鼠疫诊疗方案课件1.ppt

鼠疫诊疗方案（试行）产生鼠疫诊疗方案（试行）产生 鼠疫诊疗方案鼠疫诊疗方案是由国家卫生部办公厅是由国家卫生部办公厅20112011年年2 2月月1111日，日，以以201118201118号文件形式下发到全国。号文件形式下发到全国。从即日从即日起在全国各医疗卫生单位遵照执行的关于起在全国各医疗卫生单位遵照执行的关于“鼠疫病鼠疫病原学、诊断学、治疗学、感染控制原学、诊断学、治疗学、感染控制”等一部方案。等一部方案。共分为共分为8 8个部分内容：个部分内容：一、主要鼠疫病原学和流行病学一、主要鼠疫病原学和流行病学二、鼠疫的发病机理二、鼠疫的发病机理三、主要临床表现及体征三、主要临床表现及体征四、实验室检查四、实验室检查五、诊断五、诊断六、鉴别诊断六、鉴别诊断七、治疗七、治疗八、感染控制八、感染控制 n n20092009年年7 7月月3030日，青海省海南州兴海县子科滩镇发日，青海省海南州兴海县子科滩镇发现一起疑似鼠疫疫情，经实验室现一起疑似鼠疫疫情，经实验室4848小时细菌培养小时细菌培养结果呈阳性，根据患者流行病学调查、临床表现结果呈阳性，根据患者流行病学调查、临床表现和实验室检测结果，确认为肺鼠疫，确诊病例和实验室检测结果，确认为肺鼠疫，确诊病例1212例，其中例，其中3 3例死亡，其余例死亡，其余9 9名患者及时在指定医院名患者及时在指定医院隔离救治。本次疫情直接接触者隔离救治。本次疫情直接接触者7878人，间接接触人，间接接触者者256256人。传染源来自旱獭动物鼠疫并波及到食肉人。传染源来自旱獭动物鼠疫并波及到食肉动物（牧狗），再传播至人，人与人之间的传播动物（牧狗），再传播至人，人与人之间的传播为呼吸道气溶胶传播。本次疫情处置工作自为呼吸道气溶胶传播。本次疫情处置工作自20092009年年7 7月月3030日始，至日始，至20092009年年8 8月月8 8日解除对接触者的留日解除对接触者的留验观察及交通封锁，验观察及交通封锁，20092009年年8 8月月1414日解除兴海县藏日解除兴海县藏医院小隔圈，医院小隔圈，20092009年年8 8月月2525日解除海南州人民医院日解除海南州人民医院小隔圈，历时小隔圈，历时2727天。天。鼠疫的定义也就是鼠疫是个什么?-鼠疫是一种传染病-鼠疫是自然疫源性疾病-鼠疫是地方病历史上有三次鼠疫大流行。最近一次是1994年印度苏拉特邦鼠疫流行。苏拉特鼠疫苏拉特鼠疫n n19941994年年9 9月月1818日，是印度象神节的最后一天。日，是印度象神节的最后一天。古吉拉邦工业城市苏拉特街头上热闹非凡。古吉拉邦工业城市苏拉特街头上热闹非凡。数以千计的男人在大街上载歌载舞，数以千计的男人在大街上载歌载舞，欢庆着自己传统的节日。人们沉浸在幸福、祥和欢庆着自己传统的节日。人们沉浸在幸福、祥和的欢乐之中的欢乐之中 可谁知道，此时一种致命的瘟疫却已悄然降临到他们中间。可谁知道，此时一种致命的瘟疫却已悄然降临到他们中间。第二天，第二天，苏拉特市刚落成不久的医院，接收到苏拉特市刚落成不久的医院，接收到3030名病情相似的患者。他们的症名病情相似的患者。他们的症 状是：状是：高烧不高烧不高烧不高烧不退、咳嗽、打喷嚏、吐血和昏厥退、咳嗽、打喷嚏、吐血和昏厥退、咳嗽、打喷嚏、吐血和昏厥退、咳嗽、打喷嚏、吐血和昏厥。此后，又有一批病人被送进医院。此后，又有一批病人被送进医院。9 9 月月2020日日第一名患者在医院中死去；接着，又有不少病人相继死亡。第一名患者在医院中死去；接着，又有不少病人相继死亡。从这些死者的外部观察：从这些死者的外部观察：他们个个全身发黑，凸着一双睁大的眼睛，痛苦之状他们个个全身发黑，凸着一双睁大的眼睛，痛苦之状他们个个全身发黑，凸着一双睁大的眼睛，痛苦之状他们个个全身发黑，凸着一双睁大的眼睛，痛苦之状 令人惨不忍睹令人惨不忍睹令人惨不忍睹令人惨不忍睹。起初，医生不知起初，医生不知道病人患的是可怕的鼠疫病。这也难怪他们，因为自道病人患的是可怕的鼠疫病。这也难怪他们，因为自19661966年印年印 度最后一次鼠疫大流行度最后一次鼠疫大流行以来，这种瘟疫几乎绝迹，不少医生从未碰到过这种疾病。以来，这种瘟疫几乎绝迹，不少医生从未碰到过这种疾病。这时，有人怀疑是被坏人这时，有人怀疑是被坏人在饮用水源中投毒所致，市政当局下令切断自来水供在饮用水源中投毒所致，市政当局下令切断自来水供 应，勘察水源状况。应，勘察水源状况。