供应室管理正式sop.doc

乐凯职工医院感染管理科文件名称：消毒供应室监督管理(SOP)文件编号：GL-IC-SOP-2009-401持有部门：感染管理科、护理部、供应室制订者：李春红审核者：姜亦虹批准者：陈险峰制订日期：2009年2月6日审核日期：2009年2月9日核准日期：2009年2月9日执行日期：2009年2月9日版次：Ver 01文件页数：共6页文件性质： 普通 限制（仅限本院范围，未经授权，不得复制）消毒供应室是医院消毒灭菌工作中核心部门，是医疗护理质量与安全的重要保障科室，是医院感染管理的重要部门；其重点监督管理内容及流程如下一.建筑布局1.周围环境清洁、无污染源、区域相对独立；邻近临床科室，便于收、送；通风、采光良好。2.建筑布局应分为办公区域和工作区域。工作区域分去污区、检查包装区、灭菌物品存放区，三区划分清楚，区域间应有实际屏障，去污区和检查包装区设立人员出入缓冲间和物品通道。二.人员管理1.按照消毒供应中心（室）功能和任务的不同，工作人员与床位之比约为（1.5-3）：100，其中具有护理专业技术职称人员占30-50%。2.护士长具备相应的临床工作经历，应经过护理管理、消毒供应中心业务管理知识的培训。3.护理人员应经过相应的理论与技术培训。4从事操作消毒灭菌设备的工作人员应持有相应的上岗证（如压力容器、低温灭菌设备）；消毒员应除具有上述相应上岗证外，还必须具有省（市）级以上消毒灭菌知识专项培训（包括理论和操作）证书。三.工作质量管理（一）供应室制度建立与落实的监督消毒供室应建立健全各项规章制度：包括工作管理、消毒隔离、监测、仪器与设备管理、职业防护、质量控制过程的记录和突发事件的应急预案，并具体落实，确保医疗用品使用安全。（二）工作质量的监督（工作环节管理）1.物品回收、分类：1）工作人员回收重复使用后的医疗器械时，应做好个人防护，戴口罩、帽子、手套。供应室物品交换清单记录回收日期、科室、物品名称、规格、数量、回收者等；2）按照规定的路线由专人，用污物回收车或塑料箱进行回收，用具每日清洁；3）分类应在去污区的分类台上进行，不得出现洁污交叉或物品回流。2.物品清洗：1）手工清洗：做好个人防护、戴防护手套、眼罩或面罩、穿防水衣或围裙、戴袖套，帽子遮住头发及穿防护鞋；在去污区专用的清洗池清洗，对于可拆卸的器械尽量拆开再冲洗；污染重或污染物已干的器械先用酶洗液浸泡2min以上后刷洗，仔细刷洗螺纹、缝隙等处。刷子须在水面下操作，以免水滴飞溅形成气溶胶污染环境；刷子的大小必须符合清洗器械的通道、零件、轴节和齿槽的尺寸，刷子太小，刷毛不能完全接触管壁，刷洗不彻底；刷子太大，刷毛倒伏，降低清洗效果；清洗剂应选用无泡或低泡型酶洗液，以免水下刷洗时操作人员的视线被挡住；手工清洗后用自来水漂洗，接着用软水漂洗。干燥后通过传递窗进入清洁包装区。2）清洗机清洗：分类后的物品应放在清洗架上或篮筐内清洗，不能摞放，器械轴节必须充分打开，容器类物品放在专用冲洗架上清洗，器械表面和容器内面必须充分接触水流；基本清洗过程为：冲洗清洗剂清洗漂洗93热水消毒 （润滑 干燥）。3）超声波清洗：主要清洗细小管腔、针头和较深沟槽的器械，清洗前用冲洗或擦拭的方法尽可能地将器械上大的污染物去除，清洗液要完全覆盖器械。清洗后的器械需漂洗和精洗，干燥后通过传递窗进入清洁包装区。3.器械质量检查（在清洁包装区完成）： 目测：在检查包装时进行，用肉眼观察清洗后器械必须光洁如新，无残留物质，无血渍、锈渍、污渍、腐蚀斑点和水垢，不合格器械重新清洗；每月至少随机抽查3-5个待灭菌包内清洗物品的质量，并记录，不合格器械重新清洗；器械功能检查：检查器械功能的完好性，灵活性、咬合性等，刀刃器械、穿刺针的锋利度及器械是否干燥等；各类器械清洗后，禁止采用放置在空气中自然干燥的方法。4.器械的包装：包装前检查包布有无破洞；新包布使用前需洗涤去浆处理；重复使用的包布必须一用一清洗，干燥后利于蒸汽穿透；一次性使用的无纺布、邹纹纸及纸塑包装材料亦应无破损。