健康评估第三章健康史采集.ppt

第三章第三章 健康史采集健康史采集第一第一节节 健康史内容健康史内容一、一般项目：主要包括病人的姓名、性别、年龄、民族、籍贯、婚姻、文化程度、宗教信仰、职业、工作单位及医疗费支付形式，家庭地址及电话、联系人与联系方式，入院时间，病历记录时间、病史陈述人及可靠程度等。二、主诉：指病人感受到的最主要的痛苦或最明显的症状或（和）体征及其持续时间。如“发热、咽痛3天”。时间不同时应按发生先后顺序记录。三、现病史：病史的主体部分，可按以下内容和程序询问：1、起病情况与患病的时间：包括起病时间、环境、与本次发病有关的原因、诱因及起病急缓等情况；2、病情发展与演变：包括患病过程中主要症状的特点、变化及有无新症状出现；3、伴随症状：重点是与主要症状同时或随后出现的其他症状；4、诊断、治疗和护理经过：起病后就诊情况、治疗及护理措施及效果；5、发病以来的一般情况：患病后精神、体力状态、食欲、睡眠、大小便、体重变化、生活自理能力等情况。四、既往史：包括病人既往健康状况，曾患疾病、外伤手术、预防接种、输血、过敏等。1、病人对自己既往健康状况的评价：包括一般健康状况，有无慢性病，如高血压、糖尿病病史等；2、急、慢性传染病史及住院史：询问所患疾病的时间、诊疗、护理经过及转归情况；有无住院经历、原因及时间；3、过敏史：记录是否有对食物、药物或环境因素中已知的过敏物质等的过敏反应；4、手术史、外伤史：询问有无手术史，手术时间、原因及名称；有无外伤史，外伤时间、原因、诊疗与转归等；5、预防接种史：包括预防接种的时间及类型。五、个人史1、社会经历：包括出生地、居住地区和居留时间（尤其是疫源地和地方病流行区）、受教育程度、经济与社交状况的等；2、职业及工作条件包括工种、劳动环境、对工业毒物的接触情况与时间。3、习惯与嗜好：起居与卫生习惯。饮食规律与质量。4、有无冶游史，是否患过淋病性尿道炎、尖锐湿疣等。六、生长发育史1、生长发育史：根据病人所处的生长发育阶段，判断其生长发育是否正常。2、月经史：月经初潮的年龄、月经周期和经期天数、经血的量和颜色、经期症状、有无痛经与白带，末次月经日期。行经期（天）初潮年龄 月经周期（天）末次月经时间或绝经年龄3、婚姻史：包括未婚或已婚、结婚年龄、配偶健康状况、性生活情况、夫妻关系等；4、生育史询问妊娠与生育次数及年龄，人工或自然流产次数，有无死产、手术产、围生期感染、计划生育、避孕措施等情况。七、家族史 包括父母、兄弟、姐妹及子女身体健康与疾病情况，特别询问是否患有与病人类似的疾病及遗传性疾病。第二第二节节 健康史采集方法与技巧健康史采集方法与技巧基本方法是：问诊。一、问诊对象：尽量直接询问病人；二、问诊顺序：指主诉和现病史中症状或体征出现的先后次序；三、问诊技巧问诊问诊技巧技巧1、解除病人的紧张情绪，可先自我介绍；2、在问诊的两个项目之间使用过渡语言，向病人说明即将讨论的新项目及其理由；3、根据具体问题采用不同类型的提问（一般性提问）；4、抓住重点，分清主次；5、重复提问；6、语言要通俗易懂；7、引证核实；8、询问病史的每一部分结束时应进行归纳小结和记录；9、要实事求是，忌主观臆断；10、避免暗示性套问；11、鼓励病人提问；12、承认经验不足；13、仪表、礼节和友善举止；14、恰当运用一些评价、赞扬与鼓励性语言；15、问诊结束时，应谢谢病人的合作、告知病人或体语暗示护患合作的重要性；16、其他（1）隐私：对病人的隐私，要保密，低声询问泌尿生育系统病史；（2）危重病人（3）情绪改变或异常者1）缄默；2）焦虑；3）愤怒；4）文化程度低或文化背景不同的病人：文化程度低对病痛的忍耐力较强，常不能主动陈述，且对医护人员过于顺从；尊重不同文化背景的人的文化信仰和价值观；5）其他医疗单位转来的病情介绍或病历摘要；6）问诊时间一般不超过40分钟，不少于10分钟。