AP的诊治指南.ppt

重症急性胰腺炎的诊断与治疗苏州大学附属第二消化科王少峰一、概述急性胰腺炎（acutepacreatitis,AP）是多种病因引起的胰酶激活,继以胰腺局部炎症反应为主要特征,伴可不伴其他器官功能改变的疾病.临床上以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热和血胰酶增高等为特点，大多数患者的病情呈自限性；20%30%的患者临床经过凶险。总体病死率为5%10%。二、术语和定义临床用术语其他术语（一）临床术语1.AP临床上表现为急性、持续性腹痛（偶无腹痛），血清淀粉酶活性增高正常上限3倍，影像学提示胰腺有或无形态改变，排除其他疾病者。可有或无其他器官功能障碍。少数病例血清淀粉酶活性正常或轻度增高。2.轻症AP(MAP)具备AP的临床表现和生化改变，而无器官功能障碍或局部并发症（胰腺坏死，假性囊肿，胰腺脓肿）；对液体补充治疗反应良好。Ranson评分3，或APACHE-8，或CT分级为A、B、C。3.重症AP(SAP)具备AP的临床表现和生化改变，且具有下列之一者：局部并发症（胰腺坏死，假性囊肿，胰腺脓肿）；器官衰竭；功能障碍或对液体补充治疗反应良好。Ranson评分3；或APACHE-8；CT分级为D、E。4.建议（1）对临床上SAP患者中病情极其凶险者冠名为暴发性胰腺炎（fulminaatepancreatitis),或早期重症AP。其定义为：SAP患者发病后72h内出现下列之一者：肾功能衰竭（血清肌酐176.8mol/L);呼吸衰竭(PaO2mmHg);休克(收缩压80mmHg,持续15min);凝血功能障碍PT小于正常人的70%、和/或APTT45s；败血症（T38.5、WBC16.0109/L、剩余碱4mmol/L，持续48h，血/抽取物细菌培养阳性）；全身炎症反应综合症.4.建议（2）临床上不使用病理性诊断名词“急性水肿性胰腺炎”或“急性坏死性胰腺炎”，除非有病理检查结果。临床上废弃“急性出血坏死性胰腺炎”，“急性出血性胰腺炎”“急性胰腺蜂窝炎”等名称。4.建议（3）临床上AP诊断应包括病因诊断、分级诊断、并发症诊断，例如：AP（胆源性、重型、ARDS），AP（胆源性、轻型）。4.建议（4）AP临床分级诊断如仅临床用，可应用Ranson标准或CT分级；临床科研用多采用于APACHE-积分和CT分级。(二)其他术语急性液体积聚：发生于病程早期,胰腺内或胰周或胰腺远隔间隙液体积聚,并缺乏完整包膜.胰腺坏死：增强CT检查提示无生命力的胰腺组织或胰周脂肪组织.假性囊肿：有完整非上皮性包膜包裹的液体积聚,内含胰腺分泌物、肉芽组织、纤维组织等。多发生于AP起病4周后。胰腺脓肿：胰腺内或胰周的脓液积聚，外周为纤维囊壁。三、AP 病 因(一)常见病因胆石症(包括胆道微结石)酒精高脂血症（二）其他病因壶腹乳头括约肌功能不良药物和毒物逆行性胰胆管造影(ERCP)后十二指肠乳头旁憩室外伤性高钙血症腹部手术后胰腺分裂壶腹周围癌胰腺癌,血管炎感染性(柯萨奇病毒,腮腺炎病毒,AIDS病毒,蛔虫症)自身免疫性(系统性红斑狼疮,干燥综合征)1-抗胰蛋白酶缺乏症等。（三）特发性经临床与影像、生化等检查，不能确定病因者称为特发性胰腺炎，约占5%7%未能找到病因。四、AP病因调查详细询问病史：家族史、既往史、酒精摄入史、服药史等，计算体重指数(BMI)。基本检查：血清淀粉酶测定、肝功能、血脂、血糖、血钙；腹部B超检查。深入检查：病毒测定，自身免疫标志物测定，肿瘤标志物测定（CEA、CA19-9）；CT扫描（必要时增强CT），ERCP/MRCP，超声内镜检查，壶腹乳头括约肌测压（必要时）胰腺外分泌功能检测等。五、AP 诊断流程（一）AP临床表现1.