后来，听有后来，听有人说，马哈什特拉附近的拉杜尔最近流行鼠疫。医生立即化验血样，人说，马哈什特拉附近的拉杜尔最近流行鼠疫。医生立即化验血样，结果表明这些病结果表明这些病人患的就是这种疾病，这才意识到一场灾难已经降临。人患的就是这种疾病，这才意识到一场灾难已经降临。苏拉特市的医疗条件非常差，苏拉特市的医疗条件非常差，医疗设备十分落后，医务力量严重不足，治病的医疗设备十分落后，医务力量严重不足，治病的 药物少得可怜，而医治鼠疫所需的四药物少得可怜，而医治鼠疫所需的四环素、磺胺等药品更是奇缺。环素、磺胺等药品更是奇缺。到到1010月月4 4日，已有日，已有10001000多人被送进医院治疗和检查，其中多人被送进医院治疗和检查，其中5050人染病身亡。人染病身亡。此时，苏拉特市犹如面临着一场残酷的战争，处于十分紧急的状态之此时，苏拉特市犹如面临着一场残酷的战争，处于十分紧急的状态之中中 鼠疫流行的消息不胫而走。没过多久，传遍了整个苏拉特市。一时间，争购药鼠疫流行的消息不胫而走。没过多久，传遍了整个苏拉特市。一时间，争购药 品的人流蜂拥而至，药品商店门口排起了长长队伍。品的人流蜂拥而至，药品商店门口排起了长长队伍。这种可怕的疾病，使苏拉特市的这种可怕的疾病，使苏拉特市的居民像热锅上的蚂蚁那样，日夜惊恐不安。为居民像热锅上的蚂蚁那样，日夜惊恐不安。为 了躲避这场灾祸，他们扶老携幼，利用了躲避这场灾祸，他们扶老携幼，利用一切可利用的交通工具，匆忙地逃离这座被一切可利用的交通工具，匆忙地逃离这座被 瘟疫侵淫的城市。瘟疫侵淫的城市。火车站、汽车站周围，火车站、汽车站周围，每天都拥挤着成千上万的逃难者。市警察局长惊呼：每天都拥挤着成千上万的逃难者。市警察局长惊呼：“即使有数千警察也无法阻挡逃即使有数千警察也无法阻挡逃向四面八方的车流和人流。向四面八方的车流和人流。”没几天时间，仅有没几天时间，仅有200200万人口的苏拉特市，竟有万人口的苏拉特市，竟有3030万人惊万人惊恐万状，仓皇出逃恐万状，仓皇出逃.一、鼠疫病原学 鼠疫的致病菌为鼠疫菌，其分类学位置为细菌域、变形菌门、-变形菌纲、肠杆菌目、肠杆菌科、耶尔森菌属、鼠疫耶尔森菌。鼠疫菌在光学显微镜下为革兰染色阴性、两端钝圆、两极浓染的短小杆菌，菌体长约1-2，宽0.5-0.7，有荚膜，无鞭毛，无芽孢；基因组由一条环状染色体（约4.6Mb）和3个质粒（pPCP1、pCD1、pMT1）组成，含有4000多个编码序列和大量的插入序列，具有高度的流动性。鼠疫菌最适生长温度为28-30，最适pH值为6.9-7.1，对高温和常用化学消毒剂敏感。鼠疫杆菌革兰氏染色鼠疫杆菌革兰氏染色鼠疫菌美兰染色鼠疫菌美兰染色 鼠疫流行病学鼠疫流行病学n n鼠疫是一种自然疫源性疾病，其自然疫源地分布鼠疫是一种自然疫源性疾病，其自然疫源地分布在亚洲、非洲、美洲的在亚洲、非洲、美洲的6060多个国家和地区。我国多个国家和地区。我国目前存在着目前存在着1212种类型的鼠疫自然疫源地。种类型的鼠疫自然疫源地。n n1.1.传染源。传染源。n n （1 1）鼠疫染疫动物。自然感染鼠疫的动物都可）鼠疫染疫动物。自然感染鼠疫的动物都可以作为人间鼠疫的传染源（据统计，世界上有以作为人间鼠疫的传染源（据统计，世界上有300300多种），包括啮齿类动物（鼠类、旱獭等）、野多种），包括啮齿类动物（鼠类、旱獭等）、野生食肉类动物（狐狸、狼、猞猁、鼬等）、野生生食肉类动物（狐狸、狼、猞猁、鼬等）、野生偶蹄类动物（黄羊、岩羊、马鹿等）、家养动物偶蹄类动物（黄羊、岩羊、马鹿等）、家养动物（犬、猫、藏系绵羊等）。其中，最主要的传染（犬、猫、藏系绵羊等）。其中，最主要的传染源是啮齿类动物。源是啮齿类动物。n n （2）鼠疫患者。主要是肺鼠疫患者，在疾病早期即具有传染性。败血型鼠疫、腺肿发生破溃的腺鼠疫患者等也可作为传染源。n n 2.2.传播途径。传播途径。n n （1 1）经跳蚤叮咬传播。人类鼠疫的首发病例多由跳蚤叮）经跳蚤叮咬传播。人类鼠疫的首发病例多由跳蚤叮咬所致，最常见的是印鼠客蚤，该蚤在世界性范围内分布广咬所致，最常见的是印鼠客蚤，该蚤在世界性范围内分布广泛，主要寄生于家栖鼠类。其次是不同类型鼠疫自然疫源地泛，主要寄生于家栖鼠类。其次是不同类型鼠疫自然疫源地宿主动物的主要寄生蚤。宿主动物的主要寄生蚤。n n （2 2）经直接接触传播。人类通过捕猎、宰杀、剥皮及食）经直接接触传播。人类通过捕猎、宰杀、剥皮及食肉等方式直接接触染疫动物。