乔中国2型糖尿病防治指南解读.ppt

中国中国2 2型糖尿病防治指南解读型糖尿病防治指南解读邛崃市中医医院邛崃市中医医院.乔文波乔文波项目背景项目背景人类的健康面临糖尿病的威胁日益增重，糖尿病患病率人类的健康面临糖尿病的威胁日益增重，糖尿病患病率和糖尿病患者数快速增长。和糖尿病患者数快速增长。据据IDFIDF统计，统计，20002000年全球有糖尿病患者年全球有糖尿病患者1.511.51亿亿,目前全球有目前全球有糖尿病患者糖尿病患者2.852.85亿，且正以每年新发亿，且正以每年新发700700万患者的速度猛万患者的速度猛涨，估计到涨，估计到20252025年全球将有年全球将有3.803.80亿人患糖尿病亿人患糖尿病,2030,2030年将年将有近有近5.005.00亿人患糖尿病亿人患糖尿病.亚洲已是糖尿病患者最多的地区，全球糖尿病增长最快亚洲已是糖尿病患者最多的地区，全球糖尿病增长最快的国家是中国、印度等发展中国家。的国家是中国、印度等发展中国家。Sicree,Shaw,Zimmet.Diabetes Atlas.IDF www.idf.org.2006糖尿病正在全球逐渐蔓延开来糖尿病正在全球逐渐蔓延开来基因易感性糖耐量正常糖耐量正常糖耐量受损糖耐量受损糖尿病糖尿病胰岛素抵抗 环境胰岛素脉冲样分泌受损第一时相胰岛素反应缺失细胞衰减期细胞缺失潘长玉主译,Joslin糖尿病学.-北京:人民卫生出版社,2007.5T2DMT2DM的发展进程的发展进程T2DMT2DM进程是进程是B B细胞功能进行性下降的过程细胞功能进行性下降的过程新诊断糖尿病时新诊断糖尿病时B B细胞功能较之后细胞功能较之后时期好时期好-12-10-8-6-4-20246020406080100诊断诊断病程病程(年年)B细胞功能细胞功能(%)UKPDS16.Diabetes 1995;44:1249-1258 IDFIDF在在20062006年发起了一项称之为为糖尿病联合起来的行年发起了一项称之为为糖尿病联合起来的行动，反映了世界各国就糖尿病对人类健康危害的高度认动，反映了世界各国就糖尿病对人类健康危害的高度认知和重视知和重视20062006年年1212月月2020联合国通过全球共同抗击糖尿病的决议联合国通过全球共同抗击糖尿病的决议1111月月1414日世界糖尿病日更改为日世界糖尿病日更改为“联合国糖尿病日联合国糖尿病日”中国中国2 2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南主要内容主要内容u2 2型糖尿病的流行病学型糖尿病的流行病学u糖尿病的诊断与分型糖尿病的诊断与分型u糖尿病的管理糖尿病的管理u糖尿病的治疗糖尿病的治疗u糖尿病的特殊情况糖尿病的特殊情况u低血糖低血糖u慢性并发症慢性并发症u高危人群的筛查和高危人群的筛查和2 2型糖尿病的预防型糖尿病的预防 中国中国2 2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南主要内容主要内容u2 2型糖尿病的流行病学型糖尿病的流行病学u糖尿病的诊断与分型u糖尿病的管理u糖尿病的治疗u糖尿病的特殊情况u低血糖u慢性并发症u高危人群的筛查和2型糖尿病的预防我国几次糖尿病流行病学调查情况我国几次糖尿病流行病学调查情况1.全国糖尿病研究协作组调查研究组.全国14省市30万人口中国糖尿病调查报告.中华内科杂志1981;20:678-83.2.Group NDPaCC.Prevalence of diabetes and its risk factors in China 1994.Diabetes Care 1997;20:1664-93.李立明，饶克勤，孔灵芝，等。中国居民2002年营养与健康状况调查。中华流行病学杂志2005；26：478-84惊人的数字！惊人的数字！目目前前在在上上海海、北北京京、广广州州等等大大城城市市糖糖尿尿病病患患病病率率已已达达8%8%左左右右,亦亦即即每每1212个个成成人人中中就就有有一一人人患糖尿病患糖尿病按按IDFIDF的的估估算算,我我国国每每年年将将有有新新发发糖糖尿尿病病患患者者101101万万,亦亦即即每每天天有有新新发发糖糖尿尿病病患患者者27672767人人,或或每每小时有新发糖尿病患者小时有新发糖尿病患者115115人人近近10年，我国糖尿病发展趋势迅猛年，我国糖尿病发展趋势迅猛80年代初1%2002年2.6%2007年8%糖尿病患病率2007中国2型糖尿病防治指南中华医学会糖尿病学分会网站http:/ 4万万人人，显显示示：糖糖尿尿病病患患病病率率增增长长到到11.7%,11.7%,糖糖尿尿病病前前期期(ADA(ADA现现称称为糖尿病风险增加状态为糖尿病风险增加状态)患病率患病率15.2%15.2%。