乳房病的诊断(第四章).ppt

第四章第四章 乳房病的诊断乳房病的诊断第一节第一节 乳房病病史采集乳房病病史采集一、一般情况一、一般情况（一）（一）年龄年龄：不同的乳房病其好发年龄各异：1、乳腺纤维瘤20-30岁妇女2、乳腺增生病育龄期妇女3、急性乳腺炎哺乳期或妊娠期4、乳腺癌高发年龄45-54岁5、幼儿期乳腺异常发育症。（二）职业：（二）职业：乳腺癌危险性与文化程度、放射物接触有关。（三三）饮饮食食与与体体重重：高脂肪饮食，绝经后妇女体重增加也是引起乳腺癌的危险因素。二、现病史二、现病史（一）从主诉中提取信息，了解病情发展变化，如疼痛特点，肿块大小与情绪关系。（二）了解诊疗经过，如检查、用药、手术。三、既往史三、既往史（一）有无相关乳房病史；乳房病手术史。（二）有无与内分泌相关疾病（三）有无其他脏器疾病（四）有无使用过保健品 四、月经婚育史月经婚育史（一）月经史（一）月经史：1、初潮年龄2、月经周期状况3、闭经的迟早4、行经前后有无乳房疼痛等（二）婚姻史二）婚姻史1、结婚年龄：适龄结婚是对女性激素的正常调节2、婚姻状况：持续时间、婚次、离婚、丧偶。（三）产育史（三）产育史1、初产年龄：愈晚，患乳腺癌的相对危险性愈高。2、孕产次：多产次对乳腺具有保护性。3、流产：自流、人流、药流。流产过多，增加乳癌危险性。4、哺乳：哺乳时间，期间有无患乳房病。五、恶性肿瘤家族史五、恶性肿瘤家族史 乳腺癌有一定家族倾向，需注意了解直系亲属中有无乳腺癌史，特别是。（一）与本人关系：（一）与本人关系：尤其是母系直亲。（二）发病年龄与状况：（二）发病年龄与状况：越年轻发病影响越大；早、中、晚期（三）目前情况（三）目前情况第二节第二节 乳房病的体格检查乳房病的体格检查一、最佳时间一、最佳时间 经净后7天之内是乳房疾病检查的最佳时间，此时乳房处于相对静止状态。二、二、检查的顺序检查的顺序（一）视诊（一）视诊 1、外形：大小、对称、高低，下垂，局限性隆起或凹陷。2、位置：、位置：位于第2-6肋间。3 3、乳房皮肤乳房皮肤1）色泽改变：红肿炎症。红褐色慢性炎症2）皮肤凹陷酒凹征：常在双臂交叉于颈后或向前言腰同时双臂前伸，或用于抬高整个乳房时明显为深部癌肿及乳房悬韧带时。3）桔皮样变晚期恶性肿瘤4）菜花样改变（二）触诊（二）触诊 观察点：乳房有无肿块；局域淋巴结有无肿大。1、触诊方法：1）体位：坐位或仰卧位。坐位：内上双臂垂于两侧；外上叉腰，下象限两臂上举，深部肿块前俯上半身。卧位：在肩部垫一枕头，使乳房平铺在胸大肌上。内举臂达头，外臂置身旁。2）手法：四指并拢，指腹轻柔触摸，勿抓捏。3）顺序：原则：先健侧后患侧 区域：内上象限外上象限外下象限内下象限中央区腺尾腋窝锁骨上。2、正常乳腺：有一定厚度，质中，有一定结节感，均匀分布3、乳房肿块触诊要点：1）增厚的腺体2）肿块数目：单个或数个、一侧或双侧。3）肿块位置：用4象限记述，恶性多在外上，60%4）大小：以cm计，注意其生长速度。纤维瘤、乳腺增生、乳癌的特点5）形态：球形、椭圆形、结节、不规则6）边界：纤维瘤、乳腺增生、乳癌的特点。7 7）硬度：）硬度：可判断恶、良性。8）触痛：炎症痛，炎性癌痛，增生轻触痛，良性及恶性早期无痛。