病房护理工作制度.doc

第一节 护理工作核心制度一、查对制度1、医嘱查对制度1）医嘱经双人查对无误方可执行，每日必须总查对医嘱一次。 2）病区护士站的文员负责通过电脑打印医嘱执行单，并交由责任护士核对执行；责任护士执行医嘱后，在医嘱执行单上签署执行时间和姓名。3）临时执行的医嘱，需经第二人查对无误，方可执行，并记录执行时间，执行者签名。4）抢救患者时，医师下达口头医嘱，执行者须大声重复一遍，然后执行，抢救完毕，医生要补开医嘱并签名。安瓿留于抢救后再次核对。5）对有疑问的医嘱必须询问清楚后，方可执行和转抄。2、服药、注射、输液查对制度（1） 服药、注射、输液前必须严格执行“三查七对”。三查：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。 （2） 备药前要检查药品质量，水剂、片剂注意有无变质，安瓿、注射液瓶有无裂痕；密封铝盖有无松动；输液袋有无漏水；药液有无浑浊和絮状物。过期药品、有效期和批号如不符合要求或标签不清者，不得使用。 （3） 备药后必须经第二人核对，方可执行。（4） 易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史；使用毒、麻、精神药物时，严格执行医疗机构麻醉药品，第一类精神药品管理规定（卫医药2005438号文件）。护士要经过反复核对，用后安瓿及时交回药房；给多种药物时，要注意有无配伍禁忌。（5） 发药、注射时，患者如提出疑问，应及时检查，核对无误后方可执行。（6） 输液瓶加药后要在标签上注明药名、剂量、并留下安瓿，经另一人核对并在药袋或药瓶上签名后方可使用。（7） 严格执行床边双人核对制度。3、手术患者查对制度（1）手术室与病区间交接患者时，双方确认手术前准备皆已完成，主动邀请患者参与确认。手术室护士要与病房责任护士或组长一起，根据“术前准备单”查对患者手术前准备落实情况。包括科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、手术名称及部位(左右)及其手术部位术前标识，术前用药、输血前八项结果、药物过敏试验结果与手术通知单是否相符，手术医嘱所带的药品、物品（如CT、X线片）。评估病人的整体状况及皮肤情况，询问过敏史。 （2）手术护士检查准备手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否合乎要求。患者体位摆放是否正确，尽可能暴露术野和防止发生坠床和压疮。（3）手术人员（手术医师、麻醉师和手术护士）手术前要根据“手术安全核对单”再次核对科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、手术部位、麻醉方法及用药、配血报告等。在麻醉、手术开始实施前时刻，实施“暂停”程序，由手术者、麻醉师、手术、巡回护士在执行最后核对程序后，方可开始实施麻醉、手术。（4）洗手护士打开无菌包时，查包内化学指标卡是否达标，凡体腔或深部组织手术，手术前和术毕缝合前洗手护士和巡回护士都必须严格核对，共同唱对手术包内器械、大纱垫、纱布、缝针等数目，并由巡回护士即时在手术护理记录单记录并签名。术前后包内器械及物品数目相符，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物留于体腔内。（5）手术切除的活检组织标本，应由洗手护士与手术者核对，建立标本登记制度，专人负责病理标本的送检。4、输血查对制度依据卫生部临床输血技术规范的要求，制定抽血交叉配备查对制度、取血查对制度、输血查对制度。（1） 抽血交叉配血查对制度 1） 认真核对交叉配血单，病人血型验单，患者床号、姓名、性别、年龄、病区号、住院号。 2） 抽血时要有2名护士(只有一名护士值班时，应由值班医师协助)，一人抽血，一人核对，核对无误后执行。3） 抽血交叉后须在试管上贴条形码，并写上病区(号)、床号、患者的姓名，字迹必须清晰无误，便于进行核对工作。 4） 血液标本按要求抽足血量，不能从正在补液肢体的静脉中抽取。 5） 抽血时若对验单与患者身份有疑问时，应与主管医生、当值高年资护士重新核对，不能在错误验单和错误标签上直接修改，应重新填写正确化验单及标签。（2） 取血查对制度 到血库取血时，应认真核对血袋上的姓名、性别、床号、血袋号、血型、输血数量、血液有效期，以及保存血的外观，必须准确无误；血袋须放入铺上无菌巾的治疗盘或清洁容器内取回。 （3） 输血查对制度1） 输血前患者查对：须由2名医护人员核对交叉配血报告单上患者床号、姓名、住院号、血型、血量，核对供血者的姓名、编号、血型与患者的交叉相容试验结果，核对血袋上标签的姓名、编号、血型与配血报告单上是否相符，相符的进行下一步检查。2） 输血前用物查对：检查血袋的采血日期，血袋有无外渗，血液外观质量，确认无溶血、凝血块，无变质后方可使用。检查所用的输血器及针头是否在有效期内。血液自血库取出后勿振荡，勿加温，勿放入冰箱速冻，在室温放置时间不宜过长。3） 输血时，由两名医护人员(携带病历及交叉配血单)共同到患者床旁核对床号，询问患者姓名，查看床头卡，询问血型，以确认受血者。4） 输血前、后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道，连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再继续输注另外血袋。输血期间，密切巡视患者有无输血反应。 5） 完成输血操作后，再次进行核对医嘱，患者床号、姓名、血型、配血报告单、血袋标签的血型、血编号、献血者姓名、采血日期，确认无误后签名。将输血安全护理单(交叉配血报告单)附在病历中，并将血袋送回检验科至少保存一天。5、饮食查对制度1） 每日查对医嘱后，以饮食单为依据，核对患者床前饮食标志，查对床号、姓名、饮食种类，并向患者宣传治疗膳食的临床意义。2） 病人用餐前，护士查对饮食单与饮食种类是否相符。3） 开餐前在患者床头再查对一次。4） 对禁食患者，应在饮食单和床尾设有醒目标志，并告诉患者或家属禁食的原因和时限。5） 因病情限制食物的患者，其家属送来的食物，需经医护人员检查后方可食用。二、分级护理制度医生根据病人病情开具护理等级医嘱。级别分为特级护理及一、二、三级护理，并做出标记(一级护理为红色、二级护理为蓝色、三级护理可不设标记)。1、 特级护理（1）适用对象：病情危重，需随时观察的病人；需绝对卧床休息的病人。（2）护理内容： 1） 安排专人护理，严密观察病情及生命体征变化。 2） 制定护理计划，严格执行各项诊疗及护理措施，及时准确逐项填写危重患者护理记录。3） 备好急救所需药品和用物。4） 做好基础护理，严防并发症，确保病人安全。2、 一级护理（1） 适用对象：病情重或危重，需严格卧床休息，生活不能自理者。（2） 护理内容：1） 严密观察病情变化。一般每1 530 min巡视病人一次，根据病情需要定时测量体温、脉搏、呼吸、血压等；观察用药后的反应及效果。2） 严格执行各项诊疗及护理措施，及时准确填写护理记录。3） 加强基础护理，严防并发症，满足病人身心需要。3、 二级护理（1） 适用对象：病人病情较重，部分生活不能自理。（2） 护理内容：1） 12 h巡视病人一次，观察病情。2） 按相应护理常规护理。3） 给予必要的生活照顾和心理支持，满足病人身心需要。4、 三级护理（1） 适用对象：病人病情较轻，生活能基本自理。（2） 护理内容：1） 每班巡视病人，观察病情。2） 按相应护理常规护理。3） 给予卫生保健指导，督促病人遵守院规，满足病人身心需要。三、护理查房制度（一）护理业务查房参照医师三级查房制度，上级护士对下级护士护理患者的情况进行护理查房。1、护理查房主要对象：新收危重患者、手术患者、住院期间患者发生病情变化或口头/书面通知病重/病危、特殊检查治疗患者、压疮评分超过标准的患者、院外带入期以上压疮、院内发生压疮、诊断未明确或护理效果不佳的患者、潜在安全意外事件（如跌倒、坠床、走失、自杀等）高危患者等。（1）护理查房的目的 1） 解决临床护理工作中的问题，不断提升专科护理内涵和质量，提高护士的专业能力，保持护理工作的连续性。2） 通过护理查房建立临床护士教育训练的长效机制， 让护士学习、运用临床专科知识和技术。3） 护理查房也是一个建立临床护士分层级管理机制，形成传帮带的管理过程。（2）具体方法和步骤1） 病区护士长、护理组长或高级责任护士每天在一个相对固定的时间组织对上述患者进行查房。2） 初级责任护士将分管患者的护理措施及实施效果向护士长或上级护士汇报。3）上级护士根据患者的情况和护理问题提出护理措施的建议或指示，由下级护士将其中的客观情况记录在“护理记录”中，并注明“护士长查房”、“高级责任护士×××查房”等，并根据上级护士查房时的要求实施护理。