高血压病-金津津_PPT.ppt

传统医学中心二病区传统医学中心二病区 金津津金津津流行病学发病率及患病率总体情况：发病率及患病率总体情况：国家地区差异：国家地区差异：工业化国家发展中国家工业化国家发展中国家 种族差异：种族差异：美国黑人白人美国黑人白人 年龄差异：年龄差异：老年人最为常见老年人最为常见中国高血压流行病学变化趋势患病率患病率(%)按按2010年我国人口的数量与结构年我国人口的数量与结构，目前目前我国约有我国约有2亿高血压患者，亿高血压患者，1/5的成人患有高血压的成人患有高血压1.2005年版中国高血压指南年版中国高血压指南 2.2009年基层版中国高血压指南年基层版中国高血压指南 3.2010年版中国高血压指南年版中国高血压指南高血压患病率高血压患病率年龄（年）年龄（年）高血压发病率（高血压发病率（%）收缩压收缩压140mmHg舒张压舒张压90mmHg高血压是患病率最高的临床综合征之一高血压是患病率最高的临床综合征之一病 因遗传因素：遗传因素：可能存在主要基因显性遗传和多基因关联遗传可能存在主要基因显性遗传和多基因关联遗传 环境因素：环境因素：饮食饮食l摄盐过多所致高血压主要见于盐敏感的人群；摄盐过多所致高血压主要见于盐敏感的人群；l钾摄入与血压呈负相关；钾摄入与血压呈负相关；l多数认为低钙与高血压发生有关；多数认为低钙与高血压发生有关；l高蛋白、高饱和脂肪酸及酒精摄入。高蛋白、高饱和脂肪酸及酒精摄入。精神应激精神应激l脑力劳动者发病率高于体力劳动者；脑力劳动者发病率高于体力劳动者；l精神紧张的职业发病率高；精神紧张的职业发病率高；l噪声。噪声。其他因素：其他因素：体重体重 、避孕药、阻塞性睡眠呼吸暂停综合症。、避孕药、阻塞性睡眠呼吸暂停综合症。发病机制交感神经活性亢进交感神经活性亢进皮层下神经中枢功能变化神经递质浓度与活性异常交感神经系统活性亢进血浆儿茶酚胺浓度升高小动脉阻力增加高血压各种病因肾性水钠潴留肾性水钠潴留各种病因肾性水钠潴留为避免组织过度灌注机体代偿小动脉阻力增加高血压肾素血管紧张素醛固酮（肾素血管紧张素醛固酮（RAASRAAS）系统激活）系统激活血管紧张素原血管紧张素肾素血管紧张素ACEAT1小动脉收缩醛固酮分泌激活交感神经高血压心、血管重构细胞膜离子转运异常细胞膜离子转运异常细胞膜通透性增强钙泵活性降低钠泵活性降低细胞内Na+、Ca2+升高血管收缩心、血管重构高血压胰岛素抵抗（胰岛素抵抗（insulin resisitance,IR)insulin resisitance,IR)胰岛素抵抗高胰岛素血症交感神经活性亢进肾脏钠水潴留高血压 大动脉弹性减退致使外周血管压力反射波提前是大动脉弹性减退致使外周血管压力反射波提前是单纯收单纯收缩期高血压缩期高血压的主要机制。的主要机制。总之，高血压是一组异质性疾病，病因发病机制不尽相总之，高血压是一组异质性疾病，病因发病机制不尽相同，一些细节问题尚须进一步研究。同，一些细节问题尚须进一步研究。病 理小动脉小动脉 中层平滑肌细胞增殖和纤维化中层平滑肌细胞增殖和纤维化 ；促进动脉粥样硬化。促进动脉粥样硬化。心脏心脏 左心室肥厚扩大（高血压心脏病），心衰。左心室肥厚扩大（高血压心脏病），心衰。脑脑 脑出血、脑血栓、腔隙脑出血、脑血栓、腔隙 性脑梗塞。性脑梗塞。肾脏肾脏 肾小球纤维化、萎缩；肾肾小球纤维化、萎缩；肾 小动脉硬化；动脉增生性小动脉硬化；动脉增生性 内膜炎及纤维素样坏死。内膜炎及纤维素样坏死。终致肾衰。终致肾衰。视网膜视网膜 小动脉痉挛、硬化、视网膜渗出、出血、视乳头水肿。小动脉痉挛、硬化、视网膜渗出、出血、视乳头水肿。临床表现及并发症症状症状 大多无明显症状；大多无明显症状；可有头晕、头痛、视力模糊；可有头晕、头痛、视力模糊；疲劳；疲劳；心悸；心悸；鼻出血等。鼻出血等。体征体征 血压升高；血压升高；A2 A2亢进、收缩期杂音、收缩早期喀喇音；亢进、收缩期杂音、收缩早期喀喇音；颈部或腹部血管杂音。颈部或腹部血管杂音。