人工肝在ICU中的应用.ppt

人工肝在肝功能衰竭中的应用人工肝在肝功能衰竭中的应用目录肝功能衰竭概况肝功能衰竭概况人工肝简介人工肝简介各类非生物型人工肝技术的介绍各类非生物型人工肝技术的介绍非生物型人工肝总结非生物型人工肝总结生物型、混合型人工肝简介生物型、混合型人工肝简介目录肝功能衰竭概况肝功能衰竭概况人工肝简介人工肝简介各类非生物型人工肝技术的介绍各类非生物型人工肝技术的介绍非生物型人工肝总结非生物型人工肝总结生物型、混合型人工肝简生物型、混合型人工肝简介介肝脏功能肝脏功能解毒功能解毒功能分泌功能分泌功能合成功能合成功能代谢功能代谢功能肝功能衰竭定义肝功能衰竭定义肝功能衰竭是指肝细胞大面积坏死引起肝功能衰竭是指肝细胞大面积坏死引起肝功能严重障碍所导致的综合征。肝功能严重障碍所导致的综合征。急性肝功能衰竭的命名和分类急性肝功能衰竭的命名和分类急性肝功能衰竭的病因急性肝功能衰竭的病因急性肝功能衰竭的发病机制急性肝功能衰竭的发病机制毒素假说毒素假说：肝功能损伤，正常情况下由肝：肝功能损伤，正常情况下由肝脏代谢的毒素蓄积。脏代谢的毒素蓄积。重要物质假说重要物质假说：肝功能损伤，许多重要的：肝功能损伤，许多重要的物质合成减少。物质合成减少。急性肝功能衰竭的并发症急性肝功能衰竭的并发症脑水肿脑水肿肾功能衰竭肾功能衰竭电解质和酸碱失衡电解质和酸碱失衡出血出血心血管状态不稳定心血管状态不稳定目录目录肝功能衰竭概况肝功能衰竭概况人工肝简介人工肝简介各类非生物型人工肝技术的介绍各类非生物型人工肝技术的介绍非生物型人工肝总结非生物型人工肝总结生物型、混合型人工肝简介生物型、混合型人工肝简介目录目录人工肝概念人工肝概念 人人工工肝肝是是一一种种能能够够替替代代或或模模拟拟正正常常肝肝脏脏的的部分或全部功能的体外装置。部分或全部功能的体外装置。人工肝治疗与药物治疗的区别：人工肝治疗与药物治疗的区别：人工肝治疗是人工肝治疗是 “功能替代功能替代”药物治疗是药物治疗是 “功能增强功能增强”人工肝分类人工肝分类非生物型非生物型：主要通过物理或机械的方法进行治主要通过物理或机械的方法进行治疗，如：血浆置换、血浆吸附、血液透析滤过疗，如：血浆置换、血浆吸附、血液透析滤过等。等。生物型生物型：将同种及异种肝细胞与合成材料相结将同种及异种肝细胞与合成材料相结合组成特定的装置，患者的血液或血浆通过该合组成特定的装置，患者的血液或血浆通过该装置进行物质交换和解毒转化等。装置进行物质交换和解毒转化等。混合型混合型：由生物及非生物组成的具有两者功能由生物及非生物组成的具有两者功能的人工肝支持系统。的人工肝支持系统。人工肝的发展历程人工肝的发展历程19501950年年MerrillMerrill首次对于肝功能衰竭的患者进首次对于肝功能衰竭的患者进行血液透析治疗，开始了非生物型人工肝的临行血液透析治疗，开始了非生物型人工肝的临床应用。床应用。19731973年年ChangChang首次应用活性炭灌流治疗肝功能首次应用活性炭灌流治疗肝功能衰竭。衰竭。19751975年年ItoIto等首次使用血浆置换治疗肝衰竭所等首次使用血浆置换治疗肝衰竭所致的肝昏迷。致的肝昏迷。