鼠疫菌可以通过手部伤口，包肉等方式直接接触染疫动物。鼠疫菌可以通过手部伤口，包括非常细小的伤口，如手指的倒刺等进入人体，然后经淋巴括非常细小的伤口，如手指的倒刺等进入人体，然后经淋巴管或血液引起腺鼠疫或败血型鼠疫。管或血液引起腺鼠疫或败血型鼠疫。n n （3 3）经飞沫传播。肺鼠疫患者或动物呼吸道分泌物中含）经飞沫传播。肺鼠疫患者或动物呼吸道分泌物中含有大量鼠疫菌，可通过呼吸、咳嗽将鼠疫菌排入周围空气中，有大量鼠疫菌，可通过呼吸、咳嗽将鼠疫菌排入周围空气中，形成细菌微粒及气溶胶，造成肺鼠疫传播。形成细菌微粒及气溶胶，造成肺鼠疫传播。n n （4 4）实验室感染。鼠疫实验室工作人员由于防护不严、）实验室感染。鼠疫实验室工作人员由于防护不严、操作不当和实验室事故，可通过吸入、锐器刺伤等途径感染操作不当和实验室事故，可通过吸入、锐器刺伤等途径感染鼠疫。鼠疫。n n3.人群易感性。n n人类对鼠疫普遍易感，没有天然免疫力，在流行病学上表现出的差异与接触传染源的机会和频次有关。n n二、发病机理二、发病机理n n当人类被携带鼠疫菌的跳蚤叮咬后，通常叮咬的局当人类被携带鼠疫菌的跳蚤叮咬后，通常叮咬的局部无明显反应，鼠疫菌经皮肤进入人体后，首先沿部无明显反应，鼠疫菌经皮肤进入人体后，首先沿淋巴管到达局部淋巴结，在其中繁殖，引起出血性淋巴管到达局部淋巴结，在其中繁殖，引起出血性坏死性淋巴结炎，感染的腺体极度肿胀，充血坏死，坏死性淋巴结炎，感染的腺体极度肿胀，充血坏死，即为即为“腺鼠疫腺鼠疫”，周围组织亦水肿、出血。鼠疫菌，周围组织亦水肿、出血。鼠疫菌可冲破局部的淋巴屏障，继续沿着淋巴系统扩散，可冲破局部的淋巴屏障，继续沿着淋巴系统扩散，侵犯其他淋巴结。鼠疫菌及内毒素，也可经淋巴循侵犯其他淋巴结。鼠疫菌及内毒素，也可经淋巴循环系统进入血循环，引起败血症，出现严重中毒症环系统进入血循环，引起败血症，出现严重中毒症状，包括严重的皮肤黏膜出血（故鼠疫曾被称为状，包括严重的皮肤黏膜出血（故鼠疫曾被称为“黑死病黑死病”），然后侵入肺组织引起继发性肺鼠疫。），然后侵入肺组织引起继发性肺鼠疫。当人类吸入一定数量的鼠疫菌后，可引发原发性肺当人类吸入一定数量的鼠疫菌后，可引发原发性肺鼠疫。鼠疫。三、临床表现及体征三、临床表现及体征 鼠疫的潜伏期较短，一般在1-6天之间，多为2-3天，个别病例可达8-9天。其中，腺型和皮肤型鼠疫的潜伏期较长，约为2-8天；原发性肺鼠疫和败血型鼠疫的潜伏期较短，约为1-3天。鼠疫的全身症状主要表现为发病急剧，高热、寒战、体温突然上升至39-41，呈稽留热。剧烈头痛，有时出现中枢性呕吐、呼吸促迫，心动过速，血压下降。重症病人早期即可出现血压下降、意识不清、谵语等。n n（一）腺鼠疫。（一）腺鼠疫。（一）腺鼠疫。（一）腺鼠疫。腺鼠疫是最多见的临床类型，除具有鼠疫的全腺鼠疫是最多见的临床类型，除具有鼠疫的全身症状以外，受侵部位所属淋巴结肿大为其主要特点。一般身症状以外，受侵部位所属淋巴结肿大为其主要特点。一般在发病的同时或在发病的同时或1-21-2天内出现淋巴结肿大，可以发生在任何被天内出现淋巴结肿大，可以发生在任何被侵犯部位的所属淋巴结，以腹股沟、腋下、颈部等为多见。侵犯部位的所属淋巴结，以腹股沟、腋下、颈部等为多见。其主要特征表现为淋巴结迅速弥漫性肿胀，大小不等，质地其主要特征表现为淋巴结迅速弥漫性肿胀，大小不等，质地坚硬，疼痛剧烈，与皮下组织粘连，失去移动性，周围组织坚硬，疼痛剧烈，与皮下组织粘连，失去移动性，周围组织亦充血、出血。由于疼痛剧烈，患侧常呈强迫体位。亦充血、出血。由于疼痛剧烈，患侧常呈强迫体位。n n（二）肺鼠疫。（二）肺鼠疫。（二）肺鼠疫。（二）肺鼠疫。根据感染途径不同，肺鼠疫可分为原发性和继根据感染途径不同，肺鼠疫可分为原发性和继发性两种类型。原发性肺鼠疫是临床上最重的病型，不仅病发性两种类型。原发性肺鼠疫是临床上最重的病型，不仅病死率高，而且在流行病学方面危害也最大。主要表现为发病死率高，而且在流行病学方面危害也最大。主要表现为发病急剧，寒战、高热，体温达急剧，寒战、高热，体温达40-4140-41，脉搏细速，呼吸促迫，脉搏细速，呼吸促迫，呼吸频率呼吸频率2525次次/分钟或更快。病人颜面潮红、眼结膜充血，由分钟或更快。病人颜面潮红、眼结膜充血，由于缺氧，口唇、颜面、四肢及全身皮肤发绀。患病初期干咳，于缺氧，口唇、颜面、四肢及全身皮肤发绀。