9）移动度：可判断恶、良性10）表面情况4 4、乳头与乳晕：、乳头与乳晕：1）乳晕肿块：体拉乳头有牵拉感恶性与炎性2）分泌物：了解自溢或挤出，前者为病理。并注意了解溢液色、量等。5 5、区域淋巴结触诊、区域淋巴结触诊1）腋窝淋巴结：早2）锁骨上淋巴结：迟。二者都要注意大小、数目、硬度及活动度。第三节第三节 乳房的自我检查乳房的自我检查自我检查每月一次，注意个体差异。乳房内1cm左右肿块往往可自我发现。要点视、触、挤。一、视一、视镜前检查镜前检查 （一）外形：（一）外形：等大？对称？（二）乳头：（二）乳头：抬高？牵拉？破溃？胸罩？（三）皮肤：（三）皮肤：色泽、水肿、凹陷？桔皮样？二、触二、触（一）平卧位：（一）平卧位：肥大、下垂乳房。（二）直立位：（二）直立位：扁平乳房。三、挤三、挤挤压乳头有无液体渗出第四节第四节 乳房的辅助检查乳房的辅助检查一、乳腺钼靶一、乳腺钼靶X线线（一）检查指征：（一）检查指征：1、乳房肿块2、乳头溢液3、一侧乳癌病史4、40岁以上：乳腺病史；母系乳癌家族史本人30岁以上；未婚、未育、大于30岁生第一胎；使用外源性雌激素；内分泌功能异常者。5、50岁以上，每年一次。（二）评价（二）评价1 1、优势：、优势：1）敏感性、特异性高2）良恶性鉴别诊断率高，大于90%,尤其早期癌。3）中年以上阳性率高。2 2、不足之处：、不足之处：1）假阳性，尤其致密型乳腺。2）青春期、妊娠期、哺乳期、月经期不宜。3）低损伤，2次间隔大于3个月。二、超声检查二、超声检查（一）优势（一）优势1、无损伤，任何年龄，尤其妊娠期、哺乳期，可反复运用。2、囊性、实性确诊率高。尤其致密型乳腺。3、可弥补X线不足，如乳腺边缘。4、定位准确，并显示肿块大小、数目。5、通过对彩色多普勒血流信号分析，恶性肿瘤诊断准确率可达85%。（二）不足之处（二）不足之处1、微小肿块（小于1CM)较困难。2、特殊型乳癌较难。3、细小钙化灶显示不清。三、近红外线三、近红外线（一）优势（一）优势 无损伤，简便易行，是专科检查、普查常规项目（二）不足之处（二）不足之处 有些病灶不显影或显影不清。四、乳腺纤维导管内窥镜四、乳腺纤维导管内窥镜（一）适应症（一）适应症1、无肿块性乳头异常分泌的导管内微小病灶的诊断和定位2、早期乳腺癌的诊断。（二）镜下常见病征（二）镜下常见病征1、乳腺导管内乳头状瘤2、乳腺导管内癌3、阴性乳管扩张症。五、乳腺组织检查五、乳腺组织检查（一）目的：（一）目的：乳腺肿块的明确诊断。（二）方法：（二）方法：穿刺活检、切除活检、切取活检、内镜咬检。（三）切片：（三）切片：冰冻切片、石蜡切片。（四）评价（四）评价1、切除活检可达到检查与治疗目的，目前多用2、穿刺活检、切取活检可能造成肿瘤播散与转移。3、冰冻切片有一定的假阳性和假阴性，应以石蜡切片为准。六、乳腺细胞学检查六、乳腺细胞学检查（一）针吸细胞学检查（一）针吸细胞学检查1 1、适应症：、适应症：乳房囊肿及良、恶性肿瘤鉴别。2、评价：简便、快速、安全、费用少。取材较少（二）乳头溢液涂片（二）乳头溢液涂片1 1、适应症：、适应症：乳头溢液者。2 2、评价：、评价：无损伤、无痛苦，简便、经济、快速，但必须连续3次以上。