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创 伤 概 述安徽省立医院急救医学中心方诗元1 1概述概述创伤正日益成为危害公众健康的一大公害,创伤是 45 岁以下人群死亡的第一位原因，也是所有人群死亡的第三位原因。对社会的危害和劳动力的损失远大于任何一类疾病按潜在工作年龄损失()计算，创伤则居第一位。交通伤()和坠落伤()是和平时期创伤发生和致死的两大常见原因。随着社会的不断进步和医学的迅速发展，不少疾病（如某些传染病）已得到有效控制，但创伤却日渐增多。创伤已经成为发达社会疾病据世界卫生组织()统计，世界上每 50秒即有 1 人死于车祸，每 2 秒即有一人受伤。目前，全世界每年死于创伤的人数约百余万，伤约数千万。独立学科“创伤学”应运而生。创伤死亡死亡高峰期严重创伤伤者的死亡会在以下3 个高峰期中出现第一个死亡高峰期出现于创伤发生后数秒至数分钟、l 小时内，占创伤死亡的 50%，这类病人基本都死于现场，称为现场死亡。死亡的原因：包括脑部、脑干、颈脊椎、心脏、主动脉及其他大血管的严重创伤或严重撕裂。大部分伤者会在意外发生后数秒至数分钟内死亡，只有极少数人能在这些情况下生存。预防意外发生是减少此类严重创伤所导致死亡的惟一方法。针对此阶段的创伤研究，是目前发达国家及军事创伤医学的重点第二个死亡高峰期出现于严重创伤发生后的数分钟至数小时内，称为早期死亡，占创伤死亡的 30%，这类病人是创伤救治的主要对象，也是急诊工作者日常大量遇到的危重创伤病人。死亡的原因：包括硬膜下血肿、血气胸、脾破裂、肝脏裂伤、骨盆骨折及多处受伤并有明显失血。专家形容这段时期为“黄金时段”。如果伤者能在这段时间得到快速及适当的治疗，其死亡率将会大大减少。第三个死亡高峰期发生于意外后的数日至数周内，占创伤死亡的 20%，称为后期死亡，此为危重病研究的领域。死亡的原因：多为创伤引起的后期并发症所致，包括脓血症()或多脏器功能衰竭(F)。此时期伤者的死亡率多少主要取决于前两个高峰期的处理是否及时、适当及有效。死亡率为%，多数在 10%以内。ISS16 者，死亡率为%；ISS 20 者为%。死亡原因：主要为严重颅脑伤（约占5070%），其次为失血性休克（约占20%以上）和其他内脏并发症（约占 10%）。院前死亡者约占死亡总数的2/3(50%现场，25%途中）。2.2.创伤分类创伤分类按伤口是否开放开放性损伤：擦伤、撕裂伤、切伤砍伤、刺伤闭合性损伤：挫伤、挤压伤、扭伤、震荡伤、关节脱位和半脱位、闭合性骨折、闭合性内脏伤按致伤部位颅脑伤、颌面颈部伤、胸部伤、腹部伤、骨盆部伤、脊柱脊髓伤、上肢伤、下肢伤按致伤因子冷武器伤、火器伤、烧伤、冻伤、冲击伤、化学伤、放射损伤3.3.脏器组织受伤因素脏器组织受伤因素1）外力:强度、速度、方向及产生的动能2）机体组织器官强度主质和间质成分：脾肝肾等主质成分多、纤维间质少，易破损脏器位置与活动度：深浅与固定脏器组织内能量传导介质：含液与含气脏器组织内特定结构与某些物质含量：如皮肤的纤维交错排列、病理骨折发生3）外力作用方式两者运动方向及相对动静状态接触面积接触的时间、次数4 4严重创伤病理生理特点严重创伤病理生理特点1）应激反应强烈2）高代谢状态3）免疫功能紊乱（SIRS、CARS）多器官功能不全综合症 MODSMOF 为终末期表现，该概念逐步被MODS 所取代。MODS 是指机体在各种感染、炎症、创伤等疾病的同时或序贯性发生两个或两个以上脏器功能不全或发生衰竭的一种临床综合征。SIRS 是 MODS 的早期表现过程，并贯穿MODS 的全过程。目前认为，各种原发打击引起 SIRS 和 MODS/MOF 的过程简单表示为:原发损伤 机体应激反应 SIRS MODS MOF死亡。其他并发症“致命三联征”低体温酸中毒凝血功能障碍常见于严重创伤病人,导致病人死亡率的增加。应激性溃疡与粘膜屏障损伤急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征（是在肺部的表现)静脉血栓栓塞(血管损失高龄血液粘稠度高）脂肪栓塞综合征创伤后应激障碍样情感行为5.5.损伤严重度损伤严重度分类的目的：根据创伤的严重程度，按轻重缓急决定优先处理的顺序，提高创伤病人的抢救成功率，提高卫生资源的使用效率。