鼓室成形术-韩东一.ppt

鼓室成形术鼓室成形术解放军总医院耳鼻咽喉头颈外科解放军总医院耳鼻咽喉头颈外科韩东一韩东一内容内容1 1、概述、概述、概述、概述2 2、鼓室成形术的生理原理、鼓室成形术的生理原理、鼓室成形术的生理原理、鼓室成形术的生理原理3 3、鼓室成形术的手术分型、鼓室成形术的手术分型、鼓室成形术的手术分型、鼓室成形术的手术分型4 4、决定手术适应症时需考虑的问题、决定手术适应症时需考虑的问题、决定手术适应症时需考虑的问题、决定手术适应症时需考虑的问题5 5、术前检查、术前检查、术前检查、术前检查6 6、手术方法、手术方法、手术方法、手术方法7 7、鼓室成形术的有关问题及最近进展、鼓室成形术的有关问题及最近进展、鼓室成形术的有关问题及最近进展、鼓室成形术的有关问题及最近进展鼓室成形术历史l1640 Banzern第一次尝试修补鼓膜n用猪膀胱作为修补材料l1853 Toynbeen鼓膜外侧放置一银线其外侧覆盖橡胶膜n报告听力明显改善l1863 Yearsley n用棉球封闭穿孔l1877 Blaken纸片l1876 Roosan化学烧灼法促其鼓膜愈合Historyl1950s Wullstein and Zollnern去除鼓膜上皮的鼓膜修补术l1956-Wullsteinn介绍五型鼓室成形术 l1957 Shea 首次以静脉内置法修补鼓膜l1961 Storrs n颞筋膜修补鼓膜l1961 and 1967 House,Glasscock and Sheehyn外植法修补鼓膜l1963 Salen and Jansenn首次报告用软骨修补鼓膜概述概述慢性中耳炎患者的提高听力的尝试慢性中耳炎患者的提高听力的尝试慢性中耳炎患者的提高听力的尝试慢性中耳炎患者的提高听力的尝试 始于始于始于始于1640164016401640年，以后停止很长一段时间年，以后停止很长一段时间年，以后停止很长一段时间年，以后停止很长一段时间 其主要原因是：其主要原因是：其主要原因是：其主要原因是：(1)(1)(1)(1)不能控制术后感染不能控制术后感染不能控制术后感染不能控制术后感染 (2)(2)(2)(2)对听觉生理了解不够对听觉生理了解不够对听觉生理了解不够对听觉生理了解不够本世纪本世纪本世纪本世纪30303030年代末，此手术有了飞速发展年代末，此手术有了飞速发展年代末，此手术有了飞速发展年代末，此手术有了飞速发展 归因于：归因于：归因于：归因于：(1)(1)(1)(1)听觉生理、病理知识的发展听觉生理、病理知识的发展听觉生理、病理知识的发展听觉生理、病理知识的发展 (2)(2)(2)(2)各种抗生素应用各种抗生素应用各种抗生素应用各种抗生素应用 (3)(3)(3)(3)手术显微镜的问世手术显微镜的问世手术显微镜的问世手术显微镜的问世概述概述1952195219521952年年年年WullsteinWullsteinWullsteinWullstein和和和和ZollnerZollnerZollnerZollner首次系统介绍了首次系统介绍了首次系统介绍了首次系统介绍了 通过重建而恢复听力的鼓室成形术通过重建而恢复听力的鼓室成形术通过重建而恢复听力的鼓室成形术通过重建而恢复听力的鼓室成形术已成为慢性中耳炎以及中耳畸形等中耳已成为慢性中耳炎以及中耳畸形等中耳已成为慢性中耳炎以及中耳畸形等中耳已成为慢性中耳炎以及中耳畸形等中耳 传音结构病变的主要治疗手段。传音结构病变的主要治疗手段。传音结构病变的主要治疗手段。传音结构病变的主要治疗手段。我国开展鼓室成形术始于我国开展鼓室成形术始于我国开展鼓室成形术始于我国开展鼓室成形术始于1954195419541954年年年年概述概述进展进展进展进展移移移移 植植植植 材材材材 料料料料:(1):(1)鼓膜修补材料鼓膜修补材料鼓膜修补材料鼓膜修补材料 外胚叶外胚叶外胚叶外胚叶 中胚叶中胚叶中胚叶中胚叶(自体或同种异体自体或同种异体自体或同种异体自体或同种异体)(2)(2)听骨链重建材料听骨链重建材料听骨链重建材料听骨链重建材料 非生物性材料非生物性材料非生物性材料非生物性材料 生物性材料生物性材料生物性材料生物性材料 (自体或同种异体听骨，软骨自体或同种异体听骨，软骨自体或同种异体听骨，软骨自体或同种异体听骨，软骨)手手手手 术术术术 方方方方 法法法法:(1):(1)越来越精细越来越精细越来越精细越来越精细 (2)(2)重建后的传音结构更符合生理要求重建后的传音结构更符合生理要求重建后的传音结构更符合生理要求重建后的传音结构更符合生理要求手术适应症手术适应症手术适应症手术适应症:扩大扩大扩大扩大 概述概述问题问题疗效疗效疗效疗效:(1):(1)实际疗效与理论疗效实际疗效与理论疗效实际疗效与理论疗效实际疗效与理论疗效 (2)(2)近期疗效与远期疗效近期疗效与远期疗效近期疗效与远期疗效近期疗效与远期疗效适应症适应症适应症适应症:受限受限受限受限 (1)(1)咽鼓管不通咽鼓管不通咽鼓管不通咽鼓管不通 (2)(2)两窗封闭两窗封闭两窗封闭两窗封闭概述概述努力方向努力方向努力方向努力方向uu提高疗效提高疗效提高疗效提高疗效:(1):(1)重建后的中耳传音结构达到生理要求重建后的中耳传音结构达到生理要求重建后的中耳传音结构达到生理要求重建后的中耳传音结构达到生理要求 *鼓膜的位置鼓膜的位置鼓膜的位置鼓膜的位置 *移植听骨的稳定性移植听骨的稳定性移植听骨的稳定性移植听骨的稳定性 *鼓室大小鼓室大小鼓室大小鼓室大小 (2)(2)操作要精细操作要精细操作要精细操作要精细 *避免过分触动听骨避免过分触动听骨避免过分触动听骨避免过分触动听骨 *降低手术噪声降低手术噪声降低手术噪声降低手术噪声uu扩大手术适应症扩大手术适应症扩大手术适应症扩大手术适应症 鼓室成形术的生理原理鼓室成形术的生理原理鼓膜修补鼓膜修补鼓膜修补鼓膜修补uu鼓膜的作用鼓膜的作用鼓膜的作用鼓膜的作用:鼓膜与镫骨底板面积之比鼓膜与镫骨底板面积之比鼓膜与镫骨底板面积之比鼓膜与镫骨底板面积之比21:121:1 鼓室的增压作用鼓室的增压作用鼓室的增压作用鼓室的增压作用(扩音约扩音约扩音约扩音约27dB)27dB)uu手术中注意手术中注意手术中注意手术中注意:*鼓膜大小鼓膜大小鼓膜大小鼓膜大小 *鼓膜厚薄鼓膜厚薄鼓膜厚薄鼓膜厚薄 *鼓膜僵硬度鼓膜僵硬度鼓膜僵硬度鼓膜僵硬度 *鼓膜形状鼓膜形状鼓膜形状鼓膜形状 *听骨尽可能接触鼓膜的中央听骨尽可能接触鼓膜的中央听骨尽可能接触鼓膜的中央听骨尽可能接触鼓膜的中央 理由理由理由理由:(1):(1)鼓膜的最大振幅位于锤骨柄前后鼓膜的最大振幅位于锤骨柄前后鼓膜的最大振幅位于锤骨柄前后鼓膜的最大振幅位于锤骨柄前后 (2)(2)此部位的振幅与声音的位相一致此部位的振幅与声音的位相一致此部位的振幅与声音的位相一致此部位的振幅与声音的位相一致鼓室成形术的生理原理鼓室成形术的生理原理听骨链重建听骨链重建听骨链重建听骨链重建uu听骨链的作用听骨链的作用听骨链的作用听骨链的作用:(1)(1)将鼓膜的振动能量传至前庭窗将鼓膜的振动能量传至前庭窗将鼓膜的振动能量传至前庭窗将鼓膜的振动能量传至前庭窗 (2)(2)有一定的扩音作用有一定的扩音作用有一定的扩音作用有一定的扩音作用(约约约约2.6dB)2.6dB)uu手术中注意手术中注意手术中注意手术中注意:(1)(1)保证听骨链的连续性保证听骨链的连续性保证听骨链的连续性保证听骨链的连续性 (2)(2)听骨链要保持一定的形状和大小，听骨链要保持一定的形状和大小，听骨链要保持一定的形状和大小，听骨链要保持一定的形状和大小，以保证鼓室腔的大小和防止粘连以保证鼓室腔的大小和防止粘连以保证鼓室腔的大小和防止粘连以保证鼓室腔的大小和防止粘连鼓室成形术的生理原理鼓室成形术的生理原理圆窗的功能圆窗的功能圆窗的功能圆窗的功能uu正常条件下正常条件下正常条件下正常条件下:骨性耳蜗的减压门户骨性耳蜗的减压门户骨性耳蜗的减压门户骨性耳蜗的减压门户uu病理条件下病理条件下病理条件下病理条件下:声波传入内耳的途径声波传入内耳的途径声波传入内耳的途径声波传入内耳的途径(鼓膜穿孔鼓膜穿孔鼓膜穿孔鼓膜穿孔)声波经两窗同时传入内耳声波经两窗同时传入内耳声波经两窗同时传入内耳声波经两窗同时传入内耳 声波在内耳产生抵消作用声波在内耳产生抵消作用声波在内耳产生抵消作用声波在内耳产生抵消作用 毛细胞刺激减小毛细胞刺激减小毛细胞刺激减小毛细胞刺激减小 听力下降听力下降听力下降听力下降鼓室成形术的生理原理鼓室成形术的生理原理圆窗的功能圆窗的功能圆窗的功能圆窗的功能uu手术中注意手术中注意手术中注意手术中注意:*行行行行WullsteinWullstein IV IV型，移植鼓膜要厚型，移植鼓膜要厚型，移植鼓膜要厚型，移植鼓膜要厚 *减少对两窗的骚扰减少对两窗的骚扰减少对两窗的骚扰减少对两窗的骚扰(IIII(IIII型型型型)*前庭窗固定较圆窗固定多见前庭窗固定较圆窗固定多见前庭窗固定较圆窗固定多见前庭窗固定较圆窗固定多见 