乳腺疾病病人的护理2.ppt

乳腺疾病病人的护理Nursing Care of Clients with Breast Disorder第一节 概述Introduction乳腺的解剖和生理乳房：由乳腺、皮下脂肪及结缔组织构成，位于前胸第2至第6水平的皮下浅筋膜和深筋膜之间，乳腺深层附着于胸大肌筋膜上，并向腋窝角状延伸。每个乳腺有1520个腺叶cooper韧带，亦称乳房悬韧带，起支持和固定乳房的作用，又保持乳房一定的活动度乳腺的解剖和生理乳腺的解剖和生理乳腺的生理活动 受垂体前叶激素，肾上腺皮质激素和性激素等多种激素所制约，并产生相应的组织结构上的变化。乳腺的解剖和生理乳房的淋巴引流：包括乳腺内部淋巴管和乳腺向外引流的淋巴管。乳房的评估（一）健康史家族史，家族中有无乳腺疾病史。疾病史：是否曾患乳腺疾病。月经史：初潮时间和绝经时间。婚育史：婚姻、生育状况、是否哺乳。饮食习惯：高脂饮食。乳房的评估（二）乳房检查1.视诊(1)乳房的大小和对称性(2)乳头(3)乳房皮肤乳房的评估2.触诊(1)乳房肿块 应注意其大小、硬度、外形是否整齐、边界是否清晰、表面是否光滑、与周围组织是否粘连等情况。(2)乳头检查 触诊每个乳头，注意它的弹性及是否有分泌物。(3)淋巴结触诊 腋窝淋巴结有四组，应依次检查。腋窝淋巴结分组乳房的评估（三）辅助检查1.乳头溢液检查 2.乳房X线检查 3.B型超声4.近红外线扫描仪5.活组织的病理检查乳房的评估（四）心理社会评估病人对乳房的认识和态度。乳房发生病变后是否产生焦虑、抑郁、不安、悲观等不良的心理反应。自我形象有无改变。疾病是否对病人的家庭、工作、社交和经济等造成了影响。第二节 急性乳腺炎病人的护理Nursing care of clients with mastitis一、概述 急性乳腺炎为乳腺急性化脓性感染，是产后哺乳期常见疾病，好发于产后34周，尤其多见于初产妇，多为金黄色葡萄球菌感染所致，少数为链球菌感染。二、病因和发病机理主要是乳汁淤积将有利于入侵细菌的生长。感染的主要途径是乳头破损或皲裂使细菌沿淋巴管入侵。细菌也可直接入侵乳管，上行至腺小叶而致感染，如婴儿口腔炎或口含乳头睡眠所致。三、护理评估（一）健康史 护士应详细询问产后的时间，母乳喂养的情况，包括乳汁分泌的量，婴儿能否吃完。婴儿有无口腔炎，乳头有无破裂。三、护理评估（二）临床表现乳房胀痛，并出现具有压痛的炎性肿块，皮肤红热、水肿，伴有发热。感染严重时可出现寒颤、高热、脉搏加快和白细胞明显增高，同侧腋窝淋巴结肿大、压痛。发病数日，可形成脓肿。三、护理评估（三）辅助检查血常规检查白细胞及中性粒细胞比例均升高。超声波检查穿刺可有脓液。三、护理评估（四）心理社会评估乳腺炎可影响母乳喂养，从而给乳母造成心理压力，使她们担心是否能够继续母乳喂养。四、护理诊断及医护合作性问题（一）疼痛：与乳房的化脓性感染有关。（二）知识缺乏：如缺乏正确乳房护理和急性乳腺炎治疗的知识有关。（三）焦虑：与担心能否继续母乳喂养有关。五、计划与实施（一）产前教育 分娩前3个月开始教产妇用温水擦洗奶头和乳晕，每日用手牵拉乳头数次。对有先天性乳头内陷的孕妇，分娩前3个月开始做矫正乳头内陷的动作训练。开始哺乳后，护士应指导产妇在每次哺乳后用吸乳器吸出残留的乳汁或用手向乳头方向按摩乳房，使乳汁排空。五、计划与实施（二）乳头皲裂的护理当乳头发生破裂，应告诉乳母停止婴儿吸吮，用吸乳器吸出乳汁以哺育婴儿，可将乳汁涂于皲裂的乳头上，或局部涂10%复方安息香酊、10%鱼肝油铋剂或维生素AD软膏。注意保持婴儿的口腔卫生。五、计划与实施在脓肿形成之前，除给广谱抗生素以外，还可进行局部热敷。水肿明显者，可用25%硫酸镁热敷。