4）查房过程中，根据病情和专科护理工作需要，由高级责任护士向其他专科或医院专科护理小组提出护理会诊的申请。5） 查房后上级护士的要求书写在“护嘱执行单”上，班班落实。6） 护理部主任应定期参加护理查房，并对科室的护理工作提出指导性意见。（二）护理行政查房护理行政查房由护理部主任、病区护士长组织。（1） 行政查房目的：提高护士长的行政管理能力，改善护理工作管理质量。（2） 行政查房内容：1） 护理部主任和护士长要持续地跟进临床护士分层级管理、连续性排班和责任制的护理模式的实施。2） 依法执业3） 运用五常法督促护士站、治疗室、急救车（柜）、药柜（麻醉药柜）、无菌物品储存柜等的规范管理。4） 病区环境的管理。5） 核心工作制度的落实情况。6） 护士的岗位培训和专业能力培养。7） 临床护理质量的持续改进。（3） 行政查房的方法和步骤。1） 护理部主任行政查房：由护理部主任主持，护士长参加，每周一次，由专题内容，重点检查有关护理管理工作质量、岗位责任制、规章制度执行情况，服务态度及护理工作计划贯彻执行及护理教学情况。2） 护理部主任定期到病区或门、急诊检查护士长岗位职责落实情况。3）护士长行政查房：由护士长主持，护理骨干参加，每周一次，有重点的检查本科护理管理工作质量，服务态度及护理工作计划贯彻执行及护理教学情况。（三）护理教学查房（1）临床护理技能查房：观摩有经验的护士技术操作示范、规范基础或专科的护理操作规程、临床应用操作技能的技巧等，通过演示、录像、现场操作等形式，不同层次的护士均可成为教师角色，参加的人员为护士和护生。优质护理病例展示和健康教育的实施方法等，起到教学示范和传、帮、带的作用。（2）典型护理案例查房：由病区的高级责任护士以上人员或带教老师组织护理教学活动。选择典型病例，提出查房的目的和达到的教学目标。运用护理程序的方法，通过收集资料、确定护理问题、制订护理计划、实施护理措施、反馈护理效果等过程的学习与讨论，帮助护士掌握运用护理程序的思维方法，进一步了解新的专业知识的理论，能发现临床护理工作中值得注意的问题和方法，在教与学的过程中规范护理流程，了解新理论，掌握新进展的目的。（3）临床护理教学查房：由带教老师负责组织，护士与实习护生参加。重点是护理的基础知识和理论，根据实习护生的需要确定查房的内容和形式。围绕实习护生在临床工作中的重点和难点，按照护理教学查房规范，每月进行12次的临床带教查房，如操作演示、案例点评、病例讨论等。四、护理会诊制度1、 专科护理会诊 （1） 高级责任护士以上人员具备申请会诊和参与会诊资质。申请会诊需要填写“护理会诊单”。 （2） 病区遇有本专科不能解决的护理问题时，应由病区或科部组织跨病区、多专科的护理会诊。并明确提出护理会诊目的和解决的问题，必要时护理部负责协调。（3） 护理会诊由专科护士或护士长主持，相关专业护士及病区相关护理人员参加认真进行讨论，提出解决问题的方法或进行调查研究。（4）进行会诊必须事先做好准备，负责的科室应将有关材料加以整理，尽可能做出书面摘要，并事先发给参加会诊的人员，预作发言准备。（5）参加会议的人员应根据会诊需要解决的问题进行认真准备。讨论时由高级责任护士负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗护理等方面的问题，参加人员对护理问题进行充分的讨论，并提出会诊意见和建议。（6）会诊结束时由专科护士或病区护士长总结，对会诊过程、结果进行记录并组织临床实施，观察护理效果。对一时难以解决的问题可以立项专门研究。 （7）会诊结束后，由主持会诊的高级责任护士或专科护士在“护理会诊单”上填写会诊意见，并有签名。2、 疑难病例护理会诊 （1）病区收治疑难病例时，应及时提出申请，由护士长组织护理会诊。内容主要是正确评估患者，发现正确的护理问题和对病情转归的判断，提出有效的护理措施及注意的问题，根据临床需要随时进行护理会诊，并在护理会诊单中按要求记录。（2）对特殊病例或典型病例，可由护理部负责组织全院性的护理会诊或请上级医院护理会诊。会诊前应做好充分的准备，会诊结束时应提供书面的会诊意见。五、医嘱执行制度1、医嘱执行制度1）医嘱必须由本医疗机构拥有两证（医师资格证和执业证）和处方权的医师开具方可执行。2）医生开出医嘱后，护士应及时、准确、严格执行医嘱，不得擅自更换。如发现医嘱中有疑问或不明确之处，应及时向医师提出，明确后方可执行。