v不不干干预预治治疗疗，每每年年以以10%10%的的速速度度发发展展为为糖糖尿尿病病，从从糖糖尿尿病病的的高高血血糖糖类类型型来来看看，单单纯纯负负荷荷后后高高血血糖糖类型占新发糖尿病的类型占新发糖尿病的40%40%总糖尿病患病率(Panel A)和糖尿病前期(Panel C)初步的、年龄标化的总糖尿病和糖尿病前期患病率见 Panels B和 D.NEJM 2010,362;1090-1101中国中国2020岁以上成人糖尿病和糖尿病前期的患病率岁以上成人糖尿病和糖尿病前期的患病率9.715.5强大后备军强大后备军IDF（2010年年3月数据）月数据）预测预测2030年年糖尿病患者将达五亿人糖尿病患者将达五亿人Due to the new study,we expect the projected estimates of the number of people with diabetes in the year 2030 will be close to half a billion.往事不堪回首?我国糖尿病的流行特点（我国糖尿病的流行特点（1 1）在我国患病人群中，以在我国患病人群中，以2 2型糖尿病为主型糖尿病为主我国糖尿病的流行特点（我国糖尿病的流行特点（2 2）经济发达程度和个人收入与糖尿病患病率有关经济发达程度和个人收入与糖尿病患病率有关在在18 18 岁以上的人口中，城市糖尿病的患病率为岁以上的人口中，城市糖尿病的患病率为 4.5%4.5%，农村为，农村为1.8%1.8%。中国居民营养与健康现状中国居民营养与健康现状，卫生部，卫生部，20042004Zhang B et al.Zhongguo Yi Xue Ke Xue Yuan Xue Bao.2002,24:452-456.0102030405060并发症并发症 百分比百分比(%)31.539.751.141.89.317.325.1下肢血管病变下肢血管病变 视网膜病变视网膜病变 糖尿病肾病糖尿病肾病 糖尿病神经病变糖尿病神经病变 高血压高血压 冠心病冠心病 心血管疾病心血管疾病 针对中国针对中国2型糖尿病患者并发症统计的回顾性研究型糖尿病患者并发症统计的回顾性研究 1991-2000年年 中国糖尿病患者并发症的发病率高中国糖尿病患者并发症的发病率高N=3469 中国糖尿病的并发症医疗费用耗费巨大中国糖尿病的并发症医疗费用耗费巨大在医院治疗的病友中约每2名糖尿病患者中就有1名伴有并发症！有并发症患者每年住院次数是无并发症患者的2.74倍！有并发症患者每年医疗费用上万元，是无并发症的10倍！并发症肾脏病变眼病心血管病神经病变骨骼病变外周神经病变无并发症者每年人均直接医疗费用(元)488062425519849126471090255663726陈兴宝等，中国糖尿病杂志2003年第11卷第4期 P238-41如不采取控制措施，如不采取控制措施，糖尿病糖尿病将给中国居民健将给中国居民健康带来重要威胁康带来重要威胁2型糖尿病（型糖尿病（8590%）1型糖尿病型糖尿病其他特殊类型其他特殊类型妊娠糖尿病妊娠糖尿病我国糖尿病的流行特点（我国糖尿病的流行特点（3 3）2020岁岁以下人群以下人群2 2型型糖尿病患病率显著增加糖尿病患病率显著增加儿童肥胖率已达儿童肥胖率已达8.1%8.1%，2 2型糖尿病患病率尚缺乏全国性资料型糖尿病患病率尚缺乏全国性资料中国居民营养与健康现状中国居民营养与健康现状，卫生部，卫生部，20042004我国糖尿病的流行特点（我国糖尿病的流行特点（4 4）1994 1994 年年 25 25 岁以上人口全国调查确认的糖尿病患者，新诊断的岁以上人口全国调查确认的糖尿病患者，新诊断的糖尿病患者占总数的糖尿病患者占总数的70%70%，远高于发达美国的，远高于发达美国的48%48%我国糖尿病的流行特点（我国糖尿病的流行特点（5 5）表型特点表型特点肥胖程度低于西方：我国肥胖程度低于西方：我国T2DMT2DM患者患者BMIBMI平均平均 24kg/m24kg/m2 2，白种人超过白种人超过30kg/m30kg/m2 2胰岛功能可能更差，更易出现胰岛功能可能更差，更易出现 B B 细胞功能衰竭细胞功能衰竭糖尿病患病率急剧增加的原因糖尿病患病率急剧增加的原因遗传因素遗传因素中国人可能为糖尿病的易感人群，富裕国家华人患病率在中国人可能为糖尿病的易感人群，富裕国家华人患病率在 10%10%以以上，明显高于当地的白种人上，明显高于当地的白种人环境因素环境因素膳食结构改变，总热量过剩膳食结构改变，总热量过剩生活模式不健康，体力活动减少，肥胖生活模式不健康，体力活动减少，肥胖社会老龄化社会老龄化我国男性预期寿命已达我国男性预期寿命已达 71 71 岁，女性达岁，女性达 74 74 岁岁糖尿病患病率随年龄增加而增加糖尿病患病率随年龄增加而增加（20022002年全国营养调查结果）年全国营养调查结果）中国居民2002年营养与健康状况调查。