颜色标记卡分类绿色标记卡轻伤员意识清楚，多处软组织损伤，无需特殊治疗黄色标记卡重伤员需手术治疗，但可拖延一段时间红色标记卡危重伤员因窒息、心搏呼吸骤停、大出血及休克等造成伤员有生命危险，需立即行紧急抢救性手术以控制大出血和改善通气者。6.6.相关名词慨念相关名词慨念多发性创伤：多发性创伤：定义定义指同一致伤因子引起的两处或两处以上的解剖部位或脏器的损伤，且至少有一处损伤是危及生命的多发性创伤占全部创伤的1%。根据 AIS-90 版所指的 9 个部位：头、面、颈、胸、腹、脊柱、上肢、下肢和未特别指明的部位。多数认为ISS15 者为轻伤，16 者为重伤，25 者为危重伤。致伤原因：首位交通伤，其次坠落伤；受伤部位：首位骨折及颅脑伤，其次胸部及腹部致死性损伤：主要是颅脑和胸部伤；早期死亡原因：主要是颅脑伤和大出血。创伤救治系统创伤救治系统三个要素：通讯联系网络、交通运输系统、抢救治疗组三个阶段：院前急救、院内救治、康复治疗三个环节：急诊室、创伤手术室、创伤监护病房TICU现场急救任务现场急救任务1）迅速评估伤情，病员分类2）发现并紧急处理危及生命的创伤3）使开放性创面免受再污染，减少感染 防止损伤进一步加重现场急救的时效性（现场急救的时效性（EMSSEMSS）1）通讯联络系统的畅通2）反应时间的缩短3）院前急救人员的规范化培训初步评估步骤A.气道情况 B.呼吸情况 C.循环情况 D.神经系统 E.充分曝露需要的重点急救知识心肺复苏技术创伤急救五大技术：通气、止血、包扎、固定、搬运通气通气对有窒息、紫绀者，应迅速解开其衣领，清除其口咽部异物、血块和分泌物等窒息情况。舌骨或下颌骨损伤后舌体失去支持而后坠者,应及时将舌体牵引固定于口外。上颌骨水平型离断伤,向下压迫呼吸道,应采取吊颌等方法将上颌骨复位,作临床时性固定。舌、口底、软腭、咽喉部水肿压迫气道,可进行气管切开。无条件时可用粗穿刺针经环甲膜入气管使之通气止血止血出血是创伤后主要并发症之一。成年人全身血容量约为,出血量达到总量的%,即有危险。出血量1500ml，出现严重的呼吸困难、心力衰竭、休克、出冷汗、四肢发凉、血压明显下降。心脏或大血管损伤的大出血,往往因来不及抢救而即刻死亡。1）根据出血血管的种类分动脉出血血液呈鲜红色;由于压力高,故血柱呈喷泉状,随心脏搏动向外射出。动脉出血发生在血管断裂的近心端,短时间内可造成大失血,易危及生命静脉出血血液呈暗红色;呈不间断、均匀、缓慢地向外流出。发生在血管断裂的远心端,危险性较动脉出血小毛细血管出血是很微小的血管出血,血液呈整个创面外渗,创面上出现许多细小血滴,不易找到出血点,常能自己凝固,危险性较小2）根据出血部位分外出血：血液从外伤的创口流出,可以看见,很易辨别。这是现场必须处理的紧急情况内出血：即体腔内出血,一般需要专业人员来处理止血方法直接压迫伤口止血法；指压止血法压住出血的血管近心端；加压包扎止血法；止血钳止血法；填塞止血法；抬高肢体止血法；强屈关节止血法。止血带止血法缚扎部位原则是尽量靠近伤口,以减少缺血范围。但上臂止血带要缚扎在中上,避免损伤桡神经。前臂和小腿不要使用止血带,因血管在双骨中间通过,止血带达不到勒闭血管的目的,还能造成局部组织的损伤。压力应根据伤员的年龄、受伤部位和肌肉发育情况而有所不同，以达到肢体远端动脉搏动消失,恰能止血为度。气囊止血带压力上肢为300mmHg，下肢 600mmHg。时间尽量短，一般1 小时，出血处应加压压迫，放松510 分钟。严格交接上止血带的时间、部位，以防遗漏包扎包扎可减轻伤者疼痛，减少出血，避免附加损伤及细菌污染，创可贴，绷带包扎，三角巾使用。开放伤口不同于闭合伤口,早期处理是否得当关系到进一步治疗的结果。开放伤口在入院前,应用无菌纱布或棉垫包扎,如无无菌敷料,可用干净的布包扎对于有骨折端穿出皮肤者,不应将折端复位,因为复位后折端上的污染物被带入深层组织内增加了污染,严重者可损伤周围的血管、神经、正确方法应专人固定骨折端,用无菌敷料包扎固定固定骨折或脱位后,由于疼痛,肢体反射性肌肉痉挛,尤其是骨折端活动时这种反射更加频繁,肌肉收缩反过来加重骨折移位和疼痛,造成恶性循环,诱发休克或加重休克。