骨科术后静脉血栓的预防与护理.ppt
骨科术后静脉血栓的预防与护理骨科术后静脉血栓的预防与护理 张楠之张楠之 张争艳张争艳 西安交通大学第一附属医院骨科西安交通大学第一附属医院骨科几个需要明确的概念几个需要明确的概念v深静脉血栓形成深静脉血栓形成（DVTDVT）是指血液在深静脉内异常凝结所致的一种静脉回流障碍性疾病。v肺栓塞（肺栓塞（PEPE）是各种栓子阻塞肺动脉系统的各种栓子阻塞肺动脉系统的临床综合征的总称，包括脂肪栓塞综合征、羊水栓塞，空气栓塞等。v肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症(PTE(PTE)是指来自静脉系统或右心静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，PTE为PE的最常见类型，通常所称通常所称PEPE即指即指PTEPTE。DVT、PTE和VTE的关系vPTE的血栓主要来源于深静脉血栓形成（的血栓主要来源于深静脉血栓形成（DVT）v PTE常为常为DVT的并发症的并发症vDVT和和PTE被被视视为为同同一一疾疾病病在在不不同同部部位位和和不不同同阶阶段的两种临床表现形式段的两种临床表现形式vPTEPTE与与DVTDVT统称为静脉血栓栓塞症（统称为静脉血栓栓塞症（VTEVTE）栓塞物栓塞物 DVT和和PE之间联系紧密之间联系紧密转移转移血栓血栓1.Pesavento R,et al.Minerva Cardioangiologica 1997;45:369-375.2.Girard P,et al.Chest 1999;116:903-908.VTE病例认识现状在所有的致命在所有的致命PE病例中病例中有小于一半的病例是在有小于一半的病例是在濒临死亡前检查出来的濒临死亡前检查出来的1大约有大约有80%的的DVT患者无临床症状患者无临床症状2,31.Goldhaber SZ,et al.American Journal of Medicine 1982;73:822-826.2.Lethen H,et al.American Journal of Cardiology 1997;80:1066-1069.3.Sandler DA,et al.J.Royal Soc.Med.1989;82:203-205.45%55%VTE的发病率、患病率和死亡率 v美国美国DVT和肺栓塞的发病率在心血管疾病中占第三位，仅次于冠心病和肺栓塞的发病率在心血管疾病中占第三位，仅次于冠心病和高血压和高血压v西方国家人群总西方国家人群总DVT和和PE患病率约患病率约1和和0.5v美国每年约新发美国每年约新发DVT2020万例，其中万例，其中 PE 9.4万例万例肺栓塞病死率高达肺栓塞病死率高达1010，占全部疾病死因中的第三位，占全部疾病死因中的第三位国外文献报道肺栓塞占尸检的国外文献报道肺栓塞占尸检的6 6-64-64不等不等v约有约有23以上病人以上病人漏诊漏诊住院患者住院患者VTEVTE发病率极高发病率极高051015202530354034.9%26.1%9.4%VTE PE致死性致死性PEVTE发病率（）发病率（）Lindblad B,et al.BMJ 1991;302:709-711.住院患者住院患者DVT风险风险Geerts,et al.Seventh ACCP conference.Chest 126:3Supplement,Sept 2004.338S-400S 骨科术后无预防措施骨科术后无预防措施VTE发生率发生率Geerts,et al.Seventh ACCP conference.Chest 126:3Supplement,Sept 2004.338S-400S 静脉血栓形成三要素静脉血栓形成三要素VIRCHOWS三角静脉瘀血血流减慢高凝状态受损 血液成份血管壁深静脉血栓形成中的血液凝块形成深静脉血栓形成中的血液凝块形成深静脉血栓形成中的血液凝块形成深静脉血栓形成中的血液凝块形成2.