（三）乳头或肿瘤刮片细胞学检查（三）乳头或肿瘤刮片细胞学检查1 1、适应症：、适应症：乳头、乳晕溃烂，或肿瘤有溃疡者。2 2、评价：、评价：癌细胞间粘着力低、易脱落，但阳性率7080%。七、激素与激素受体检查七、激素与激素受体检查（一）激素检查：E2、P、FSH、LH、PRL、T，了解内分泌状况。（二）激素受体检查：ER、PR，可作为乳癌预后及内分泌治疗的判断。八、乳腺八、乳腺CTCT、MRIMRI检查检查第第五五节节 乳房疾病常见症状的乳房疾病常见症状的诊断与诊断与 鉴别诊断鉴别诊断一、乳房疼痛一、乳房疼痛 注意其疼痛的部位、性质、程度、时间、和疼痛的发作规注意其疼痛的部位、性质、程度、时间、和疼痛的发作规律及伴随症状。律及伴随症状。（一）疼痛性质（一）疼痛性质1 1、胀痛：常见，生理病理均可，多于月经周期有关。、胀痛：常见，生理病理均可，多于月经周期有关。2 2、刺痛：固定痛，当注意有无肿块。无固定痛点可为增生、刺痛：固定痛，当注意有无肿块。无固定痛点可为增生3 3、牵拉痛：多见增生，可向腋下、背部放射。、牵拉痛：多见增生，可向腋下、背部放射。4 4、胀跳痛：炎性成脓期。、胀跳痛：炎性成脓期。5 5、触痛：有轻、中、重不同，多见增生。、触痛：有轻、中、重不同，多见增生。（二）常见病证（二）常见病证1、炎症性：、炎症性：持续、搏动性疼痛，痛剧伴红肿触痛。持续、搏动性疼痛，痛剧伴红肿触痛。2、良良性性增增生生病病：胀胀痛痛，刺刺痛痛。多多阵阵发发性性，经经前前胀胀痛痛、刺痛可放射肩背、腋窝，轻中度压痛。刺痛可放射肩背、腋窝，轻中度压痛。3、恶性病：恶性病：早期较少疼痛，晚期痛剧，尤其是恶性早期较少疼痛，晚期痛剧，尤其是恶性肿块侵蚀神经末梢多为刺痛，若伴有溃破坏死或合并肿块侵蚀神经末梢多为刺痛，若伴有溃破坏死或合并感染时，为持续性、剧烈的灼痛。感染时，为持续性、剧烈的灼痛。二、乳房肿块特征及良恶性鉴别二、乳房肿块特征及良恶性鉴别（一）生长速度生长速度 1、缓慢：纤维瘤、乳房结核、乳房囊肿2、较快：乳腺癌、乳房肉瘤及急性乳腺炎。（二）生长部位生长部位1、外上象限：乳腺增生病、乳腺纤维腺瘤，乳房结核及乳腺癌。2、乳晕区：乳腺导管内乳头状瘤，浆细胞性乳腺炎（三）肿块数目（三）肿块数目癌多单发；纤维瘤可单发或多发。（四）肿块质地（四）肿块质地癌坚硬；纤维瘤韧多；增生病较硬囊肿、脓肿囊性波动。（五）肿块的边界（五）肿块的边界纤维瘤、囊肿界清者多；癌、增生不清（六）肿块活动度（六）肿块活动度增生无粘连；癌活动度小或不活动；纤维瘤活动度大，无粘连。（七）触痛（七）触痛 良、恶性肿瘤多多无触痛；急性炎症、增生多触痛（八）肿块表面光滑度（八）肿块表面光滑度 纤纤维维腺腺瘤瘤、囊囊肿肿光光滑滑；癌癌高高低低不不平平为为；增生增生 颗粒状结节。颗粒状结节。（九）形态规则与否（九）形态规则与否 良性肿瘤良性肿瘤圆形、椭圆型、分叶状，较规则。圆形、椭圆型、分叶状，较规则。增生增生团快状、结节状、颗粒状，混合状团快状、结节状、颗粒状，混合状(多型性多型性)恶性肿瘤恶性肿瘤不规则；炎症成脓不规则；炎症成脓局限。局限。