患病初期干咳，继之咳嗽频数，咳出稀薄泡沫痰，痰中混血或纯血痰。受累继之咳嗽频数，咳出稀薄泡沫痰，痰中混血或纯血痰。受累的相应肺叶可以叩及到局限性浊音，而且随着病情加重，浊的相应肺叶可以叩及到局限性浊音，而且随着病情加重，浊音界迅速扩大。肺部听诊有散在罗音音界迅速扩大。肺部听诊有散在罗音(包括干性、湿性或捻发包括干性、湿性或捻发音音)。心脏查体常常表现为心界扩大，心律不齐，有时可闻收。心脏查体常常表现为心界扩大，心律不齐，有时可闻收缩期杂音。胸部缩期杂音。胸部X X线可见多叶段分布的斑片状边缘模糊的高密线可见多叶段分布的斑片状边缘模糊的高密度阴影。若不及时给予有效治疗，病人多于发病度阴影。若不及时给予有效治疗，病人多于发病2-32-3天后死于天后死于中毒性休克、呼吸衰竭和心力衰竭。中毒性休克、呼吸衰竭和心力衰竭。n n继发性肺鼠疫，在发病之前，往往有腺鼠疫或败血型鼠疫的症状。当继发肺鼠疫时，继发性肺鼠疫，在发病之前，往往有腺鼠疫或败血型鼠疫的症状。当继发肺鼠疫时，常表现为病势突然增剧，出现咳嗽、胸痛、呼吸困难，鲜红色泡沫样血痰。常表现为病势突然增剧，出现咳嗽、胸痛、呼吸困难，鲜红色泡沫样血痰。n n（三）败血型鼠疫。（三）败血型鼠疫。（三）败血型鼠疫。（三）败血型鼠疫。败血型鼠疫分为原发性和继发性两种类型。感染鼠疫菌后尚未出败血型鼠疫分为原发性和继发性两种类型。感染鼠疫菌后尚未出现局部症状即发展为败血症的为原发败血型鼠疫，而继发于腺鼠疫、肺鼠疫或其他类现局部症状即发展为败血症的为原发败血型鼠疫，而继发于腺鼠疫、肺鼠疫或其他类型鼠疫者则为继发败血型鼠疫。败血型鼠疫的主要表现为恶寒、高热、剧烈头痛、谵型鼠疫者则为继发败血型鼠疫。败血型鼠疫的主要表现为恶寒、高热、剧烈头痛、谵妄、神志不清、脉搏细速、心律不齐、血压下降、呼吸促迫，广泛出血，如皮下及黏妄、神志不清、脉搏细速、心律不齐、血压下降、呼吸促迫，广泛出血，如皮下及黏膜出血、腔道出血等，若不及时抢救常于膜出血、腔道出血等，若不及时抢救常于1-31-3天内死亡。天内死亡。n n（四）肠鼠疫。（四）肠鼠疫。（四）肠鼠疫。（四）肠鼠疫。多因食用未煮熟的鼠疫病死动物多因食用未煮熟的鼠疫病死动物(如旱獭、兔、藏系绵羊等如旱獭、兔、藏系绵羊等)而感染。而感染。除具有鼠疫的全身症状外，还表现为消化道感染的特殊症状。如频繁呕吐和腹泻，一除具有鼠疫的全身症状外，还表现为消化道感染的特殊症状。如频繁呕吐和腹泻，一昼夜可达数十次，吐泻物中常混有血液和粘液混合物，排便时腹痛，常伴有大网膜淋昼夜可达数十次，吐泻物中常混有血液和粘液混合物，排便时腹痛，常伴有大网膜淋巴结肿胀，从肿胀的淋巴结和吐泻物中可检出鼠疫菌。巴结肿胀，从肿胀的淋巴结和吐泻物中可检出鼠疫菌。n n（五）脑膜炎型鼠疫。（五）脑膜炎型鼠疫。（五）脑膜炎型鼠疫。（五）脑膜炎型鼠疫。脑膜炎型鼠疫多继发于败血型鼠疫，具有严重的中枢神经系统脑膜炎型鼠疫多继发于败血型鼠疫，具有严重的中枢神经系统症状。如剧烈头痛、昏睡、颈强直、谵语、妄动、呕吐频繁，症状。如剧烈头痛、昏睡、颈强直、谵语、妄动、呕吐频繁，n n（六）眼鼠疫。（六）眼鼠疫。（六）眼鼠疫。（六）眼鼠疫。除具有鼠疫的全身感染症状之外，具有严重的上下眼睑水肿等重症结除具有鼠疫的全身感染症状之外，具有严重的上下眼睑水肿等重症结膜炎表现。膜炎表现。n n（七）皮肤鼠疫。（七）皮肤鼠疫。（七）皮肤鼠疫。（七）皮肤鼠疫。除具有鼠疫的全身感染症状之外，皮肤出现剧痛性红色丘疹，其后除具有鼠疫的全身感染症状之外，皮肤出现剧痛性红色丘疹，其后逐渐隆起，形成血性水泡，周边呈灰黑色，基底坚硬。水泡破溃后创面也呈灰黑色。逐渐隆起，形成血性水泡，周边呈灰黑色，基底坚硬。水泡破溃后创面也呈灰黑色。四、实验室检查四、实验室检查n n（一）实验室操作生物安全要求。（一）实验室操作生物安全要求。（一）实验室操作生物安全要求。（一）实验室操作生物安全要求。根据卫生部根据卫生部人间人间传染的病原微生物名录传染的病原微生物名录中的分类，鼠疫菌为二类高中的分类，鼠疫菌为二类高致病性病原微生物。对鼠疫菌进行大量活菌操作（如致病性病原微生物。对鼠疫菌进行大量活菌操作（如菌冻干种、离心等）以及对动物的感染实验应当在动菌冻干种、离心等）以及对动物的感染实验应当在动物生物安全三级实验室内进行；对样本的检测，如对物生物安全三级实验室内进行；对样本的检测，如对病原菌的分离纯化、生化鉴定、核酸提取、涂片等可病原菌的分离纯化、生化鉴定、核酸提取、涂片等可以在生物安全二级实验室内进行；非感染性材料的实以在生物安全二级实验室内进行；非感染性材料的实验，例如不含病原菌的分子生物学、免疫学实验可在验，例如不含病原菌的分子生物学、免疫学实验可在生物安全一级实验室内进行。