诊断标准高血压的标准：高血压的标准：收缩压收缩压（Systolic pressure Systolic pressure）140mmHg140mmHg和和/或或 舒张压舒张压（Diastolic pressure)90mmHgDiastolic pressure)90mmHg高血压的分级：高血压的分级：采用（采用（WHO/ISHWHO/ISH，19991999年血压的定义和分类，见年血压的定义和分类，见表表1 1）类别类别 收缩压（收缩压（mmHgmmHg）舒张压（舒张压（mmHgmmHg）正常血压正常血压 120 80120 80正常高值正常高值 120139 8089120139 8089高血压高血压 140 90140 90 1 1级高血压（轻度）级高血压（轻度）140159 9099140159 9099 2 2级高血压（中度）级高血压（中度）160179 100109160179 100109 3 3级高血压（重度）级高血压（重度）180 110180 110单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 140 90140 5mmHg，则相隔2分钟后再次测量，然后取3次读数的平均值 门诊偶测血压仍被视为最基本的指标 既往有明确高血压病史、现在正在服用降压药物治疗者，即使血压正常亦应诊断高血压 血压测量目前主要有三种方式。2010版指南提出对基于动态血压和自测血压读数评估的血血压变异性（异性（BPV）的关注血压测量方法诊室血压诊室血压诊室血压不能代表整体血压状况诊室血压不能代表整体血压状况动态血压动态血压反映不同时段血压的总体水平，诊断晨峰高血压和夜间高血压，评价短时血压变异家庭自测血压家庭自测血压可以反映数日、数周甚至数月、数年血压的长期状况，评价长时血压变异中国高血压防治指南2010修订版动态血压相关定义动态血压相关定义2005年指南2010年指南高血压诊断标准24小时130/80mmHg白天135/85mmHg夜间125/75mmHg24小时130/80mmHg白天135/85mmHg夜间120/70mmHg夜间血压相关定义夜间血压下降百分率：(白天平均值夜间平均值)/白天平均值,收缩压与舒张压不一致时，以收缩压为准。杓型血压：夜间血压下降百分率10-20%。非杓型血压：夜间血压下降百分率20%。晨峰血压起床后2h内的收缩压平均值夜间睡眠时的收缩压最低值(包括最低值在内1h的平均值)，35mmHg为晨峰血压增高。更加重视动态血压监测更加重视动态血压监测高血压患者的心血管风险分层高血压患者的心血管风险分层血压(mm/Hg)其它风险因素，OD或疾病正常正常SBP 120-129或DBP 80-84正常高值正常高值SBP 130-139或DBP 85-891 1度高血度高血压压SBP 140-149或DBP 90-992 2度高血度高血压压SBP 160-170或DBP100-1093 3度高血度高血压压SBP180或DBP 110无其它风险因素平均风险平均风险低危中危高危1-2个风险因素低危低危中危中危极高危3个或更多的风险因素，MS，OD或疾病中危高危高危高危极高危临床并发症或合并糖尿病极高危极高危极高危极高危极高危MS：代谢综合征；OD：靶器官损害20102010中国高血压指南中国高血压指南中国高血压指南中国高血压指南影响高血压患者心血管预后的重要因素影响高血压患者心血管预后的重要因素 心血管危险因素 靶器官损害（TOD）伴临床疾患 高血压（1-3级）男性55岁；女性65岁 吸烟 糖耐量受损（2小时血糖7.8-11.0 mmol/L）和/或空腹血 糖异常（6.1-6.9 mmol/L）血脂异常TC5.7mmol/L（220mg/dL）或LDL-C3.3mmol/L（130mg/dL）或 HDL-C1.0mmol/L（40mg/dL）早发心血管病家族史（一级亲属发病年龄10mol/L 左心室肥厚心电图：Sokolow-Lyons38mv或Cornell2440mmmms超声心动图LVMI：男125,女120g/m2颈动脉超声IMT0.9mm或动脉粥样斑块颈-股动脉脉搏波速度12m/s（*选择使用）踝/臂血压指数ABI0.9（*选择使用）估算的肾小球滤过率降低（eGFR60ml/min/1.73m2）或血清肌酐轻度升高：男性115-133mol/L（1.3-1.5mg/dL），女性107-124mol/L（1.2-1.4mg/dL）微量白蛋白尿：30-300mg/24h或 