/1/2013(H7N9)病毒分离病毒分离三株三株H7N9H7N9病毒为同一基因类型病毒为同一基因类型PB2PB1HANPNAMPNSPA6个内部片段来源于H9N2序列测定序列测定H7进化树红色标记为本次病例H7人感染病例N9进化树红色标记为本次病例PB2进化树红色标记为本次病例H7人感染病例上海病例l男，男，87岁岁 l入院日期入院日期2013-2-26l死亡日期死亡日期2013-3-4l诊断：诊断：1.重症肺炎重症肺炎：急性呼吸窘迫综合：急性呼吸窘迫综合征征；2.慢性气管炎；慢性气管炎；3.高血压病高血压病l患者因患者因“咳嗽咳痰咳嗽咳痰1周，发热周，发热3天天”入院。入院。入院查体l入院查体：神志清，口唇红润，听诊呼吸音两肺粗，可闻及少许干湿罗音。右位心，心率85次/分，心律齐。早期肌酶增高，提示心肌、横纹肌受损。早期肌酶增高，提示心肌、横纹肌受损。CK:501U/L,CKMB:27U/L,LDH:480U/L(CK:501U/L,CKMB:27U/L,LDH:480U/L(发病第发病第8 8天天)C C反应蛋白早期增高反应蛋白早期增高。114mg/L(114mg/L(发病第发病第9 9天天)血常规：白细胞正常，淋巴比例、血小板下降。血常规：白细胞正常，淋巴比例、血小板下降。WBC:4.67*109/L,WBC:4.67*109/L,N:88.1%,L:11.3%N:88.1%,L:11.3%；HB:131g/L,HB:131g/L,PLT:78*109/L(PLT:78*109/L(发病第发病第8 8天天)降钙素原增高降钙素原增高。0.327ng/mL(0.327ng/mL(发病第发病第8 8天天)l迅速出现多器官功能不全和继发细菌感染，成为死亡原因迅速出现多器官功能不全和继发细菌感染，成为死亡原因l痰培养：鲍曼不动杆菌（发病13天）l血常规：WBC:16.8*109/L,N:15.52*109/L,N:92.4%,L:4.9%（发病12天）l心衰：B型钠尿肽：7480pg/mL（发病12天）lD-二聚体可增高。27.41mg/L（发病12天）l呼吸衰竭（I型），酸碱平衡失调：l呼碱代碱，重度低氧血症。PH:7.48,BEb:-0.1mEq/L,PO2:54mmHg,PCO2:29mmHg(发病第7天)PH:7.42,BEb:4.8mEq/L,PO2:26mmHg,PCO2:45mmHg。(发病第8天)PH:7.52,BEb:6mEq/L,PO2:52mmHg,PCO2:34mmHg。(发病第9天)诊治经过l患者入院后，给予头孢曲松患者入院后，给予头孢曲松+左氧氟沙星左氧氟沙星+达菲抗达菲抗感染治疗，给予氧疗、解痉平喘、化痰止咳，以感染治疗，给予氧疗、解痉平喘、化痰止咳，以及支持治疗。及支持治疗。l患者病情仍然进行性加重，出现呼吸衰竭，于患者病情仍然进行性加重，出现呼吸衰竭，于2月月27日转入呼吸内科予机械通气，亚胺培南日转入呼吸内科予机械通气，亚胺培南+莫西沙莫西沙星星+达菲抗感染等治疗后，患者病情仍进行性加重。达菲抗感染等治疗后，患者病情仍进行性加重。于于3月月4日因多器官功能衰竭，抢救无效死亡。日因多器官功能衰竭，抢救无效死亡。