前庭窗固定：镫骨底板或半规管开窗前庭窗固定：镫骨底板或半规管开窗前庭窗固定：镫骨底板或半规管开窗前庭窗固定：镫骨底板或半规管开窗 圆窗堵塞：只要圆窗堵塞：只要圆窗堵塞：只要圆窗堵塞：只要1/51/5活动对减压作用无影响，活动对减压作用无影响，活动对减压作用无影响，活动对减压作用无影响，部分堵塞还可增加两窗的面积差部分堵塞还可增加两窗的面积差部分堵塞还可增加两窗的面积差部分堵塞还可增加两窗的面积差 对部分堵塞不需处理对部分堵塞不需处理对部分堵塞不需处理对部分堵塞不需处理 鼓室成形术的生理原理鼓室成形术的生理原理中耳的压力调节中耳的压力调节中耳的压力调节中耳的压力调节uu通过咽鼓管开放机制通过咽鼓管开放机制通过咽鼓管开放机制通过咽鼓管开放机制 主动开放主动开放主动开放主动开放 咽下动作时咽下动作时咽下动作时咽下动作时(功能性障碍）功能性障碍）功能性障碍）功能性障碍）被动开放被动开放被动开放被动开放 靠来自鼻咽部或中耳腔的靠来自鼻咽部或中耳腔的靠来自鼻咽部或中耳腔的靠来自鼻咽部或中耳腔的 压力压力压力压力(器质性障碍）器质性障碍）器质性障碍）器质性障碍）uu通过中耳、乳突腔粘膜的气体交换通过中耳、乳突腔粘膜的气体交换通过中耳、乳突腔粘膜的气体交换通过中耳、乳突腔粘膜的气体交换 *双向的气体交换双向的气体交换双向的气体交换双向的气体交换 中耳乳突腔中耳乳突腔中耳乳突腔中耳乳突腔 周围粘膜周围粘膜周围粘膜周围粘膜 *其机制依赖于各气体成分的分压差其机制依赖于各气体成分的分压差其机制依赖于各气体成分的分压差其机制依赖于各气体成分的分压差鼓室成形术的生理原理鼓室成形术的生理原理中耳的压力调节中耳的压力调节中耳的压力调节中耳的压力调节经中耳乳突腔粘膜换气机制的实验依据：经中耳乳突腔粘膜换气机制的实验依据：经中耳乳突腔粘膜换气机制的实验依据：经中耳乳突腔粘膜换气机制的实验依据：堵塞咽鼓管堵塞咽鼓管(阻断经咽鼓管的换气通路阻断经咽鼓管的换气通路)致中耳腔正压或负压致中耳腔正压或负压 经一定时间后经一定时间后经一定时间后经一定时间后 可恢复至大气压水平可恢复至大气压水平可恢复至大气压水平可恢复至大气压水平鼓室成形术的生理原理鼓室成形术的生理原理中耳的压力调节中耳的压力调节中耳的压力调节中耳的压力调节中耳乳突腔粘膜气体交换的意义：中耳乳突腔粘膜气体交换的意义：中耳乳突腔粘膜气体交换的意义：中耳乳突腔粘膜气体交换的意义：uu中耳乳突气房粘膜丧失功能时，中耳的换气中耳乳突气房粘膜丧失功能时，中耳的换气中耳乳突气房粘膜丧失功能时，中耳的换气中耳乳突气房粘膜丧失功能时，中耳的换气 要依赖咽鼓管的机制要依赖咽鼓管的机制要依赖咽鼓管的机制要依赖咽鼓管的机制uu中耳乳突气房粘膜缺损或有炎性组织时，氧中耳乳突气房粘膜缺损或有炎性组织时，氧中耳乳突气房粘膜缺损或有炎性组织时，氧中耳乳突气房粘膜缺损或有炎性组织时，氧 吸收功能亢进，易形成中耳腔的负压吸收功能亢进，易形成中耳腔的负压吸收功能亢进，易形成中耳腔的负压吸收功能亢进，易形成中耳腔的负压 鼓室成形术的基本原理鼓室成形术的基本原理鼓室听骨链机理：4组结构振动的鼓膜听骨链作用圆窗反射良好的咽鼓管功能鼓室成形术的手术分型鼓室成形术的手术分型分型的原则：分型的原则：分型的原则：分型的原则：建立传音结构的方式建立传音结构的方式分型的种类：分型的种类：分型的种类：分型的种类：u WullsteinWullstein的五型分类法的五型分类法的五型分类法的五型分类法u 美国耳鼻咽喉科学会的分类法美国耳鼻咽喉科学会的分类法美国耳鼻咽喉科学会的分类法美国耳鼻咽喉科学会的分类法u 301301医院分类法医院分类法医院分类法医院分类法鼓室成形术的手术分型鼓室成形术的手术分型Wullstein分类法分类法I 型：型：*鼓膜穿孔，听骨链正常或基本正常。修复后鼓膜穿孔，听骨链正常或基本正常。