白蛋白/肌酐比：30mg/g（3.5mg/mmol）脑血管病：脑出血 缺血性脑卒中 短暂性脑缺血发作心脏疾病：心肌梗死史 心绞痛 冠状动脉血运重建史 充血性心力衰竭肾脏疾病：糖尿病肾病 肾功能受损血肌酐：男性133mol/L(1.5mg/dL)女性124mol/L(1.4mg/dL)蛋白尿（300mg/24h）外周血管疾病视网膜病变：出血或渗出，视乳头水肿糖尿病 空腹血糖：7.0mmol/L (126mg/dL)餐后血糖：11.1mmol/L (200mg/dL）糖化血红蛋白：（HbA1c）6.5%实验室实验室检查的更新检查的更新2005年指南2010年指南主要变化基本项目血生化全血细胞计数，血红蛋白和血细胞比容尿液分析（尿蛋白、糖和尿沉渣镜检）心电图血生化；全血细胞计数、血红蛋白和血细胞比容；尿液分析（尿蛋白、糖和尿沉渣镜检）心电图推荐项目超声心动图颈动脉和股动脉超声、餐后血糖（当空腹血糖6.1mmol/或110mg/d时测量）C反应蛋白（高敏感）微量白蛋白尿（糖尿病患者必查项目）尿蛋白定量（若纤维素试纸检查为阳性者检查此项目）眼底检查胸片24小时动态血压监测(ABPM)超声心动图颈动脉超声餐后血糖（当空腹血糖6.1mmol时测定）同型半胱氨酸尿白蛋白定量（糖尿病患者必查项目）尿蛋白定量（用于尿常规检查蛋白阳性者）眼底胸片脉搏波传导速度（PWV）踝臂血压指数（ABI）加入：24小时动态血压监测同型半胱氨酸脉搏波传导速度（PWV）踝臂血压指数（ABI）去掉：C反应蛋白（高敏感）更加重视对早期心血管危险因素的检测更加重视对早期心血管危险因素的检测血压目标血压目标针对不同人群，细化针对不同人群，细化降压降压目标值目标值2005年指南2010年指南一般高血压患者140/90140/90在患者能耐受的情况下，逐步降压达标。如能耐受，以上全部患者的血压水平还可以进一步降低；舒张压低于60mmHg的冠心病患者，应在密切监测血压的情况下逐渐实现降压达标。高血压伴慢性肾病130/80130/80高血压伴糖尿病130/80130/80高血压伴冠心病-130/80高血压合并心力衰竭-130/80高血压伴脑卒中-140/90老年高血压SBP150SBP150高血压患者的主要治疗目标是降压达标，从而最大程度地降低心血管并发症发生与死亡的总体危险降压药物应用的基本原则降压药物应用的基本原则小剂量尽量应用长效制剂联合用药个体化增加降压效果又不增加不良反应根据患者具体情况和耐受性及个人意愿或长期承受能力，选择适合患者的降压药物小剂量开始，根据需要，逐步增加剂量使用每日1次给药而有持续24 h降压作用的长效药物，以有效控制夜间血压与晨峰血压 治疗策略治疗策略 启动高血压的治疗条件启动高血压的治疗条件 20102010年高血压指南年高血压指南 检查病人、危险评估，进行临床判断检查病人、危险评估，进行临床判断 低危低危 观察数月，再决定治疗观察数月，再决定治疗 中危中危 如病情允许，先观察血压及危险因素数周如病情允许，先观察血压及危险因素数周 由医生决定何时开始药物治疗由医生决定何时开始药物治疗 高危、很高危高危、很高危 立即药物治疗立即药物治疗 所有患者均全程进行生活方式治疗所有患者均全程进行生活方式治疗 改善生活行为改善生活行为 适用于：适用于：所有高血压患者所有高血压患者 减轻体重；减轻体重；减少钠盐摄入；减少钠盐摄入；补充钙钾；补充钙钾；减少脂肪摄入；减少脂肪摄入；限制饮酒；限制饮酒；增加运动。增加运动。降压药物治疗降压药物治疗 适用于：适用于：血压持续升高血压持续升高6 6个月以上，改善生活行为未获有效控制；个月以上，改善生活行为未获有效控制；高血压高血压2 2级或以上；级或以上；高血压合并糖尿病或已有靶器官损害和并发症。高血压合并糖尿病或已有靶器官损害和并发症。