2003-外科病人营养支持.ppt

西京医院胃肠外科西京医院胃肠外科外科病人的营养支持外科病人的营养支持第四军医大学西京医院胃肠外科王为忠王为忠西京医院胃肠外科西京医院胃肠外科二十世纪医学的重要成就二十世纪医学的重要成就营养支持营养支持营养支持营养支持抗生素抗生素抗生素抗生素输血技术输血技术输血技术输血技术重症监护与支持重症监护与支持重症监护与支持重症监护与支持麻醉技术麻醉技术麻醉技术麻醉技术免疫调控免疫调控免疫调控免疫调控体外循环体外循环体外循环体外循环 -from-from SabistonSabiston Textbook of Textbook of SurgerySurgery西京医院胃肠外科西京医院胃肠外科近年临床医学的主要进展近年临床医学的主要进展营养支持营养支持器官移植器官移植微创外科微创外科基因工程基因工程西京医院胃肠外科西京医院胃肠外科国家国家国家国家病人类型病人类型病人类型病人类型营养不良的发生率营养不良的发生率营养不良的发生率营养不良的发生率(%)(%)(%)(%)英国英国英国英国普外科病人普外科病人普外科病人普外科病人24-4024-4024-4024-40美国美国美国美国普外科病人普外科病人普外科病人普外科病人44444444荷兰荷兰荷兰荷兰癌症病人癌症病人癌症病人癌症病人40404040荷兰荷兰荷兰荷兰普外科病人普外科病人普外科病人普外科病人50505050丹麦丹麦丹麦丹麦腹部外科病人腹部外科病人腹部外科病人腹部外科病人28282828住院病人营养状况住院病人营养状况(NutritionalStateAssessment)(NutritionalStateAssessment)数据来源：数据来源：Hill.1977,ENGLAND;Bristrian,1976,USA;Wesdorp,1986,NETHERLAND;Hill.1977,ENGLAND;Bristrian,1976,USA;Wesdorp,1986,NETHERLAND;Smit,1991,NETHERLAND;Jensen,1982,DENMARK.Smit,1991,NETHERLAND;Jensen,1982,DENMARK.众多的临床经验告诉我们：大部分的住院病人都众多的临床经验告诉我们：大部分的住院病人都众多的临床经验告诉我们：大部分的住院病人都众多的临床经验告诉我们：大部分的住院病人都处于营养不良的风险之中。处于营养不良的风险之中。处于营养不良的风险之中。处于营养不良的风险之中。西京医院胃肠外科西京医院胃肠外科营养治疗的进程营养治疗的进程营养支持营养支持营养支持营养支持 一般营养不良病人获得满意疗效，但在危重、应激病人一般营养不良病人获得满意疗效，但在危重、应激病人一般营养不良病人获得满意疗效，但在危重、应激病人一般营养不良病人获得满意疗效，但在危重、应激病人的疗效不甚满意的疗效不甚满意的疗效不甚满意的疗效不甚满意代谢支持、代谢调理代谢支持、代谢调理代谢支持、代谢调理代谢支持、代谢调理 减轻分解程度，促进合成代谢减轻分解程度，促进合成代谢减轻分解程度，促进合成代谢减轻分解程度，促进合成代谢营养药理学、免疫营养学营养药理学、免疫营养学营养药理学、免疫营养学营养药理学、免疫营养学 利用一些特殊营养物质的药理学作用治疗和调节机体的利用一些特殊营养物质的药理学作用治疗和调节机体的利用一些特殊营养物质的药理学作用治疗和调节机体的利用一些特殊营养物质的药理学作用治疗和调节机体的代谢和免疫功能代谢和免疫功能代谢和免疫功能代谢和免疫功能分子营养学分子营养学分子营养学分子营养学 营养治疗在分子水平的原理和作用机制进行调控营养治疗在分子水平的原理和作用机制进行调控营养治疗在分子水平的原理和作用机制进行调控营养治疗在分子水平的原理和作用机制进行调控西京医院胃肠外科西京医院胃肠外科外科病人的代谢特点外科病人的代谢特点西京医院胃肠外科西京医院胃肠外科能量消耗的组成能量消耗的组成能量消耗的组成能量消耗的组成基础基础基础基础/静息能量消耗（静息能量消耗（静息能量消耗（静息能量消耗（BEE/REEBEE/REEBEE/REEBEE/REE）：占）：占）：占）：占60-75%60-75%60-75%60-75%，临床，临床，临床，临床多用多用多用多用REEREEREEREE，REEREEREEREE较较较较BEEBEEBEEBEE高高高高10%10%10%10%食物的生热效应（食物的生热效应（食物的生热效应（食