修复后 达到恢复正常的听力达到恢复正常的听力 *方法：方法：(1)单纯鼓膜修补单纯鼓膜修补 (2)探查探查+鼓膜修补鼓膜修补(探查证明无病变）探查证明无病变）II型：型：*鼓膜穿孔，上鼓室有病变，听骨链正常或病变鼓膜穿孔，上鼓室有病变，听骨链正常或病变 很轻很轻 *方法：方法：(1)清除病变清除病变+鼓膜修补鼓膜修补(上鼓室及乳突腔上鼓室及乳突腔 开放）开放）(2)清除病变清除病变+听骨链重建听骨链重建+鼓膜修补鼓膜修补 (要求三块听骨完整要求三块听骨完整)(3)自然自然II型型鼓室成形术的手术分型鼓室成形术的手术分型Wullstein分类法分类法III 型：型：*鼓膜穿孔，听骨链有病变，但镫骨底板活动好鼓膜穿孔，听骨链有病变，但镫骨底板活动好 *方法：方法：(1)修补之鼓膜与镫骨头直接相连修补之鼓膜与镫骨头直接相连 (2)只残留底板时，移植的听骨立于底板，外端只残留底板时，移植的听骨立于底板，外端 触于修复的鼓膜面触于修复的鼓膜面 (3)自然自然III型型鼓室成形术的手术分型鼓室成形术的手术分型Wullstein分类法分类法IV 型：型：*鼓膜穿孔，听骨链病变严重，但镫骨底板活动好。鼓膜穿孔，听骨链病变严重，但镫骨底板活动好。中耳鼓室内壁上部有上皮，乳突可以有或无病变中耳鼓室内壁上部有上皮，乳突可以有或无病变 *方法：方法：(1)修补之鼓膜将圆窗和咽鼓管包含在小腔内，修补之鼓膜将圆窗和咽鼓管包含在小腔内，前庭窗露于外耳道前庭窗露于外耳道 (2)修复之鼓膜将前庭窗和咽鼓管密封于小鼓室腔修复之鼓膜将前庭窗和咽鼓管密封于小鼓室腔 内，圆窗裸露于外耳道内，圆窗裸露于外耳道 (3)自然自然III型型鼓室成形术的手术分型鼓室成形术的手术分型Wullstein分类法分类法V 型：型：*前庭窗固定，可以有其它病变前庭窗固定，可以有其它病变 *方法：分期手术方法：分期手术 I 期：清除病变期：清除病变+鼓膜修补鼓膜修补 II期：期：I期术后期术后36个月，听骨链好可行镫骨手术，个月，听骨链好可行镫骨手术，否则行半规管开窗术否则行半规管开窗术鼓室成形术的手术分型鼓室成形术的手术分型美国耳鼻咽喉科学会分类法美国耳鼻咽喉科学会分类法u 鼓膜鼓膜成形术：成形术：只限于修补鼓膜穿孔只限于修补鼓膜穿孔u鼓膜成形术不伴乳突根治术：鼓膜成形术不伴乳突根治术：(1)清除病变的部位仅限于中耳清除病变的部位仅限于中耳 (2)不行乳突手术不行乳突手术 (3)听骨链重建听骨链重建 (4)伴或不伴鼓膜修补伴或不伴鼓膜修补u鼓膜成形伴乳突根治术：鼓膜成形伴乳突根治术：中耳乳突根治中耳乳突根治+听骨链重建听骨链重建+伴伴 或不伴鼓膜修补或不伴鼓膜修补鼓室成形术的手术分型鼓室成形术的手术分型301医院分类法医院分类法I 型：型：单纯鼓膜修补单纯鼓膜修补II 型：型：鼓膜修补鼓膜修补+听骨链重建听骨链重建(自体砧骨或同种自体砧骨或同种 异体听骨连接锤骨与镫骨异体听骨连接锤骨与镫骨)III型：型：鼓膜修补鼓膜修补+听骨链重建听骨链重建(以移植听骨连接以移植听骨连接 镫骨头或底板与鼓膜镫骨头或底板与鼓膜Type IType IIType IIIType III鼓室成形术的手术分型鼓室成形术的手术分型决定手术适应症时需考虑的问题决定手术适应症时需考虑的问题决定手术适应症时需考虑的问题决定手术适应症时需考虑的问题1、感染问题、感染问题u要求干耳要求干耳(610个月）个月）问题：有些病人很难满足这一条件问题：有些病人很难满足这一条件(因鼓室粘膜化生因鼓室粘膜化生)u流脓耳可行流脓耳可行I 期完成手术期完成手术 依据：依据：1、鼓室成形术的目的、鼓室成形术的目的(清除病变清除病变+听力重建听力重建)2、延迟手术易导致鼓室粘连，鳞状上皮长入、延迟手术易导致鼓室粘连，鳞状上皮长入 鼓室，增加以后手术的难度鼓室，增加以后手术的难度u流脓耳可分期手术流脓耳可分期手术 I 期期:清除病变清除病变 II 期期:听力重建听力重建 决定手术适应症时需考虑的问题决定手术适应症时需考虑的问题决定手术适应症时需考虑的问题决定手术适应症时需考虑的问题1、感染问题、感染问题301医院的看法：医院的看法：u中耳感染控制的越好，移植物成活率越高。中耳感染控制的越好，移植物成活率越高。感染控制控制的标准：中耳潮湿，可以有少量感染控制控制的标准：中耳潮湿，可以有少量 粘性分泌物粘性分泌物u反复流脓时要观察一段时间。不治就复发，治反复流脓时要观察一段时间。不治就复发，治 疗就好转，应疑有隐藏病变。应探查后行重建疗就好转，应疑有隐藏病变。