常用降压药种类的临床选择ARB&ACEIARB&ACEI适应症得到扩展适应症得到扩展适应症得到扩展适应症得到扩展分分 类类适适 应应 症症禁忌症禁忌症绝对禁忌症绝对禁忌症相对禁忌症相对禁忌症CCB（二氢吡啶类（二氢吡啶类)老老年年高高血血压压、周周围围血血管管病病、单单纯纯收收缩缩期期高高血血压压、稳稳定定性性心心绞绞痛痛、颈颈动动脉脉粥粥样样硬硬化化、冠冠状状动动脉脉粥粥样样硬化（去掉：妊娠）硬化（去掉：妊娠）无无快速型心律失常快速型心律失常,心力衰竭心力衰竭CCB（非二氢吡啶类（非二氢吡啶类)心绞痛、颈动脉粥样硬化、室上性心动过速心绞痛、颈动脉粥样硬化、室上性心动过速-度房室传导阻滞度房室传导阻滞心力衰竭心力衰竭ACEI心心力力衰衰竭竭、冠冠心心病病、左左心心室室肥肥厚厚、左左心心室室功功能能不不全全、颈颈动动脉脉粥粥样样硬硬化化、非非糖糖尿尿病病肾肾病病、糖糖尿尿病病肾肾病、蛋白尿病、蛋白尿/微量白蛋白尿、代谢综合征微量白蛋白尿、代谢综合征妊娠妊娠高血钾高血钾双侧肾动脉狭窄双侧肾动脉狭窄ARB糖糖尿尿病病肾肾病病、蛋蛋白白尿尿/微微量量白白蛋蛋白白尿尿、冠冠心心病病、心心力力衰衰竭竭、左左心心室室肥肥厚厚、心心房房颤颤动动预预防防、ACEIACEI引引起的咳嗽、代谢综合征起的咳嗽、代谢综合征妊娠妊娠高血钾高血钾双侧肾动脉狭窄双侧肾动脉狭窄噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂心心力力衰衰竭竭、老老年年高高血血压压、高高龄龄老老年年高高血血压压、单单纯纯收缩期高血压收缩期高血压痛风痛风妊娠妊娠袢利尿剂袢利尿剂肾功能不全、心力衰竭肾功能不全、心力衰竭利尿剂利尿剂(醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂)心力衰竭、心肌梗死后心力衰竭、心肌梗死后肾功能衰竭肾功能衰竭高血钾高血钾受体阻滞剂受体阻滞剂心心绞绞痛痛、心心肌肌梗梗死死后后、快快速速性性心心律律失失常常、慢慢性性心心力衰竭（去掉：妊娠）力衰竭（去掉：妊娠）度房室阻滞度房室阻滞哮喘哮喘慢慢性性阻阻塞塞性性肺肺病病、周周围围血血管管病病、糖耐量低减、运动员糖耐量低减、运动员-受体阻滞剂受体阻滞剂前列腺增生、高血脂前列腺增生、高血脂体位性低血压体位性低血压心力衰竭心力衰竭 F C+A A+D C+B F C+A A+D C+B C+D C+D C+A A+D C+D C+B C+A A+D C+D C+B F F F F C+D+A C+A+B C+A+C+D+A C+A+B C+A+C+D+A C+A+B D+A+C+D+A C+A+B D+A+C A D B C A D B 确诊高血压确诊高血压血压160/100mmHg低危患者 血压血压160/100mmHg；高危患者（伴心脑血管病或糖尿病）对象第一步第二步加其它降压药，如可乐定等加其它降压药，如可乐定等第三步注：A：ACEI或ARB；B：受体阻滞剂；C：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；D：噻嗪类利尿剂；:受体阻滞剂。ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体阻滞剂；F：低剂量固定复方制剂。第一步均为小剂量开始，药物治疗后血压未达标者，可使原药基础上加量或另加一种降压药，如血压达标，则维持用药；第二步也是如此。联合治疗单药治疗降压治疗流程强调血压强调血压强调血压强调血压 160/100mmHg160/100mmHg或高危或高危或高危或高危患者起始联合患者起始联合患者起始联合患者起始联合联合治疗方案推荐参考明确优化的联合治疗方案的推荐提出固定配比复方是治疗的新趋势优先推荐优先推荐一般推荐一般推荐不常规推荐不常规推荐D-CCB+ARBD-CCB+ARB利尿剂利尿剂+阻滞剂阻滞剂ACEI+ACEI+阻滞剂阻滞剂D-CCB+ACEID-CCB+ACEI 阻滞剂阻滞剂+阻滞剂阻滞剂ARB+ARB+阻滞剂阻滞剂ARB+ARB+噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂D-CCB+D-CCB+保钾利尿剂保钾利尿剂ACEI+ARBACEI+ARBACEI+ACEI+噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂保钾利尿剂中枢作用药中枢作用药+阻滞剂阻滞剂D-CCB+D-CCB+噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂 D-CCB+D-CCB+阻滞剂阻滞剂特殊人群降压治疗特殊人群降压目标理想降压药物老年高血压150/90mmHg平稳、有效；安全，不良反应少；服药简便，依从性好。