F15-卫生服务与健康-1.ppt

FUDAN UNIVERSITYPUBLIC HEALTH SCHOOL预防医学预防医学复旦大学公共卫生学院预防医学教研室Department ofPreventive MedicineFUDAN UNIVERSITYPUBLICHEALTHSCHOOLDepartment ofPreventive Medicine公共卫生学院预防医学教研室卫生服务与健康1李洋李洋 讲师讲师第六章 卫生服务与健康Health care system卫生系统与卫生组织机构医疗保障制度卫生服务质量保证与依法行医卫生系统与卫生组织机构医疗保障制度卫生服务质量保证与依法行医第一节 卫生系统与卫生组织机构卫生系统卫生系统（health system）是在一定的法律和规章制度所规定的范围内，提供以促进、恢复和维护健康为基本目标的活动的总体。第一节 卫生系统与卫生组织机构卫生系统狭义：在一定法律和政策的框架内的组织网络，旨在组织、分配和利用现有的社会资源为全社会提供卫生保健服务，通过保证公平、效益和效果平衡，卫生机构与服务人群的互动，实现维护人民的健康和提高生活质量的目的。第一节 卫生系统与卫生组织机构我国的卫生系统由以下三部分组成卫生服务医疗保障卫生执法监督第一节 卫生系统与卫生组织机构卫生服务卫生部门使用卫生资源向居民提供预防、保健、医疗和康复的过程，其功能包括健康促进、疾病预防、治疗和康复。卫生服务系统卫生服务的载体，主要指城乡卫生设施网络、卫生人力资源的发展、卫生机构的运行机制 第一节 卫生系统与卫生组织机构医疗保障系统社会保障体系的重要组成部分，通过资金的筹集，为卫生服务提供合理的物质资源的支持，与卫生服务系统相互作用，共同承担保护人们健康的职能。第一节 卫生系统与卫生组织机构卫生执法监督系统是政府管理社会卫生工作的重要保障，其主要职能是依法对影响人民健康的物品、场所、环境等进行监督和管理，控制危险因素，保护人民健康权益。第一节 卫生系统与卫生组织机构我国的卫生事业的性质是政府实行一定福利政策的社会公益事业。在社会主义市场经济体制下，我国的卫生事业是由国家、集体和个人共同投资、共同受益的公益事业，不以盈利为目的。同时，政府对卫生事业实行一定的福利政策，各级政府都应明确给予卫生事业合理的投入，并应随着经济的发展而不断提高投入的比例。卫生系统3大功能卫生服务提供公平对待所有人满足人群非卫生服务的期望卫生系统绩效的三个目标Health Systems Performance 提高所服务人群的健康水平（betterhealth）反应性（responsiveness）财务筹资的公正性（fairnessinfinancialcontribution）人群健康最佳地能够达到的平均水平最低地存在个体和人群间的健康差别卫生服务需要卫生服务需要(health services need)主要取决于居民的自身健康状况，是依据人们的实际健康状况与“理想健康状态”之间存在差距而提出的对医疗、预防、保健、康复等服务的客观需要，包括个个人人觉觉察察到到的的需需要要(perceived need)和由医疗卫生专业人员判定的需要。由医疗卫生专业人员判定的需要。卫生服务需求卫生服务需求（health services demand）是从经济和价值观念出发，指在一定时期内、一定价格水平上人们愿意愿意而且有能力有能力消费的卫生服务量。分为两类由需要转化而来的需求没有需要的需求卫生服务需要与需求的关系需要需要需要需要未认未认识到识到的需的需要要认识认识到的到的需要需要需求需求需求需求需要需要=需求需求没有需要的需求卫生服务利用卫生服务利用（health services utilization）是需求者实际利用卫生服务的数量（即有效需求量），是人群卫生服务需要量和卫生资源供给量相互制约的结果。