经过半个世纪的发展，目前非生物型人工肝技经过半个世纪的发展，目前非生物型人工肝技术仍是治疗肝衰竭的主流技术术仍是治疗肝衰竭的主流技术人工肝的发展历程工肝的发展历程人工肝治疗的新理念：人工肝治疗的新理念：鉴于肝功能衰竭的同时，会造成肾衰、心衰、鉴于肝功能衰竭的同时，会造成肾衰、心衰、脑水肿、肺水肿等多脏器功能损害，人工肝治脑水肿、肺水肿等多脏器功能损害，人工肝治疗已经逐渐由单一的血浆置换、血浆吸附净化疗已经逐渐由单一的血浆置换、血浆吸附净化发展到：发展到：全方位的血液净化全方位的血液净化人工肝作用机制人工肝作用机制替代肝脏的代谢解毒功能，改善患者的内环境替代肝脏的代谢解毒功能，改善患者的内环境补充凝血因子补充凝血因子平衡体液，改善脑水肿、肺水肿平衡体液，改善脑水肿、肺水肿清除炎性介质，防止清除炎性介质，防止MODS改善体内营养，增强患者自身免疫力改善体内营养，增强患者自身免疫力人工肝治疗适应症人工肝治疗适应症人工肝治疗禁忌症人工肝治疗禁忌症肝功能衰竭概况肝功能衰竭概况人工肝简介人工肝简介各类非生物型人工肝技术的介绍各类非生物型人工肝技术的介绍非生物型人工肝总结非生物型人工肝总结生物型、混合型人工肝简介生物型、混合型人工肝简介目录目录非生物型人工肝非生物型人工肝血浆置换（血浆置换（PEPE）血浆吸附（血浆吸附（PAPA）全血灌流（全血灌流（HPHP）血液透析（血液透析（HDHD）血液滤过（血液滤过（HFHF）持续血液净化（持续血液净化（CBPCBP）血浆置换血浆置换定义定义 血浆置换是将血液通过血浆分离器分离，弃去血浆置换是将血液通过血浆分离器分离，弃去患者血浆，同时输入正常血浆或人血白蛋白患者血浆，同时输入正常血浆或人血白蛋白等。等。分类分类1.1.膜式血浆置换：膜式血浆置换：单纯血浆置换单纯血浆置换 双重血浆置换双重血浆置换2.2.离心分离血浆置换离心分离血浆置换血浆置换作用机制血浆置换作用机制去除机体中蓄积的有毒成分及炎性介质去除机体中蓄积的有毒成分及炎性介质补充机体所缺乏的凝血因子、白蛋白等补充机体所缺乏的凝血因子、白蛋白等免疫调节作用：通过置换作用除去损伤细胞免免疫调节作用：通过置换作用除去损伤细胞免疫的细胞因子，改善了细胞免疫，同时置换液疫的细胞因子，改善了细胞免疫，同时置换液中含有大量免疫球蛋白，直接改善体液免疫。中含有大量免疫球蛋白，直接改善体液免疫。膜式血浆置换的原理膜式血浆置换的原理通过体外循环技术，将血液引入血浆分通过体外循环技术，将血液引入血浆分离器，血浆分离器利用中空纤维膜表面离器，血浆分离器利用中空纤维膜表面无数细微的小孔，将可通过小孔的血浆无数细微的小孔，将可通过小孔的血浆成分与不能通过孔的血细胞成分分离。成分与不能通过孔的血细胞成分分离。动画演示单重血浆置换疗法单重血浆置换疗法 将血浆分离器分离出来的血浆全部将血浆分离器分离出来的血浆全部丢弃，代以置换同等量的新鲜冷冻血浆丢弃，代以置换同等量的新鲜冷冻血浆或白蛋白溶液，从而达到快速去除患者或白蛋白溶液，从而达到快速去除患者体内病因物质的目的。体内病因物质的目的。血浆成分分离器（一级膜）的电子镜像血浆成分分离器（一级膜）的电子镜像中空纤维丝平面电子镜像中空纤维丝平面电子镜像中空纤维丝横断面电子镜像中空纤维丝横断面电子镜像单重血浆置换示意图单重血浆置换示意图血血浆浆分分离离器器静脉静脉废弃血浆废弃血浆动脉动脉置换液置换液动画演示动画演示单重血浆置换疗法的优缺点单重血浆置换疗法的优缺点 优点：优点：可补充凝血因子（使用可补充凝血因子（使用FFPFFP时）时）将含有病因物质的血浆全部去除，清除彻底将含有病因物质的血浆全部去除，清除彻底 