物的生热效应（DITDITDITDIT）：）：）：）：食物消化、转运、代谢和食物消化、转运、代谢和食物消化、转运、代谢和食物消化、转运、代谢和储存所消耗的能量，约占储存所消耗的能量，约占储存所消耗的能量，约占储存所消耗的能量，约占10%10%10%10%兼性生热效应：环境温度、进餐、情绪应激等（非兼性生热效应：环境温度、进餐、情绪应激等（非兼性生热效应：环境温度、进餐、情绪应激等（非兼性生热效应：环境温度、进餐、情绪应激等（非寒颤生热），约占寒颤生热），约占寒颤生热），约占寒颤生热），约占10-15%10-15%10-15%10-15%运动的生热效应（运动的生热效应（运动的生热效应（运动的生热效应（TEETEETEETEE）：）：）：）：中等程度活动约占中等程度活动约占中等程度活动约占中等程度活动约占15-30%15-30%15-30%15-30%，高强度运动可达，高强度运动可达，高强度运动可达，高强度运动可达10-1510-1510-1510-15倍倍倍倍影响因素影响因素影响因素影响因素年龄、性别、体表面积、体温、环境温度年龄、性别、体表面积、体温、环境温度年龄、性别、体表面积、体温、环境温度年龄、性别、体表面积、体温、环境温度疾病情况、营养状况、治疗措施疾病情况、营养状况、治疗措施疾病情况、营养状况、治疗措施疾病情况、营养状况、治疗措施机体正常的能量代谢机体正常的能量代谢西京医院胃肠外科西京医院胃肠外科三大物质代谢转化(MetabolismTransformation)(MetabolismTransformation)蛋白质蛋白质蛋白质蛋白质糖类糖类糖类糖类脂肪脂肪脂肪脂肪各种氨基酸各种氨基酸各种氨基酸各种氨基酸磷酸丙糖磷酸丙糖磷酸丙糖磷酸丙糖.乙烯辅酶乙烯辅酶乙烯辅酶乙烯辅酶A A三羧酸循环三羧酸循环三羧酸循环三羧酸循环甘油甘油甘油甘油脂肪酸脂肪酸脂肪酸脂肪酸西京医院胃肠外科西京医院胃肠外科感染、创伤时的代谢特点感染、创伤时的代谢特点以分解代谢、高血糖、持续糖异生、蛋白质消以分解代谢、高血糖、持续糖异生、蛋白质消以分解代谢、高血糖、持续糖异生、蛋白质消以分解代谢、高血糖、持续糖异生、蛋白质消耗、负氮平衡、机体细胞总体丢失为特征耗、负氮平衡、机体细胞总体丢失为特征耗、负氮平衡、机体细胞总体丢失为特征耗、负氮平衡、机体细胞总体丢失为特征每日需要每日需要每日需要每日需要300-500g300-500g净机体瘦组织群分解为氨净机体瘦组织群分解为氨净机体瘦组织群分解为氨净机体瘦组织群分解为氨基酸用于糖异生基酸用于糖异生基酸用于糖异生基酸用于糖异生所需能量主要来源于脂肪所需能量主要来源于脂肪所需能量主要来源于脂肪所需能量主要来源于脂肪持续的高分解代谢会促使蛋白质消耗和营养不持续的高分解代谢会促使蛋白质消耗和营养不持续的高分解代谢会促使蛋白质消耗和营养不持续的高分解代谢会促使蛋白质消耗和营养不良，最终导致多器官功能障碍或死亡。良，最终导致多器官功能障碍或死亡。良，最终导致多器官功能障碍或死亡。良，最终导致多器官功能障碍或死亡。西京医院胃肠外科西京医院胃肠外科感染、创伤对代谢的影响感染、创伤对代谢的影响合成代谢、分解代谢均加速合成代谢、分解代谢均加速合成代谢、分解代谢均加速合成代谢、分解代谢均加速肌细胞内及血浆内氨基酸谱改变肌细胞内及血浆内氨基酸谱改变肌细胞内及血浆内氨基酸谱改变肌细胞内及血浆内氨基酸谱改变细胞内谷氨酰胺下降细胞内谷氨酰胺下降细胞内谷氨酰胺下降细胞内谷氨酰胺下降血浆内支链氨基酸下降，丙氨酸和谷胺酰氨增加血浆内支链氨基酸下降，丙氨酸和谷胺酰氨增加血浆内支链氨基酸下降，丙氨酸和谷胺酰氨增加血浆内支链氨基酸下降，丙氨酸和谷胺酰氨增加负氮平衡负氮平衡负氮平衡负氮平衡血糖升高血糖升高血糖升高血糖升高1.1.1.1.肝生成增加；肝生成增加；肝生成增加；肝生成增加；2.2.2.2.