口服药： Tid 8-12-16 Bid 8-16 Qd 8Am Qid 8-12-16-20 Q8h 8-16-24 Q6h 8-14-20-2 Q4h 8-12-16-20-24-4各种注射：Tid 8-12-16 Bid 8-16 Qd 9Am Qid 8-12-16-20 Q8h 8-16-24 Q6h 8-14-20-2 3）病区护士站的文员负责打印医嘱执行单，并交由管床的责任护士核对执行；责任护士执行医嘱后，在医嘱执行单上签署执行时间和姓名。4）在执行医嘱的过程中，必须严格遵守查对制度，以防差错和事故发生。执行医嘱时须严格执行床边双人查对制度。执行医嘱时，如病人暂时外出，待其回病房后及时补上，医嘱因故不能执行者，要及时报告医生。5）一般情况下，护士不得执行医师的口头医嘱。因抢救急危患者需要执行口头医嘱时，护士应当复诵一遍无误后方可执行。抢救结束后，护士应及时在医师补开的医嘱后签上执行时间和执行人姓名。6）病区每天所有患者的医嘱必须在组长的参与下统一总核对一次。方法是：病区护士站的文员打印出全病区所有患者当日的医嘱执行单后，交给当班组长和另一位责任护士一起，将打印出的医嘱执行单和医嘱进行一次总核对。对于无法统一核对的长期医嘱或临时医嘱，必须经第二人核对后方可执行。7）病区医嘱执行单实施一人一日一单制。医嘱执行单在科室专项保存。六、护嘱执行制度1、护嘱是高级责任护士、组长或专科护士为帮助责任护士达到预期护理目标，根据患者病情、护理需要而下达的护理措施。护嘱是促进、维持和恢复患者身心健康所需要采取的护理行为。2、护嘱必须由高级责任护士以上人员下达或制订。高级责任护士将护嘱直接书写在护嘱执行单上。护嘱要根据医嘱、患者病情和护理需要，随时下达和调整。护嘱下达前，要评估患者的病情和需要。3、护嘱由高级责任护士、初级责任护士或助理护士执行。下级护士应及时、准确、严格执行护嘱，不得擅自更改。如发现护嘱中有疑问或不明确之处，应及时向上一级护士提出，明确后方可执行。护嘱执行后由执行护嘱的责任护士在“护嘱执行单”上签全名。4、上一级护士，包括专科护士、日（晚、夜）班组长或专科组长，通过查房、会诊、交接班等方式，每天上午评估护嘱、护嘱执行情况和护理效果，及时更改或调整护嘱。5、护嘱要与医疗工作保持连续性。遇专科护理方面的护嘱与医嘱有不一致时，护士应及时与医生沟通，调整医嘱或护嘱。6、护嘱应以指导低年资护士完成护理工作为原则，以确保护理工作地统一性、同质性、连续性。 七、护理交接班制度1、交接班制度是护理工作连续性的重要保证。2、各班护士应严格遵照护理管理制度，服从护士长安排，坚守工作岗位，履行职责，保证各项治疗护理工作准确及时地进行。 3、交班前，护士长（组长）和当班责任护士应检查医嘱执行情况和危重患者护理记录，重点巡视危重患者和新入患者，在交班时安排好护理工作。 4、每班必须按时交接班，接班者提前15 min到科室，交接患者，护理记录、医嘱执行和物品（急救车、麻醉药品等）。对患者情况和病情观察、护理要交接清楚。 5、上一班责任护士必须在交班前尽量完成本班的各项工作，处理好用过的器械物品和床边各种引流物品，为接班者做好工作提供便利条件及用物准备，如消毒敷料、试管、标本瓶、注射器、常备器械、被服等，以便于接班者工作。遇有特殊情况，必须做详细交代，与接班者共同做好工作方可离去。 6、医护联合早交班时，由夜班护士报告病情，全体人员应严肃认真地听取夜班交班报告，之后由护士长或组长带领A班和N班护士共同完成床边交接班。 7、其余班次除详细交接班外均应共同巡视病房，进行床边交接班。8、交接班内容包括： （1）患者总数，出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数以及新人院、危重患者、抢救患者、大手术前后或有特殊检查处理、有行为异常、自杀倾向的患者的病情变化及心理状态。 （2）医嘱执行情况，重症护理记录，各种检查标本采集及各种处置完成情况，对尚未完成的工作，应向接班者交代清楚。 （3）查看重点患者，如新入、当日手术或术后3天患者、危重患者、特殊检查治疗用药患者、有多重耐药菌感染患者等，昏迷、瘫痪等危重患者有无压疮，以及基础护理完成情况，各种导管固定和通畅情况。（4）贵重、毒、麻、精神药品及抢救药品、器械、仪器的数量、技术状态等，并签全名。 （5）交接班者共同巡视检查病房是否达到清洁、整齐、安静的要求及各项工作的落实情况。 