在不同等级的生物安全生物安全一级实验室内进行。在不同等级的生物安全实验室内进行相关的实验操作，应当在相应等级的设实验室内进行相关的实验操作，应当在相应等级的设施、设备及个人防护条件下进行。施、设备及个人防护条件下进行。n n（二）常规检查。（二）常规检查。（二）常规检查。（二）常规检查。n n1.1.血常规：外周血白细胞总数大多升高，常达血常规：外周血白细胞总数大多升高，常达20-30109/L20-30109/L以上，以中性粒细以上，以中性粒细胞为主，还可见红细胞、血红蛋白和血小板减少。胞为主，还可见红细胞、血红蛋白和血小板减少。n n2.2.尿常规：可见蛋白尿及血尿，尿沉渣中可见红细胞、白细胞和细胞管型。尿常规：可见蛋白尿及血尿，尿沉渣中可见红细胞、白细胞和细胞管型。n n3.3.便常规：大便潜血可阳性。便常规：大便潜血可阳性。n n4.4.凝血功能：肺鼠疫和败血型鼠疫患者在短期即可出现弥漫性血管内凝血，凝血功能：肺鼠疫和败血型鼠疫患者在短期即可出现弥漫性血管内凝血，表现为纤维蛋白原浓度减少（小于表现为纤维蛋白原浓度减少（小于200mg/dl200mg/dl），凝血酶原时间和部分凝血激），凝血酶原时间和部分凝血激酶时间明显延长，天酶时间明显延长，天-二聚体和纤维蛋白原降解产物明显增加。二聚体和纤维蛋白原降解产物明显增加。n n5.5.血生化：谷丙转氨酶（血生化：谷丙转氨酶（ALTALT）、谷草转氨酶（）、谷草转氨酶（ASTAST）、乳酸脱氢酶）、乳酸脱氢酶（LDHLDH）、磷酸肌酸激酶（）、磷酸肌酸激酶（CK/CK-MBCK/CK-MB）、肌酐（）、肌酐（CrCr）、尿素氮）、尿素氮(BUN)(BUN)等指等指标检查，可了解肝、肾功能和心肌损伤程度。标检查，可了解肝、肾功能和心肌损伤程度。n n6.6.电解质：血电解质：血K+K+、Na+Na+、ClCl-水平可根据临床情况随时复查。水平可根据临床情况随时复查。n n7.7.脑脊液：脑膜炎型病例可表现为压力升高，外观混浊，白细胞常大于脑脊液：脑膜炎型病例可表现为压力升高，外观混浊，白细胞常大于4000/mm4000/mm3 3，中性粒细胞为主，蛋白明显增加，葡萄糖和氯化物明显下降，中性粒细胞为主，蛋白明显增加，葡萄糖和氯化物明显下降，脑脊液鲎脑脊液鲎(LimalusLimalus)试验阳性。试验阳性。n n8.8.心电图检查：常出现窦性心动过速，心电图检查：常出现窦性心动过速，STST段下降。有时出现左右束支不完全段下降。有时出现左右束支不完全传导阻滞。传导阻滞。n n（四）病原学检查。（四）病原学检查。n n1.1.聚合酶链式反应（聚合酶链式反应（PCRPCR）方法检测鼠疫特异性基因。）方法检测鼠疫特异性基因。n n2.2.鼠疫菌分离培养及噬菌体裂解试验。鼠疫菌分离培养及噬菌体裂解试验。n n（五）抗原检查。（五）抗原检查。（五）抗原检查。（五）抗原检查。n n1.1.鼠疫反相间接血凝试验（鼠疫反相间接血凝试验（RHIARHIA），检测鼠疫），检测鼠疫F1F1抗抗原。原。n n2.2.酶联免疫吸附试验（酶联免疫吸附试验（ELISAELISA），检测鼠疫），检测鼠疫F1F1抗原。抗原。n n3.3.胶体金纸上色谱方法，检测鼠疫胶体金纸上色谱方法，检测鼠疫F1F1抗原。抗原。n n（六）抗体检查。（六）抗体检查。（六）抗体检查。（六）抗体检查。n n1.1.鼠疫间接血凝试验（鼠疫间接血凝试验（HIAHIA），检测鼠疫），检测鼠疫F1F1抗体。抗体。n n2.2.酶联免疫吸附试验（酶联免疫吸附试验（ELISAELISA），检测鼠疫），检测鼠疫F1F1抗体。抗体。n n3.3.胶体金纸上色谱方法，检测鼠疫胶体金纸上色谱方法，检测鼠疫F1F1抗体。抗体。五、诊断五、诊断n n（一）诊断依据。（一）诊断依据。n n1.流行病学史。流行病学史。n n（1）患者发病前）患者发病前10天内到过动物鼠疫流行天内到过动物鼠疫流行区。区。n n（2）在）在10天内接触过来自鼠疫疫区的疫源天内接触过来自鼠疫疫区的疫源动物、动物制品、进入过鼠疫实验室或接动物、动物制品、进入过鼠疫实验室或接触过鼠疫实验用品。触过鼠疫实验用品。