中华流行病学杂志2005；26：478-84中国中国2 2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南主要内容主要内容u2 2型糖尿病的流行病学型糖尿病的流行病学u糖尿病的诊断与分型糖尿病的诊断与分型u糖尿病的管理糖尿病的管理u糖尿病的治疗糖尿病的治疗u糖尿病的特殊情况糖尿病的特殊情况u低血糖低血糖u慢性并发症慢性并发症u高危人群的筛查和高危人群的筛查和2 2型糖尿病的预防型糖尿病的预防糖代谢的分类糖代谢的分类WHO 1999WHO 1999FBGFBG2hPBG2hPBG正常血糖（正常血糖（NGRNGR）6.16.1 7.8 7.8空腹血糖受损（空腹血糖受损（IFGIFG）*6.1-7.06.1-7.07.87.8糖耐量减低（糖耐量减低（IGTIGT）*6.16.17.8-11.17.8-11.1糖尿病（糖尿病（DMDM）7.07.011.111.1血糖血糖值为值为mmolmmol/L,*/L,*为为单纯性单纯性IGTIGT或或IFGIFG糖尿病诊断标准糖尿病诊断标准静脉血浆葡萄糖水平静脉血浆葡萄糖水平mmol/L(mg/dLmmol/L(mg/dL)1.1.糖尿病症状（典型症状包括多饮、多尿和不明糖尿病症状（典型症状包括多饮、多尿和不明原因的体重下降）加原因的体重下降）加 (1)(1)随机血糖（指不考虑上次用餐时间，一天中随机血糖（指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖）或任意时间的血糖）或11.1(200)11.1(200)(2)(2)空腹血糖（空腹状态指至少空腹血糖（空腹状态指至少8 8小时没有进食热小时没有进食热量）或量）或7.0(126)7.0(126)(3)(3)葡萄糖负荷后葡萄糖负荷后2 2小时血糖小时血糖11.1(200)11.1(200)2.2.无糖尿病症状者，需另日重复检查明确诊断无糖尿病症状者，需另日重复检查明确诊断葡萄糖口服负荷试验葡萄糖口服负荷试验 （OGTTOGTT）只要是空腹或随机血糖为正常值上限的人群，均只要是空腹或随机血糖为正常值上限的人群，均应行应行 OGTT OGTT 检查，以降低糖尿病的漏诊率检查，以降低糖尿病的漏诊率HbA1c HbA1c 不能用来诊断糖尿病和糖尿病前期，同样不能用来诊断糖尿病和糖尿病前期，同样 OGTT OGTT 检查也不能用来监测血糖控制的好坏检查也不能用来监测血糖控制的好坏如何减少糖尿病漏诊率？如何减少糖尿病漏诊率？仅查空腹血糖糖尿病的漏诊率较高仅查空腹血糖糖尿病的漏诊率较高指出指出 只要是空腹或随机血糖为正常值上限只要是空腹或随机血糖为正常值上限的人群，均应行的人群，均应行OGTTOGTT检查检查建议建议 同时检查空腹及同时检查空腹及OGTTOGTT后后2 2小时血糖值小时血糖值理想理想调查调查指南指南欧洲欧洲/中国心脏调查：中国心脏调查：仅查仅查FPGFPG糖尿病的漏诊率较高糖尿病的漏诊率较高人群比例(%)正常血糖空腹血糖受损糖耐量低减2型糖尿病020406080100OGTTOGTT空腹血糖空腹血糖急诊入院择期入院漏诊漏诊OGTTOGTT空腹血糖空腹血糖急诊入院择期入院020406080100漏诊漏诊人群比例(%)欧洲心脏调查欧洲心脏调查欧洲心脏调查欧洲心脏调查漏诊漏诊漏诊漏诊2/32/32/32/3中国心脏调查中国心脏调查中国心脏调查中国心脏调查漏诊漏诊漏诊漏诊80808080糖尿病的分型糖尿病的分型 (WHO(WHO，1999)1999)1.1 1.1 型糖尿病型糖尿病1.1 1.1 免疫介导免疫介导1.2 1.2 特发性特发性2.2 2.2 型糖尿病型糖尿病3.3.