对感染严重的急性乳腺炎病人或在脓肿切开后，指导病人用宽松的胸罩将两侧乳房托起。脓肿切开引流示意图 五、计划与实施（三）心理护理护士应告诉病人发生乳腺炎后应暂停哺乳以保证婴儿的健康。但感染严重，脓肿引流后乳瘘形成时应终止哺乳。护士需介绍终止哺乳的方法：乙烯雌酚12mg，每日三次，共23天；苯甲酸雌二醇2mg，每日一次，直至收乳；可服用中药焦麦芽，每日60g，水煎，每日2次，共23天。第三节 乳腺囊性增生病病人的护理Nursing care of clients with fibrocystic disease of breast一、概述乳腺囊性增生病，也称慢性囊性乳腺病（简称乳腺病），是乳腺导管上皮及其周围结缔组织和乳腺小叶的良性增生。本病是妇女多发病之一，最常见于2540岁之间的女性。二、病因和发病机制1.机体女性激素代谢障碍，特别是雌，孕激素比例失调致乳腺实质增生过度和复旧不全。2.部分乳腺实质成分中女性激素受体的质和量异常，致乳房各部分的增生程度参差不齐。三、病理 乳腺实质的良性增生，增生可发生于腺管周围并伴有大小不等的囊肿形成，伴乳管囊性扩张，也有发生于小叶实质者，主要为乳管及腺泡上皮增生。四、护理评估（一）健康史年龄月经史与月经周期的变化有关的伴随症状四、护理评估（二）临床表现 1.乳房肿块 2.乳房胀痛 3.乳头溢液 四、护理评估（三）辅助检查 1.X线检查 2.B型超声检查 3.细针穿刺细胞学涂检查 4.活组织病理检查 四、护理评估（四）心理社会评估 病人可因乳房肿块，乳房胀痛，乳头溢液而感到恐惧，害怕得了癌症。五、护理诊断及医护合作性问题（一）疼痛：与乳腺组织增生有关。（二）知识缺乏：与缺乏乳腺囊性增生病的治疗、疾病预后和乳房自查的知识有关。（三）焦虑：与病人担心疾病癌变有关。六、计划与实施（一）缓解疼痛 护士应指导病人用乳罩托起乳房。告诉病人通过口服药物有助于治疗和缓解症状。（二）心理护理六、计划与实施（三）指导病人做乳房自查影响乳腺自查的因素：忘记每月做。不知道如何做。太忙了没时间做。懒得做。有肿块模不出来。害怕发现肿块。认为没必要。自己触摸乳房时感到不舒服。不好意思做乳房自查。六、计划与实施乳房自查A、两臂松垂于身体两侧，然后弯腰向前。B、将双臂高举过头顶，双手放在头部后面。C、双手手掌置于髋骨上，用力向内压让胸肌屈曲。D、淋浴时，检查乳房的轮廓。E、乳房触诊的方法，将手指平放，轻压乳房在一假想的时钟面上以圆形动作环绕。F、用拇指和食指轻轻压挤乳头。乳房自我检查的方法第四节 乳腺癌病人的护理Nursing care of clients with breast cancer一、概述乳癌是女性常见的恶性肿瘤。在我国占全身恶性肿瘤的7%10%，据国内统计，发病率为23/10万。据北京市恶性肿瘤死亡率的统计，1991年标化病率为30.7/10万，为十年前的1.32倍，女性恶性肿瘤死亡率中，乳癌占第二位，而在上海，乳癌在女性恶性肿瘤死亡率中占第一位。二、病因和发病机制本病的发生与性激素的改变和紊乱有密切关系有些学者发现雌性激素具有明显的致癌作用，在雌性激素中雌酮(E1)和雌二醇(E2)对乳腺癌的发病有直接关系，而雌三醇(E3)则不具有致癌作用。在老年妇女中雌激素E1含量提高，故乳癌发病率随之增高。二、病因和发病机制 乳腺癌发生的易感因素：1，乳腺癌家族史：一级亲属中有乳腺癌病史者，发病危险性是普通人群的23倍；2，内分泌因素：月经初潮早于12岁，绝经迟于50岁，40岁以上未孕或初次足月产迟于35岁与乳腺癌病均有关；3，部分乳房良性疾病：多数认为乳腺小叶有上皮高度增生或不典型增生者可能与乳腺癌发病有关；4，营养过剩，肥胖，高脂饮食：可加强或延长雌激素对乳腺上皮细胞的刺激，从而增加发病机会；5，环境因素和生活方式。