临床症状腹痛是AP的主要症状，位于上腹部，常向背部放射，多为急性发作，呈持续性，少数无腹痛。可伴有恶心、呕吐。发热常源于急性炎症、坏死胰腺组织感染、或继发真菌感染。发热、黄疸者多见于胆源性胰腺炎。此外，AP还可伴有以下全身并发症：心动过速和低血压或休克；肺不张、胸腔积液和呼吸衰竭，有研究表明胸腔积液的出现与AP的严重度密切相关并提示预后不良；少尿和急性肾功能衰竭；耳鸣、复视、谵妄、语言障碍及肢体僵硬，昏迷等胰性脑病的表现，可发生于起病后早期，也可发生于疾病恢复期。2.体征体征上，轻症者仅为轻度压痛，重症者可出现腹膜刺激征，腹水，Grey-Tuner征，Cullen征。少数患者因脾静脉栓塞出现门脉高压，脾肿大。罕见横结肠坏死。腹部因液体积聚或假性囊肿形成可触及肿块。其他可有相应并发症所具有的体征。3.全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征（Systemicinflammatoryresponsesydrome，SIRS）的临床判断标准是：心率90次/min；肛温38血白细胞12109/L或未成熟粒细胞10%；呼吸20次/min或PCO20.5ml/kg/h)、生命体征及24h红细胞压积情况等综合考虑。中心静脉压（CVP）对指导输液量及速度具有积极意义，但应考虑各种影响因素，如胸腔大量积液、呼吸机应用、明显腹胀等。同时应注意低钾、低钙和高血糖。3.镇 痛疼痛剧烈时考虑镇痛治疗。在严密观察病情下，可注射盐酸呱替啶(杜冷丁)。不推荐应用吗啡或胆碱能受体拮抗剂，如阿托品，654-2等，因前者会收缩奥狄氏括约肌，后者则会诱发或加重肠麻痹。4.抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂应用禁食、胃肠减压生长抑素及其类似物(奥曲肽)可以通过直接抑制胰腺外分泌而发挥作用，主张在重症急性胰腺炎治疗中应用。奥曲肽用法：首次剂量推注0.1 mg，继以25 g 50g/h维持治疗。生长抑素制剂用法：首次剂量250 g，继以250 g/h维持；停药指证为：临床症状改善、腹痛消失，和/或血清淀粉酶活性降至正常。一般使用5-7d。H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂(PPI)可通过抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌，除此之外，还可以预防应激性溃疡的发生，因此，主张在重症急性胰腺炎时使用。主张蛋白酶抑制剂早期、足量应用，可选用抑肽酶、加贝酯等。5.血管活性物质的应用由于微循环障碍在急性胰腺炎，尤其重症急性胰腺炎发病中起重要作用，推荐应用改善胰腺和其它器官微循环的药物，如前列腺素E1制剂、血小板活化因子拮抗剂制剂(Lexipafant)、TNF-抗体（infliximab）、重组IL-10、丹参制剂等。6.抗生素的应用对于非胆源性的MAP不推荐常规使用抗生素。对于胆源性MAP或SAP应常规使用抗生素。胰腺感染：坏死组织的继发感染、假性囊肿继发感染及后期的胰腺脓肿。胰腺感染的诊断主要靠临床症状和穿刺组织的细菌培养。致病菌主要来源：肠道细菌移位、胆道细菌逆行和血液播散。胰腺感染的致病菌主要为G-菌和厌氧菌等肠道常驻菌。应用抗生素的原则：抗菌谱为G-菌和厌氧菌为主、脂溶性强、有效通过血胰屏等。6.抗生素的应用首选方案:亚胺培南(泰能)或喹诺酮类+甲(替)硝唑;次选方案:第三代头孢菌素+甲(替)硝唑;疗效不佳时改用其他广谱抗生素或根据CT引导下的坏死组织染色或组织培养结果选择抗生素,疗程为7 14 d，特殊情况下可延长应用。