常用的5类降压药物均可以选用。高血压伴卒中140/90mmHg常用的5种降压药物均能通过降压而发挥预防脑卒中或TIA作用。利尿剂及某些降压药物可能效果更好些高血压伴房颤140/90mmHg主张使用以RAAS阻断剂为主的药物进行治疗。有研究提示ARB可能有降低房颤患者心力衰竭住院的作用。高血压伴冠心病130/80mmHg受体阻滞剂是基石，CCB可代之（ST段抬高心梗不宜使用），ACEI/ARB和利尿剂亦有证据高血压合并心衰130/80mmHgRAAS抑制剂及受体阻滞剂，或二者联合高血压伴肾脏疾病130/80mHgACEI或ARB为首选，可加用长效钙通道阻滞剂和利尿剂高血压合并糖尿病一般130/80mmHg；老年或伴严重冠心病140/90mmHg首先考虑使用ACEI或ARB；当需要联合用药时，也应当以其中之一为基础。代谢综合征130/80mHg主要推荐ACEI或ARB,也可应用二氢吡啶类钙通道阻滞剂和保钾利尿剂，慎用受体阻滞剂和噻嗪类利尿剂外周血管病的降压治疗140/90mmHg受体阻滞剂，ACEI，l 降压药物（降压药物（5 5类一线药物）类一线药物）1 1、利尿剂、利尿剂 机理：机理：排钠，减少细胞外液容量，降低血管阻力。排钠，减少细胞外液容量，降低血管阻力。分类：分类：噻嗪类、袢利尿剂、保钾利尿剂。噻嗪类、袢利尿剂、保钾利尿剂。代表药物：代表药物：氢氯噻嗪、速尿、螺内酯。氢氯噻嗪、速尿、螺内酯。利尿药利尿药 噻嗪类利尿药：氢氯噻嗪*6.25-25 1血钾减低，血钠减低，血尿酸升高 氯噻酮 吲哒帕胺 12.5-250.625-2.5 11 吲哒帕胺缓释片袢利尿药：呋噻米 保钾利尿药：1.5 20-80 1血钾减低血钾增高 阿米洛利 氨苯蝶啶 醛固酮拮抗剂：螺内酯5-1025-10020-401-21-21-3血钾增高，男性乳房发育 伊普利同 50-2001-2血钾增高，男性乳房发育 利尿剂利尿剂 适应证：适应证：轻中度高血压；盐敏感型高血压；和并肥胖或轻中度高血压；盐敏感型高血压；和并肥胖或糖尿病；更年期女性和老年人。袢利尿剂主要用于肾糖尿病；更年期女性和老年人。袢利尿剂主要用于肾功不全时。功不全时。禁忌证：禁忌证：噻嗪类禁用于痛风患者；保钾利尿剂不宜与噻嗪类禁用于痛风患者；保钾利尿剂不宜与ACEIACEI合用、肾功不全者禁用。合用、肾功不全者禁用。2 2、受体阻滞受体阻滞剂 机理：机理：抑制中枢和周围的抑制中枢和周围的RAASRAAS；降低心排量。；降低心排量。分类：分类：1 1受体阻滞受体阻滞剂、非、非选择性性 （1 1 与与2 2）受体阻滞）受体阻滞剂、兼有、兼有受体受体阻滞作用的阻滞作用的受体阻滞受体阻滞剂。代表药物：代表药物：倍他乐克、心得安、卡维洛尔。倍他乐克、心得安、卡维洛尔。阻滞剂阻滞剂 支气管痉挛，心功能抑制 比索洛尔 2.5-10 1美托洛尔平片 50-100 2美托洛尔缓释 47.5-190 1阿替洛尔 12.5-50 1-2 普萘洛尔 30-90 2-3倍他洛尔 5-20 1 -阻滞剂阻滞剂 体位性低血压，支气管体位性低血压，支气管痉挛痉挛 拉贝洛尔 200-600 2 卡维地洛 12.5-50 2 阿罗洛尔 10-20 1-2 受体阻滞受体阻滞剂 适应证：适应证：各种程度高血压，尤其是心率快的中青年患者各种程度高血压，尤其是心率快的中青年患者或合并心绞痛患者；运动所诱发的血压急剧升高。或合并心绞痛患者；运动所诱发的血压急剧升高。禁忌证：禁忌证：急性心力衰竭、支气管哮喘、病态窦房结综合急性心力衰竭、支气管哮喘、病态窦房结综合征、房室传导阻滞、外周血管病。