三、病理（一）病理分型1.非浸润性癌：包括导管内癌（癌细胞未突破导管壁基膜），小叶原位癌（癌细胞未突破末梢乳管或腺泡基膜）及乳头湿疹样乳腺癌（伴发侵润性癌者，不在此例），属早期，预后较好。2.早期浸润性癌：包括早期浸润性导管癌（癌细胞突破管壁基膜，开始向间质侵润）及早期侵润性小叶癌（癌细胞突破末梢乳管或腺细胞基膜，开始向间质侵润，但未超过小叶范围），仍属早期，预后较好。（一）病理分型3.浸润性特殊癌：包括乳头状癌，髓样癌（伴大量淋巴细胞侵润），小管癌（高分化腺癌），腺样囊性癌，黏液腺癌，大汗腺样癌，鳞状细胞癌，乳头湿疹样癌等。此型癌细胞一般分化程度高，预后尚好。4.浸润性非特殊癌：包括侵润性小叶癌，侵润性导管，硬癌，髓样癌（无大量淋巴细胞侵润），单纯癌，腺癌等。此类癌是乳腺癌中最常见的类型，占70%80%，一般分化低，预后较上述类型差。（一）病理分型5.其他罕见癌：包括分泌型（幼年型）癌，富脂质型（分泌脂质）癌，纤维腺瘤癌变，乳头状瘤变等。三、病理（二）转移途径1.局部扩散：癌细胞沿导管或筋膜间隙蔓延，继而侵及cooper韧带和皮肤。2.淋巴转移：可循乳房淋巴液的四条输出途径扩散。转移部位与乳腺癌原发部位有一定关系，原发癌灶位于乳头，乳晕区及乳房外侧者，约80%发生腋窝淋巴结转移；位于乳房内侧者，约70%发生胸骨旁淋巴结转移。（二）转移途径3.血液转移：乳腺癌细胞可经淋巴途径进入静脉，或直接侵入血循环而发生远处转移。一般易侵犯肺，骨骼和肝脏。四、护理评估（一）健康史家族史疾病史月经史婚育史饮食习惯四、护理评估（二）临床表现 早期表现是患侧乳房内出现无痛性，单发的小肿块，质硬，表面不甚光滑，与周围组织分界不清，且不易推动。常无自觉症状，病人多在无意中（洗澡，更衣）发现。随着肿块增大，乳房局部隆起；若癌肿侵及cooper韧带，可使其缩短而致癌肿表面皮肤凹陷，呈“酒窝征”；邻近乳头或乳晕的癌肿因侵及乳管使之收缩，可将乳头牵向癌肿侧；乳头深部癌块侵及乳管可使乳头内陷。肿块继续增大，若皮内和皮下淋巴管被癌细胞阻塞而引起淋巴回流障碍，出现真皮水肿，皮肤呈“橘皮样”改变。乳腺癌发展至晚期全身呈恶病质表现：消瘦，乏力，贫血，发热等。局部癌肿侵入胸筋膜，胸肌时可固定于胸壁而不易推动；如癌细胞侵入大片皮肤，表面出现多个坚硬小结或条索，呈卫星样围绕原发病灶，即卫星结节，结节彼此融合，弥漫成片，延伸至背部和对侧胸壁，使胸壁紧缩呈铠甲状时，呼吸受限有时癌肿侵及皮肤使之破溃形成溃疡，易出血，伴恶臭。乳腺癌淋巴转移常见部位患侧腋窝淋巴结。先为少数，散在，质硬，无痛，可被推动；继之个数增多并融合成团，甚至与皮肤或深部组织粘连。有肺和胸膜转移者可出现咳嗽，胸痛，气急，呼吸困难；椎骨转移者常伴有腰背痛，骨转移则易引起病理性骨折；肝转移者可伴有肝大和黄疸。橘皮样改变四、护理评估淋巴转移 腋窝区域的淋巴结肿大 累及腋神经时，患侧上肢麻木疼痛，淋巴管被广泛堵塞，则上肢发生蜡白色淋巴水肿 腋静脉回流受阻，上肢出现青紫肿胀 锁骨上淋巴转移 对侧腋窝淋巴结转移四、护理评估发生血液远处转移到肺、骨、肝可发生相应的咯血、胸痛、病理性骨折，肝肿大和黄疸等症状。四、护理评估炎性乳癌 发病年龄较轻，癌肿发展极快。临床表现为乳房明显增大，皮肤出现红、热、充血和疼痛等急性炎症表现。因整个乳房发硬，故无明确的局限性肿块。发病后很快即发生远处转移，预后极差，常在发病后数月此亡。四、护理评估乳头湿疹样乳癌(Paget病)原发灶位于乳头区的大乳管内，逐渐移行至乳头。