盘、盆、碗类物品，应单个包装，包装时应打开盖子，多个包装时，所有器皿的开口应朝向同一个方向；摞放时，器皿间用吸湿毛巾、纱布或医用吸水纸隔开，以利于蒸汽的穿透；需要拆卸的器械应拆卸，剪刀和血管钳等轴节类器械必须撑开；管腔类物品盘绕放置，不可打折，接头的开关应打开，保持管腔通畅，以利灭菌因子接触所有物体表面；器械包的重量不得超过7公斤，敷料包重量不超过5公斤。预真空和脉动压力蒸汽灭菌器的物品包装体积不得超过30cm×30cm×50cm；下排气压力蒸汽灭菌器的物品包装体积不得超过30cm×30cm×25cm；灭菌物品包必须包装严密，捆扎松紧适度，包外用化学指示胶带贴封。高度危险性物品或大包内放置化学指示卡；灭菌包外应注明物品名称、数量、灭菌日期、有效日期、打包人或代号、查对人或代号。5.物品装载：装载时物品不要堆放，应用专用的灭菌架或篮筐；各类物品应按要求摆放，器械类包应平放，盆盘碗类物品应斜放或倒立，纺织类物品应竖放，自动启闭式筛孔容器应平放，并打开筛孔；玻璃瓶等底部无孔的器皿物品应倒立或侧放；灭菌包内容器开口应一致，以利于蒸汽进入和空气排出；灭菌包之间应间隔一定距离（2.5 cm），以利蒸汽置换空气；物品不能接触灭菌器的内壁及门，以防止产生冷凝水；尽量将同类物品同锅灭菌（特别是自备包），不同类物品同锅灭菌时，则以最难达到灭菌物品所需的温度和时间为准，纺织类物品应放在上层，金属类物品应放在下层。装载时消毒员记录灭菌时间、锅号、锅次、科室名称、灭菌包种类、数量等。6.无菌物品的卸载： 卸载时，手要清洁，从压力蒸汽灭菌器取出后的物品应放置于无菌物品储存区，远离空调或冷空气入口处冷却。物品没完全冷却前，不要放到冷的台面上，防止产生冷凝水，冷却过程中不得用手触碰灭菌物品；关闭启封式容器筛孔；检查包外化学指示胶带变色情况，未达到或有疑问时，应重新灭菌；检查灭菌包装的的完整性、干燥情况，湿包和有明显水渍的包应视为灭菌失败； 灭菌包掉落在地或误放不洁处，应视为污染。 7.灭菌物品的储存管理：灭菌物品存放区应由专人管理，按规定着装，并注意手的卫生，其他无关人员不得入内；所有灭菌物品存放前应仔细检查，符合要求才能进入灭菌物品存放区储存；灭菌物品应放在洁净的橱柜内或存放架上；存放架（橱）必须离地面20-25cm，离天花板50cm，离墙5cm处储存；灭菌物品存放区应清洁、干燥。温度应在2025，相对湿度应60%；灭菌物品分类放置、位置固定、标识清楚，按有效期顺序排列，严禁过期；灭菌物品存放的有效期：在温度低于25、湿度低于60%的存放条件下，棉布包装材料及硬质容器，有效期为7-14天；其他包装材质按照产品说明的有效期使用。一次性使用无菌医疗物品须去除外包装后方能进入无菌物品存放区；入库时检查并应记录入库日期、产品名称、规格、数量、生产厂家、生产批号、灭菌日期、失效日期等。棉签、棉球、纱布批号改变应送感染管理科检测；已灭菌物品不得与未灭菌物品混放。8.灭菌物品的发放：根据使用科室的需要，按照规定的路线由专人、封闭运送车或容器或加防尘罩进行发放，并作好发放时的记录，包括物品发放日期、科室、物品名称、规格、数量、发放者、接受者等内容。发放灭菌物品时应注意：发放前首先检查包装的完整性，包外化学指示胶带变色情况，有效期或是否湿包。有疑问时，应重新进行清洗包装和灭菌处理；发放灭菌物品的运送车、容器等工具应每日清洁，有污染时消毒干燥后发放；从灭菌物品存放区发出的物品不能再退回存放区，可暂存于无菌物品发放处，尽快发放。过期灭菌物品须从存放区取出，重新进行清洗包装和灭菌处理；一次性使用无菌医疗用品应由专人监管，发放时应检查外包装是否符合要求包括标记清楚、包装清洁、没有污渍、水渍、霉变、包装没有破损、变形等；定期进行一次性无菌医疗用品的盘点并记录，发现不合格产品，应立即停止发放和使用，并通知相关部门追回。（三）相关监测：参见灭菌效果监测SOP（四）自备包及租借物管理：尽可能取消自备包，由供应室集中进行专业化清洗消毒灭菌。自备包清洗包装质量要求同供应室清洗包装质量要求。严格检查各科室送来灭菌的自备包，合格后方可灭菌。租借手术器械必须经过医院手术室或供应室，按手术器械类清洗灭菌。主要参考文献： 中华人民共和国消毒技术规范（2002年版）