2月月25日日 胸片胸片2月月26日日 CT2月月26日日 CT2月月26日日 CT2月月26日日 CT2月月28日日 胸片胸片病毒检测结果病毒核酸检测项目咽拭子痰液血液甲型流感通用引物+甲型流感IgM阴性（OD0.055）季节流感 H1N1-2009H1N1-季节流感 H3N2-禽流感H5-甲型流感IgG阳阳性性（OD0.877）禽流感H7-禽流感H9-SARSCoV-新型冠状病毒-患者二儿子（死亡）实验室检测结果病毒核酸检测项目咽拭子痰液血液甲型流感通用引物-甲型流感IgM阴性（OD0.117）季节流感 H1N1-2009H1N1-季节流感 H3N2-禽流感H5-甲型流感IgG强阳性阳性（OD2.057）禽流感H7-禽流感H9-SARSCoV-新型冠状病毒-患者大儿子（治愈出院）实验室检测结果病毒核酸检测项目咽拭子痰液血液甲型流感通用引物-甲型流感IgM阴性（OD0.01）季节流感 H1N1-2009H1N1-季节流感 H3N2-禽流感H5-甲型流感IgG阳阳性性（OD0.934）禽流感H7-禽流感H9-SARSCoV-新型冠状病毒-第第1天天8天天血血RT：WBC:4.67，N88.1%L11.3%PLT 78；PCT 0.327；低氧低氧PO2:26 CK-MB:27ng/ml CK:501IU/L LDH:480U/L10天天咳嗽咳痰咳嗽咳痰4天天发发热热7天天入院，双肺入院，双肺干湿性啰音干湿性啰音呼碱，低呼碱，低氧氧PO2:549天天进呼吸科进呼吸科机械通气机械通气CK-MB:28 CK:211 LDH:192912天天血血RT：WBC:16.8N92.4%L4.9%PLT 89；B型钠型钠尿肽尿肽7480pg/mL13天天痰培养鲍痰培养鲍曼不动曼不动 2月月19日日上海病例小结上海病例小结代碱，低代碱，低氧一度缓氧一度缓解解PO2:52死亡死亡安徽病例l主诉：发热6天，呼吸困难2天加重1天l35岁，女性，家庭主妇，肥胖(165cm 90kg，体重指数：33)，发病前4天曾到菜场购买活鸡l2013年3 3月月1313日日出现发热，T高达40l偶有咳嗽，干咳，伴咽痛、肌肉酸痛l3月15日当地医院“阿奇霉素”等治疗l3月18日无缓解，伴胸闷、呼吸困难再次到当地医院就诊.233 3月月1818日日胸片胸片243月18日化验检查l血常规：白细胞 1.2*109/L，淋巴细胞 4%l肝功能：ALT 115 IU/L AST 102 IU/L lCK-MB：110 ng/ml l肌酸激酶：5400IU/Ll肾功能：正常l乙肝病毒检测：小三阳25l“头孢”抗感染、普通氧疗和无创通气l 胸闷、呼吸困难加重，SpO2监测显示其降低至80%，3月19日改为有创机械通气l 吸出大量淡血性稀薄痰液l 呼吸机条件：FiO2 80%，PEEP12cmH2O，SpO2 88%-91%，Vt450ml，Pplat 32cmH2Ol 于3 3月月2020日日转入ICU3月18日-19日主要治疗26l 动脉血气：PH7.421、PCO231.3、PO269FiO2100、HCO3-20.5、Lac1.3l心脏指标：TNI0.034ng/ml、CK-MB41ng/mlNT-BNP229ng/ml；l生化：ALT68iu/l、AST163iu/l、CK4250iu/lCRP220ng/ml3 3月月2020日化验检查日化验检查27胸片3月月18日日3月月20日日28ICU治 疗l抗感染：抗感染：抗病毒+哌拉西林/他唑巴坦l抗氧化剂：抗氧化剂：N-乙酰半胱氨酸、维生素Cl加强痰液引流：加强痰液引流：物理治疗、化痰l免疫增强：免疫增强：胸腺肽+丙种球蛋白l器官功能支持：器官功能支持：维持组织灌注、保肝、维护肠道功能l其他：其他：白蛋白、维持内环境稳定l院内感染监测和防控院内感染监测和防控l呼吸功能支持呼吸功能支持29重度ARDS-肺保护性通气模式l容量控制通气l呼吸力学监测Vt320FiO210015PEEP91C22Ppalt30 