应探查后行重建 术术uIIV型不分期，型不分期，V型分期手术型分期手术 决定手术适应症时需考虑的问题决定手术适应症时需考虑的问题决定手术适应症时需考虑的问题决定手术适应症时需考虑的问题2、听力问题、听力问题(1)鼓膜紧张部穿孔的病理生理：鼓膜紧张部穿孔的病理生理：*鼓膜穿孔鼓膜穿孔(1)鼓室扩音作用鼓室扩音作用 (2)声音抵达两窗的位相差声音抵达两窗的位相差 (3)声波作用于残余鼓膜内侧面，抵消声波作用于残余鼓膜内侧面，抵消 声波在鼓膜外侧面所起的作用声波在鼓膜外侧面所起的作用 *影响因素影响因素(1)穿孔大小穿孔大小 穿孔小穿孔小 影响影响2kHz以下以下 穿孔大穿孔大 影响高频为主影响高频为主 (2)穿孔部位穿孔部位 面对两窗的影响大面对两窗的影响大 *听力下降听力下降3040dB *贴补试验贴补试验A-B gap缩小至缩小至15dB以内以内(听骨链和两听骨链和两 窗正常窗正常)决定手术适应症时需考虑的问题决定手术适应症时需考虑的问题决定手术适应症时需考虑的问题决定手术适应症时需考虑的问题2、听力问题、听力问题(2)听骨链病变：听骨链病变：听骨链周围粘膜肿胀或肉芽听骨链周围粘膜肿胀或肉芽 (1)A-B gap 3545 dB 少数少数45dB (2)高频听力下降高频听力下降低频听力低频听力 (3)贴补试验：贴补试验：A-Bgap缩小，但达不到缩小，但达不到15dB以内以内 听骨链中断听骨链中断 (1)砧骨缺损多见，且多见于长突，严重者三块砧骨缺损多见，且多见于长突，严重者三块 听骨缺失听骨缺失 (2)鼓膜穿孔：听力下降鼓膜穿孔：听力下降 40 dB左右左右 (3)鼓膜完整：听力下降鼓膜完整：听力下降 5060 dB (4)听力曲线：平坦型听力曲线：平坦型 (5)贴补试验：听力下降，但有不改变者贴补试验：听力下降，但有不改变者决定手术适应症时需考虑的问题决定手术适应症时需考虑的问题决定手术适应症时需考虑的问题决定手术适应症时需考虑的问题2、听力问题、听力问题(2)听骨链病变：听骨链病变：听骨链粘连听骨链粘连 (1)限于听骨链之间对听力无明显影响限于听骨链之间对听力无明显影响 (2)听骨链与周围粘连听骨链与周围粘连 轻度固定轻度固定低频下降低频下降 高频下降高频下降 完全固定完全固定平坦型曲线平坦型曲线 (3)贴补试验：听力提高的程度不同，取决于粘连程度贴补试验：听力提高的程度不同，取决于粘连程度 决定手术适应症时需考虑的问题决定手术适应症时需考虑的问题决定手术适应症时需考虑的问题决定手术适应症时需考虑的问题2、听力问题、听力问题(3)两窗病变的病理：两窗病变的病理：*可累及一个窗或两窗同时受累可累及一个窗或两窗同时受累 *前庭窗受累的机会多于圆窗前庭窗受累的机会多于圆窗 *常为增生的纤维组织或骨性组织或硬化灶常为增生的纤维组织或骨性组织或硬化灶 所致所致 决定手术适应症时需考虑的问题决定手术适应症时需考虑的问题决定手术适应症时需考虑的问题决定手术适应症时需考虑的问题2、听力问题、听力问题(3)两窗病变的病理生理：两窗病变的病理生理：*前庭窗固定：轻度前庭窗固定：轻度低频传导下降低频传导下降 固定固定全频听力下降，气导损全频听力下降，气导损 失失60dB *圆窗固定：对听力影响小于前庭窗圆窗固定：对听力影响小于前庭窗 *两窗固定：两窗固定：(1)骨导听力下降骨导听力下降(不超过不超过15dB)(2)一般影响一般影响1 kHz和和2kHz *听力测试：只要一个窗固定，贴补试验听力不听力测试：只要一个窗固定，贴补试验听力不 提高，可行提高，可行V型手术型手术中耳病变与听力中耳病变与听力听骨链劲度增加听骨链劲度增加听骨链劲度增加听骨链劲度增加中耳病变与听力中耳病变与听力听骨链劲度和质量增加听骨链劲度和质量增加中耳病变与听力中耳病变与听力-10-100 0101020203030404050506060707080809090100100 0.25 0.5 1.0 2.0 4.0(KHz)0.25 0.5 1.0 2.0 4.0(KHz)dB15%15%40%40%75%75%鼓膜穿孔大小与听力损失的程度鼓膜穿孔大小与听力损失的程度中耳病变与听力中耳病变与听力-10-100 0101020203030404050506060707080809090100100 0.25 0.5 1.0 2.0 4.0(kHz)0.25 0.5 1.0 2.0 4.0(kHz)dBdB鼓膜穿孔伴听骨链中断鼓膜穿孔伴听骨链中断鼓膜扩音作用：26.5dB听骨链杠杆作用：7.3dB相位抵消作用：5.0dB 38.8dB 中耳病变与听力中耳病变与听力鼓膜和听骨链完全缺损鼓膜和听骨链完全缺损鼓膜扩音作用：鼓膜扩音作用：26.5dB听骨链杠杆作用；听骨链杠杆作用；7.3dB相位抵消作用：相位抵消作用：16.2dB 50.0dB中耳病变与听力中耳病变与听力-10-100 0101020203030404050506060707080809090100100 