纤维蛋白聚合加固血液凝块。纤维蛋白聚合加固血液凝块。1.静脉内的缓慢湍流诱导静脉内的缓慢湍流诱导血液淤滞、促进凝血。血液淤滞、促进凝血。3.血凝块增长。血凝块增长。静脉血栓形成的临床后果静脉血栓形成的临床后果血栓沿着静脉朝近端生长血栓沿着静脉朝近端生长.深静脉血栓形成深静脉血栓形成损伤静脉损伤静脉(PTS)肺栓塞肺栓塞Prandoni P,et al.Haematologica 1997;82:423428.DVT 的常见位置的常见位置股静脉股静脉深股静脉终深股静脉终点点位于内收肌管的位于内收肌管的腘静脉腘静脉小腿肌肉内静脉小腿肌肉内静脉左髂静脉左髂静脉胫后静脉胫后静脉深部静脉血栓深部静脉血栓(DVT)(DVT)的危险因素的危险因素-VIRCHOW-VIRCHOW三角三角n卧床n手术后n分娩后n妊娠n外伤n烧伤n髋关节手术n脓毒血症n静脉曲张n血栓形成后n手术后n妊娠n口服避孕药n癌症n肾病综合征n外伤、烧伤n感染n高凝状态n糖尿病n遗传性抗凝蛋白缺乏血流缓慢凝血改变血管壁损伤外伤和手术后发生外伤和手术后发生DVTDVT发生危险率的排列发生危险率的排列脊髓损伤髋关节成形术截肢手术膝关节骨折手术/成形术下肢骨折开放性前列腺切除术普通腹部手术妇科手术肾移植非心脏性胸科手术神经外科手术开放性半月板切除术75-80%25-20%骨科手术患者骨科手术患者VTEVTE的危险分度的危险分度危险度判断指标低度危险低度危险中度危险中度危险高度危险高度危险极高度危险极高度危险手术时间手术时间45min，年龄，年龄40岁，无危险因素岁，无危险因素手术时间手术时间45min，年龄，年龄4060岁，无危险因素岁，无危险因素手术时间手术时间45min，年龄，年龄40岁，无危险因素岁，无危险因素手术时间手术时间60岁，有危险因素岁，有危险因素手术时间手术时间45min，年龄，年龄4060岁，有危险因素岁，有危险因素手术时间手术时间45min，年龄，年龄40岁，有多项危险因素岁，有多项危险因素骨科大手术、重度创伤、脊髓损伤骨科大手术、重度创伤、脊髓损伤注：危险因素指既往有注：危险因素指既往有VTEVTE病史、肥胖、肿瘤等病史、肥胖、肿瘤等VTE的临床表现的临床表现nDVT在无症状和体征时，常不被发现。只有在无症状和体征时，常不被发现。只有10%15%的的DVT是有明显临床症状的，称为症状性是有明显临床症状的，称为症状性DVT。n症状性症状性DVT和非症状性和非症状性DVT都有可能血栓脱落发都有可能血栓脱落发展成致命性展成致命性PTE，死亡率高达，死亡率高达17%40%以上。以上。肢体肿胀、酸痛、浅静脉怒张、皮温高肢体肿胀、酸痛、浅静脉怒张、皮温高单侧肢体增粗、肿胀单侧肢体增粗、肿胀突然出现的呼吸困难或活动后气短突然出现的呼吸困难或活动后气短胸痛胸闷胸痛胸闷咳血咳血低氧血症和低碳酸血症低氧血症和低碳酸血症-提示并发DVT-提示并发PTEVTE的临床表现的临床表现下肢下肢DVT的临床表现的临床表现v小腿中部以下水肿病变在腘静脉v膝以下水肿疼痛为股浅静脉v大腿中部以下水肿为股静脉v单肢臀部以下水肿为髂总静脉v双侧下肢水肿为下腔静脉下肢肿胀、疼痛和浅静脉曲张下肢肿胀、疼痛和浅静脉曲张是下肢是下肢DVT的三大症状的三大症状下肢下肢DVT的临床表现的临床表现远端远端 DVT近端近端 DVT多隐匿，可无自觉症多隐匿，可无自觉症状或只有患肢轻度疼状或只有患肢轻度疼痛和沉重感，逐渐出痛和沉重感，逐渐出现膝关节以下肿胀，现膝关节以下肿胀，腓肠肌深压痛或腓肠肌深压痛或Homan症症可出现高热，下肢明可出现高热，下肢明显疼痛，非对称性肿显疼痛，非对称性肿胀，皮肤轻度紫绀，胀，皮肤轻度紫绀，皮下静脉怒张和淤点皮下静脉怒张和淤点VTE的预防与护理的预防与护理v防重于治，防患于未然防重于治，防患于未然vDVT是源，是源，PTE是果，没有是果，没有DVT 