胰岛素阻抗胰岛素阻抗胰岛素阻抗胰岛素阻抗脂肪分解代谢增强脂肪分解代谢增强脂肪分解代谢增强脂肪分解代谢增强供能、产生脂蛋白结合内毒素供能、产生脂蛋白结合内毒素供能、产生脂蛋白结合内毒素供能、产生脂蛋白结合内毒素脂肪酸合成加速、酮体生成抑制脂肪酸合成加速、酮体生成抑制脂肪酸合成加速、酮体生成抑制脂肪酸合成加速、酮体生成抑制西京医院胃肠外科西京医院胃肠外科 创伤创伤 感染时感染时内分泌的变化内分泌的变化 短期饥饿、休克短期饥饿、休克短期饥饿、休克短期饥饿、休克 长期饥饿长期饥饿长期饥饿长期饥饿 创伤创伤创伤创伤 胰胰胰胰 岛岛岛岛 素素素素 胰高糖素胰高糖素胰高糖素胰高糖素 儿茶酸胺儿茶酸胺儿茶酸胺儿茶酸胺 生长激素生长激素生长激素生长激素西京医院胃肠外科西京医院胃肠外科感染、创伤时的代谢调节感染、创伤时的代谢调节神经内分泌系统神经内分泌系统神经内分泌系统神经内分泌系统：儿茶酚胺、糖皮质激素、胰高血糖素、生长激素升高儿茶酚胺、糖皮质激素、胰高血糖素、生长激素升高儿茶酚胺、糖皮质激素、胰高血糖素、生长激素升高儿茶酚胺、糖皮质激素、胰高血糖素、生长激素升高胰岛素正常或稍增高，胰岛素胰岛素正常或稍增高，胰岛素胰岛素正常或稍增高，胰岛素胰岛素正常或稍增高，胰岛素/胰高糖素下降胰高糖素下降胰高糖素下降胰高糖素下降生理反应生理反应生理反应生理反应发热发热发热发热细胞因子细胞因子细胞因子细胞因子IL-1IL-1IL-1IL-1，IL-2IL-2IL-2IL-2，IL-6IL-6IL-6IL-6，TNFTNFTNFTNF西京医院胃肠外科西京医院胃肠外科外科病人的营养需求西京医院胃肠外科西京医院胃肠外科热量需求：热量需求：热量需求：热量需求：1.1.1.1.根据病人静止能量消耗根据病人静止能量消耗根据病人静止能量消耗根据病人静止能量消耗(REE)(REE)(REE)(REE)及活动情况决定非蛋白及活动情况决定非蛋白及活动情况决定非蛋白及活动情况决定非蛋白 质热量的供给。质热量的供给。质热量的供给。质热量的供给。补给量补给量补给量补给量TEE(TEE(TEE(TEE(全天总能量消耗）；全天总能量消耗）；全天总能量消耗）；全天总能量消耗）；维持能量平衡维持能量平衡维持能量平衡维持能量平衡 (1.1-1.3)(1.1-1.3)(1.1-1.3)(1.1-1.3)REEREEREEREE；应激恢复期应激恢复期应激恢复期应激恢复期 1.5 1.5 1.5 1.5 REEREEREEREE。2.2.2.2.根据临床经验决定根据临床经验决定根据临床经验决定根据临床经验决定 25-35 kcal/25-35 kcal/25-35 kcal/25-35 kcal/kgBWkgBWkgBWkgBW/d(/d(/d(/d(病人病人病人病人)供能物质：供能物质：供能物质：供能物质：1.1.1.1.碳水化合物碳水化合物碳水化合物碳水化合物 占供给能量的占供给能量的占供给能量的占供给能量的50-70%50-70%50-70%50-70%葡萄糖、甘油葡萄糖、甘油葡萄糖、甘油葡萄糖、甘油、果糖、木糖、山梨醇等。、果糖、木糖、山梨醇等。、果糖、木糖、山梨醇等。、果糖、木糖、山梨醇等。2.2.2.2.脂肪乳剂脂肪乳剂脂肪乳剂脂肪乳剂 占供给能量的占供给能量的占供给能量的占供给能量的30-50%30-50%30-50%30-50%脂肪乳、力能等；脂肪乳、力能等；脂肪乳、力能等；脂肪乳、力能等；外科病人的营养需求外科病人的营养需求西京医院胃肠外科西京医院胃肠外科葡萄糖供能的优点：葡萄糖供能的优点：葡萄糖供能的优点：葡萄糖供能的优点：1.1.1.1.节氮的金标准节氮的金标准节氮的金标准节氮的金标准 抑制糖异生、保氮、脂肪分解抑制糖异生、保氮、脂肪分解抑制糖异生、保氮、脂肪分解抑制糖异生、保氮、脂肪分解 2.2.2.2.供供供供RBCRBCRBCRBC、WBCWBCWBCWBC全部能量，供全部能量，供全部能量，供全部能量，供CNSCNSCNSCNS大部能量。大部能量。大部能量。大部能量。葡萄糖供能的不足：葡萄糖供能的不足：葡萄糖供能的不足：葡萄糖供能的不足：1.1.1.1.过多补充：肝脂肪变；过多补充：肝脂肪变；过多补充：肝脂肪变；过多补充：肝脂肪变；血糖血糖血糖血糖17mmol/L 17mmol/L 17mmol/L 17mmol/L 抑制抑制抑制抑制WBCWBCWBCWBC功能。功能。功能。功能。2.2.2.2.提供热能低提供热能低提供热能低提供热能低(4kcal/g),(4kcal/g),(4kcal/g),(4kcal/g),高渗糖过多则浓度太高；高渗糖过多则浓度太高；高渗糖过多则浓度太高；高渗糖过多则浓度太高；3.3.3.3.胰岛素用量应随时调整。胰岛素用量应随时调整。胰岛素用量应随时调整。胰岛素用量应随时调整。葡葡萄萄糖糖西京医院胃肠外科西京医院胃肠外科优点：优点：优点：优点：1.1.1.1.高热量高热量高热量高热量(9.3kcal/g)(9.3kcal/g)(9.3kcal/g)(9.3kcal/g)，节氮节氮节氮节氮;2.2.2.2.