0.25 0.5 1.0 2.0 4.0(kHz)0.25 0.5 1.0 2.0 4.0(kHz)dBdB鼓膜完整鼓膜完整+听骨链中断听骨链中断失去中耳变压作用：失去中耳变压作用：38dB鼓膜阻断声波传入：鼓膜阻断声波传入：1520dB 54dB中耳病变与听力中耳病变与听力-10-100 0101020203030404050506060707080809090100100 0.25 0.5 1.0 2.0 4.0(kHz)0.25 0.5 1.0 2.0 4.0(kHz)dBdB鼓膜完整鼓膜完整+听骨链中断听骨链中断+卵圆窗封闭卵圆窗封闭中耳病变与听力中耳病变与听力-10-100 0101020203030404050506060707080809090100100 0.25 0.5 1.0 2.0 4.0(kHz)0.25 0.5 1.0 2.0 4.0(kHz)dBdB外耳道堵塞外耳道堵塞决定手术适应症时需考虑的问题决定手术适应症时需考虑的问题决定手术适应症时需考虑的问题决定手术适应症时需考虑的问题2、听力问题、听力问题(4)松弛部穿孔：松弛部穿孔：对传音和扩音功能无明显影响，对听力的影响主要对传音和扩音功能无明显影响，对听力的影响主要取决于听骨链的病变。应注意以下几点：取决于听骨链的病变。应注意以下几点：*鼓室乳突的病变与听力损失的程度并不完全一致鼓室乳突的病变与听力损失的程度并不完全一致 *有时鼓膜紧张部与砧骨长突粘连形成自然有时鼓膜紧张部与砧骨长突粘连形成自然III型，使型，使 A-B gap保持在保持在15dB以内以内 *有时鼓膜紧张部直接与前庭窗或前庭窗下方粘连形有时鼓膜紧张部直接与前庭窗或前庭窗下方粘连形 成自然成自然IV型，使型，使A-Bgap保持在保持在30dB水平水平决定手术适应症时需考虑的问题决定手术适应症时需考虑的问题决定手术适应症时需考虑的问题决定手术适应症时需考虑的问题3、胆脂瘤的问题、胆脂瘤的问题u过去意见：只要中、下鼓室有胆脂瘤就不能行鼓室成过去意见：只要中、下鼓室有胆脂瘤就不能行鼓室成 形术形术u现在意见：胆脂瘤也可行鼓室成形术现在意见：胆脂瘤也可行鼓室成形术上鼓室胆脂瘤甚局限，没有影响听骨链可做上鼓室胆脂瘤甚局限，没有影响听骨链可做I型术型术若胆脂瘤侵及听骨链，应行若胆脂瘤侵及听骨链，应行II型或型或III型术型术中、下鼓室胆脂瘤要分期手术，一期做清除病变、重中、下鼓室胆脂瘤要分期手术，一期做清除病变、重 建鼓室腔；二期行鼓室成形术建鼓室腔；二期行鼓室成形术胆脂瘤侵及乳突腔，要行清除病变，再行听力重建，胆脂瘤侵及乳突腔，要行清除病变，再行听力重建，可一期完成，也可分期进行可一期完成，也可分期进行决定手术适应症时需考虑的问题决定手术适应症时需考虑的问题决定手术适应症时需考虑的问题决定手术适应症时需考虑的问题4、鼓室粘膜不可逆的病变：、鼓室粘膜不可逆的病变：鼓室鳞状上皮生长，鼓室硬化等。需注意点：鼓室鳞状上皮生长，鼓室硬化等。需注意点：u这些病变的部位比它的范围更重要这些病变的部位比它的范围更重要 咽鼓管鼓口病变：咽鼓管鼓口病变：*不易彻底清除不易彻底清除 *术后咽鼓管鼓口易粘连堵塞术后咽鼓管鼓口易粘连堵塞 圆窗病变：圆窗病变：清除病变后易形成纤维化清除病变后易形成纤维化 前庭窗病变：前庭窗病变：清除病变难度大，易致感音神经性聋清除病变难度大，易致感音神经性聋(5%)病变局限于鼓岬：病变局限于鼓岬：手术效果好手术效果好u病变范围越广，术后粘连的机会越大病变范围越广，术后粘连的机会越大u鳞状上皮处理的要点是整张清除，否则易形成胆脂瘤鳞状上皮处理的要点是整张清除，否则易形成胆脂瘤决定手术适应症时需考虑的问题决定手术适应症时需考虑的问题决定手术适应症时需考虑的问题决定手术适应症时需考虑的问题5、咽鼓管功能：、咽鼓管功能：u咽鼓管粘膜轻度肿胀、通气稍差者可行手术。术后易咽鼓管粘膜轻度肿胀、通气稍差者可行手术。术后易 致暂时性咽鼓管功能障碍致暂时性咽鼓管功能障碍u若咽鼓管压力过高则先进行治疗，待咽鼓管功能改善若咽鼓管压力过高则先进行治疗，待咽鼓管功能改善 后再施行手术后再施行手术u咽鼓管不通不能行鼓室成形术。但除外咽鼓管鼓口闭咽鼓管不通不能行鼓室成形术。