卫生服务需要、需求与利用之间的关系需要需要未认识到的需要认识到的需要需求需求需要=需求没有需要的需求需求得到了满足（利用）卫生系统反应性（responsiveness）是卫生系统的产出之一，它是指卫生系统对个体非健康方面非健康方面普遍合理期望的认知和适当的反应。卫生系统反应性（responsiveness）可以理解为卫生系统的一种能力，显示卫生系统在与患者或人群的互动过程中，卫生系统满足人们除改善健康之外的其它合理期望的能力卫生系统反应性（responsiveness）两个主要的组成部分：对人的尊重对人的尊重和以服以服务对象为中心务对象为中心。反应性相关的评价指标反应性相关的评价指标1、对人的尊重（、对人的尊重（50）尊严尊严（就诊过程中受到医务人员的尊重、体验时身体隐私部位受到保护等）（16.7%)保密性保密性（如病史应得到保密、与医务人员的交谈应到保密等）（16.7%)自主性自主性（如允许参与治疗护理方案的决定、治疗或化验前征得病人同意等）（16.7%)2、以、以服务服务对象为中心对象为中心(50%)治疗的及时性（如到医院近、急诊快、化验检查快、等候预约时间短等）(20%)就医中的选择性（如可选择医务人员、允许转诊等）(5%)就医环境的舒适度（如候诊室有足够空间、清洁的卫生设施等）(15%)社会支持程度（如允许亲友探视、提供食品或物品、宗教信仰自由不受限制等）(10%)Group Discussion1.作为一个患者，你对经常就诊医院的反应作为一个患者，你对经常就诊医院的反应性水平有何评价？性水平有何评价？2.作为一位医学生，你对实习或见习中观察作为一位医学生，你对实习或见习中观察到的相应医院的反应性水平有何评价？到的相应医院的反应性水平有何评价？3.作为一位未来的医生，你对将来工作中提作为一位未来的医生，你对将来工作中提供卫生服务反应性有何设想和建议？供卫生服务反应性有何设想和建议？卫生系统反应性近年来卫生领域中反应性这一概念的出现与发展，体现了卫生系统对公民基本权利的重视。卫生系统反应性提高反应性是改善医患关系、增强卫生服务机构竞争力的有力手段。由于现阶段紧张的医患关系是人们关注的一个焦点问题，医疗纠纷不断出现，致使病人与媒体称医院为冷漠老大，而医生则对自己的人身安全担忧，对执业环境不满；医疗事故处理条例的出台，使人们对医患双方的利益更加关注。故提高反应性是消除紧张医患关系的重要措施。公平性（Equity）所有的服务与资源都能公平地获得Equity：公平Equality：平等卫生保健公平性(equity in health care)指按照需要公正、平等地分配各种可利用的卫生资源,使整个人群都能有相同的机会从中受益。即相同的健康需要应有相同的服务可及性,相同的需要应获得相同的卫生服务利用,所有的社会成员所接受的卫生服务质量应该相同。卫生保健公平性(equity in health care)卫生服务利用的公平性包括水平公平和垂直公平。水平公平指相同的卫生服务需要应该获得相同的卫生服务利用；垂直公平指具有不同卫生服务需要的人群,应该获得不同的卫生服务利用,或者对于不同健康状况的个体需要提供不同的卫生服务。筹资的公平性筹资的公平性(equity in health financing）指根据支付能力而非疾病的危险来分散每个家庭因支付卫生系统的花费而面临的风险。筹资的公平性(equity in health financing）分为水平公平和垂直公平。前者指不同社会类别人群,支付相同的费用应该获得相同的卫生服务利用；后者指个体在为健康筹资时,支付额应与其支付能力相一致,支付能力越高,支付的筹资额应越大。健康公平性(equity in health)指不同社会人群(如不同收入、不同种族、不同性别等)具有相同的健康状况或健康差别尽可能缩小,或者说不同人群具有相同的获得健康的机会。卫生服务所涉及到的三种公平性,其最终的目的都是为了实现人人健康。