其他特殊类型糖尿病其他特殊类型糖尿病3.1 3.1 细胞功能遗传性缺陷细胞功能遗传性缺陷3.2 3.2 胰岛素作用遗传性缺陷胰岛素作用遗传性缺陷3.3 3.3 胰腺外分泌疾病胰腺外分泌疾病3.4 3.4 内分泌疾病内分泌疾病3.5 3.5 药物和化学品所致糖尿病药物和化学品所致糖尿病3.6 3.6 感染所致感染所致3.7 3.7 其他与糖尿病相关的遗传综合征其他与糖尿病相关的遗传综合征4.4.妊娠糖尿病妊娠糖尿病 (GDM)(GDM)1 1 型还是型还是 2 2 型糖尿病型糖尿病?1 1型糖尿病的特点型糖尿病的特点发病年龄通常小于发病年龄通常小于3030岁岁起病起病迅速迅速中度至重度的中度至重度的临床临床症状症状明显体重减轻明显体重减轻体型消瘦体型消瘦酮尿或酮症酮尿或酮症酸中毒酸中毒空腹空腹或餐后的或餐后的血清血清C C肽浓度低肽浓度低出现免疫标记（谷氨酸脱羧酶抗出现免疫标记（谷氨酸脱羧酶抗体体anti-GAD,anti-GAD,胰岛细胞抗体胰岛细胞抗体ICAICA，胰岛抗原抗体胰岛抗原抗体IA-2IA-2）1 1 型还是型还是 2 2 型糖尿病型糖尿病?单用血糖水平不能区分单用血糖水平不能区分1 1型还是型还是2 2型糖尿病型糖尿病1 1型、型、2 2型和成人迟发性自身免疫性糖尿病型和成人迟发性自身免疫性糖尿病(LADA)(LADA)在在年轻年轻糖尿病患者鉴别困难糖尿病患者鉴别困难血清血清C C肽和谷氨酸脱羧酶抗体（肽和谷氨酸脱羧酶抗体（GADGAD）的检测有助于鉴别）的检测有助于鉴别诊断诊断如果如果对对诊断诊断有有任何不确定任何不确定时，可先做时，可先做一个临时性分类一个临时性分类，用用于指导于指导治疗。治疗。然后依据然后依据对治疗的对治疗的初始反应初始反应再再重新评估重新评估儿童和青少年儿童和青少年2 2型糖尿病型糖尿病1 1型糖尿病型糖尿病2 2型糖尿病型糖尿病起病起病急性起病急性起病-症状明显症状明显缓慢起病缓慢起病-常无症状常无症状临床特点临床特点体重下降体重下降多尿多尿烦渴，多饮烦渴，多饮肥胖肥胖较强的较强的2 2型糖尿病家族型糖尿病家族史史种族性种族性-高发病率族群高发病率族群黑棘皮病黑棘皮病多囊卵巢综合征多囊卵巢综合征酮症酮症常见常见通常没有通常没有C C肽肽低低/缺乏缺乏正常正常/升高升高抗体抗体ICAICA阳性阳性抗抗-GAD-GAD阳性阳性ICA512ICA512阳性阳性ICAICA阴性阴性抗抗-GAD-GAD阴性阴性ICA512ICA512阴性阴性治疗治疗胰岛素胰岛素生活方式、口服降糖药生活方式、口服降糖药或胰岛素或胰岛素相关的自身免疫性疾病相关的自身免疫性疾病有有无无中国中国2 2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南主要内容主要内容u2 2型糖尿病的流行病学型糖尿病的流行病学u糖尿病的诊断与分型糖尿病的诊断与分型u糖尿病的管理糖尿病的管理u糖尿病的治疗糖尿病的治疗u糖尿病的特殊情况糖尿病的特殊情况u低血糖低血糖u慢性并发症慢性并发症u高危人群的筛查和高危人群的筛查和2 2型糖尿病的预防型糖尿病的预防基本原则基本原则近期目标近期目标控制糖尿病症状，防止出现急性代谢并发症控制糖尿病症状，防止出现急性代谢并发症远期目标远期目标预防慢性并发症，提高糖尿病患者的生活质量预防慢性并发症，提高糖尿病患者的生活质量建立较完善的糖尿病教育管理体系建立较完善的糖尿病教育管理体系，为患者提供为患者提供生活方式干预和药物治疗的个体化指导生活方式干预和药物治疗的个体化指导糖尿病教育和管理糖尿病教育和管理患者一经诊断就应接受糖尿病教育患者一经诊断就应接受糖尿病教育糖尿病教育课堂糖尿病教育课堂个体化的饮食和运动指导个体化的饮食和运动指导教育管理的形式教育管理的形式建立糖尿病治疗单元建立糖尿病治疗单元团队式管理（医生、教育师、营养师、患者）团队式管理（医生、教育师、营养师、患者）建立呼叫和回呼系统建立呼叫和回呼系统教育的内容教育的内容疾病的疾病的自然进程自然进程糖尿病的症状糖尿病的症状并发症的防治，特别是并发症的防治，特别是足部护理足部护理个体个体化的治疗目标化的治疗目标个体化的生活方式干预个体化的生活方式干预措施和饮食计划措施和饮食计划规律运动规律运动和和运动处方运动处方饮食、运动与口服药胰饮食、运动与口服药胰岛素治疗或其他药物之岛素治疗或其他药物之间的相互作用间的相互作用自我血糖自我血糖监测和尿糖监监测和尿糖监测（当测（当血糖血糖监测无法监测无法实施实施时）时），血糖血糖结果的结果的意义意义和应和应采取采取的的相应干预相应干预措施。措施。当当发生发生紧急紧急情况情况时如疾病、时如疾病、低低血糖血糖、应激和手术时应、应激和手术时应如如何应对何应对糖尿病妇女受孕必需做糖尿病妇女受孕必需做到有计划到有计划，并，并全程全程监护。