最初表现为乳头刺痒、灼痛，逐渐乳头和乳晕处有湿疹样改变，病变继续发展，可出现乳头内陷、破损。病变皮肤发硬，边界较清，在乳晕深部可扪及肿块。此病恶性程度低，转移晚，预后较好。乳头湿疹样乳癌(Paget病)四、护理评估（三）辅助检验1.癌胚胎抗原(CEA)检查2.乳头溢液检查3.肿瘤针吸检查4.活组织切片检查5.红外线热图检查6.钼靶X线摄影术和干（硒）板静电摄影术7.B超四、护理评估乳癌病人在诊断确立以后，可出现抑郁、悲观、忧虑、慌乱、恐惧、焦虑、失去理智等心理改变。在治疗过程中，病人的心理表现为焦虑、严重抑郁。家属会出现痛苦、失望和不安等情绪上的改变。四、护理评估了解病人对乳房的认识与态度，自我形象有无改变。评估病人的家庭社会支持系统，包括家庭成员对病人所患疾病的认识程度，对病人的关心和支持程度；家庭的经济情况，病人接受医疗的付费方式，病人所在工作单位可能提供的支持情况。五、护理诊断及医护合作性问题（一）知识缺乏：与缺乏乳腺癌治疗、护理和康复的知识有关。（二）焦虑：乳腺癌的诊断和治疗有关。（三）疼痛：与乳腺癌手术所致的组织损伤有关。（四）自我形象紊乱：与乳腺癌治疗所致的乳房缺失、脱发和皮肤改变有关。五、护理诊断及医护合作性问题（五）有体液过多的危险：与腋窝淋巴结清扫所致淋巴回流障碍有关。（六）有营养失调：低于机体需要量的危险：与化疗所致恶心、呕吐有关。六、计划与实施（一）手术治疗病人的护理1.术前护理(1)术前宣教 手术方式 乳腺癌根治术 乳腺癌扩大根治术 乳腺癌改良根治术 全乳切除术 保留乳房的乳腺癌切除术六、计划与实施(2)完善术前常规准备(3)饮食护理(4)心理护理六、计划与实施2.术后护理(1)术后评估 意识状态、生命体征、伤口引流、伤口敷料、患侧上肢、不适主诉(2)体位 生命体征平稳后，可采取半卧位。计划与实施(3)引流管的护理妥善固定保持有效的负压吸引注意负压吸引量，以观察有无出血，一般术后12天，每日引流的血性液体量为50100ml，以后引流量会逐渐减少，术后45天，创面无积液，创面皮肤紧贴胸壁则可拔管。计划与实施(4)术侧患肢的护理抬高术侧手臂，以促进患肢的淋巴回流，防止患肢水肿。术侧手臂禁止输液，测血压。教病人进行手臂护理，(5)患肢功能锻炼术后患肢的功能锻炼家庭康复锻炼术后上肢功能锻炼家庭康复锻炼计划与实施(6)帮助病人适应新的身体形象在更换敷料时，鼓励病人看伤口与病人及其家属谈论失去乳房可能造成的婚姻、性、人际关系，社会适应等方面的影响。帮助病人丰富业余爱好为病人提供改善术后形象的建议与病人一起讨论进行乳房再造术计划与实施(二)放射治疗病人的护理放射治疗常见的不良反应：暂时性的皮肤改变，可出现放射性皮炎；疲倦；食欲不振；喉咙干涩；放射性肺炎；手臂水肿。计划与实施1.心理护理2.皮肤护理3.活动与休息4.饮食护理计划与实施（三）化学药物治疗病人的护理化疗常见的不良反应：恶心、呕吐、口腔溃疡、白细胞和血小板减少、出血、感染、脱发、疲倦等。1.消化道反应及护理 2.骨髓抑制及护理3.脱发及护理健康教育活动活动 术后近期避免用患侧上肢搬动，提取重物。避孕避孕 术后5年内应避免妊娠，以免促使乳腺癌的复发。化疗或放疗化疗或放疗 化疗期间定期复查血常规，一旦出现骨髓抑制现象，应暂停。放疗期间注意保护皮肤，出现放射性皮炎时及时就诊。健康教育义乳或假体义乳或假体 义乳和假体是病人改善自我形象的方法。其作用和应用为，如出院时暂佩戴无重量的义乳，有重量的义乳在治愈后佩戴；根治术后3个月行乳房再造术，但有肿瘤转移或乳腺炎者，严禁假体植入。自我检查自我检查 多数乳房疾病是由病人自己发现的，定期的乳房自查有助于及早发现乳房的病变。检查最好在月经的7-10日进行。谢 谢