9、交班中如发现病情、治疗、器械、物品交代不清，应立即查问。接班时如发现问题，应由交班者负责；接班后如因交班不清，发生差错事故或物品遗失，应由接班者负责。10、责任护士或组长填写“病房护理交接班日志”。“病房护理交接班日志”的书写应字迹整齐、清晰，重点突出。护理记录内容客观、真实、及时、准确、全面、简明扼要、有连贯性，运用医学术语。进修护士或实习护士书写护理记录时，由带教护士负责修改并签名。八、护理不良事件报告制度1、在护理活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德。2、各护理单元有防范处理护理不良事件的预案，预防其发生。3、各护理单元应建立护理不良事件登记本，及时据实登记。4、发生护理不良事件后，要及时评估事件发生后的影响，如实上报，并积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除不良后果。5、发生护理不良事件后，有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。6、发生护理不良事件后的报告时间：当事人应立即报告值班医师、护士长和科领导。由护士长当日报护理部，并交书面报表。7、各科室认真填写“护理不良事件报告表”，由本人登记发生不良事件的经过、分析原因、后果，以及本人对不良事件的认识和建议。护士长应负责组织对缺陷、事件发生的过程及时调查研究，组织科内讨论，对发生缺陷进行调查，分析整个管理制度、工作流程及层级管理方面存在的问题，确定事件的真实原因并提出改进意见或方案。护士长将讨论结果和改进意见或方案并在一周内连报表报送护理部。无论是院外带入压疮或院内发生压疮，一旦发现，均需填写“压疮报告单”。8、对发生的护理不良事件，组织护理质量管理委员会对事件进行讨论，提交处理意见；造成不良影响时，应做好有关善后工作。9、发生不良事件后，护士长对发生的原因，影响因素及管理等各个环节应做认真的分析，确定根本原因，及时制订改进措施，并且跟踪改进措施落实情况，定期对病区的护理安全情况分析研讨，对工作中的薄弱环节制定相关的防范措施。10、发生护理不良事件的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节严重程度给予处理。11、护理事故的管理参照医疗事故处理条列执行。九、患者告知制度1、患者有权接受按其所能明白的方式提供治疗、护理信息，也有权接受和拒绝治疗。2、护士在实施各项护理操作及某种特殊治疗前，应先向患者及家属进行详细的讲解和解释，以使其明白治疗过程、潜在的危险、副作用和预期后果，并进行相应的配合。3、护士在讲解时应使用规范的方式及患者能够明白的语言向患者（家属）交代相关诊疗信息，尽量避免使用专业术语。若患者使用的是方言，应配以适宜的语言翻译人员，对语言表达不佳者宜使用文字资料与图示。4、告知要在患者完全理解的情况下进行，对患者反馈的意见应予以确认，并记录于病历中。5、当患者需实施自我护理时，护士应为患者和陪护人员提供健康教育，应包括潜在并发症的预防方法和应急措施。6、患者在病情不稳定的情况下坚持外出时，应告知患者外出可能造成的后果及注意事项，使患者理解，并办理好请假手续。7、护士在进行危险性较大或侵入性护理操作技术时如导尿、使用静脉留置针、留置胃管、灌肠等，应首先告知患者或家属，在相关的“护理知情同意单”上经患者或家属签字同意后，才能进行。8、患者入院后对患者进行安全告知，如热水袋使用安全、电插座的使用规定、防火安全、防盗安全、热水器的使用、安全警示、防跌倒警示。9、应用保护性约束时，应告知患者家属（患者清醒时告知患者）约束的目的，经家属/患者同意并签名后方可进行约束，护士应认真做好护理记录。10、因病情危重患者不易翻身或家属坚决拒绝翻动患者时，应告知患者及家属后果，并请家属签名，护士应认真做好护理记录。11、操作中不得训斥、命令患者，做到耐心、细心、诚心地对待患者，护士应熟练各项操作技能，尽可能减轻由操作给患者带来的不适及痛苦。无论何种原因导致操作失败时，应礼貌道歉，取得患者谅解。12、患者使用一次性医疗用品时（除普通注射器和输液器外）如一次性套管针、灌肠袋、导尿包等，均应遵循此告知程序。护士要向患者或家属解释该一次性医疗用品使用的目的、必要性，以征得同意。十、危重病人抢救制度1、要求：保持严肃、认真、积极而有序的工作态度，分秒必争，抢救病人。