缺点：缺点：补充大量异体血浆，易发生感染、过敏反应补充大量异体血浆，易发生感染、过敏反应FFPFFP价格昂贵价格昂贵双重血浆置换疗法双重血浆置换疗法 将血浆分离器分离出来的血浆再通过膜将血浆分离器分离出来的血浆再通过膜孔更小的血浆成分分离器，将分子量大的蛋孔更小的血浆成分分离器，将分子量大的蛋白除去，留下白蛋白等分子量小的蛋白，加白除去，留下白蛋白等分子量小的蛋白，加上补充液（白蛋白溶液）输回人体的治疗方上补充液（白蛋白溶液）输回人体的治疗方法。法。血浆成分分离器（二级膜）的电子镜像血浆成分分离器（二级膜）的电子镜像中空纤维丝平面电子镜像中空纤维丝平面电子镜像中空纤维丝横断面电子镜像中空纤维丝横断面电子镜像双重血浆置换示意图双重血浆置换示意图血血浆浆分分离离器器动脉动脉静脉静脉血血浆浆成成分分分分离离器器废弃血浆废弃血浆置换液置换液动画演示动画演示双重血浆置换疗法的优缺点双重血浆置换疗法的优缺点优点：优点：使用的补充液少使用的补充液少使用白蛋白补充液，感染的可能性小使用白蛋白补充液，感染的可能性小可用不同孔径的分离器来控制血浆蛋白的除去可用不同孔径的分离器来控制血浆蛋白的除去范围。范围。缺点：缺点：白蛋白有少许损失白蛋白有少许损失由于根据膜孔的大小来分离血浆蛋白，可能会由于根据膜孔的大小来分离血浆蛋白，可能会除去部分有用的蛋白除去部分有用的蛋白血浆置换疗法个体血浆容量的估算血浆置换疗法个体血浆容量的估算（1-红细胞比容）红细胞比容）（常数（常数b+常数常数c 体重）体重）血浆容量（方法血浆容量（方法-1-1）常数常数b：男性：男性=1530女性女性=864常数常数c：男性：男性=41女性：女性：47.2体重：公斤（体重：公斤（kg）血浆容量血浆容量（方法（方法-2）0.0650.065（1-1-红细胞比容）红细胞比容）体重体重(kg(kg）血浆容量血浆容量（方法（方法-3）红细胞比容正常：血浆容量红细胞比容正常：血浆容量=35ml/kg=35ml/kg红细胞比容低于正常：血浆容量红细胞比容低于正常：血浆容量=40ml/kg=40ml/kg置换血浆量与血管内物质清除率的关系置换血浆量与血管内物质清除率的关系置换血浆置换血浆 置换量置换量 置换后物质清除率置换后物质清除率 容量数容量数 （mlml）（%）0.5 1400 390.5 1400 39 1.0 2800 63 1.0 2800 63 1.5 4200 78 1.5 4200 78 2.0 5600 86 2.0 5600 86 2.5 7000 92 2.5 7000 92 3.0 8400 95 3.0 8400 9520003000ml最佳最佳PEPE治疗置换量治疗置换量 （性价比最佳）（性价比最佳）常用置换液人体白蛋白人体白蛋白 目前在目前在DFPPDFPP中最常用，稀释成中最常用，稀释成4%-4%-7%7%新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆血浆代用品血浆代用品706706代血浆生理盐水或林格氏液代血浆生理盐水或林格氏液我国PE治疗重型肝炎的治愈好转率血浆置换血浆置换的临床应用的临床应用血浆置换能明显降低胆红素，改善凝血功能，血浆置换能明显降低胆红素，改善凝血功能，改善肝性脑病的症状。改善肝性脑病的症状。