糖尿病患者慎用。征、房室传导阻滞、外周血管病。糖尿病患者慎用。3 3、钙通道阻滞剂、钙通道阻滞剂 机理：机理：阻滞细胞外钙离子经电压依赖钙通道进入血管平阻滞细胞外钙离子经电压依赖钙通道进入血管平滑肌内，减弱兴奋收缩耦联，降低阻力血管的缩血管反滑肌内，减弱兴奋收缩耦联，降低阻力血管的缩血管反应；减轻应；减轻A A和和受体的受体的缩血管效血管效应。分类：分类：二二氢吡吡啶类、非二、非二氢吡吡啶类。代表代表药物：物：硝苯地平、硝苯地平、维拉帕米和地拉帕米和地尔硫卓。硫卓。口服降压药物：口服降压药物：每天剂量（mg）分服次数 主要不良反应 钙拮抗剂钙拮抗剂二氢吡啶类：踝部水肿，头痛，潮红 氨氯地平硝苯地平 2.5-10 10-301 2-3 缓释片 控释片 10-2030-602 1左旋氨氯地平 非洛地平缓释片1.2552.5-10 11拉西地平尼卡地平 4-8 40-8012尼群地平贝尼地平 20-60 4-82-31乐卡地平非二氢吡啶类10-201 房室传导阻滞，心功能抑制 维拉帕米维拉帕米缓释片40-120120-240 11-2地尔硫卓缓释片 90-360 1-2 钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂 适应证：适应证：各种程度高血压，尤其是老年人高血压；和并应各种程度高血压，尤其是老年人高血压；和并应用非甾体抗炎药物或高钠摄入；嗜酒；和并糖尿病、冠心用非甾体抗炎药物或高钠摄入；嗜酒；和并糖尿病、冠心病、外周血管病。病、外周血管病。禁忌证：禁忌证：非二氢吡啶类禁用于急性心力衰竭、病态窦房结非二氢吡啶类禁用于急性心力衰竭、病态窦房结综合征、心脏传导阻滞。综合征、心脏传导阻滞。4 4、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素转换酶抑制剂 机理：机理：抑制周围和组织的抑制周围和组织的ACEACE，使血管紧张素，使血管紧张素生成减少；生成减少；抑制激肽酶，使缓激肽降解减少。抑制激肽酶，使缓激肽降解减少。分类：分类：巯基、基、羧基、磷基、磷酰基。基。代表代表药物：物：卡托普利、依那普利、福辛普利。卡托普利、依那普利、福辛普利。血管紧张素转换酶抑制血管紧张素转换酶抑制剂剂 咳嗽，血钾升高，血管咳嗽，血钾升高，血管性水肿性水肿卡托普利 25-300 2-3 依那普利 2.5-40 2 贝那普利 5-40 1-2 赖诺普利 2.5-40 1 雷米普利 1.25-20 1 福辛普利 10-40 1 西拉普利 1.25-5 1 培哚普利 4-8 1咪哒普利 2.5-10 2.5-10 血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂 适应证：适应证：在肥胖、糖尿病和心脏、肾脏靶器官受损的的高在肥胖、糖尿病和心脏、肾脏靶器官受损的的高血压患者具有相对较好的疗效。特别适用于伴有心力衰竭、血压患者具有相对较好的疗效。特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗塞后、糖耐量减低或糖尿病肾病的高血压患者。心肌梗塞后、糖耐量减低或糖尿病肾病的高血压患者。禁忌证：禁忌证：高钾血症高钾血症 、妊娠、双、妊娠、双侧肾动脉狭窄。血肌脉狭窄。血肌酐超超过 3mg 3mg 者慎用。者慎用。5 5、血管紧张素、血管紧张素受体阻滞剂受体阻滞剂 机理：机理：阻滞血管紧张素阻滞血管紧张素受体亚型受体亚型 ATAT1 1，充分阻断，充分阻断血管紧血管紧张素张素；阻滞；阻滞ATAT1 1 负反馈引起负反馈引起血管紧张素血管紧张素增加，可激活增加，可激活ATAT2 2，能进一步拮抗，能进一步拮抗 ATAT1 1 的生物学效应。的生物学效应。代表代表药物：物：氯沙坦、沙坦、缬沙坦。沙坦。适适应证、禁忌、禁忌证：同同血管紧张素转换酶抑制剂，但不引起血管紧张素转换酶抑制剂，但不引起干咳。干咳。