但除外咽鼓管鼓口闭 锁，如膜性封闭；鼓口息肉等锁，如膜性封闭；鼓口息肉等u咽鼓管内置管或术后鼓膜保留一小孔等效果差咽鼓管内置管或术后鼓膜保留一小孔等效果差决定手术适应症时需考虑的问题决定手术适应症时需考虑的问题决定手术适应症时需考虑的问题决定手术适应症时需考虑的问题6、年龄：、年龄：u老年病人：老年病人：*移植物的血运差，成活率较低移植物的血运差，成活率较低 *常伴有神经性聋，听力恢复有限度常伴有神经性聋，听力恢复有限度 *有作者提出年龄上限为有作者提出年龄上限为60岁，但应根据病人岁，但应根据病人 的全身、局部和内耳功能的综合情况来决定的全身、局部和内耳功能的综合情况来决定u儿童病人：儿童病人：12岁以下不主张手术，其理由：岁以下不主张手术，其理由：*小儿需全麻，术中不能观察面神经及听力小儿需全麻，术中不能观察面神经及听力 *术后护理难术后护理难 *儿童咽鼓管解剖特点容易复发中耳炎儿童咽鼓管解剖特点容易复发中耳炎决定手术适应症时需考虑的问题决定手术适应症时需考虑的问题决定手术适应症时需考虑的问题决定手术适应症时需考虑的问题7、内耳功能：、内耳功能：神经性聋达到何种程度才不能做鼓室成形术？意见不一神经性聋达到何种程度才不能做鼓室成形术？意见不一u我们认为，预计术后听力达我们认为，预计术后听力达4050dB，仍应考虑手术，仍应考虑手术，理由：理由：*阻断感染途径阻断感染途径 *利于术后佩带助听器利于术后佩带助听器u需注意的问题：需注意的问题：*这类病人内耳比较脆弱，术中处理听骨链要轻巧，避免这类病人内耳比较脆弱，术中处理听骨链要轻巧，避免术后感音神经性聋术后感音神经性聋 *估计内耳功能时，要除外传音结构的病理对骨导听力的估计内耳功能时，要除外传音结构的病理对骨导听力的影响影响决定手术适应症时需考虑的问题决定手术适应症时需考虑的问题决定手术适应症时需考虑的问题决定手术适应症时需考虑的问题8、两耳的选择：、两耳的选择：u一般原则：先做听力较差耳一般原则：先做听力较差耳u但不能单从听力来考虑，应结合手术难易，但不能单从听力来考虑，应结合手术难易，提高听力的可能性来选择术耳的侧别提高听力的可能性来选择术耳的侧别术术 前前 检检 查查1、耳局部检查：、耳局部检查：u外耳道：（外耳道：（1）有无感染）有无感染 （2）外耳道形态、宽窄）外耳道形态、宽窄u鼓膜：（鼓膜：（1）穿孔大小、部位）穿孔大小、部位 （2）残余鼓膜）残余鼓膜 （3）残余鼓膜有无萎缩，对再生鼓膜要按原来）残余鼓膜有无萎缩，对再生鼓膜要按原来 穿孔大小对待穿孔大小对待 （4）残余鼓膜上有钙化斑，应考虑有鼓室硬化症）残余鼓膜上有钙化斑，应考虑有鼓室硬化症术术 前前 检检 查查1、耳局部检查：、耳局部检查：u锤骨柄：（锤骨柄：（1）锤骨柄内移则常有听骨链粘连）锤骨柄内移则常有听骨链粘连 （2）注意锤骨柄与鼓岬有无粘连）注意锤骨柄与鼓岬有无粘连u鼓室：（鼓室：（1）鼓室深浅）鼓室深浅 （2）有无分泌物（菌培养）有无分泌物（菌培养+药敏）药敏）（3）鼓室粘膜的厚薄、颜色）鼓室粘膜的厚薄、颜色 a、呈半煮状多示变形杆菌和假单胞菌属感染呈半煮状多示变形杆菌和假单胞菌属感染 b、呈银白色、反光则示鳞状上皮长入呈银白色、反光则示鳞状上皮长入 c、有坚实白色小节示有鼓室硬化有坚实白色小节示有鼓室硬化 u咽鼓管鼓口：注意有无薄膜运动咽鼓管鼓口：注意有无薄膜运动术术 前前 检检 查查2、听力检查：、听力检查：u音叉试验：电侧听检查之前的初步定性检查音叉试验：电侧听检查之前的初步定性检查u纯音测听检查：纯音测听检查：（1）目的：）目的：a、明确听力损失的性质、程度及预估原因明确听力损失的性质、程度及预估原因 b、从、从A-Bgap初步估计术后可达到的听力水初步估计术后可达到的听力水 平，便于向病人解释平，便于向病人解释 c、术前、术后听力水平的对比术前、术后听力水平的对比（2）注意：）注意：a、检查前清除外耳道及鼓室内分泌物检查前清除外耳道及鼓室内分泌物 b、要正确使用掩蔽噪声要正确使用掩蔽噪声（3）内容：）内容：a、气骨导检查气骨导检查 b、贴补试验：材料；注意点；判定标准贴补试验：材料；注意点；判定标准 c、堵圆窗试验：一般不做堵圆窗试验：一般不做术术 前前 检检 查查2、听力检查：、听力检查：u言语测听检查：言语测听检查：（1）目的：可结合纯音测听结果判断耳聋性质和估计手）目的：可结合纯音测听结果判断耳聋性质和估计手 术效果术效果（2）内容：言语接受阈和言语最大识别率）内容：言语接受阈和言语最大识别率（3）注意：）注意：a、传音性骨导下降：言语听力水平与纯音听力损传音性骨导下降：言语听力水平与纯音听力损 失的程度一致失的程度一致 