MatsbaraMatsbara报道在一个血浆体积的交换后结合到报道在一个血浆体积的交换后结合到白蛋白白蛋白的胆红素和胆酸分别下降的胆红素和胆酸分别下降50%50%和和25%25%，内毒素下，内毒素下降降30%30%。血浆置换的进展血浆置换的进展高流量血浆置换高流量血浆置换持续血浆置换持续血浆置换小孔径的血浆分离器小孔径的血浆分离器血浆置换联合其他血液净化方法血浆置换联合其他血液净化方法高容量血浆置换高容量血浆置换LarsenLarsen等对等对1515例等待肝移植的例等待肝移植的IllIll度和度和IVIV度肝昏迷患者度肝昏迷患者进行了高容量血浆置换，平均置换量为进行了高容量血浆置换，平均置换量为 9 900 ml9 900 ml （5 0005 000 16 000 ml16 000 ml），置换次数），置换次数l l8 8次不等，最终次不等，最终有有9 9例（例（6060）患者得到供肝，肝移植后生存）患者得到供肝，肝移植后生存.YamazakiYamazaki等对等对8080例例FHFFHF进行了对照治疗，进行了对照治疗，45 45 例每天置例每天置换血浆换血浆 5 000 ml5 000 ml直至完全恢复或死亡，结果生存率为直至完全恢复或死亡，结果生存率为3434，而，而3535例对照者中的生存率为例对照者中的生存率为1414。持持持持续续续续的血的血的血的血浆浆浆浆交交交交换疗换疗换疗换疗法法法法CPECPECPECPECPE 患者血患者血浆经过时间浆经过时间（6 6小时小时以上）通以上）通过过与新与新鲜冻结鲜冻结人血人血浆浆交交换换、来、来补补充血充血浆浆成分、成分、让组让组织织中蓄中蓄积积的毒性物的毒性物质质向血中移向血中移动动、可高、可高效效率率清除于体外。清除于体外。品名*型号 会社名膜材质 内径 膜厚 膜面积積膜孔径（m）（m）（）（m）Plasmaflo,OP-05 Plasmaflo,OP-05 旭医旭医疗疗 聚乙烯聚乙烯 340 50 0.5 0.3 340 50 0.5 0.3PE膜 小出典男他,肝胆胰 31(5):799-807,1995PS060.2mEC-4A0.03mPS组生存率组生存率43.3%EC组生存率组生存率57.9%Therapeutic Apheresis and Dialysis2005，9(5):396401Therapeutic Apheresis and Dialysis，2005，9(5):396401 CHDF+CPECHDF+CPECHDF+CPECHDF+CPECHDF+CPECHDF+CPE血液血液净净化血化血浆浆成分成分补给补给是结合两方面优点的治疗法。CHDFCHDF 清除小中分子量的病因物质对循环动态影响小。对水，电解质、营养管理上有用CPECPE可清除分子量大、分布容量大的物质可清除血管内外的胆红素、肝毒性物质补充患者血中不足的有用物质(凝固因子等）CPE+CHDF北京地坛医院CritCareMed.2001Jul;29(7):1386-92新医学新医学2008,39(1)13-15血浆置换治疗注意事项血浆置换治疗注意事项治疗时机：早期治疗时机：早期治疗方式：单纯治疗方式：单纯PEPE、PE+CHDFPE+CHDF、PE+HPPE+HP治疗次数、频率：积极、符合实际情况治疗次数、频率：积极、符合实际情况置换量：置换量：2500-3000ml2500