血血管管紧紧张张素素II受受体体拮拮抗抗剂剂血血钾钾升升高高，血血管管性性水水肿肿（罕见）（罕见）氯沙坦25-1001缬沙坦80-1601厄贝沙坦150-3001替米沙坦20-801坎地沙坦4-321奥美沙坦20-401 -受体阻滞剂受体阻滞剂体位性低血压多沙唑嗪1-161哌唑嗪1-102-3特拉唑嗪1-201-2 中枢作用药物中枢作用药物利血平0.05-0.251鼻充血，抑郁，心动过缓，消化性溃疡可乐定0.1-0.82月3日低血压，口干，嗜睡可乐定贴片0.251/周皮肤过敏甲基多巴250-10002月3日肝功能损害，免疫失调 直接血管扩张药直接血管扩张药米诺地尔*5-1001多毛症肼屈嗪25-1002狼疮综合征肾素抑制剂肾素抑制剂血血钾钾升升高高，血血管管性性水水肿肿（罕见）（罕见）阿利吉仑*150-3001固定配比复方制剂固定配比复方制剂 主要组分与每片剂量相应组分的不良反应复方利血平片13片23消化性溃疡；困倦（利血平0.032mg/氢氯噻 嗪 3.1mg/双 肼 屈 嗪4.2mg/异丙嗪2.1mg）复方利血平氨苯蝶啶片12片1消化性溃疡；-头痛；血钾异常（利血平0.1mg/氨苯蝶啶 12.5mg/氢 氯 噻 嗪12.5mg/双 肼 屈 嗪12.5mg）珍菊降压片12片23低血压；血钾异常（可乐宁0.03mg/氢氯噻嗪5mg）氯沙坦钾/氢氯噻嗪偶见血管神经水肿，血钾异常（氯沙坦钾50mg/氢氯噻嗪12.5mg）1片1（氯沙坦钾100mg/氢氯噻嗪12.5mg）1片1缬沙坦/氢氯噻嗪12片1偶见血管神经水肿，血钾异常（缬沙坦80mg/氢氯噻嗪12.5mg）厄贝沙坦/氢氯噻嗪1片1偶见血管神经水肿，血钾异常（厄贝沙坦150mg/氢氯噻嗪12.5mg）替米沙坦/氢氯噻嗪1片1偶见血管神经水肿，血钾异常（替米沙坦40mg/氢氯噻嗪12.5mg）卡托普利/氢氯噻嗪1-2片12咳嗽，偶见血管神经水肿，血钾异常（卡托普利10mg/氢氯噻嗪6mg）复方阿米洛利1片1血钾异常，尿酸升高（阿米洛利2.5mg/氢氯噻嗪25mg）贝那普利/氢氯噻嗪1片1咳嗽，偶见血管神经水肿，血钾异常培哚普利/吲达帕胺1片1咳嗽，偶见血管神经水肿，血钾异常（培哚普利4mg/吲达帕胺1.25mg）氨氯地平/缬沙坦1片1头痛，踝部水肿，偶见血管神经水肿（氨氯地平5mg/缬沙坦80mg）氨氯地平/贝那普利1片1头痛，踝部水肿，偶见血管神经水肿（氨氯地平5mg/贝那普利10mg）赖诺普利/氢氯噻嗪片1片1咳嗽，血钾异常（赖诺普利10mg/氢氯噻嗪12.5mg）复方依那普利片1片1咳嗽，偶见血管神经水肿，血钾异常（依那普利5mg/氢氯噻嗪12.5mg）尼群地平/阿替洛尔头痛，踝部水肿，支气管痉挛，心动过缓（尼群地平10mg/阿替洛尔20mg）1片1-2片（尼群地平5mg/阿替洛尔10mg）1-2片1-2片降压药与非降压药组成的多效固定复方制剂：依那普利/叶酸片1-2 片1-2片咳嗽，恶心，偶见血管神经水肿（依那普利10mg/叶酸0.8mg）氨氯地平/阿托伐他汀1片1片头痛，踝部水肿，肌肉疼痛，转氨酶升高（氨氯地平5mg/阿托伐他汀10mg）高血压急症静脉注射或肌肉注射用降压药高血压急症静脉注射或肌肉注射用降压药降压药剂量起效持续不良反应硝普钠0.25-10g/kg/minIV立即1-2分恶心、呕吐、肌颤、出汗硝酸甘油5-100ug/minIV2-5分5-10分头痛、呕吐酚妥拉明2.5-5mgIV1-2分10-30分心动过速、头痛、潮红0.5-1mg/minIV尼卡地平0.5-10g/kg/minIV5-10分1-4小时心动过速、头痛、潮红艾司洛尔250-500g/kgIV1-2分10-20分低血压，恶心此后50-300ug/kg/minIV乌拉地尔10-50mgIV5分2-8小时头晕，.