做到思想、组织、药品、器械、技术五落实。 2、病情危重须抢救者，方可进入监护室或抢救室。3、一切抢救物品、器材及药品必须完备，定人保管，定位放置，定量储存，所有抢救设施处于应急状态，并有明显标记，不准任意挪动或外借。护士须每日核对一次物品，班班交接，做到账物相符。 4、工作人员必须熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法和各种抢救操作技术，严密观察病情，准确及时记录用药剂量、方法及病人状况。 5、当病人出现生命危险时，医生未到前，护士应根据病情给予力所能及的抢救措施，如及时给氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道、行人工呼吸和心脏按压。 6、参加抢救人员必须分工明确，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各项规章制度和各种疾病的抢救规程。 7、抢救过程中严密观察病情变化，对危重的病人应就地抢救，待病情稳定后方可搬动。8、及时、正确执行医嘱。医生下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，抢救结束后，所用药品的安瓿必须暂时保留，经两人核对记录后方弃去，并提醒医生立即据实补记医嘱。9、对病情变化、抢救经过、各种用药等，应详细、及时、正确记录， 因抢救病病人未能及时书写病历的，有关人员应当在抢救结束后6小时内补记，并加以注明。 10、及时与病人家属或单位联系。 11、抢救结束后，做好抢救记录小结和药品、器械清理消毒工作，及时补充抢救车药品、物品，并使抢救仪器处于备用状态。第二节 护理业务技术管理制度一、临床护理文书书写制度1、护理文书的书写应当客观、真实、准确、及时、完整。2、护理文书书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。3、护理文书应当按照规定的格式和内容书写，文字工整，字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时，应当画双线在错字上（并签名），不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字。4、护理文书应由相应的护士签全名，签名应当清晰且容易辨认。实习期或试用期护士书写的护理记录，由持有护士执业资格证并注册的护士审阅签名后方可生效。5、护理文书应当使用碳素墨水笔书写，体温单中体温、脉搏曲线的绘画用蓝色及红色。6、为确保患者安全而使用的各种安全警示，如药物过敏、防跌倒、防坠床、防烫伤、防自杀等，提供给患者时要在护理记录中注明起始时间。7、实施特殊护理技术前，按要求签署患者知情同意书。8、因抢救危急患者而未及时书写的记录，有关人员应在抢救后6小时内及时据实补记。二、临床护理文书管理制度1、护理部建立护理记录质量评价标准，危重患者护理记录随时检查，保证记录的真实性。2、护理文书质量管理实施分级管理制度。护理文书的质量控制权限下放到组长。高级责任护士、护士长要及时审查和修改下级护士书写的护理记录。3、护士应熟悉首次护理记录单、护理记录单、专科护理单等各类护理文书的适用范围、使用护士层级（权限）、书写内容和方法。 4、住院病历是解决医疗事故争议的重要证据，每个护士要重视自己的法律权利，做好住院病历的管理。病历车加锁，注意防止病历资料被偷窃、抢夺。5、护理文书是解决争议过程中的重要举证材料。护理文书或记录必须按照医疗机构病历管理规定的要求严格管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。保持其准确性、完整性、真实性，纳入病案资料一并保存。 1）住院病历：由医院管理，病人有权复印其中客观部分的资料，主观部分的资料在发生争议时，共同封存。2）门诊病历：由病人自己保管。6、提供法律凭证的护理资料的复印：可复印体温单、护理记录单、手术专科护理记录单；不可复印首次护理记录单、专科护理单、交班本等。7、各病区要妥善保管医嘱执行单，严格执行“谁执行谁签名”的规定，各种执行单保管时间为一年，按照时间顺序放置，以利于查询。8、各护理单元可根据专科特点，提出修改护理文件书写格式的要求，经过医院护理部护理质量管理委员会同意并备案后，方可在临床使用。 