R13.3SpO230呼吸功能支持l3月20日V-VECMO治疗：流量5.5-6.5L/minl呼吸机条件：FiO240%，VT200ml，PEEP10cmH2O,RR12次/分lSpO294%l3月21日SpO2下降至85%l感染性休克：心率加快、血压下降、Lac升高lECMO联合高频振荡通气lCRRT31l3月22日病情一度改善，下午停HFOV，改为常频通气l3月24日痰涂片G-杆菌l3月28日开始血肌酐进行性升高l3月31日出现血压下降，予液体复苏+去甲肾上腺素持续静脉泵入维持循环l目前治疗仍在继续后续病情变化后续病情变化32第第1天天6天天血血RT：WBC:1.2 109/L，L4%ALT 115 CK-MB：110 ng/ml CK：5400IU/L8天天发热、发热、T40咽痛、肌肉痛咽痛、肌肉痛3天天阿奇阿奇霉素霉素5天天胸闷、呼吸胸闷、呼吸困难困难SPO280%有创有创通气通气7天天进进ICU哌拉西林他哌拉西林他唑巴坦、丙唑巴坦、丙球、白蛋白、球、白蛋白、胸腺肽、奥胸腺肽、奥司他韦司他韦机械通气机械通气+V-V ECMOSPO2下降下降至至85%，高，高频通气频通气+ECMO+CRRT9天天病情病情一度一度改善，改善，停高停高频通频通气气11天天痰片痰片G-菌菌15天天Cr升升高高 18天天休克，休克，去甲去甲肾上肾上腺素腺素升压升压 3月月31日日 3月月13日日病情进展快，迅速重症化，对病情进展快，迅速重症化，对ICUICU要求高要求高正粘病毒科甲型流感病毒属正粘病毒科甲型流感病毒属 PB2PB1HANPNAMPNSPA一个新的重配禽源性病毒：一个新的重配禽源性病毒：6个内部片段来源于个内部片段来源于H9N2 新型传染病，人类无抵抗性新型传染病，人类无抵抗性 病原学病原学l禽流感病毒属正粘病毒科甲型流感病毒属。l可感染人的禽流感病毒亚型为H5N1、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3,此次为人感染H7N9禽流感病毒。该病毒为新型重配病毒,其内部基因来自于H9N2禽流感病毒。l禽流感病毒普遍对热敏感,对低温抵抗力较强,65加热30分钟或煮沸(100)2分钟以上可灭活。病毒在较低温度粪便中可存活1周,在4水中可存活1个月流行病学（流行病学（1）l传染源:推测为携带H7N9禽流感病毒的禽类及其分泌物或排泄物l2013年年4月月3日，农业部专家指出：此前全球共检出日，农业部专家指出：此前全球共检出25株株H7N9亚型流感病毒，均来自野鸟，从未在家禽中发现；亚型流感病毒，均来自野鸟，从未在家禽中发现；这些病毒可这些病毒可以通过候鸟迁徙得以全球性传播以通过候鸟迁徙得以全球性传播。截至。截至4月月3日，日，上海、安徽、上海、安徽、江苏等地均未发现动物江苏等地均未发现动物H7N9流感疫情流感疫情。l截至截至2013年年4月月5日，农业部公告日，农业部公告在鹌鹑（杭州）、鸽子、鸡、在鹌鹑（杭州）、鸽子、鸡、禽市场环境（上海）中发现禽市场环境（上海）中发现H7N9亚型流感病毒亚型流感病毒。l世界卫生组织世界卫生组织5日表示，截止目前，日表示，截止目前，还没有证据证明还没有证据证明H7N9型禽型禽流感病毒来自猪。流感病毒来自猪。流行病学（流行病学（2）l传播途径:推测为经呼吸道传播、密切接触感染的禽类分泌物（排泄物）、经受病毒污染的水源或直接接触病毒被感染。l无人与人之间传播的确切证据l易感人群：现有确诊病例均为成人（目前已有4岁患儿）l高危人群：从事禽类养殖、销售、宰杀、加工业者；发病前1周内接触过禽类者发病年龄：发病年龄：52.352.322.322.3岁（岁（4-874-87岁）岁）死亡年龄：死亡年龄：52.6752.6722.322.3岁岁发病男女：发病男女：10:610:6死亡男女：死亡男女：5:15:1发病到死亡时间：发病到死亡时间：10.710.75.35.3天（天（6-206-20天）天）临床表现临床表现 l潜伏期:一般为7天以内l流感样症状，如发热，咳嗽，少痰，可伴有头痛、肌肉酸痛和全身不适l重症:发展迅速为重症肺炎，(39)，出现呼吸困难，可伴咯血痰。