b、神经性骨导下降：纯音听力好于言语听力水平神经性骨导下降：纯音听力好于言语听力水平术术 前前 检检 查查2、咽鼓管功能检查：、咽鼓管功能检查：包括定性、定量、定位检查，但又根据检查的方式包括定性、定量、定位检查，但又根据检查的方式分为：分为：（1）咽鼓管被动开放功能检查：）咽鼓管被动开放功能检查：*Valsalva氏法氏法 （定性）（定性）*Politzers bag吹张法吹张法 （定性）（定性）*导管吹张法导管吹张法 （定性）（定性）*咽鼓管咽鼓管-鼓室气流动态法鼓室气流动态法(TTAG)（定性、定量）定性、定量）*正压平衡试验法正压平衡试验法 （定性、定量）（定性、定量）（逆通气压检查法）（逆通气压检查法）术术 前前 检检 查查2、咽鼓管功能检查：、咽鼓管功能检查：包括定性、定量、定位检查，但又根据检查的方式包括定性、定量、定位检查，但又根据检查的方式分为：分为：（2）咽鼓管主动开放功能检查：）咽鼓管主动开放功能检查：*鼓室滴液法鼓室滴液法 （带味液体、（带味液体、0.05%荧光素）荧光素）（定性）（定性）*正、负压平衡试验法正、负压平衡试验法 （定性、定量、定位）（定性、定量、定位）*经咽鼓管传声检查法经咽鼓管传声检查法(Sonotubometry)（定性）定性）*咽鼓管造影咽鼓管造影 （定性、定位）定性、定位）吹张通、造影不通：鼓口病变吹张通、造影不通：鼓口病变 吹张不通、造影通：咽口病变吹张不通、造影通：咽口病变鼓室成形术的手术方法鼓室成形术的手术方法1、术前准备：、术前准备：解释工作：解释工作：手术过程；预计效果手术过程；预计效果2、麻醉：、麻醉：（1）局麻：）局麻：便于术中观察听力和面神经便于术中观察听力和面神经（2）全麻：）全麻：消除病人紧张心理消除病人紧张心理鼓室成形术的手术方法鼓室成形术的手术方法3、移植材料的选择：、移植材料的选择：（1）鼓膜修补材料：）鼓膜修补材料：a、历史：历史：1961年年Storrs 自体颞筋膜自体颞筋膜 1964年年Marguet 同种异体鼓膜同种异体鼓膜 1966年年Albrite等等 同种异体硬脑膜同种异体硬脑膜 1970年年Hogh 同种异体筋膜同种异体筋膜 1982年年Gerrit 同种异体软骨膜、静脉同种异体软骨膜、静脉 外胚层组织外胚层组织 中胚层组织中胚层组织鼓室成形术的手术方法鼓室成形术的手术方法3、移植材料的选择：、移植材料的选择：（1）鼓膜修补材料：）鼓膜修补材料：b、种类种类：自体材料：自体材料：*中胚层组织（筋膜、骨衣、软骨膜）中胚层组织（筋膜、骨衣、软骨膜）代谢率低、抗感染力强、成活率高代谢率低、抗感染力强、成活率高 *手术野附近的组织手术野附近的组织 *保证材料的大小保证材料的大小 *成活率成活率95%以上以上 鼓室成形术的手术方法鼓室成形术的手术方法3、移植材料的选择：、移植材料的选择：（1）鼓膜修补材料：）鼓膜修补材料：b、种类种类：同种异体材料：同种异体材料：*种类有：硬脑膜、软骨膜、静脉、鼓膜种类有：硬脑膜、软骨膜、静脉、鼓膜 *优点：直接获取、省时；不需额外切口优点：直接获取、省时；不需额外切口 *保存液：保存液：4%甲醛缓冲液甲醛缓冲液(pH5.6)Cialit溶液溶液 70%酒精酒精 作用：灭菌，溶酶体丧失活性作用：灭菌，溶酶体丧失活性 鼓室成形术的手术方法鼓室成形术的手术方法3、移植材料的选择：、移植材料的选择：（1）鼓膜修补材料：）鼓膜修补材料：b、种类种类：同种异体材料：同种异体材料：*制备和保存：保存时间制备和保存：保存时间2周以上周以上 使用前在生理盐水冲洗使用前在生理盐水冲洗 *成活率：硬脑膜成活率：硬脑膜 98%(1982年年Packer)软骨膜软骨膜 90%(1982年年Gerrit)静脉静脉 92%(1982年年Gerrit)鼓膜鼓膜 78%(1971年年Marguet)65%(1976年年Smith)鼓室成形术的手术方法鼓室成形术的手术方法3、移植材料的选择：、移植材料的选择：（2）听骨链重建材料：）听骨链重建材料：a、自体组织：残余听骨，皮质骨，软骨自体组织：残余听骨，皮质骨，软骨 听骨：移植后听骨：移植后2周周血管丰富的粘膜包绕血管丰富的粘膜包绕 移植后移植后4周周粘膜变薄，呈正常状态粘膜变薄，呈正常状态 移植后移植后6周周有新骨形成有新骨形成 皮质骨、软骨：易吸收皮质骨、软骨：易吸收 1981年年Steinbach报告，用软骨重建听骨链报告，用软骨重建听骨链 56例，例，115年