一旦确定不再有感染的依据,则可停用抗生素.要注意胰外器官继发细菌感染的诊断，根据药敏选用抗生素。在应用广谱抗生素中应观察有无继发真菌感染.无法用细菌感染来解释的发热合并下列情况应考虑真菌感染存在：胃肠道功能长时间不能够恢复(5天)突然意识改变或者突然视力障碍(要排除中枢神经系统疾病和代谢紊乱)广谱抗生素治疗无效的高热(要除外细菌耐药)无凝血功能障碍的胃肠道、呼吸道、泌尿道等部位的出等可经验性应用抗真菌药，同时应该对口腔粘膜、咽部、痰、尿、便、血、胆汁、创口分泌物、导管等标本进行真菌涂片找真菌和真菌培养。7.抗真菌感染7.抗真菌感染广谱抗生素使用超过5d也应使用抗真菌药物来预防真菌感染。氟康唑为一线用药(可以静脉滴注100-200mg/d)。两性菌素B为二线用药，其主要副作用为尿特别多和低血钾，它主要用于毛霉菌感染及特别严重复杂的霉菌感染，用法为第一天1-2mg静脉滴注，然后据病情每日增加2-3mg，在5-7天达到治疗量(16-25mg/d)。8.营养支持先行肠外营养，一般7 10 d，SAP患者热量需要为8000 10000 kJ/d，50%60%来自糖，15%20%来自蛋白，20%30%来自脂类，对于高脂血症患者，应减少脂肪类物质的补充。肠内营养:待血淀粉酶恢复正常、腹痛消失、肠功能恢复考虑实施。将鼻饲管放置Treitz韧带以下开始肠内营养，能量密度为4.2J/ml，如能耐受则逐步加量。应注意补充谷氨酚胺制剂。先给予要素饮食，从小剂量开始，20 30 ml/h，如果能量不足，可辅以肠外营养，并观察患者的反应，如能耐受，则逐渐加大剂量，最大可达100 ml/h。进行肠内营养时，应注意患者的腹痛、肠麻痹、腹部压痛等，并定期复查电解质、血脂、血糖、总胆红素、血清白蛋白、肾功能及血常规等，以评价机体代谢状况，调整肠内营养的剂量。9.免疫增强剂应用对于重 症病例,可选择性应用免疫增强剂.10.预防和治疗肠道衰竭对于SAP患者，应密切观察腹部体征及排便情况，监测肠鸣音的变化。及早给予促肠道动力药物，包括生大黄、硫酸镁、乳果糖等；给予微生态制剂调节肠道细菌菌群：应用谷氨酚胺制剂保护肠道黏膜屏障。同时可应用中药，如皮硝外敷。病情允许下，尽可能尽早恢复饮食或肠内营养对预防肠道衰竭具有重要意义。11.中医中药单味中药如生大黄，与复方制剂如柴芍承气汤加减被临床实践证明有效。禁食并不禁口服中药。可给予开水50ml加中药生大黄15-20g浸泡数分钟后胃管内灌注（注入后夹管1小时）或直肠内滴注，2次/天。柴芍承气汤（柴胡10g、白芍10g、黄芩10g、枳实10g、厚朴10g、玄明粉10g冲、生大黄10g后下）150ml，口服2次/日，5-7天。中药皮硝全腹外敷，500g，2次/天，可促进腹腔渗出液体的吸收和腹腔炎症的局限。12.急性胆源型胰腺炎（ABP)的内镜治疗推荐在有条件的单位，对于怀疑或已经证实的ABP，如果符合重症指标，和/或有胆管炎、黄疸、胆总管扩张，或最初判断是MAP、但在保守治疗中病情恶化的，应在ERCP下行鼻胆管引流或EST（特别是年老体弱者）。13.全身并发症的处理(1)防治急性呼吸窘迫综合征 这是SIRS在肺部的表现。当病人呼吸困难时立即用面罩高流量吸氧；当呼吸频率大于35次/分、在吸氧流量达6升/分时PaO210.67kPa而无左心功能不全时就要考虑急性肺损伤/ARDS的存在，可以开始机械辅助通气治疗：应用最佳呼气末正压（BestPEEP）给氧使得吸氧浓度40%时的PaO28kPa；早期及时足量使用激素：可用甲基强的松龙160-640mg/d，轻者1-2天，重者连续3-5天；当肺动脉嵌压或中心静脉压恢复正常时，应积极补充胶体而限制液体输入量。必要时行气管镜下肺泡灌洗术。