活动的骨折端可以刺破皮肤粘膜,使闭合骨折变为开放骨折,可继发损伤大的血管、神经,增加脂栓症的发生率。活动的骨折端增加出血。制动固定范围（超关节）、衬垫（尤骨突部位）、松紧、位置（多在功能位）。固定器材：制式夹板、现成器材；就地取材,如竹片、木板、雨伞、枪支等上肢骨可与躯干捆绑在一起,下肢骨折可与健肢包扎一起固定。脊柱损伤：切忌抬腿、抬肩方法,加重了骨折移位,造成和加重了脊髓损伤。应几个人平抬,不能使躯干成角及扭转,应将身体整体翻动到木板或门板上,再行运输。在美国,完全性脊髓损伤占全部脊髓损伤的 21%左右,而我国的完全性脊髓损伤高达52%左右,说明现场急救的重要性转运转运颜色标记卡分类绿色标记卡轻伤员意识清楚，多处软组织损伤，无需特殊治疗。黄色标记卡重伤员需手术治疗，但可拖延一段时间红色标记卡危重伤员因窒息、心搏呼吸骤停、大出血及休克等造成伤员有生命危险，需立即行紧急抢救性手术以控制大出血和改善通气者。1）徒手搬运：单人搬运法、双人搬运法、三人搬运法、多人搬运法2）担架搬运7.7.多发性创伤的诊断多发性创伤的诊断基本要求：简捷不耽误、全面不遗漏多发性创伤的诊断：一看(神志、面色)、二摸(脉搏、肢体温度)、三测(血压、尿量)、四问(受伤经过)。迅速判断伤员有无威胁生命的征象。“CRASHPLAN”指导原则：C:Cardiac R:Respiratory A:Abdomen S:SpineH:Head P:Pelvis L:Limb A:ArteriesN:Nerves多发伤的动态评估几点注意：1）颅脑伤有颅内高压时,失血性休克的 P 和 BP 等指标会受影响2）颅内高压使用脱水剂(如甘露醇)时,尿量及红细胞压积可出现正常的假象3）颅脑伤伴意识障碍时易忽视胸腹部脏器损伤4）下胸部钝性伤注意腹部损伤5）交通伤可能连续 23 次的暴力6）颈部挥鞭伤、脊髓震荡伤、坠落传导伤等远隔部位伤7）膈疝8.多发性创伤的治疗生命支持：VIPCO 程序V:Ventilation I:Infusion P:Pulsation C:Control bleedingO:OperationV 解除窒息,保证呼吸道通畅及给氧。除怀疑颈椎损伤外,病员采用平卧头侧偏体位,立即清除口腔内异物、血块、分泌物,必要时行环甲膜切开或气管插管,正压给氧I 输液、输血扩充血容量及细胞外液、防止休克的恶化P 对心泵功能监测。严密心电监测及血流动力学变化:血压、脉搏、尿量、中心静脉压、肺动脉楔压等是监测心泵功能的有价指标。发现心脏骤停立即行心肺复苏术。C 紧急控制明显的出血O 手术各部位的确定性治疗颅脑创伤：占创伤致死的病例的半数以上。腹部创伤：腹中部血肿注意有无胰十二指肠损伤。胸部创伤：需开胸手术者约占1015%。胸腹腔同时大出血则同时手术或胸腹联合切口。心脏大血管损伤：危重，常伴失血性休克、心脏压塞、心律紊乱、心肌无力、低血压、低心排综合症。果断剖胸手术（心包减压及止血修补）。骨关节损伤：颈椎（呼衰）骨盆（失血）。闭合性损伤大多可延期确定性处理。骨盆骨折时后腹膜血肿不要轻易打开。多发伤的手术实施优先救命。第一类紧急手术包括解除窒息制止大出血解除心包填塞封闭开放性气胸和引流张力性气胸解除过高的颅内压第二类优先处理包括腹部脏器损伤上有止血带的血管伤严重挤压伤开放性骨折以及严重的软组织伤第三类及时处理包括没有颅内压增高的颅脑伤和脊髓伤一般的非脏器伤无窒息和无大出血的颌面颈部伤同时有两个以上威胁生命的第一类伤时，可同时进行两个部位的手术。第一类手术处理后，第二类优先手术的损伤即成为主要问题，如情况允许可即接着实行第二、三类的手术。在做第一类手术时不要同时做第二、三类的手术，以免干扰抢救。“AMPLE”法则A：过敏史(Allergies)：询问有无对药物或食物过敏，由其是外伤病人常用的抗生素或局部麻醉剂。M：询问长期使用或目前使用之药物(Medications currently used)。P：过去病史及怀孕(Past illness/Pregnancy)：病人有无心脏病、高血压、糖尿病、呼吸系统疾病、或其它疾病，过去有无接受手术、是否怀孕等。L：上一餐何时进食(Last meal)和食物内容。E：之前发生何事或处于何环境(Events/Environments related to the injury)以及受伤机制。