含大量脂肪酸；含大量脂肪酸；含大量脂肪酸；含大量脂肪酸；3.3.3.3.充足的胆碱含量；充足的胆碱含量；充足的胆碱含量；充足的胆碱含量；4.4.4.4.不经肾排泄；不经肾排泄；不经肾排泄；不经肾排泄；5.5.5.5.与血液渗透压相当，可由周围静脉输入。与血液渗透压相当，可由周围静脉输入。与血液渗透压相当，可由周围静脉输入。与血液渗透压相当，可由周围静脉输入。副作用副作用副作用副作用 1.1.1.1.发烧、寒战、呕吐、呼吸困难、腰痛等；发烧、寒战、呕吐、呼吸困难、腰痛等；发烧、寒战、呕吐、呼吸困难、腰痛等；发烧、寒战、呕吐、呼吸困难、腰痛等；2.2.2.2.脂肪摄入过多综合征脂肪摄入过多综合征脂肪摄入过多综合征脂肪摄入过多综合征 肝脾大、凝血机制下降、贫血、肝脾大、凝血机制下降、贫血、肝脾大、凝血机制下降、贫血、肝脾大、凝血机制下降、贫血、WBCWBCWBCWBC、血小板血小板血小板血小板 、出血、出血、出血、出血、肝功异常肝功异常肝功异常肝功异常等。等。等。等。安全量：安全量：安全量：安全量：成人成人成人成人2g/kgBW/d 2g/kgBW/d 2g/kgBW/d 2g/kgBW/d 婴儿婴儿婴儿婴儿4g/kgBW/d4g/kgBW/d4g/kgBW/d4g/kgBW/d脂脂肪肪乳乳剂剂西京医院胃肠外科西京医院胃肠外科氮平衡：氮平衡：氮平衡：氮平衡：摄入氮摄入氮摄入氮摄入氮(g/d)=(g/d)=(g/d)=(g/d)=输入氨基酸总氮量输入氨基酸总氮量输入氨基酸总氮量输入氨基酸总氮量(g/d)+(g/d)+(g/d)+(g/d)+肠道摄入氮量肠道摄入氮量肠道摄入氮量肠道摄入氮量(g/d);(g/d);(g/d);(g/d);排出氮排出氮排出氮排出氮(g/d)=(g/d)=(g/d)=(g/d)=尿素氮尿素氮尿素氮尿素氮(g/d)+1.5g(g/d)+1.5g(g/d)+1.5g(g/d)+1.5g(汗液汗液汗液汗液)+2g(+2g(+2g(+2g(其它尿氮）其它尿氮）其它尿氮）其它尿氮）+0.5(+0.5(+0.5(+0.5(粪粪粪粪)注：未禁食者记入排出氮总量注：未禁食者记入排出氮总量注：未禁食者记入排出氮总量注：未禁食者记入排出氮总量 ；氮平衡氮平衡氮平衡氮平衡(g/d)=(g/d)=(g/d)=(g/d)=摄入氮量摄入氮量摄入氮量摄入氮量(g/d)-(g/d)-(g/d)-(g/d)-尿尿素氮尿尿素氮尿尿素氮尿尿素氮(g/d)+3.5(g/d)+3.5(g/d)+3.5(g/d)+3.5。氮需要量：氮需要量：氮需要量：氮需要量：必需量必需量必需量必需量 0.10 g/0.10 g/0.10 g/0.10 g/kgBWkgBWkgBWkgBW/d(/d(/d(/d(相当于蛋白质相当于蛋白质相当于蛋白质相当于蛋白质 0.8 g/0.8 g/0.8 g/0.8 g/kgBWkgBWkgBWkgBW/d)/d)/d)/d)；安全量安全量安全量安全量 0.25 g/0.25 g/0.25 g/0.25 g/kgBWkgBWkgBWkgBW/d(/d(/d(/d(相当于蛋白质相当于蛋白质相当于蛋白质相当于蛋白质 1.6 g/1.6 g/1.6 g/1.6 g/kgBWkgBWkgBWkgBW/d)/d)/d)/d)。氨基酸成分：氨基酸成分：氨基酸成分：氨基酸成分：根据机体需要按比例供给根据机体需要按比例供给根据机体需要按比例供给根据机体需要按比例供给 成人成人成人成人 必需氨基酸必需氨基酸必需氨基酸必需氨基酸19-20%19-20%19-20%19-20%；婴儿婴儿婴儿婴儿 必需氨基酸占必需氨基酸占必需氨基酸占必需氨基酸占40-50%40-50%40-50%40-50%；适当补充谷氨酰胺（称为组织特殊营养）。适当补充谷氨酰胺（称为组织特殊营养）。适当补充谷氨酰胺（称为组织特殊营养）。适当补充谷氨酰胺（称为组织特殊营养）。蛋蛋白白质质西京医院胃肠外科西京医院胃肠外科维生素维生素维生素维生素 1.1.1.1.作用作用作用作用 调整物质代谢、促进生长发育、维持生理功能。调整物质代谢、促进生长发育、维持生理功能。调整物质代谢、促进生长发育、维持生理功能。调整物质代谢、促进生长发育、维持生理功能。2.2.2.2.体内不能合成或合成很少；体内不能合成或合成很少；体内不能合成或合成很少；体内不能合成或合成很少；3.3.3.3.