监护。血糖监测血糖监测糖化血红蛋白糖化血红蛋白(HbA1c)(HbA1c)长期控制血糖长期控制血糖最最重要重要的的评估评估指标指标血糖自我监测血糖自我监测适用于所有糖尿病患者适用于所有糖尿病患者尿糖的自我监测尿糖的自我监测受条件所限无法作血糖时，也可以采用尿糖测定受条件所限无法作血糖时，也可以采用尿糖测定糖化血红蛋白糖化血红蛋白(HbA1c)(HbA1c)治疗之初至少每三个月检测一次治疗之初至少每三个月检测一次一旦达到治疗目标可每六个月检查一次一旦达到治疗目标可每六个月检查一次患有血红蛋白异常性疾病的患者，患有血红蛋白异常性疾病的患者，HbA1cHbA1c的检测的检测结果是不可靠的结果是不可靠的HbAlcHbAlc 测定应采用可溯源到测定应采用可溯源到DCCTDCCT曾使用的方曾使用的方法法血糖自我监测血糖自我监测的的频率频率血糖控制差的病人或病情轻危重者应每天监测血糖控制差的病人或病情轻危重者应每天监测4-74-7次，直到次，直到病情稳定，血糖得到控制。当病情稳定或已达血糖控制目病情稳定，血糖得到控制。当病情稳定或已达血糖控制目标时可每周监测标时可每周监测1-21-2次次使用胰岛素治疗者在治疗开始阶段每日至少测血糖使用胰岛素治疗者在治疗开始阶段每日至少测血糖5 5次，次，达到达到治疗目标后每日治疗目标后每日自我自我监测监测血糖血糖2-42-4次次使用使用口口服药服药和和生活方式干预生活方式干预的的患者每周患者每周监测监测血糖血糖2-42-4次次血糖监测时间血糖监测时间餐前餐前血糖血糖监测监测血糖水平血糖水平很高者很高者有低有低血糖风险血糖风险者者餐后餐后2 2小时血糖小时血糖监测监测空腹血糖控制良好空腹血糖控制良好,但但 HbAlcHbAlc 仍未仍未达标达标者者睡前血糖监测睡前血糖监测注射胰岛素，特别是中长注射胰岛素，特别是中长效胰岛素者效胰岛素者夜间血糖监测夜间血糖监测胰岛素治疗已接近治疗目标胰岛素治疗已接近治疗目标而空腹血糖仍高者。而空腹血糖仍高者。出现低血糖症状时应及时出现低血糖症状时应及时检测血糖检测血糖剧烈运动前宜监测血糖剧烈运动前宜监测血糖血糖控制血糖控制状态状态分类分类理想理想良好良好差差血糖血糖（mmolmmol/L/L）空腹空腹非空腹非空腹4.4-6.14.4-6.14.4-8.04.4-8.07.07.010.010.07.07.010.010.0HbA1c(%)HbA1c(%)6.56.56.5-7.56.5-7.57.57.5HbA1c6.2%HbA1c6.2%时时PPGPPG贡献为贡献为80%80%Diabetes Research and Clinical Practice2007;77:280餐后血糖达标有助于提高总体血糖达标率餐后血糖达标有助于提高总体血糖达标率HbA1c达标（达标（7.0%）Diabetes Research and Clinical Practice2007;77:280饮食治疗饮食治疗原则原则控制总热量的摄入，合理均衡各种营养物质控制总热量的摄入，合理均衡各种营养物质目标目标获得并维持理想的血糖水平获得并维持理想的血糖水平减少心血管危险因素，包括血脂异常和高血压减少心血管危险因素，包括血脂异常和高血压提供均衡营养提供均衡营养的的膳食膳食维持维持合理体重合理体重：超重超重的的患者患者：在：在3-63-6个月期间减轻个月期间减轻5%5%10%10%消瘦的消瘦的患者患者：恢复恢复理想理想体重体重并并长期长期维持维持糖尿病的管理：指南的饮食治疗原则糖尿病的管理：指南的饮食治疗原则脂肪：不超过30%碳水化合物：55%-60%蛋白质：15%-20%我国饮食结构与其他国家比较我国饮食结构与其他国家比较与与英美人群相比，我国纯热能的精制糖摄入较低，淀粉摄入较高英美人群相比，我国纯热能的精制糖摄入较低，淀粉摄入较高占每日功能百分比碳水化合物碳水化合物膳食中碳水化合物所提供的热量应占总热量的膳食中碳水化合物所提供的热量应占总热量的55%-60%55%-60%主要成分为复合碳水化合物，尤其是含高纤维的食物如蔬主要成分为复合碳水化合物，尤其是含高纤维的食物如蔬菜，豆类，全麦谷物，燕麦和水果菜，豆类，全麦谷物，燕麦和水果蔗糖提供的热量不超过总热量的蔗糖提供的热量不超过总热量的10%10%可以摄入少量的食糖。作为健康食谱的一部分，无热量的可以摄入少量的食糖。