通过分析卫生服务需要、需求和利用的关系，提供适合的卫生服务；满足人们对卫生系统中改善非健康方面的普遍的、合理的期望-反应性；努力降低社会各类人群之间在健康和卫生服务利用上的不公正和不应有的社会差距,力求使每个社会成员能够达到基本生存标准-公平性。卫生系统的功能和目标 卫生组织机构1.卫生行政组织2.卫生服务组织1.医疗机构2.预防保健机构3.群众性卫生组织卫生行政组织卫生行政组织中华人民共和国卫生部中华人民共和国卫生部省、自治区卫生厅、直辖市卫生局省、自治区卫生厅、直辖市卫生局地地 市市 级级 卫卫 生生 局局县、县级市、市辖区卫生局县、县级市、市辖区卫生局国国 务务 院院省人民政府省人民政府市人民政府市人民政府县人民政府县人民政府卫生服务组织卫生服务组织群众性卫生组织群众性卫生组织医医 疗疗 机机 构构卫生防疫机构卫生防疫机构妇幼保健机构妇幼保健机构医学教育机构医学教育机构医学科学研究机构医学科学研究机构血液及血液制品生产机构血液及血液制品生产机构人民卫生团体人民卫生团体中国红十字会中国红十字会卫生专业组织卫生专业组织学学 术术 团团 体体 专业性群众团体专业性群众团体中中国国卫卫生生组组织织系系统统网网络络模模式式图图省省 市市 县疾病控制中心县疾病控制中心 卫生监督机构卫生监督机构中国医学科学院中国医学科学院 中国中医研究院中国中医研究院中国预防医学科学院中国预防医学科学院药品检验机构药品检验机构卫生系统与卫生组织机构医疗保障制度卫生服务质量保证与依法行医第二节 医疗保障制度第二节 医疗保障制度费用的限制、可及性和质量构成了卫生服务相互制约的正三角关系。费用的限制可及性质量卫生服务中费用限制、可及性和质量所构成的正三角关系卫生服务中费用限制、可及性和质量所构成的正三角关系第二节医疗保障制度医疗保障制度(医疗保险制度，medicalinsurancesystem）是指一个国家或地区为解决居民健康问题，按照保险原则而筹集、分配和使用卫生基金的综合性措施。我国医疗保障制度公费、劳保医疗制度是我国建国以后对城镇职工医疗保障方面的两个制度，但已不能适应当前社会发展的的需要。进入21世纪，我国开始积极地推进多层次医疗保障体系的建设，其中城镇职工基本医疗保险制度和农村合作医疗制度是基础和核心。我国医疗保障制度（一）（一）“统账结合统账结合”的基本医疗保险制度的基本医疗保险制度的建立的建立1.保障基本医疗2.广泛覆盖3.合理分担4.统账结合5.管理和服务的社会化我国医疗保障制度（二）农村医疗保障制度二）农村医疗保障制度 1.政府引导、农民自愿参加2.因地制宜,多种形式3.以大病统筹为主要形式,重点解决农民大病、重病的医药补偿4.以县为单位进行筹资和管理5.强化政府在农民医疗保障中的责任6.健全合作医疗管理机构7.建立有效的管理体制和社会监督机制我国医疗保障制度（三）多层次的医疗保障体系的建立（三）多层次的医疗保障体系的建立城镇职工基本医疗保险和农村新型合作医疗制度,是我国多层次医疗保障体系的基本组成部分,它和企业补充医疗保险、国家公务员医疗补助、职工大额医疗费用补助、商业医疗保险及社会医疗救助等共同构成一个多层次的社会医疗保障体系。我国医疗保障制度http:/ 卫生服务质量保证与依法行医（一）执业医师法 （二）医疗事故处理法律制度 中华人民共和国执业医师法1998年6月26日九届全国人大常委会第三次会议通过1999年5月1日实施一 执业医师法执业医师法（一）医师工作的管理国务院卫生行政部门主管全国的医师工作，县级以上地方人民政府负责管理本行政区域内的医师工作。（二）医师的职责和社会责任医师应当具备良好的职业道德和医疗执业水平，发扬人道主义精神，履行防病治病、救死扶伤、保护人民健康的神圣职责。