临床制剂临床制剂临床制剂临床制剂 维他力匹特维他力匹特维他力匹特维他力匹特(VitalipidVitalipidVitalipidVitalipid)10ml/)10ml/)10ml/)10ml/支支支支/d/d/d/d 脂溶性维生素脂溶性维生素脂溶性维生素脂溶性维生素;水乐维他水乐维他水乐维他水乐维他(SoluvitSoluvitSoluvitSoluvit)10ml/)10ml/)10ml/)10ml/支支支支/d/d/d/d 水溶性维生素水溶性维生素水溶性维生素水溶性维生素。无机盐无机盐无机盐无机盐 1.1.1.1.钾、钠、钙、磷、镁、微量元素；钾、钠、钙、磷、镁、微量元素；钾、钠、钙、磷、镁、微量元素；钾、钠、钙、磷、镁、微量元素；K K K K+正常需要量正常需要量正常需要量正常需要量 50mmol50mmol50mmol50mmol；1.0gN 1.0gN 1.0gN 1.0gN 需需需需 K K K K+3mmol3mmol3mmol3mmol；100kcal100kcal100kcal100kcal需需需需 K K K K+5mmol5mmol5mmol5mmol，磷磷磷磷 2mmol2mmol2mmol2mmol。2.2.2.2.磷缺乏可出现再灌食综合征磷缺乏可出现再灌食综合征磷缺乏可出现再灌食综合征磷缺乏可出现再灌食综合征(RefeedingRefeedingRefeedingRefeeding syndrome)syndrome)syndrome)syndrome)3.3.3.3.临床制剂临床制剂临床制剂临床制剂 安达美安达美安达美安达美 (AdemolAdemolAdemolAdemol)10ml/)10ml/)10ml/)10ml/支支支支/d /d /d /d 微量元素微量元素微量元素微量元素；格利福斯格利福斯格利福斯格利福斯(GlycophosGlycophosGlycophosGlycophos)10ml/)10ml/)10ml/)10ml/支支支支/d /d /d /d 磷磷磷磷 制制制制 剂剂剂剂。维生素、无机盐维生素、无机盐西京医院胃肠外科西京医院胃肠外科外科病人营养状况评估西京医院胃肠外科西京医院胃肠外科营养不良分类营养不良分类(TypesofMalnutrition)蛋白质缺乏性营养不良蛋白质缺乏性营养不良蛋白质蛋白质-热量缺乏性营养不良热量缺乏性营养不良混合型营养不良混合型营养不良西京医院胃肠外科西京医院胃肠外科营养状况的评定营养状况的评定参数参数轻度轻度中度中度重度重度体重体重体重体重10-20%10-20%20-40%20-40%40%40%上臂肌围上臂肌围上臂肌围上臂肌围80%80%60-8060-8060%80%80%60-8060-8060%60%清蛋白清蛋白清蛋白清蛋白(g/L)(g/L)30-3530-3521-3021-302121转铁蛋白转铁蛋白转铁蛋白转铁蛋白(g/L)(g/L)1.50-1.751.50-1.751.00-1.501.00-1.501.0012001200800-1200800-1200800800迟发性超敏反应迟发性超敏反应迟发性超敏反应迟发性超敏反应硬结硬结硬结硬结 5mm14;14;14;14;中中中中/长链脂肪乳长链脂肪乳长链脂肪乳长链脂肪乳(MCT/LCT):(MCT/LCT):(MCT/LCT):(MCT/LCT):按重量比物理混合；按重量比物理混合；按重量比物理混合；按重量比物理混合；结构式中结构式中结构式中结构式中/长链脂肪乳：长链脂肪乳：长链脂肪乳：长链脂肪乳：两者进行化学重组。两者进行化学重组。两者进行化学重组。两者进行化学重组。2.MCT2.MCT2.MCT2.MCT的代谢特点：的代谢特点：的代谢特点：的代谢特点：1)MCT1)MCT1)MCT1)MCT快速被脂蛋白脂酶水解，水解速度与快速被脂蛋白脂酶水解，水解速度与快速被脂蛋白脂酶水解，水解速度与快速被脂蛋白脂酶水解，水解速度与 白蛋白、载脂蛋白白蛋白、载脂蛋白白蛋白、载脂蛋白白蛋白、载脂蛋白 浓度无关；浓度无关；浓度无关；浓度无关；2)MCT2)MCT2)MCT2)MCT水解为水解为水解为水解为MCFA,MCFA,MCFA,MCFA,可直接进入线粒体氧化可直接进入线粒体氧化可直接进入线粒体氧化可直接进入线粒体氧化 供能，而供能，而供能，而供能，而LCTLCTLCTLCT需经肉毒碱脂酰转移酶进入线需经肉毒碱脂酰转移酶进入线需经肉毒碱脂酰转移酶进入线需经肉毒碱脂酰转移酶进入线 粒体。粒体。粒体。粒体。