n n（3）患者发病前）患者发病前10天内接触过具有临床表天内接触过具有临床表现（现（1）-（4）特征的患者，并发生具有类）特征的患者，并发生具有类似表现的疾病。似表现的疾病。2 2 临床表现临床表现（1)1)突然发病，高热，白细胞剧增，在未用抗菌药物或仅突然发病，高热，白细胞剧增，在未用抗菌药物或仅突然发病，高热，白细胞剧增，在未用抗菌药物或仅突然发病，高热，白细胞剧增，在未用抗菌药物或仅用青霉素族抗菌药物情况下，病情迅速恶化，在用青霉素族抗菌药物情况下，病情迅速恶化，在用青霉素族抗菌药物情况下，病情迅速恶化，在用青霉素族抗菌药物情况下，病情迅速恶化，在4848小时小时小时小时内进入休克或更严重的状态。内进入休克或更严重的状态。内进入休克或更严重的状态。内进入休克或更严重的状态。（2)2)急性淋巴结炎，淋巴结肿胀，剧烈疼痛并出现强迫体急性淋巴结炎，淋巴结肿胀，剧烈疼痛并出现强迫体急性淋巴结炎，淋巴结肿胀，剧烈疼痛并出现强迫体急性淋巴结炎，淋巴结肿胀，剧烈疼痛并出现强迫体位。位。位。位。（3)3)出现重度毒血症、休克综合征而无明显淋巴结肿出现重度毒血症、休克综合征而无明显淋巴结肿出现重度毒血症、休克综合征而无明显淋巴结肿出现重度毒血症、休克综合征而无明显淋巴结肿（4)4)咳嗽、胸痛、咳痰带血或咯血。咳嗽、胸痛、咳痰带血或咯血。咳嗽、胸痛、咳痰带血或咯血。咳嗽、胸痛、咳痰带血或咯血。（5)5)重症结膜炎并有严重上下眼睑水肿。重症结膜炎并有严重上下眼睑水肿。重症结膜炎并有严重上下眼睑水肿。重症结膜炎并有严重上下眼睑水肿。（6)6)血性腹泻并有重症腹痛、高热及休克综合征。血性腹泻并有重症腹痛、高热及休克综合征。血性腹泻并有重症腹痛、高热及休克综合征。血性腹泻并有重症腹痛、高热及休克综合征。（7)7)皮肤出现剧痛性红色丘疹，其后逐渐隆起，形成血性皮肤出现剧痛性红色丘疹，其后逐渐隆起，形成血性皮肤出现剧痛性红色丘疹，其后逐渐隆起，形成血性皮肤出现剧痛性红色丘疹，其后逐渐隆起，形成血性水泡，周边呈灰黑色，基底坚硬。水泡破溃后创面呈灰水泡，周边呈灰黑色，基底坚硬。水泡破溃后创面呈灰水泡，周边呈灰黑色，基底坚硬。水泡破溃后创面呈灰水泡，周边呈灰黑色，基底坚硬。水泡破溃后创面呈灰黑色。黑色。黑色。黑色。（8)8)剧烈头痛、昏睡、颈部强直、谵语妄动、脑压高、脑剧烈头痛、昏睡、颈部强直、谵语妄动、脑压高、脑剧烈头痛、昏睡、颈部强直、谵语妄动、脑压高、脑剧烈头痛、昏睡、颈部强直、谵语妄动、脑压高、脑脊液浑浊。脊液浑浊。脊液浑浊。脊液浑浊。n n（1 1）淋巴结穿刺液、血液、痰液，咽部或眼分泌物，）淋巴结穿刺液、血液、痰液，咽部或眼分泌物，）淋巴结穿刺液、血液、痰液，咽部或眼分泌物，）淋巴结穿刺液、血液、痰液，咽部或眼分泌物，或尸体脏器、管状骨骨髓标本中分离到鼠疫菌。或尸体脏器、管状骨骨髓标本中分离到鼠疫菌。或尸体脏器、管状骨骨髓标本中分离到鼠疫菌。或尸体脏器、管状骨骨髓标本中分离到鼠疫菌。n n（2 2）上述样本中针对鼠疫菌）上述样本中针对鼠疫菌）上述样本中针对鼠疫菌）上述样本中针对鼠疫菌cafcafl l及及及及plapla基因的基因的基因的基因的PCRPCR扩增扩增扩增扩增阳性，同时各项对照成立。阳性，同时各项对照成立。阳性，同时各项对照成立。阳性，同时各项对照成立。n n（3 3）上述标本中使用胶体金抗原检测、酶联免疫吸附）上述标本中使用胶体金抗原检测、酶联免疫吸附）上述标本中使用胶体金抗原检测、酶联免疫吸附）上述标本中使用胶体金抗原检测、酶联免疫吸附试验或反相血凝试验中任何一种方法，检出鼠疫试验或反相血凝试验中任何一种方法，检出鼠疫试验或反相血凝试验中任何一种方法，检出鼠疫试验或反相血凝试验中任何一种方法，检出鼠疫FIFI抗原。抗原。抗原。抗原。n n（4 4）急性期与恢复期血清使用酶联免疫吸附试验或被）急性期与恢复期血清使用酶联免疫吸附试验或被）急性期与恢复期血清使用酶联免疫吸附试验或被）急性期与恢复期血清使用酶联免疫吸附试验或被动血凝实验检测，针对鼠疫动血凝实验检测，针对鼠疫动血凝实验检测，针对鼠疫动血凝实验检测，针对鼠疫FIFI抗原的抗体滴度呈抗原的抗体滴度呈抗原的抗体滴度呈抗原的抗体滴度呈4 4倍以倍以倍以倍以上增长。上增长。上增长。上增长。o3.实验室检查。实验室检查。（二）诊断标准 n n1.1.急热待查。急热待查。急热待查。急热待查。