作为健康食谱的一部分，无热量的甜味剂可以用来替代食糖甜味剂可以用来替代食糖每日进三餐每日进三餐,碳水化合物均匀分配碳水化合物均匀分配蛋白质蛋白质蛋白质应提供饮食总热量的蛋白质应提供饮食总热量的15%15%20%20%微量白蛋白尿的患者每日摄入蛋白量应限制在微量白蛋白尿的患者每日摄入蛋白量应限制在0.80.81g/kg1g/kg体重体重有显性蛋白尿的患者蛋白摄入量宜限制在有显性蛋白尿的患者蛋白摄入量宜限制在0.8g/kg0.8g/kg体重以下体重以下富含优质蛋白的食品：鱼、海产品、瘦肉、鸡肉、低脂奶制品、富含优质蛋白的食品：鱼、海产品、瘦肉、鸡肉、低脂奶制品、坚果和豆类坚果和豆类脂肪脂肪膳食中由脂肪提供的热量不能超过饮食总热量的膳食中由脂肪提供的热量不能超过饮食总热量的30%30%饱和脂肪酸的摄入量不要超过饮食总热量的饱和脂肪酸的摄入量不要超过饮食总热量的10%10%避免或限制下列食物：肥肉，全脂食品，棕榈油，花生油避免或限制下列食物：肥肉，全脂食品，棕榈油，花生油及油炸食品，食物中胆固醇含量要及油炸食品，食物中胆固醇含量要300mg/d300mg/d其它其它盐盐食盐摄入量限制在每天食盐摄入量限制在每天6g6g以内，尤其是高血压病人以内，尤其是高血压病人限制摄入含盐量高的食物，例如加工食品，调味酱等限制摄入含盐量高的食物，例如加工食品，调味酱等尽量选择含盐量低的食品尽量选择含盐量低的食品饮酒饮酒限制饮酒量，不超过限制饮酒量，不超过1 12 2份标准量份标准量/日日一份标准量为一份标准量为285ml285ml啤酒，啤酒，375ml375ml生啤，生啤，100ml100ml红酒或红酒或30ml30ml白白酒，约含酒，约含10g10g酒精酒精酒精可诱发磺脲类或胰岛素治疗的病人出现低血糖酒精可诱发磺脲类或胰岛素治疗的病人出现低血糖戒烟戒烟体力活动体力活动运动频率和时间为每周运动频率和时间为每周至少至少150150分钟分钟中等强度的体力活动中等强度的体力活动,包包括：快走、打太极拳、骑车、括：快走、打太极拳、骑车、打高尔夫球和园艺活动打高尔夫球和园艺活动较强体力活动为：舞蹈、较强体力活动为：舞蹈、有氧健身、慢跑、游泳、有氧健身、慢跑、游泳、上坡骑车上坡骑车每周最好进行每周最好进行2 2次肌肉运次肌肉运动动,如举重训练，训练时阻力为如举重训练，训练时阻力为轻或中度轻或中度运动项目要和病人的年运动项目要和病人的年龄、社会、经济、文化龄、社会、经济、文化背景及体质相适应背景及体质相适应养成健康的生活习惯，养成健康的生活习惯，将有益的体力活动融入将有益的体力活动融入到日常生活中到日常生活中活动量大或激烈活动时活动量大或激烈活动时应建议糖尿病病人调整应建议糖尿病病人调整食物及药物，以免发生食物及药物，以免发生低血糖低血糖中国中国2 2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南主要内容主要内容u2型糖尿病的流行病学u糖尿病的诊断与分型u糖尿病的管理u糖尿病的治疗糖尿病的治疗u糖尿病的特殊情况u低血糖u慢性并发症u高危人群的筛查和2型糖尿病的预防各种指南推荐应全面血糖达标各种指南推荐应全面血糖达标1.IDF Clinical Guidelines Task Force.Global guideline for Type 2 diabetes,2007 2.American daibetes association.Diabetes Care 2009,32(suppl.1):s1-s973.AACE Diabetes Mellitus Guidelines,Endocr Pract.2007;13(Suppl 1):1-684.中国糖尿病防治指南,2007组织机构HbA1c餐前血糖餐后血糖值值值说明IDF 20071 6.5%5.5 mmol/L（100 mg/dl）7.8 mmol/L（140 mg/dl）餐后12 小时ADA 20092 7.0%3.9 7.2 mmol/L（70 130 mg/dl）10.0 mmol/L（180 mg/dl）餐后血糖峰值AACE 20073 6.5%6 mmol/L（110 mg/dl）7.8 mmol/L（140 mg/dl）餐后2小时中国 200746.5%4.46.1mmol/L（空腹）4.48.0mmol/L非空腹T2DM患者患者HbA1c 达标率不尽人意达标率不尽人意37%55%31%0%10%20%30%40%50%60%HbA1c 水平7%HbA1c 水平6.5%HbA1c 水平8.0%NHANES 1999200012个亚洲国家欧洲NHANES=美国人群的一项全国健康营养检查调查.Woo V,et al.Int J Clin