（三）资格考试和执业注册国家实行医师资格考试制度 国家实行医师执业注册制度医师经注册后，可以在医疗、预防、保健机构中按照注册的执业类别执业，从事相应的医疗、预防、保健业务 未经医师注册取得执业证书，不得从事医师执业活动注册医师执业要求执业地点（未经批准不能在注册执业地点以外执业）执业类别（医疗、预防、保健）执业范围（业务活动不能超越自己注册的范围）不包括经有关部门批准或紧急情况下从事的执业活动禁止非医师擅自行医（四）医师执业规则 1.医师在执业活动中享有的权利医学处置、出具证明文件 获得相当的医疗设备条件 学术交流，参加专业学术团体 接受继续教育 人格尊严人身安全不受侵犯 获得工资报酬 参与民主管理（四）医师执业规则2.医师在执业活动中履行的义务遵守法律法规规范 遵守职业道德 尊重患者保护患者隐私 钻研业务提高业务水平 宣传卫生保健知识A.医师执业规则的特征执业规则是医师依照法律规定，在执业过程中所应遵守的规定和原则：1.针对医师的执业行为设立的2.目的是规范医师的执业行为3.实质是要求医师执业过程中为或不为一定行为的法律义务A.医师执业规则的特征4.明显带有强制性“必须”、“应当”无条件履行的内容 没有履行属于不作为的违法行为“不得”不能实施的内容 实施了属于作为的违法行为B.医师执业规则内容一个必须凡是签署有关医学证明文件，必须经诊查、调查并按规定及时填写医学文书B.医师执业规则内容五个不得1.不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料2.不得出具与执业范围或执业类别不符的医学证明文件3.不得对危急患者拒绝急救处置B.医师执业规则内容4.不得使用除正当诊断治疗外的麻醉、毒性、精神药品和放射性药品5.不得利用职务之便索取、非法收受患者财物或者牟取其他不正当利益B.医师执业规则内容 禁止医疗机构负责人、药品采购人员、医师等有关人员以任何名义收受药品生产企业、经营企业或者其代理人给予的财物或其他利益 (药品管理法第59条)B.医师执业规则内容收受药品生产经营企业或其代理人给予的财物或者其他利益由卫生行政部门或本单位给予处分，没收违法所得；违法情节严重的，由卫生行政部门吊销医师执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任 （药品管理法第91条）B.医师执业规则内容九个应当1.应当具备良好的职业道德和医疗执业水平2.对危急患者应当采取紧急措施进行诊治3.应当使用经国家有关部门批准使用的药品、消毒药剂和医疗器械4.应当如实向患者或家属介绍病情B.医师执业规则内容5.实验性临床医疗应当经医院批准并征得患者及其家属同意6.遇有严重威胁人民生命健康情况时应当服从卫生行政部门调遣7.发生医疗事故或发现传染病疫情时应当及时报告B.医师执业规则内容8.发现患者涉嫌伤害事件或者非正常死亡时应当向有关部门报告9.执业助理医师应当在执业医师的指导下执业（六）法律责任行政责任 警告 责令暂停6个月以上1年以下 执业活动 情节严重,吊销执业证书 民事责任 构成犯罪，依法追究刑事责任二、医疗事故处理法律制度 （一）医疗事故及其认定 （二）医疗事故的等级 （三）医疗事故的预防与处置 （四）医疗事故的处理方式和赔偿 （五）医疗事故的鉴定 （六）医疗事故的法律责任（一）医疗事故的含义医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。（明确医疗事故过错原则）不属于医疗事故的情形1.在紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取医学紧急措施造成的不良后果2.在医疗活动中由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生的医疗意外不属于医疗事故的情形3.在现有医学科学技术条件下，发生无法预料或者不能防范的不良后果4.无过错输血感染造成的不良后果5.