三、输血、输液反应的处理报告制度1、 输液反应的处理报告制度当输液病人可疑或发生输液反应时，及时报告当值医师，积极配合对症治疗如寒战者给予保暖，高热者给予冰敷，必要时吸氧，并按医嘱予药物处理，同时做好下列检查工作：（1）立即停止输液，启用新的输液器，改用静脉滴注生理盐水维持静脉通路，并通知值班医生。（2）配合值班医师，对症治疗、抢救。（3）留取标本及抽血培养。（4）检查液体质量，输液瓶是否有裂缝，瓶盖是否有松脱；记下药液、输液器及使用的注射器的名称、剂量、厂家、批号，用消毒巾、胶袋把输液瓶（袋）连输液器包好放冰箱保存，与药剂科检验科联系，填写药物不良反应报告单。药品由药剂科转交相关部门抽样检查，输液器等用具应由检验科细菌室做相关的细菌学检验。（5）上述各项均应填写输液反应报告表，24 h内上报护理部，并做好护理记录及交班工作。（6）准确记录病情变化及处理措施。2、输血反应的报告处理制度输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理。（1）减慢或停止输血，用新的输液管静脉注射生理盐水维持静脉通道。（2）立即通知值班医师和输血科值班人员，报告医务部、护理部，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。（3）疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，启用新的滴管滴注静脉注射生理盐水维持静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查：1）核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录。2）尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白，如怀疑细菌污染，除上述处理外，应做血液细菌培养。3）将血袋连输血管包好送血库做细菌学检验。4）准确做好护理记录。四、压疮处理报告制度 1、各科室设压疮情况登记本，凡有压疮发生须及时登记，并及时查找原因，制订护理措施。2、院内发生或发现院外带人压疮(III度)，须报告病区护士长并在24 h内口头报告护理部；其他院外带入压疮(I度，II度)，需于72 h内填写压疮报告表上报护理部。3、填写压疮报告表：需描述压疮的部位、大小、深浅、分度、院外发生还是院内发生；制订相应的护理措施，科护士长填写检查意见，并于72 h内上报护理部。4、对院内或院外发生的压疮，护士长（组长）查房后提出意见并使用“压疮护理单”。5、护理部负责到科室核查并记录。如科室隐瞒不报，一经发现按护理质量管理相关规定处理。6、对有可能发生压疮的高危病人，护士长（组长）查房后提出意见并使用压疮风险评估单，积极采取预防措施，密切观察皮肤变化，及时准确记录。7、病人出院或死亡后，将此表及时归入病历保存。8、难免压疮，实行三级报告制度。（1） 申报条件：以强迫体位如骨盆骨折、高位截瘫、生命体征不稳定、心力衰竭等病情严重、医嘱严格限制翻身为基本条件，并存在大小便失禁、高度水肿、极度消瘦3项中的1项或几项可申报难免压疮。（2） 申报程序：科室护士长根据申报条件向护理部书面报告难免压疮病例，护理部到病区核实，批准后登记在册。（3） 跟踪处理：对批准的病例由指导小组组织院内护理会诊，制订预防措施，护士长根据病人具体情况组织实施。指导小组每周12次查房听取护士长汇报，对护理措施及其效果进行评估，及时纠正、调整预防措施。第三节 病房管理制度一、病区管理制度1、病区由护士长负责管理，科主任积极协助。2、值班医生和护士必须向新住院病人详细、清楚地介绍住院规则和制度。3、定期向病人宣传讲解卫生知识，做好病员思想、生活管理等工作。4、保持病房整洁、舒适、肃静、安全，避免噪音，做到走路轻、关门轻、操作轻、说话轻。5、统一病房陈设、室内物品和床位要摆放整齐，固定位置，未经护士长同意不得任意搬动。6、保持病房清洁卫生、注意通风、每日至少清扫二次，每周大清扫一次。7、医务人员必须穿戴整洁，必要时带口罩，病房内严禁吸烟。8、病员被服、用具按基数配给病员管理，出院时清点收回。9、护士长全面负责保管病房财产、设备并分别指定专人管理，建立帐目，定期清点，如有遗失应及时查明原因，按规定处理，管理人员调动时，要办好交接手续。10、定期召开病区工休座谈会，征求意见，改进病区管理工作。