风湿性疾病常见药物治疗.ppt

风湿性疾病常见药物治疗风湿性疾病常见药物治疗丽水市人民医院 风湿免疫科 丁振华概念病因发病机制临床表现实验室检查治疗目的与原则药物治疗一、概念 泛指影响骨、关节、肌肉及其周围软组织（肌肉、滑膜、肌腱、筋膜等）的一组疾病，以内科治疗为主。l系统性红斑狼疮（SLE)l类风湿关节炎(RA)l系统性硬化症(SSc)l强直性脊柱炎(AS)常见风湿性疾病二、病因感染因素：细菌、病毒等病原微生物感染人体，与人体的免疫系统发生抗原抗体反应。遗传因素：主要和易感基因有关。比如强直性脊柱炎与HLA-B27有关，类风湿性关节炎与HLA-DR4有关。免疫因素：人体的免疫系统发生免疫紊乱，识别自我和非自我的功能发生错误。三、发病机制 由于获得性免疫系统攻击自身器官，导致组织器官处于一个炎症、损伤以及解剖结构改变并陷入不断放大的恶性循环。该类疾病常有自身抗体产生、免疫球蛋白升高和血沉(ESR)加快，病变组织中有纤维样坏死和血管炎免疫复合物沉淀等。四、临床表现 不规则发热、疼痛、僵硬、肿胀、活动受限、无力和疲劳等。五、实验室检查一般检查：血常规、肝功能特异性检查：自身抗体检测、关节液分析、滑膜活检与滑膜病理学检查等。ANA检测：间接免疫荧光法，多次反复检查，累计阳性率接近100%。RF检测：IgM、IgG、IgA型，临床上主要检测IgM型RF,有助于诊断，但非特异性指标。其他自身抗体检测：抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）、葡萄糖-6-磷酸异构酶、抗磷脂抗体（APL）、铁蛋白等。自身抗体检测六、治疗目的与原则目的 改善疾病预后，保持关节、脏器功能，解除有关症状。原则 早期：早期诊断、早期治疗 联合：几种药物同时服用 规范：正规医院定期复诊，按时服药，结合功能训练 长程：慢性疾病，治疗周期长七、药物治疗非甾体抗炎药：传统NSAIDs、倾向性COX-2抑制剂、选择性抑制剂改良病程抗风湿药：柳氮磺胺吡啶、羟氯喹免疫抑制剂：甲氨喋呤、硫唑嘌呤、环磷酰胺、来氟米特糖皮质激素:氢化可的松、泼尼松、地塞米松中药制剂：雷公藤、青藤碱（一）非甾体抗炎药作用机制：抑制花生四烯酸代谢，减少局部组织前列腺素的。特点：具有抗炎、止痛、退热作用，对RA疗效肯定。分类：传统的NSAIDs（双氯酚酸）倾向性COX-2抑制药（美洛昔康）选择性COX-2抑制药（塞来昔布）NSAIDs常见的不良反应胃肠道反应：上腹部不适、恶心、呕吐、胃十二指肠溃疡、出血甚至穿孔皮肤反应：皮疹、荨麻疹、剥脱性皮炎、光敏等，以舒林酸、萘普生、吡罗昔康为多见肝损害：轻者表现为氨基转移酶升高，严重的可发生肝细胞变性坏死肾损害：急性肾衰竭、肾病综合征、肾乳头坏死、水肿、高血钾和（或）低血钠等（二）改变病程的抗风湿药 氯喹/羟氯喹作用机理：改变细胞酸性微环境，干扰细胞功能，抑制淋巴细胞功能，抑制磷酸二酯酶A2等酶活性。给药方法：氯喹250mg/d，羟氯喹200-400mg/d临床应用：类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮皮肤关节损害不良反应：胃肠道反应，视网膜病变，心律失常，头晕，皮肤色素沉着 柳氮磺胺吡啶作用机理：抗菌作用，抗炎作用、免疫抑制作用给药方法：0.25g-2/d起始，每周增加0.5g，至2-3g/d临床应用：类风湿性关节炎、脊柱关节病不良反应：胃肠道反应，过敏，男性不育，血液系统异常（三）免疫抑制剂甲氨喋呤作用机理：通过干扰四氢叶酸合成，抑制胸腺嘧啶和嘌呤形成，进而干扰DNA及RNA合成，导致细胞内腺苷堆积。促进活化T细胞凋亡；促进合成IL-1受体拮抗剂；抑制TNF、IL-1等炎性细胞因子分泌；减少金属蛋白酶，控制滑膜炎症给药方法：7.5-20mg/周临床应用：类风湿性关节炎、强直性脊柱炎不良反应：胃肠道反应，肝脏毒性，急性间质性肺炎，间质纤维化，血液系统异常硫唑嘌呤作用机理：嘌呤类似物，可抑制腺嘌呤和鸟嘌呤的合成，最终影响DNA的合成给药方法：1-3mg/kg.d(50-150mg/d)临床应用：系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、干燥综合症、皮肌炎、血管炎不良反应：胃肠道反应，肝功能异常，骨髓抑制 来氟米特作用机理：主要抑制合成嘧啶的二氢乳酸脱氢酶的活性，从而使活化淋巴细胞的生长受抑给药方法：10-20mg/d临床应用：主要用于系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎不良反应：皮疹、瘙痒、腹泻、转氨酶升高、白细胞减少 环磷酰胺作用机理：盐酸氮芥类烷化剂，与细胞内功能集团发生烷化，与DNA交联影响其结构功能，致细胞凋亡。可影响体液和细胞免疫，对B淋巴细胞介导的体液免疫抑制尤为明显给药方法：先750-1000mg/平方，后400-500mg/平方临床应用：系统性红斑狼疮合并肾脏损害，血管炎，系统性硬化伴肺部病变不良反应：骨髓抑制，泌尿系统毒性，性腺毒性，胃肠道反应，感染，脱发（四）糖皮质激素作用机制：抑制炎症反应 抑制免疫反应。特点：强而快速的抗炎抗免疫作用分类：短效(可的松、氢化可的松)、中效（泼尼松、泼尼松龙、甲基泼尼松龙）长效(地塞米松、倍他米松)选用原则：长期使用宜选中效 长效的对HPA影响大，只能短期使用。用法用量 急性期：一日三次，然后尽可能改为每日一次1日剂量服用，或隔日一次2日剂量合并使用 小剂量：强的松7.5mg/d/1次以下 中剂量：强的松7.5mg/d/1-30mg/d/1 大剂量：强的松大于30mg/d/1 冲击疗法:甲基强的松龙1g/d/1，ivgtt,连用3天 维持治疗量：强的松10mg/d/1以下l不良反应 感染、高血压、高血糖症、骨质疏松、股骨头无菌性坏死、肥胖、精神异常、消化性溃疡、水钠潴留低钾等 （六）中药制剂 雷公藤总苷作用机理：抗炎及免疫抑制双重作用给药方法：30-60mg/d，饭后服用，每日3次临床应用：风湿免疫病、哮喘及肾脏疾病 不良反应：性腺抑制，导致男性不育，女性闭经。青藤碱作用机理：抗炎及免疫抑制作用给药方法：20-60mg/d，饭前口服，每日3次临床应用：减轻关节肿痛不良反应：皮肤瘙痒、皮疹、白细胞减少。免疫和生物学治疗靶分子治疗（HLA、TCR疫苗及基因治疗）免疫净化（免疫清除、免疫重建）生物治疗