很少发生很少发生PTEv预防预防DVT就是预防就是预防PTE骨科血栓预防专家建议骨科血栓预防专家建议u基本预防措施基本预防措施u物理（机械）预防措施物理（机械）预防措施u药物预防措施药物预防措施u联合预防联合预防基本预防机械预防药物预防联合预防基本预防措施基本预防措施手术操作轻柔精细，避免静脉内膜损伤规范使用止血带术后抬高患肢，防止深静脉回流障碍常规进行静脉血栓知识宣教，鼓励患者勤翻身、早期功能锻炼、下床活动、做深呼吸及咳嗽动作术中和术后适度补液，多饮水，避免脱水建议患者改善生活方式，如戒烟、戒酒、控制体重、控制血糖、控制血脂等v早期康复功能锻炼（主动活动早期康复功能锻炼（主动活动+被动被动CPMCPM）v足底静脉泵（足底静脉泵（VFPVFP）v间歇充气加压装置（间歇充气加压装置（IPCIPC）v逐级加压弹力袜（逐级加压弹力袜（GCSGCS）机械预防措施机械预防措施1.1.压迫静脉防止静脉扩张压迫静脉防止静脉扩张以防止血管壁损坏以防止血管壁损坏2.加快血液流速加快血液流速,减轻血液淤滞，减轻血液淤滞，已证明可以增加血流速度至少已证明可以增加血流速度至少138%梯度压力弹力袜（梯度压力弹力袜（TED）1.加快血液流速改善血液淤滞加快血液流速改善血液淤滞 2.增加纤溶活性凝血性能改善增加纤溶活性凝血性能改善u充血性心力衰竭，肺水肿或下肢严重水肿充血性心力衰竭，肺水肿或下肢严重水肿u下肢深静脉血栓症、血栓性静脉炎或肺栓塞下肢深静脉血栓症、血栓性静脉炎或肺栓塞uIPCIPC和和GCSGCS不适用于下肢局部情况异常（如皮炎、不适用于下肢局部情况异常（如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术），下肢血管严坏疽、近期接受皮肤移植手术），下肢血管严重动脉硬化或其他缺血性血管病、下肢严重畸重动脉硬化或其他缺血性血管病、下肢严重畸形等形等机械预防禁忌症机械预防禁忌症1.1.小剂量肝素小剂量肝素(LD-UFH)(LD-UFH)2.2.低分子肝素低分子肝素(LMWH)(LMWH)：速碧林、法安明：速碧林、法安明3.3.XaXa因子抑制剂：磺达肝癸钠、利伐沙班因子抑制剂：磺达肝癸钠、利伐沙班4.4.维生素维生素K K拮抗剂：拮抗剂：华法华法林林5.5.阿司匹林阿司匹林（不建议单独应用）（不建议单独应用）药物预防药物预防1分因素分因素2分因素分因素3分因素分因素5分因素分因素肥胖肥胖年年龄龄41-60岁岁大手大手术术史史静脉曲静脉曲张张小手小手术术（45分分钟钟）预计预计卧床卧床时时间间72小小时时下肢下肢石膏固石膏固定定恶恶性性肿肿瘤瘤DVT/PE病史病史 蛋白蛋白C或或S缺乏缺乏抗莱抗莱顿顿因子因子V/活化蛋白活化蛋白抗凝因子抗凝因子III缺乏缺乏血血纤维纤维蛋白原缺乏蛋白原缺乏肝素引起的血小板减少肝素引起的血小板减少症症抗磷脂抗体抗磷脂抗体凝血素凝血素20210A择期下肢大手择期下肢大手术术 髋骨、盆腔及髋骨、盆腔及腿部骨折腿部骨折急性脊髓损伤急性脊髓损伤（瘫痪）（瘫痪）预防措施的有效性依赖于确定患者个体的特殊风险因素DVT风险因素评估表低危低危（1分）分）中危中危（2分）分）高高危危（3-4分）分）极高极高危危（5分分或以上或以上）无无需需特特别别措施措施尽早活尽早活动动GCSIPC或或LDUH或或LMWH或或GCSGCS和和IPC或或LDUH或或LMWHGCS和和IPC+（LDUH或或LMWH）或调整剂量肝或调整剂量肝素素或低分子肝素或低分子肝素口服抗凝剂口服抗凝剂 危险因素分级推荐预防方案危险因素分级推荐预防方案护理人员在预防护理人员在预防DVT的角色的角色v宣传者：对患者实施健康教育，使其认识预防宣传者：对患者实施健康教育，使其认识预防 DVT DVT的重要性并掌握预防方法。的重要性并掌握预防方法。v监督者：监督指导患者各项预防措施的落实。监督者：监督指导患者各项预防措施的落实。v观察者：准确及时发现观察者：准确及时发现DVTDVT的临床症状并进行的临床症状并进行 处理。处理。C l i c k t o e d i t c o m p a n y s l o g a n .