因患方原因延误诊疗导致的不良后果6.因不可抗力造成的不良后果不属于医疗事故的情形非法行医，造成人身损害，不属于医疗事故。医疗事故处理条例（7章63条）2002年4月4日351号国务院令公布9月1日起施行（二）医疗事故的分级一级：死亡、重度残疾 二级：中度残疾、严重功能障碍 三级：轻度残疾、一般功能障碍 四级：其他损害后果（取消技术事故与责任事故的划分）B.医疗事故的分级一级：甲、乙二等二级：甲、乙、丙、丁四等三级：甲、乙、丙、丁、戊五等四级：不分等一级乙等至三级戊等对应伤残等级一至十级 医患双方可以协商解决 可以申请卫生行政部门进行行政调解（调解不成或调解达成协议后一方反悔的，卫生行政部门不再调解）可以直接向法院提起民事诉讼（三）医疗事故的处理方式和赔偿（三）医疗事故的处理方式和赔偿（四）医疗事故鉴定 1.两次鉴定制：省、地 2.医学会组织 3.实行专家库制度 4.适当扩大鉴定专家范围 5.随机抽取鉴定专家A.鉴定组织医学会负责组织鉴定工作（两次鉴定制）首次：设区的市、省辖县（市）地方医学 会负责组织再次：省、自治区、直辖市地方医学会负 责组织必要时：中华医学会组织技术鉴定（疑难、复杂、全国有重大影响）B.专家库的建立依据学科专业组目录设置学科专业组 专家库候选人的条件：取得相应执业资格 良好业务素质 良好执业品德 一定资历和工作经验 （法医可以进入专家库）C.鉴定的提起1.卫生行政部门交由医疗机构发生重大医疗过失行为后移交鉴定要求卫生行政部门处理的移交鉴定2.医患双方共同委托3.司法机关委托D.不受理的几种情形1.当事人一方直接提出的2.涉及多个医疗机构，其中一所所在地医学会已受理的3.争议经法院调解达成协议或判决的4.已向法院提起诉讼的（司法委托除外）5.非法行医造成患者损害的6.卫生部规定的其他情形E.鉴定的中止 当事人未按规定提交鉴定材料 提供的材料不真实 拒绝缴纳鉴定费 卫生部规定的其他情形F.专家鉴定组的组成 人数为3人以上的单数 随机抽取专家鉴定组成员 本地为主外地为辅 主学科为主他学科为辅 直接鉴定为主函件咨询为辅 医学专家为主法医为辅G.有关时限1.医学会自受理鉴定之日起5日内通知争议双方提交鉴定所需材料2.当事人自收到医学会通知10日内提交有关材料、书面陈述和答辩3.医学会自收到当事人有关材料之日起45日内组织鉴定并出具鉴定书G.有关时限4.医学会在鉴定前7日内书面通知鉴定组成员5.不服首次鉴定的自收到首次鉴定书之日起15日内提出再次鉴定申请6.鉴定结论和有关资料保存期限不得少于20年（六）医疗事故的法律责任医疗事故处理中涉及到法律责任有民事责任、行政责任和刑事责任三种A.卫生行政部门工作人员 违反条例规定 造成严重后果，依法追究刑事责任 不够刑事责任，予以降级或撤职处分B.卫生行政部门 违反条例规定 警告并责令限期改正 情节严重的，对负有责任的主管人员 和其他直接责任人员依法给予行政处分（六）医疗事故的法律责任C.医疗机构根据事故等级和情节给予：警告 情节严重责令限期停业整顿 吊销执业许可证（六）医疗事故的法律责任D.医务人员行政处分或纪律处分行政处分或纪律处分 罚款 责令暂停6个月以上1年以下执业活动 情节严重吊销执业证书刑事责任刑事责任医疗事故罪-3年以下有期徒刑或拘役（六）医疗事故的法律责任E.医疗技术鉴定工作人员违反条例规定造成严重后果，依法追究刑事责任尚不够刑事处罚的，吊销执业证书或者资格证书（六）医疗事故的法律责任F.医疗机构和有关机构承担尸检机构无正当理由拒绝尸检涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料l责令改正、警告l主管、直接责任人员行政、纪律处分l情节严重吊销执业证书或资格证书（六）医疗事故的法律责任G.严禁扰乱医疗机构和技术鉴定工作依法追究刑事责任尚不够刑事处罚的，依法给予治安管理处罚（六）医疗事故的法律责任