（十）肿块与周围组织（十）肿块与周围组织 恶性者可在肿块处发生坏死，溃疡、出血、良性恶性者可在肿块处发生坏死，溃疡、出血、良性无。无。三、乳头溢液三、乳头溢液（一）溢液的方式（一）溢液的方式1、自发或被动：自发病理；被动病理或生理。2、单孔或多孔：单孔病理；多孔生理或病理。3、单侧或双侧：单侧病理性；双侧（二）真性或假性（二）真性或假性真性导管而出，假性瘘管处而出。（三）乳头溢液的特点（三）乳头溢液的特点：1、乳汁性、乳汁性：注意多与少、单孔与多孔 病理：催乳素升高垂体肿瘤；甲低；甲亢；药物性：镇静药；避孕药。2 2、浆液性浆液性与与浆液血性浆液血性1 1）浆液性：淡黄）浆液性：淡黄多孔多孔多见乳腺增生多见乳腺增生病；导管扩张；少见病；导管扩张；少见乳头状瘤；乳腺癌乳头状瘤；乳腺癌2）浆液血性：单孔）浆液血性：单孔乳头状瘤；乳头状癌乳头状瘤；乳头状癌3 3、脓性、脓性 黄绿色黄绿色，粘稠，粘稠乳痈，乳发乳痈，乳发4 4、水样、水样 清稀、透明清稀、透明囊性增生，乳腺导管炎。囊性增生，乳腺导管炎。5 5、血性、血性 新鲜出血新鲜出血外伤外伤 陈旧陈旧乳腺导管内乳头状瘤（年青妇女）；乳乳腺导管内乳头状瘤（年青妇女）；乳腺癌（腺癌（5050岁以上乳腺癌岁以上乳腺癌64%64%）6 6、粉刺样、粉刺样 脂质粉刺状，臭味脂质粉刺状，臭味浆细胞性乳腺炎，乳头破溃浆细胞性乳腺炎，乳头破溃 7 7、男性乳头溢液、男性乳头溢液 恶性肿瘤为多，而且为低分化的乳头状癌。恶性肿瘤为多，而且为低分化的乳头状癌。四、乳头凹陷四、乳头凹陷（一）先天发育不良与后天疾病引起的鉴别（一）先天发育不良与后天疾病引起的鉴别1 1、先先天天凹凹陷陷乳乳头头多多可可用用手手推推出出，无无固固定定现现象象，多无哺乳史。多无哺乳史。2 2、后天疾病：可见乳腺癌或炎症、后天疾病：可见乳腺癌或炎症（二）乳头凹陷常见病（二）乳头凹陷常见病1、炎性炎性：1 1）乳头凹陷处有脂性分泌物乳头凹陷处有脂性分泌物 2）伴局部红肿疼痛，或腋淋巴肿大）伴局部红肿疼痛，或腋淋巴肿大2、肿瘤性肿瘤性:早晚期癌证均可见早晚期癌证均可见 1 1）逐渐加重的乳头凹陷或固定。逐渐加重的乳头凹陷或固定。2 2）患侧乳头偏离乳晕中央。患侧乳头偏离乳晕中央。3 3）扪及肿块，或腋淋巴肿大。）扪及肿块，或腋淋巴肿大。五、乳头糜烂五、乳头糜烂乳晕部皮肤损害乳晕部皮肤损害（一）外伤性：婴儿咬损等（一）外伤性：婴儿咬损等（二）乳汁浸淫：（二）乳汁浸淫：（三）乳房湿疹：（三）乳房湿疹：对称，反复发作。对称，反复发作。（四）湿疹样乳癌：（四）湿疹样乳癌：单侧，痛、痒、灼单侧，痛、痒、灼红、红、烂、痂。烂、痂。六、乳头瘙痒六、乳头瘙痒 乳头湿疹乳头湿疹 湿疹样癌湿疹样癌 乳腺增生病乳腺增生病 过敏过敏 七、腋下肿物七、腋下肿物（一）腋尾部腺体（一）腋尾部腺体 与外上象限腺体无明显边界与外上象限腺体无明显边界（二）腋尾部肿块（二）腋尾部肿块 良、恶性肿瘤；乳腺增生良、恶性肿瘤；乳腺增生（三）副乳腺（三）副乳腺（四）脂肪团（四）脂肪团（五）腋下淋巴结（五）腋下淋巴结 炎症；转移性；原发淋巴肉瘤；淋巴结核炎症；转移性；原发淋巴肉瘤；淋巴结核