西京医院胃肠外科西京医院胃肠外科3.MCT3.MCT3.MCT3.MCT的优点的优点的优点的优点(相对于相对于相对于相对于LCT):LCT):LCT):LCT):1)MCT 1)MCT 1)MCT 1)MCT水解速度较水解速度较水解速度较水解速度较LCTLCTLCTLCT快；快；快；快；2)2)2)2)在组织中，在组织中，在组织中，在组织中，MCTMCTMCTMCT氧化率高，过程简单；再酯化低，氧化率高，过程简单；再酯化低，氧化率高，过程简单；再酯化低，氧化率高，过程简单；再酯化低，MCFAMCFAMCFAMCFA形成的形成的形成的形成的TG2%TG2%TG2%TG2%。3)MCT3)MCT3)MCT3)MCT生成酮体较多，对机体生成酮体较多，对机体生成酮体较多，对机体生成酮体较多，对机体PHPHPHPH值影响小；值影响小；值影响小；值影响小；4)4)4)4)对对对对TH/TSTH/TSTH/TSTH/TS、WBCWBCWBCWBC、NK NK NK NK、LAKLAKLAKLAK细胞影响小；可增细胞影响小；可增细胞影响小；可增细胞影响小；可增 强机体免疫功能；强机体免疫功能；强机体免疫功能；强机体免疫功能；MCTMCTMCTMCT不会使不会使不会使不会使PGE2PGE2PGE2PGE2体内升高体内升高体内升高体内升高;5)5)5)5)卵磷脂含量低；渗透压更接近生理状态卵磷脂含量低；渗透压更接近生理状态卵磷脂含量低；渗透压更接近生理状态卵磷脂含量低；渗透压更接近生理状态(272Mosm/L).(272Mosm/L).(272Mosm/L).(272Mosm/L).4.4.4.4.用量：用量：用量：用量：力能力能力能力能MCT(MCT(MCT(MCT(LipovenoesLipovenoesLipovenoesLipovenoes)1.0-2.0g/kg BW/d )1.0-2.0g/kg BW/d )1.0-2.0g/kg BW/d )1.0-2.0g/kg BW/d 中链脂肪乳中链脂肪乳(续续)西京医院胃肠外科西京医院胃肠外科v 氨基酸制剂的种类在不断的增加，以适应氨基酸制剂的种类在不断的增加，以适应氨基酸制剂的种类在不断的增加，以适应氨基酸制剂的种类在不断的增加，以适应不同病种的需要，目前谷氨酰胺的临床研究较不同病种的需要，目前谷氨酰胺的临床研究较不同病种的需要，目前谷氨酰胺的临床研究较不同病种的需要，目前谷氨酰胺的临床研究较多，它是肠粘膜细胞，纤维细胞，淋巴细胞，多，它是肠粘膜细胞，纤维细胞，淋巴细胞，多，它是肠粘膜细胞，纤维细胞，淋巴细胞，多，它是肠粘膜细胞，纤维细胞，淋巴细胞，巨噬细胞等生长迅速细胞的主要氨基酸，称之巨噬细胞等生长迅速细胞的主要氨基酸，称之巨噬细胞等生长迅速细胞的主要氨基酸，称之巨噬细胞等生长迅速细胞的主要氨基酸，称之为组织特需氨基酸；精氨酸添加；为组织特需氨基酸；精氨酸添加；为组织特需氨基酸；精氨酸添加；为组织特需氨基酸；精氨酸添加；3 3 3 3 甲基组氨甲基组氨甲基组氨甲基组氨酸。酸。酸。酸。西京医院胃肠外科西京医院胃肠外科力肽力肽谷氨酰胺双肽谷氨酰胺双肽(DipeptivenAlanylAlanyl-Glutamine-Glutamine)谷氨酰胺因其溶液的不稳定性，在临床应用方面受到谷氨酰胺因其溶液的不稳定性，在临床应用方面受到谷氨酰胺因其溶液的不稳定性，在临床应用方面受到谷氨酰胺因其溶液的不稳定性，在临床应用方面受到限制。力肽成功地克服了这一不足，从而为临床限制。力肽成功地克服了这一不足，从而为临床限制。力肽成功地克服了这一不足，从而为临床限制。力肽成功地克服了这一不足，从而为临床TPNTPNTPNTPN的应用的应用的应用的应用带来更为广阔的前景。带来更为广阔的前景。带来更为广阔的前景。带来更为广阔的前景。力肽的作用：力肽的作用：力肽的作用：力肽的作用：1.1.1.1.改善分解代谢病人的临床预后，降低外科风险、改善分解代谢病人的临床预后，降低外科风险、改善分解代谢病人的临床预后，降低外科风险、改善分解代谢病人的临床预后，降低外科风险、减少术后并发症、促进疾病的康复；减少术后并发症、促进疾病的康复；减少术后并发症、促进疾病的康复；减少术后并发症、促进疾病的康复；2.2.2.2.改善病人的氮平衡，促进蛋白质合成；改善病人的氮平衡，促进蛋白质合成；改善病人的氮平衡，促进蛋白质合成；改善病人的氮平衡，促进蛋白质合成；3.3.3.3.