Pract,2008,62,12,19351942.UKPDS 35.BMJ 2000;321:405412.UKPDS 35 HbA1c每降低每降低1%的收益的收益 p0.0001p=0.016p0.0001p0.0001p0.0001p0.0001相相对危险下降对危险下降(%)At 7.5 to 12.5 years-40-35-30-25-20-15-10-50任一糖尿病任一糖尿病相关终点相关终点微血管病变微血管病变心肌梗死心肌梗死白内障白内障摘除术摘除术心衰心衰周围血管病变周围血管病变21%37%14%19%16%43%早期强化血糖达标能够带来长期获益早期强化血糖达标能够带来长期获益UKPDS10年随访年随访1997年研究结束时强化治疗组与常规治疗组A1c分别为7.0%和7.9%随访10年后，SU/Ins强化组和常规组A1c分别为7.9%和8.5%N Engl J Med 2008;359.降低9%降低15%降低13%降低24%IDMPS研究研究 目前临床上存在大量以口服药物目前临床上存在大量以口服药物 治疗为主、血糖不达标的患者治疗为主、血糖不达标的患者66.9%66.9%的患者仍单纯以口服药物的患者仍单纯以口服药物32.7%仅有仅有32.7%的患者血糖达标的患者血糖达标（HbA1c1.5mg/dL1.5mg/dL，女性女性1.4mg/dL 1.4mg/dL 或肾小球滤过率或肾小球滤过率60ml/min/1.73M60ml/min/1.73M2 2)ADA/EASD专家共识推荐一旦诊断DM，在没有特殊禁忌症的情况下，绝大多数患者在采用生活方式干预的同时使用二甲双胍治疗二甲双胍应在在12个月内调节到最大耐受剂量，如果持续存在症状性高血糖才考虑增加其它药物Nathan DM，Buse JB，Davidson MB，et al.Diabetes care,2006;29(8):1963-1972；Heine RJ，Diamant M，Mbanya JC,et al.BMJ,2006,333:1200-1204.二甲双胍高血糖起始及全程治疗的宠儿二甲双胍高血糖起始及全程治疗的宠儿高血糖起始及全程治疗的宠儿降糖效果确切除降糖外可以降低心血管危险因素和心血管长期临床事件不导致体重增加或导致轻微体重下降（这一点与其它降糖药物不同）单药不引起低血糖，副作用少，耐受性好价格便宜Nathan DM，Buse JB，Davidson MB，et al.Diabetes care,2006;29(8):1963-1972；Heine RJ，Diamant M，Mbanya JC,et al.BMJ,2006,333:1200-1204.磺脲类药物磺脲类药物 主要药物主要药物格列苯脲、格列齐特、格列吡嗪、格列喹酮、格列美脲格列苯脲、格列齐特、格列吡嗪、格列喹酮、格列美脲作用机制：刺激胰岛作用机制：刺激胰岛 细胞分泌胰岛素细胞分泌胰岛素降糖效力：降糖效力：HbA1c HbA1c 下降下降 1%-2%1%-2%不良反应不良反应使用不当可导致低血糖，特别是在老年患者和肝、肾功能不全者使用不当可导致低血糖，特别是在老年患者和肝、肾功能不全者体重增加体重增加注意事项注意事项肾功能轻度不全者可选用格列喹酮肾功能轻度不全者可选用格列喹酮依从性不好者建议选择每日一次服用的药物依从性不好者建议选择每日一次服用的药物噻唑烷二酮类药物噻唑烷二酮类药物主要药物：主要药物：马来酸罗格列酮、盐酸吡格列酮马来酸罗格列酮、盐酸吡格列酮作用机制：作用机制：促进靶细胞对胰岛素的反应而改善胰岛素敏感性促进靶细胞对胰岛素的反应而改善胰岛素敏感性降糖效力：降糖效力：HbA1c HbA1c 下降下降 1%-1.5%1%-1.5%其他作用：马来酸罗格列酮可防止或延缓其他作用：马来酸罗格列酮可防止或延缓IGTIGT进展为糖尿病进展为糖尿病不良反应不良反应:体重增加、水肿、增加心衰风险体重增加、水肿、增加心衰风险单独使用时不导致低血糖，但与胰岛素或促泌剂联合使单独使用时不导致低血糖，但与胰岛素或促泌剂联合使用可增加发生低血糖的风险用可增加发生低血糖的风险注意事项：监测肝功能注意事项：监测肝功能-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂主要药物：阿卡波糖、伏格列波糖主要药物：阿卡波糖、伏格列波糖作用机制：作用机制：抑制碳水化合物在小肠上部的吸收，降低餐后血糖，进而改善空抑制碳水化合物在小肠上部的吸收，降低餐后血糖，进而改善空腹血糖腹血糖适用于碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的患者适用于碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的患者降糖效力：降糖效力：HbA1c