n n具有临床表现（具有临床表现（具有临床表现（具有临床表现（1 1）；或具有流行病学史）；或具有流行病学史）；或具有流行病学史）；或具有流行病学史1 1项项项项,同时出现临床表现同时出现临床表现同时出现临床表现同时出现临床表现中（中（中（中（2 2）至（）至（）至（）至（8 8）中任何一项临床表现者为急热待查。）中任何一项临床表现者为急热待查。）中任何一项临床表现者为急热待查。）中任何一项临床表现者为急热待查。n n2.2.疑似病例。疑似病例。疑似病例。疑似病例。n n发现急热待查患者具有流行病学史（发现急热待查患者具有流行病学史（发现急热待查患者具有流行病学史（发现急热待查患者具有流行病学史（2 2）或流行病学史（）或流行病学史（）或流行病学史（）或流行病学史（3 3），），），），或获得实验室检查结果（或获得实验室检查结果（或获得实验室检查结果（或获得实验室检查结果（3 3），应当作出疑似鼠疫诊断。），应当作出疑似鼠疫诊断。），应当作出疑似鼠疫诊断。），应当作出疑似鼠疫诊断。n n3.3.确诊病例。确诊病例。确诊病例。确诊病例。n n急热待查或疑似鼠疫患者获得实验室检验结果（急热待查或疑似鼠疫患者获得实验室检验结果（急热待查或疑似鼠疫患者获得实验室检验结果（急热待查或疑似鼠疫患者获得实验室检验结果（1 1），或实验室），或实验室），或实验室），或实验室检验结果（检验结果（检验结果（检验结果（2 2）和（）和（）和（）和（3 3），或者实验室检验结果（），或者实验室检验结果（），或者实验室检验结果（），或者实验室检验结果（4 4），应当作出），应当作出），应当作出），应当作出确诊鼠疫确诊鼠疫确诊鼠疫确诊鼠疫 诊断。诊断。诊断。诊断。（三）临床分型 1.1.按临床表现（按临床表现（2 2）诊断的鼠疫病例，为腺型鼠疫。）诊断的鼠疫病例，为腺型鼠疫。2.2.按临床表现（按临床表现（3 3）诊断的鼠疫病例，为败血型鼠疫。）诊断的鼠疫病例，为败血型鼠疫。3.3.按临床表现（按临床表现（4 4）诊断的鼠疫病例，为肺型鼠疫。）诊断的鼠疫病例，为肺型鼠疫。4.4.按临床表现（按临床表现（5 5）诊断的鼠疫病例，为眼型鼠疫。）诊断的鼠疫病例，为眼型鼠疫。5.5.按临床表现（按临床表现（6 6）诊断的鼠疫病例，为肠型鼠疫。）诊断的鼠疫病例，为肠型鼠疫。6.6.按临床表现（按临床表现（7 7）诊断的鼠疫病例，为皮肤型鼠疫。）诊断的鼠疫病例，为皮肤型鼠疫。7.7.按临床表现（按临床表现（8 8）诊断的鼠疫病例，为脑膜炎型鼠）诊断的鼠疫病例，为脑膜炎型鼠疫。疫。n n（四）排除鼠疫诊断。（四）排除鼠疫诊断。n n 1.在疾病过程中确诊为其他疾病，能解释其所有的临床表现，且针对鼠疫进行的所有实验室检测结果均为阴性。n n 2.在疾病过程中未确诊鼠疫，发病30天后，针对鼠疫进行的抗体检查结果仍为阴性，或达不到滴度升高4倍的标准。六、鉴别诊断六、鉴别诊断 n n（一）腺鼠疫应当与急性淋巴结炎、丝虫（一）腺鼠疫应当与急性淋巴结炎、丝虫病、土拉菌病等鉴别。病、土拉菌病等鉴别。n n（二）肺鼠疫应当与大叶性肺炎、吸入性（二）肺鼠疫应当与大叶性肺炎、吸入性炭疽等鉴别。主要依据临床表现及痰液的炭疽等鉴别。主要依据临床表现及痰液的病原学检查鉴别。病原学检查鉴别。n n（三）皮肤鼠疫应当与皮肤炭疽相鉴别（三）皮肤鼠疫应当与皮肤炭疽相鉴别 n n（四）败血型鼠疫需与其他原因所致败血（四）败血型鼠疫需与其他原因所致败血症、症、钩端螺旋体病钩端螺旋体病、流行性出血热流行性出血热、流行流行性脑脊髓膜炎性脑脊髓膜炎相鉴别。相鉴别。七、治疗七、治疗n n1.1.一般治疗。一般治疗。n n卧床休息，注意维持水、电解质平衡。卧床休息，注意维持水、电解质平衡。n n发热发热38.538.5，或全身酸痛明显者，可使用解热镇痛药。高，或全身酸痛明显者，可使用解热镇痛药。高热者给予冰敷、酒精擦浴等物理降温措施。儿童禁用水杨热者给予冰敷、酒精擦浴等物理降温措施。儿童禁用水杨酸类解热镇痛药。必要时可应用镇静安神、镇痛剂。酸类解热镇痛药。必要时可应用镇静安神、镇痛剂。n n腺鼠疫肿大的淋巴结切忌挤压，皮肤病灶可予腺鼠疫肿大的淋巴结切忌挤压，皮肤病灶可予0.5%-1%0.5%-1%的的链霉素软膏涂抹，必要时可在肿大淋巴结周围注射链霉素链霉素软膏涂抹，必要时可在肿大淋巴结周围注射链霉素并施以湿敷，病灶化脓软化后可切开引流。并施以湿敷，病灶化脓软化后可切开引流。n n2.2.病情监测。病情监测。