11、查房时病房内不得接待非住院病人不会客，医师查房时不接私人电话，病人不得私自离开病房。二、探视、陪伴制度1、为了建立良好的休息环境，减轻病人的负担，应适当减少陪护率。病人陪护由病人的病情决定，以便于家属随时了解病情和医务人员的沟通。2、陪护者必须遵守法律法规、医院及病区的规章制度，配合医务人员帮助病人早日康复，不谈论有碍病员健康和治疗的事宜；陪护者不得擅自翻阅病历和其他医疗记录；不得私自将病人带出院外，离开医院要办理书面的请假手续。3、为了保持病房整洁安静，减少交叉感染，陪护者不要使用病员的用具，不在病床上坐卧；不在病房吸烟；爱护公物，节约水电。4、探视者要按病区规定的时间探病，学龄前儿童不宜带入病房。5、危重病人的家属可持病危通知单随时探视如病情不宜探视者，医护人员须做好解释工作。6、凡探视、陪护人员损坏、丢失医院物品，应负责赔偿。三、工休座谈会制度1、工休座谈会每月召开一次,由护士长或高级责任护士组织召开。2、工休座谈会应向病人及其家属宣传医院相关制度及健康宣教,着重听取病人对医疗、护理、饮食和管理工作的意见和建议。3、对病人合理的意见及建议应立即协调有关部门及人员解决，因故暂时不能改进和采纳的应向病人解释，并取得病人谅解。4、有关部门或人员接到临床科室送交的意见应在三个工作日内做出处理，并将处理情况书面反馈给临床科室，由临床科室反馈给病人代表，并有记录。5、临床科室应建立工休座谈会记录本，每次须有病人代表签字。6、医务人员不得因病人提出意见而以任何方式刁难及报复病人。四、病房安全制度1、病人安全教育（1）评估病人安全危险因素，向病人、家属、陪伴人员做好安全教育工作。（2）儿童、老年病人、意识障碍和需要卧床休息的病人，应设提示牌，加护栏等，落实床边安全护理措施，并向病人做好解释，防坠床、跌倒等意外事件发生。向病人解释呼叫器的使用，保持呼叫器的完好，护士随叫随到。（3）落实病人请假外出制度，并做好解释。（4）告知病人不要使用热水袋，如确定必须使用，使用时应告知护士，严格执行操作规程，并向家属做好解释工作，交代注意事项。对使用热水袋的病人要经常观察、加强巡视，防止烫伤，做好书面记录及床边交班。2、环境安全制度（1） 病区物品固定放置，不影响病人行走，保证病人的行动安全；病房走廊要求地面保持清洁、干燥，拖地时要放防滑标志，防止病人滑倒，跌伤。（2） 病人使用的物品合理放置，便于病人拿取。（3） 提供足够的照明措施。（4） 洗手间、浴室要有防烫防滑标志，热水器要有操作指引。3、 防火安全制度（1） 病房内一律不准吸烟，禁止使用电炉、酒精灯及点燃明火，以防失火。（2） 防火通道保持通畅，有明显的标志，不堆、堵杂物。（3） 消防设施应完好齐全(如灭火器等)。（4） 有火灾应急预案。（5） 医护人员能熟练应用消防设施和熟知消防通道。4、停电安全制度（1） 有停电的应急措施，病房应备应急灯或其他照明设施。（2） 有停电的应急预案。5、 氧气安全制度（1） 防火标志明确。（2） 氧房要上锁，做好交接工作。（3） 有氧、无氧牌标志清楚。（4） 对用氧病人宣教应进行注意事项宣教。6、 防盗安全制度（1） 做好陪人的管理。（2） 晚上9点以后应及时清理病房探视人员，并劝导其按时离开病区。（3） 病人贵重物品劝其不要放在病房，做好个人物品上锁保管及防盗措施。（4） 加强巡视，如发现可疑人员，及时报告保安。（5） 空病房要及时上锁。五、病房抢救室工作制度1、 一切抢救药品、物品、器械、敷料均须放在指定位置，并有明显标记，不准任意挪用或外借，所有抢救设施处于应急状态。2、 药品、器械用后均需及时清理、消毒，消耗部分应及时补充，放回原处，以备再用。3、 急救车内的急救物品、器材班班交接、每日检查一次，并记录签名，做到账物相符。4、 无菌物品须注明灭菌日期及有效期。5、 参加抢救人员必须明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各项规章制度和各种疾病的抢救规程。医生未到之前，护理人员应根据紧急需要，采取必要的急救措施。6、 及时与病人家属及单位联系。7、 抢救完毕除做好抢救记录和物品清理消毒外，并须做好抢救小结，以便总结经验，改进工作。8、急救物品、药品的准备要适用于专科急救。9、所有急救器械专人保管，定期保养，保持性能良好。六、护理物品、药品、器材管理制度1、 一般物品管理制度（1） 护士长或由护士长指定专人全面负责病区药品