维持肠道完整性，预防肠道菌群易位；维持肠道完整性，预防肠道菌群易位；维持肠道完整性，预防肠道菌群易位；维持肠道完整性，预防肠道菌群易位；4.4.4.4.有效改善免疫功能。有效改善免疫功能。有效改善免疫功能。有效改善免疫功能。西京医院胃肠外科西京医院胃肠外科力肽力肽谷氨酰胺双肽谷氨酰胺双肽(续一续一)(DipeptivenAlanylAlanyl-Glutamine-Glutamine)力肽的适应症：力肽的适应症：力肽的适应症：力肽的适应症：1.1.严重分解代谢疾病：严重分解代谢疾病：严重分解代谢疾病：严重分解代谢疾病：2.2.肠道功能失调：肠道功能失调：肠道功能失调：肠道功能失调：烧伤烧伤烧伤烧伤 炎性肠道病炎性肠道病炎性肠道病炎性肠道病 创伤创伤创伤创伤 感染性肠炎感染性肠炎感染性肠炎感染性肠炎 大手术大手术大手术大手术 短肠综合征短肠综合征短肠综合征短肠综合征 骨髓移植骨髓移植骨髓移植骨髓移植 化疗和放疗后化疗和放疗后化疗和放疗后化疗和放疗后 急性或慢性感染急性或慢性感染急性或慢性感染急性或慢性感染 的肠粘膜损伤的肠粘膜损伤的肠粘膜损伤的肠粘膜损伤 3.3.进展期恶性肿瘤进展期恶性肿瘤进展期恶性肿瘤进展期恶性肿瘤 ；4.4.免疫缺陷综合征。免疫缺陷综合征。免疫缺陷综合征。免疫缺陷综合征。西京医院胃肠外科西京医院胃肠外科力肽力肽谷氨酰胺双肽谷氨酰胺双肽(续二续二)(DipeptivenAlanylAlanyl-Glutamine-Glutamine)力肽的禁忌症：力肽的禁忌症：力肽的禁忌症：力肽的禁忌症：1.1.严重肝、肾功能不全者禁用；严重肝、肾功能不全者禁用；严重肝、肾功能不全者禁用；严重肝、肾功能不全者禁用；2.2.代偿性肝功能不全的病人要严密监测；代偿性肝功能不全的病人要严密监测；代偿性肝功能不全的病人要严密监测；代偿性肝功能不全的病人要严密监测；3.3.在孕妇、婴儿患者无应用经验，不推荐使用。在孕妇、婴儿患者无应用经验，不推荐使用。在孕妇、婴儿患者无应用经验，不推荐使用。在孕妇、婴儿患者无应用经验，不推荐使用。用法：用法：用法：用法：1.1.剂量：剂量：剂量：剂量：1.5-2.0ml/kg BW/d;1.5-2.0ml/kg BW/d;2.2.必须同氨基酸或葡糖液配伍，力肽与载体液体必须同氨基酸或葡糖液配伍，力肽与载体液体必须同氨基酸或葡糖液配伍，力肽与载体液体必须同氨基酸或葡糖液配伍，力肽与载体液体 积比为积比为积比为积比为1:5,1:5,浓度浓度浓度浓度3.5%3.5%，使用时间，使用时间，使用时间，使用时间33周。周。周。周。西京医院胃肠外科西京医院胃肠外科 （二）生长激素的研究与应用（二）生长激素的研究与应用 应激状态激素分泌紊乱，分解代谢增强。应用合成代应激状态激素分泌紊乱，分解代谢增强。应用合成代应激状态激素分泌紊乱，分解代谢增强。应用合成代应激状态激素分泌紊乱，分解代谢增强。应用合成代谢激素可以有效改善机体代谢紊乱的状况，如胰岛素、生谢激素可以有效改善机体代谢紊乱的状况，如胰岛素、生谢激素可以有效改善机体代谢紊乱的状况，如胰岛素、生谢激素可以有效改善机体代谢紊乱的状况，如胰岛素、生长激素的应用。目前生长激素制剂的研究较多，并在临床长激素的应用。目前生长激素制剂的研究较多，并在临床长激素的应用。目前生长激素制剂的研究较多，并在临床长激素的应用。目前生长激素制剂的研究较多，并在临床广泛使用。其作用有：广泛使用。其作用有：广泛使用。其作用有：广泛使用。其作用有：（代谢调理）（代谢调理）（代谢调理）（代谢调理）1.1.1.1.促进蛋白合成，加速伤口愈合；促进蛋白合成，加速伤口愈合；促进蛋白合成，加速伤口愈合；促进蛋白合成，加速伤口愈合；2.2.2.2.抗炎作用；抗炎作用；抗炎作用；抗炎作用；3.3.3.3.改善术后疲劳综合征；改善术后疲劳综合征；改善术后疲劳综合征；改善术后疲劳综合征；4.4.4.4.增强营养支持的效果；增强营养支持的效果；增强营养支持的效果；增强营养支持的效果；5.5.5.5.联合肠外营养、生长抑素，治疗肠瘘；联合肠外营养、生长抑素，治疗肠瘘；联合肠外营养、生长抑素，治疗肠瘘；联合肠外营养、生长抑素，治疗肠瘘；6.6.6.6.促进肠粘膜上皮细胞再生，改善肠粘膜屏障、促进肠粘膜上皮细胞再生，改善肠粘膜屏障、促进肠粘膜上皮细胞再生，改善肠粘膜屏障、促进肠粘膜上皮细胞再生，改善肠粘膜屏障、抑制细菌易位等。抑制细菌易位等。抑制细菌易位等。抑制细菌易位等。