n n密切观察病情变化和生命体征，对出现呼吸道症状者，每密切观察病情变化和生命体征，对出现呼吸道症状者，每天定时或持续监测脉搏容积血氧饱和度（天定时或持续监测脉搏容积血氧饱和度（SpO2SpO2），定期复），定期复查血常规、尿常规、血电解质、肝肾功能、心肌酶谱、痰查血常规、尿常规、血电解质、肝肾功能、心肌酶谱、痰培养、血培养（第一次标本应当在抗菌药物使用前留取）培养、血培养（第一次标本应当在抗菌药物使用前留取）和和X X线胸片，有条件者行动脉血气分析、肺部线胸片，有条件者行动脉血气分析、肺部CTCT检查等。检查等。（二）病因治疗n n近年来，尽管有许多新型抗生素问世，但是由于鼠近年来，尽管有许多新型抗生素问世，但是由于鼠疫病例稀少，它们尚未经过大规模鼠疫治疗的实践疫病例稀少，它们尚未经过大规模鼠疫治疗的实践检验，无法证实其疗效优于传统的鼠疫治疗药物。检验，无法证实其疗效优于传统的鼠疫治疗药物。鼠疫的治疗仍以链霉素（鼠疫的治疗仍以链霉素（SMSM）为首选，并强调早期、）为首选，并强调早期、足量、总量控制的用药策略。用量根据病型不同、足量、总量控制的用药策略。用量根据病型不同、疫源地不同而异，肺鼠疫和败血型鼠疫用药量大，疫源地不同而异，肺鼠疫和败血型鼠疫用药量大，腺鼠疫及其他各型鼠疫用药量较小。在应用链霉素腺鼠疫及其他各型鼠疫用药量较小。在应用链霉素治疗时，为了达到更好的预后，常常联合其他类型治疗时，为了达到更好的预后，常常联合其他类型抗生素，如喹诺酮、多西环素、抗生素，如喹诺酮、多西环素、-内酰胺类或磺胺内酰胺类或磺胺等。若因过敏等原因不能使用链霉素者，可考虑选等。若因过敏等原因不能使用链霉素者，可考虑选用庆大霉素、氯霉素、四环素、多西环素、环丙沙用庆大霉素、氯霉素、四环素、多西环素、环丙沙星等星等 1.按临床分型给予不同治疗。按临床分型给予不同治疗。n n （1 1）腺鼠疫：链霉素成人首次）腺鼠疫：链霉素成人首次1g1g，以后，以后0.5g-0.75g0.5g-0.75g，q4hq4h或或q6hq6h肌注（肌注（2-4g/d2-4g/d）。治疗过程中可根据体温下降至）。治疗过程中可根据体温下降至37.537.5以下，全身症状和局部症状好转逐渐减量。病人体以下，全身症状和局部症状好转逐渐减量。病人体温恢复正常，全身症状和局部症状消失温恢复正常，全身症状和局部症状消失,按常规用量继续按常规用量继续用药用药3-53-5天。疗程一般为天。疗程一般为10-2010-20天，链霉素使用总量一般不天，链霉素使用总量一般不超过超过60g60g。腺体局部按外科常规进行对症治疗。腺体局部按外科常规进行对症治疗。n n（2 2）肺鼠疫和鼠疫败血症：链霉素成人首次）肺鼠疫和鼠疫败血症：链霉素成人首次2g2g，以后，以后1g1g，q4hq4h或或q6hq6h肌注（肌注（4-6g/d4-6g/d）。直到体温下降至）。直到体温下降至37.537.5以下，全以下，全身症状和呼吸道症状显著好转后逐渐减量。疗程一般为身症状和呼吸道症状显著好转后逐渐减量。疗程一般为10-10-2020天，链霉素使用总量一般不超过天，链霉素使用总量一般不超过90g90g。减量时要特别注。减量时要特别注意不要大幅度减量，防止病情反复。儿童参考剂量为意不要大幅度减量，防止病情反复。儿童参考剂量为30mg/kg/d30mg/kg/d，q12hq12h，并根据具体病情确定给药剂量。，并根据具体病情确定给药剂量。n n（3 3）其他型鼠疫的治疗：可参考腺鼠疫治疗方法。）其他型鼠疫的治疗：可参考腺鼠疫治疗方法。n n（4）皮肤鼠疫按一般外科疗法处置皮肤溃疡，必要时局部滴注链霉素或敷磺胺软膏。n n（5）眼鼠疫可用金霉素、四环素、氯霉素眼药水点眼，并用生理盐水冲洗。n n（6）有脑膜炎症状的病人，在特效治疗的同时，辅以氯霉素治疗，成人50mg/kg/d，儿童(1岁)50mg/kg/d，q6h，静脉滴注，疗程10天，但应当注意氯霉素的骨髓毒性等副作用。n n2.2.其他可选用药物：其他可选用药物：n n （1 1）氨基糖甙类：）氨基糖甙类：n n庆大霉素庆大霉素(GM)(GM)：链霉素过敏或妊娠情况下使用。用法用量：成人：链霉素过敏或妊娠情况下使用。用法用量：成人3mg/kg/d3mg/kg/d，q8hq8h，肌，肌注或静脉滴注，疗程注或静脉滴注，疗程1010天，严重感染可用至天，严重感染可用至5mg/kg/d5mg/kg/d；儿童；儿童6-7.5mg/kg/d6-7.5m