HbA1c 下降下降 0.5%0.5%0.8%0.8%其他作用：其他作用：防止或延缓防止或延缓 IGTIGT进展为进展为2 2型糖尿病型糖尿病可能降低可能降低IGTIGT者发生心血管疾病的风险者发生心血管疾病的风险不良反应不良反应:胃肠道反应胃肠道反应单独服用通常不会发生低血糖单独服用通常不会发生低血糖格列奈类药物格列奈类药物主要药物：瑞格列奈、那格列奈主要药物：瑞格列奈、那格列奈作用机制及特点：作用机制及特点：刺激胰岛素的早期分泌刺激胰岛素的早期分泌吸收快、起效快和作用时间短吸收快、起效快和作用时间短降糖效力：降糖效力：HbA1c HbA1c 下降下降 1.0%1.0%1.5%1.5%不良反应不良反应:可引发低血糖，但低血糖的频率和程度较磺脲类药物轻可引发低血糖，但低血糖的频率和程度较磺脲类药物轻胰岛素治疗胰岛素治疗胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段胰岛素治疗的患者需加强教育胰岛素治疗的患者需加强教育坚持生活方式干预坚持生活方式干预自我血糖监测自我血糖监测低血糖危险因素、症状和自救措施低血糖危险因素、症状和自救措施理想的胰岛素治疗应接近生理性胰岛素分泌的模理想的胰岛素治疗应接近生理性胰岛素分泌的模式式餐时胰岛素餐时胰岛素+基础胰岛素基础胰岛素胰岛素胰岛素糖尿病治疗最有效的武器糖尿病治疗最有效的武器HbA1c%Nathan et al.,Diabetes Care 2009;32:193-203.00.511.522.533.54AGIDPP-IVPramlintideExenatideTZDsGlinideSUMetInsulin胰岛素是最强的降糖药物胰岛素是最强的降糖药物胰岛素和胰岛素类似物胰岛素和胰岛素类似物胰岛素制剂胰岛素制剂起效时间起效时间峰值时间峰值时间作用持续时间作用持续时间短效胰岛素（短效胰岛素（RIRI）151560min60min24h24h58h58h速效胰岛素类似物（速效胰岛素类似物（门冬胰岛素门冬胰岛素）1015min1015min12h12h46h46h速效胰岛素类似物（赖脯胰岛素）速效胰岛素类似物（赖脯胰岛素）1015min1015min11.5h11.5h4545中效胰岛素（中效胰岛素（NPHNPH）2.53h2.53h57h57h1316h1316h长效胰岛素（长效胰岛素（PZIPZI）34h34h810h810h长达长达20h20h长效胰岛素类似物长效胰岛素类似物(甘精胰岛素甘精胰岛素)23h23h无峰无峰长达长达30h30h预混胰岛素（预混胰岛素（HI 30R,HI 70/30HI 30R,HI 70/30）预混胰岛素（预混胰岛素（HI 50RHI 50R）0.5h0.5h0.5h0.5h2-12h2-12h23h23h1424h1424h1024h1024h预混胰岛素类似物预混胰岛素类似物 (预混预混门冬胰岛素门冬胰岛素3030)1020 min1020 min1-4h1-4h1424h1424h预混胰岛素类似物预混胰岛素类似物 (预混赖脯胰岛素预混赖脯胰岛素25R)25R)15min15min1.51.53h3h1624h1624h胰岛素的起始治疗胰岛素的起始治疗1 1型糖尿病患者型糖尿病患者在发病时就需要胰岛素治疗，而且需终生胰岛素替代在发病时就需要胰岛素治疗，而且需终生胰岛素替代治疗治疗2 2型糖尿病患者型糖尿病患者在生活方式和在生活方式和OHAOHA联合治疗的基础上仍未达标者，即联合治疗的基础上仍未达标者，即可开始加入胰岛素的联合治疗可开始加入胰岛素的联合治疗一般经过最大剂量口服降糖药治疗后糖基化血红蛋白一般经过最大剂量口服降糖药治疗后糖基化血红蛋白（HbAHbA1c1c）仍大于仍大于7.0%7.0%时，就应该开始启动胰岛素治时，就应该开始启动胰岛素治疗。口服降糖药可以保留疗。口服降糖药可以保留仅使用基础胰岛素治疗时，不必停用胰岛素促分泌剂仅使用基础胰岛素治疗时，不必停用胰岛素促分泌剂胰岛素治疗胰岛素治疗对新诊断的与对新诊断的与1 1型糖尿病鉴别困难的消瘦的糖尿病型糖尿病鉴别困难的消瘦的糖尿病患者，应该把胰岛素作为一线治疗药物患者，应该把胰岛素作为一线治疗药物在糖尿病病程中（包括新诊断的在糖尿病病程中（包括新诊断的2 2型糖尿