(2)防治急性肾功能不全急性肾功能不全：主要是支持治疗，稳定血流动力学参数，当肺动脉嵌压或中心静脉压恢复正常时，仍然少尿，应该在补充胶体的情况下严格限制入水量当血BU每日上升30mg/dl、血钾迅速升高或血钾高于6.5mmol/L应该进行血液透析或者血液滤过透析(3)低血压与高动力循环相关，处理包括密切的血流动力学监测，静脉补液，必要时使用血管活性药物。(4)防治弥漫性血管内凝血高凝期：凝血时间和部分凝血活酶时间缩短、血小板粘附率和血液粘滞度增高，应使用肝素（最好用低分子肝素）+血小板抑制药物（潘生丁、低诺平等）；消耗性低凝期：血小板减少、凝血酶原时间和部分凝血活酶时间均延长、纤维蛋白原减少、3P试验或DD二聚体阳性，应该使用肝素+补充凝血因子+输注血小板；继发性纤溶期：早期3P试验阳性、后期3P试验阴性、优球蛋白溶解时间明显缩短（ELT90mi）,应该使用肝素+补充凝血因子+抗纤溶药物治疗。(5)上消化道出血可应用制酸剂，如H2受体阻断剂、质子泵抑制剂。(6)防治中枢神经系统功能障碍中枢神经系统功能障碍多发生在急性全身反应期，常见原因有低磷血症、代谢性/呼吸性碱中毒、细菌毒素中毒、真菌中枢感染、间质性脑水肿、胰源性脑病等。间质性脑水肿：20%的甘露醇250-500ml加压30-60min内静脉输注，q4-6h。或20%的甘露醇250ml与50%GS60ml，q3-6h交替使用1次。此外，在用20%的甘露醇后可以给予速尿iv或im,q1-1.5h。其他还可以戴冰帽、充分给氧、输蛋白、机械通气等。(6)防治中枢神经系统功能障碍胰源性脑病：由于胰酶或者细菌经血液进入血脑屏障，致使脑组织水肿变性及脱髓鞘病变而出现的颅脑神经损害综合征。表现为精神异常、视听幻觉、行为怪异、抽搐发作、脑膜刺激征和颅内高压表现，甚至谵妄或者意识障碍。多见于重症胆源性急性胰腺炎的急性期3-5天内。治疗包括AP的治疗、大剂量补充Vit B1、用氯丙嗪等抗精神病药物、降颅内压、用胞二磷胆碱恢复神经细胞功能、高压氧疗等。(7)防治肝功能障碍肝功能障碍：本病引起的肝功能障碍常与胆道梗阻和持久存在的内毒素血症有关。存在胆道梗阻者应尽快解除梗阻。存在内毒素血症者应该进行选择性肠道去污治疗：口服乳果糖和微生态制剂。存在肝细胞损害者可以静脉使用保护肝细胞膜稳定性的药物。14.局部并发症的处理急性液体积聚：多会自行吸收，可使用中药皮硝外敷可加速吸收。胰腺及胰周组织坏死：证实为坏死感染应考虑手术。急性胰腺假性囊肿：囊肿小于6cm，无症状，随访观察；囊肿小于6cm，有明显症状、体积增大；或囊肿大于6cm，作B超、CT、MRI检查证实确实无感染坏死组织块者，可先行经皮穿刺引流术，如果发现有继发感染则需要行外引流术；囊肿经过3个月仍不吸收者，可作内引流术或开腹手术，但术前可行ERCP检查，以明确假性囊肿与主胰管的关系。胰腺脓肿：经临床及CT证实有脓肿形成者，应立即作手术引流。肠外瘘：十二指肠或空肠瘘可采取持续双腔管低压负吸引流，有自愈的可能。结肠瘘宜行近端造瘘以减轻胰周病灶的感染，然后再行2期手术。15.手术治疗这仍然是最有争议的问题。在急性全身反应期应该严格掌握手术适应证，避免不当手术创伤和继发感染所引起的第二次打击（SecondhitorSecondattack）也不要忽视手术治疗，特别是爆发型急性胰腺炎患者，手术治疗最晚不要超过48小时。对于胰腺坏死合并感染者应手术治疗,而未感染者应在严密监护下以非手术治疗为主.手术指征目前普遍认可的手术指征如下:不能排除其他原因所致的急腹症患者;经积极内科治疗,病情仍不断加重,且影象学检查显示胰外浸润范围不断扩大;合并胃肠穿孔和出血等并发症;内镜技术无法解除梗阻因素的胆源性SAP;合并难以控制的腹腔感染和胰周脓肿及腹腔间隔室综合征.