恶心，疲倦6-24mg/hr地尔硫卓10mgIV,5分30分低血压，心动过缓5-15g/kg/minIV二氮嗪200-400mg IV累计不超过600mg1分1-2小时血糖过高，水钠潴留拉贝洛尔20-100mgIV5-10分3-6小时恶心、呕吐、头麻、支气管痉挛、传导阻滞、体位性低血压0.5-2.0mg/minIV24小 时 不 超 过300mg依那普利拉1.25-5mg每6小时IV15-30分6-12小时高肾素状态血压陡降、变异度较大肼苯哒嗪10-20mgIV10-20分IV1-4小时心动过速、潮红、头痛、呕吐、心绞痛加重10-40mgIM20-30分IM4-6小时非诺多泮0.03-1.6g/kg/minIV5分30分心动过速、头痛、恶心、潮红顽固性高血压的治疗顽固性高血压的治疗 概念：概念：使用使用3 3种以上合适剂量降压药物联用，血压仍未达种以上合适剂量降压药物联用，血压仍未达到目标水平称为到目标水平称为顽固性高血压或难治性高血压顽固性高血压或难治性高血压。治疗原则：治疗原则：寻找原因，更具病因具体治疗。寻找原因，更具病因具体治疗。常见原因：常见原因：l血压测量错误：血压测量方法不规范；假性高血压。血压测量错误：血压测量方法不规范；假性高血压。l治疗方案不合理：不合理联用不能显著降压；选用了对某治疗方案不合理：不合理联用不能显著降压；选用了对某些患者有明显不良反应的药物，导致剂量无法增加合不依些患者有明显不良反应的药物，导致剂量无法增加合不依从治疗。从治疗。l药物干扰降压作用：非甾体类抗炎药物（药物干扰降压作用：非甾体类抗炎药物（NSAIDsNSAIDs）；拟）；拟交感胺类药物；三环类抗抑郁药；环孢素；促红素；避孕交感胺类药物；三环类抗抑郁药；环孢素；促红素；避孕药；糖皮质激素。药；糖皮质激素。l容量超负荷：水钠摄入过多；采用未包括利尿剂的联合用容量超负荷：水钠摄入过多；采用未包括利尿剂的联合用药。药。l胰岛素抵抗：肥胖和糖尿病患者常见，应联用胰岛素增敏胰岛素抵抗：肥胖和糖尿病患者常见，应联用胰岛素增敏剂并积极减轻体重。剂并积极减轻体重。l继发性高血压：肾动脉狭窄、原醛、甲减。继发性高血压：肾动脉狭窄、原醛、甲减。l其他：阻塞性睡眠呼吸暂停（其他：阻塞性睡眠呼吸暂停（OSAOSA）、过多饮酒和重度吸）、过多饮酒和重度吸烟烟高血压急症高血压急症 概念：概念：指短期内（数小时或数天）血压重度升高，舒张压指短期内（数小时或数天）血压重度升高，舒张压130mmHg130mmHg合（或）收缩压合（或）收缩压200mmHg200mmHg，伴有重要器，伴有重要器官组织如心脑肾眼底大动脉的严重功能障碍或不可逆损害。官组织如心脑肾眼底大动脉的严重功能障碍或不可逆损害。治疗原则：治疗原则：l迅速降低血压迅速降低血压l控制性降压：控制性降压：2424小时内血压降低小时内血压降低20202525，4848小时内血小时内血压不低于压不低于160/100mmHg160/100mmHg。l合理选用降压药物：选用起效迅速，短时间达到最大作用，合理选用降压药物：选用起效迅速，短时间达到最大作用，持续时间短，不良反应少的降压药物。持续时间短，不良反应少的降压药物。l避免使用的药物：利血平、强力利尿剂。避免使用的药物：利血平、强力利尿剂。降压药物选择与应用降压药物选择与应用l硝普钠：直接扩张动静脉，降低前后负荷。即可起效，停硝普钠：直接扩张动静脉，降低前后负荷。即可起效，停药作用迅速消失。不良反应轻微。药作用迅速消失。不良反应轻微。l硝酸甘油：扩张静脉和选择性扩张冠状动脉与大动脉。主硝酸甘油：扩张静脉和选择性扩张冠状动脉与大动脉。主要用于急性心力衰竭或急性冠脉综合征使高血压急症。要用于急性心力衰竭或急性冠脉综合征使高血压急症。l地尔硫卓地尔硫卓l拉贝洛尔拉贝洛尔 几种常见高血压急症的处理原则几种常见高血压急症的处理原则l脑出血：仅当血压极度升高（脑出血：仅当血压极度升高（200/130mmHg200/130mmHg）时才）时才考虑严密血压监测下进行降压治疗，目标值不能低于考虑严密血压监测下进行降压治疗，目标值不能低于160/100 mmHg160/100 mmHg。l脑梗死：一般不做降压处理。脑梗死：一般不做降压处理。l急性冠脉综合征：可选择硝酸甘油或地尔硫卓静滴，也可急性冠脉综合征：可选择硝酸甘油或地尔硫卓静滴，也可口服口服受体阻滞剂和受体阻滞剂和ACEIACEI，血压控制目标是疼痛消失，舒，血压控制目标是疼痛消失，舒张压张压100mmHg100mmHg。l急性左心衰：硝普钠、硝酸甘油是最佳选择，必要时应静急性左心衰：硝普钠、硝酸甘油是最佳选择，必要时应静注袢利尿剂。注袢利尿剂。