西京医院胃肠外科西京医院胃肠外科（三）（三）ENEN的应用研究的应用研究在小肠适应方面在小肠适应方面EN明显优于明显优于TPN。ENEN可以维持胃肠道功能，保持肠粘膜完整可以维持胃肠道功能，保持肠粘膜完整可以维持胃肠道功能，保持肠粘膜完整可以维持胃肠道功能，保持肠粘膜完整性及肠壁酶活性，促进消化酶的分泌，从而防止性及肠壁酶活性，促进消化酶的分泌，从而防止性及肠壁酶活性，促进消化酶的分泌，从而防止性及肠壁酶活性，促进消化酶的分泌，从而防止肠粘膜萎缩、菌群易位，并且可以改善肿瘤和手肠粘膜萎缩、菌群易位，并且可以改善肿瘤和手肠粘膜萎缩、菌群易位，并且可以改善肿瘤和手肠粘膜萎缩、菌群易位，并且可以改善肿瘤和手术所致的免疫功能抑制状态，提高细胞的免疫功术所致的免疫功能抑制状态，提高细胞的免疫功术所致的免疫功能抑制状态，提高细胞的免疫功术所致的免疫功能抑制状态，提高细胞的免疫功能。能。能。能。西京医院胃肠外科西京医院胃肠外科ENEN的应用时机提倡早期进行的应用时机提倡早期进行的应用时机提倡早期进行的应用时机提倡早期进行1.1.肠道是外科应激反应的中心器官；肠道是外科应激反应的中心器官；肠道是外科应激反应的中心器官；肠道是外科应激反应的中心器官；2.2.肠源性感染是许多重症疾病发生的主要环节；肠源性感染是许多重症疾病发生的主要环节；肠源性感染是许多重症疾病发生的主要环节；肠源性感染是许多重症疾病发生的主要环节；3.3.早期早期早期早期ENEN促进肠功能恢复，提高机体的免疫功能等。促进肠功能恢复，提高机体的免疫功能等。促进肠功能恢复，提高机体的免疫功能等。促进肠功能恢复，提高机体的免疫功能等。基于以上的认识，提倡早期肠内营养：基于以上的认识，提倡早期肠内营养：基于以上的认识，提倡早期肠内营养：基于以上的认识，提倡早期肠内营养：1.1.术后术后术后术后2424小时后进行；小时后进行；小时后进行；小时后进行；2.2.空肠喂养；空肠喂养；空肠喂养；空肠喂养；3.3.同时行胃减压；同时行胃减压；同时行胃减压；同时行胃减压；4.4.膳食由等渗、慢速、少量始，逐步增加。膳食由等渗、慢速、少量始，逐步增加。膳食由等渗、慢速、少量始，逐步增加。膳食由等渗、慢速、少量始，逐步增加。西京医院胃肠外科西京医院胃肠外科增加营养膳食中的纤维素具有许多优点增加营养膳食中的纤维素具有许多优点增加营养膳食中的纤维素具有许多优点增加营养膳食中的纤维素具有许多优点 1.1.增强肠蠕动功能，更好的维持回肠、结肠粘膜的形增强肠蠕动功能，更好的维持回肠、结肠粘膜的形增强肠蠕动功能，更好的维持回肠、结肠粘膜的形增强肠蠕动功能，更好的维持回肠、结肠粘膜的形态和功能，尤其是其酵解产物短链脂肪酸态和功能，尤其是其酵解产物短链脂肪酸态和功能，尤其是其酵解产物短链脂肪酸态和功能，尤其是其酵解产物短链脂肪酸(SCFA)(SCFA)在其中的作用；在其中的作用；在其中的作用；在其中的作用；2.2.通过通过通过通过SCFASCFA可促进结肠水、钠重吸收，预防腹泻；可促进结肠水、钠重吸收，预防腹泻；可促进结肠水、钠重吸收，预防腹泻；可促进结肠水、钠重吸收，预防腹泻；3.3.可以改善和治愈某些疾病，如动脉硬化、便秘、肠可以改善和治愈某些疾病，如动脉硬化、便秘、肠可以改善和治愈某些疾病，如动脉硬化、便秘、肠可以改善和治愈某些疾病，如动脉硬化、便秘、肠易激综合征、结肠癌、胆石症等。易激综合征、结肠癌、胆石症等。易激综合征、结肠癌、胆石症等。易激综合征、结肠癌、胆石症等。西京医院胃肠外科西京医院胃肠外科国际学术组织，期刊及年会国际学术组织，期刊及年会a.19771977年，美国肠外及肠内营养学会成立，年，美国肠外及肠内营养学会成立，年，美国肠外及肠内营养学会成立，年，美国肠外及肠内营养学会成立，肠外肠外肠外肠外与肠内营养杂志与肠内营养杂志与肠内营养杂志与肠内营养杂志（JPENJPEN创刊创刊创刊创刊b.19791979年，欧洲肠外及肠内营养学会成立，年，欧洲肠外及肠内营养学会成立，年，欧洲肠外及肠内营养学会成立，年，欧洲肠外及肠内营养学会成立，临床临床临床临床 营养杂志营养杂志营养杂志营养杂志（CLINICALNUTRITIONCLINICALNUTRITION创刊创刊创刊创刊c.19791979年，日本年，日本年，日本年，日本 输注与营养杂志输注与营养杂志输注与营养杂志输注与营养杂志（JJPENJJPEN创创创创刊刊刊刊d.年会：年会：年会：年会：ESPENESPEN，ASPENASPEN西京医院胃肠外科西京医院胃肠外科国内