l快速进展出现急性呼吸窘迫综合征、纵隔气肿、脓毒症、休克、意识障碍及急性肾损伤等实验室检查实验室检查 l血常规：WBC一般不高或,重症患者多有:WBCLYMPLatl生化检查:CK、LDH、ALT、AST，CRP，肌红蛋白l病原学检测:RealtimePCR（或RT-PCR）检测到禽流感H7N9病毒核酸(鼻咽分泌物、口腔含漱液、气管吸出物或咽喉拭子取呼吸道上皮细胞）l病毒分离:从患者呼吸道标本中分离H7N9禽流感病毒。胸部影像学检查胸部影像学检查 lH7N9肺炎的患者肺内出现片状影像。l重症患者病变进展迅速，呈双肺多发磨玻璃影及肺实变影像，可合并少量胸腔积液。l发生ARDS时，上述病变分布广泛。预后预后 l重症患者预后差，病死率30%l影响预后的因素可能包括患者年龄、基础疾病、合并症等有关诊断诊断（1）l流行病学史：发病前1周内与禽类及其分泌物、排泄物等有接触史者。l诊断标准l疑似病例：符合上述临床症状及血常规、生化及胸部影像学特征，且有流行病学接触史者。l确诊病例：疑似病例呼吸道分泌物标本中分离出H7N9病毒或采用RT-PCR法检测到禽流感H7N9病毒核酸。诊断（诊断（2）l重症病例：肺炎合并呼吸功能衰竭(PaO260mmHg)或其他器官功能衰竭者为重症病例治治 疗疗l1.隔离：对临床诊断和确诊患者:隔离治疗l2.对症治疗:吸氧、应用解热药、止咳祛痰药等。3.3.抗流感病毒药物抗流感病毒药物抗流感病毒药物抗流感病毒药物l神经氨酸酶抑制剂：可选用奥司他韦（Oseltamivir）或扎那米韦（Zanamivir），推测对人感染H7N9禽流感病毒应有效。奥司他韦成人剂量75mg每日两次,重症者剂量可加倍,疗程5-7天。扎那米韦成人剂量10mg,每日两次吸入。l尽早应用(48小时）l离子通道M2阻滞剂：目前实验室资料提示金刚烷胺（Amantadine）和金刚乙胺（Rimantadine）耐药，不建议单独使用。治治 疗疗抗病毒新药抗病毒新药帕拉米韦（Peramivir），环戊烷类抗流感病毒药物,是继扎那米韦和奥司他韦之后的又一新型流感病毒NA抑制剂。体外实验中，帕拉米韦对A型流感病毒的抑制浓度（IC）为0.34mol/L,奥司米韦为0.45mol/L,扎那米韦为0.95mol/L;4.4.中医药治疗中医药治疗 l疫毒犯肺，肺失宣降清热解毒，宣肺止咳l疫毒壅肺，内闭外脱清肺解毒，扶正固脱。治治 疗疗5.5.加强支持治疗和预防并发症加强支持治疗和预防并发症治治 疗疗 l6.重症患者治疗（1）呼吸功能支持：机械通气：可参照ARDS机械通气的原则进行。l无创正压通气：出现呼吸窘迫和（或）低氧血症患者早期可尝试使用无创通气。若短期疗效欠佳，需及早考虑实施有创通气。l有创正压通气：鉴于部分患者较易发生气压伤，应采用ARDS保护性通气策略。体外膜氧合(ECMO)：传统机械通气无法维持满意氧合和（或）通气时，如有条件，推荐使用ECMOECMO治疗重症肺炎治疗重症肺炎l传统机械通气无法维持满意氧合时，可以考虑俯卧位通气或高频振荡通气(HFOV)俯卧位通气俯卧位通气+ECMO 发烧（流感样症状），肺炎发烧（流感样症状），肺炎流行病学接触史l 与禽接触史（死禽、野禽、家禽市场、宰杀野禽、家禽市场、宰杀）l在禽流感疫（地）区l一周内到过疫点l实验室从事有关禽流感病毒研究抗生素经验治疗奥司他韦奥司他韦（75mg qid）排除或确诊排除或确诊(+)继续治疗(-)继续治疗隔离观察48 hr呼吸道分泌物（鼻、咽喉）送检（禽流感病毒亚型特异抗原、核酸）（）（）（）（）“流行区流行区”重症肺炎重症肺炎+WBC正常或降低正常或降低