-3000ml血浆置换并发症及处理血浆置换并发症及处理血浆过敏反应：预防，血浆过敏反应：预防，DXMDXM低钙血症：补充葡萄糖酸钙低钙血症：补充葡萄糖酸钙感染性疾病：严把献血检测关感染性疾病：严把献血检测关低血压低血压血液灌流吸附血液灌流吸附定义：定义：血液灌流的确切含义是血液吸附，即将溶解血液灌流的确切含义是血液吸附，即将溶解在血液中的有害物质吸附到具有丰富表面积的在血液中的有害物质吸附到具有丰富表面积的固态物质上藉以从血液中清除毒物，达到洽疗固态物质上藉以从血液中清除毒物，达到洽疗目的的方法。目的的方法。分类：分类：全血灌流（吸附）全血灌流（吸附）血浆灌流（吸附）血浆灌流（吸附）动画血液灌流吸附器分类活性碳活性碳：疏松多孔，吸附面积大，非特异性：疏松多孔，吸附面积大，非特异性树脂树脂：离子交换树脂：对带不同电荷的分子选择性吸附离子交换树脂：对带不同电荷的分子选择性吸附吸附树脂：通过调节吸附树脂孔径与比表面积，吸附树脂：通过调节吸附树脂孔径与比表面积，改变体系的亲水和疏水平衡条件，具有选择性吸改变体系的亲水和疏水平衡条件，具有选择性吸附性能。附性能。炭化树脂炭化树脂：结构和功能上兼具活性碳和吸附树脂的特点。：结构和功能上兼具活性碳和吸附树脂的特点。活性炭活性炭能有效吸附分子量能有效吸附分子量5x103以内的中、小分子水溶性物质，如以内的中、小分子水溶性物质，如硫醇、硫醇、Y一氨基丁酸、游离脂肪酸，但不能有效的吸附血氨及脂一氨基丁酸、游离脂肪酸，但不能有效的吸附血氨及脂溶性毒素，对与白蛋白结合的毒素吸附能力也较差。溶性毒素，对与白蛋白结合的毒素吸附能力也较差。阴离子交换树脂阴离子交换树脂对未结合胆红素及巴比妥类对未结合胆红素及巴比妥类药物具有良好的清除药物具有良好的清除效果。效果。吸附树脂吸附树脂对与蛋白质紧密结台的毒物，或脂溶性高的毒物具有较对与蛋白质紧密结台的毒物，或脂溶性高的毒物具有较强的吸附能力，能够清除血浆芳香族氨基酸，尤其是蛋氨酸，改强的吸附能力，能够清除血浆芳香族氨基酸，尤其是蛋氨酸，改善血浆和脑脊液中支链氨基酸与芳香氨基酸的比例。善血浆和脑脊液中支链氨基酸与芳香氨基酸的比例。碳化树脂碳化树脂可以有效的吸附可以有效的吸附TNFa、IL-1、IL-6等细胞因子。等细胞因子。灌流吸附剂的特性灌流吸附剂的特性血浆吸附材料表面的电子镜像全血灌流吸附疗法示意图全血灌流吸附疗法示意图动脉动脉静脉静脉AdsorptionColumn血浆吸附疗法示意图血血浆浆分分离离器器动脉动脉静脉静脉吸吸附附器器动画演示动画演示血浆吸附疗法适应症血浆吸附疗法适应症重型肝炎重型肝炎高胆红素血症高胆红素血症急性肝衰竭急性肝衰竭术后肝衰术后肝衰原发性胆汁性肝硬变原发性胆汁性肝硬变肝性昏迷、药物中毒肝性昏迷、药物中毒局灶性肾小球硬化症局灶性肾小球硬化症全身性红斑狼疮全身性红斑狼疮闭塞性动脉硬化症闭塞性动脉硬化症格林格林.巴利综合症巴利综合症恶性风湿性关节炎恶性风湿性关节炎家族性高脂血症家族性高脂血症多发性皮肌炎多发性皮肌炎慢性炎症性脱髓性多发性慢性炎症性脱髓性多发性神经炎神经炎菲舍尔综合症菲舍尔综合症重症肌无力重症肌无力局灶性肾小球硬化症局灶性肾小球硬化症血液灌流吸附疗法优缺点血液灌流吸附疗法优缺点优点优点无需补充液，没有感染的机会，安全性高无需补充液，没有感染的机会，安全性高可以特异的选择性的去除病因物质，可根据疾可以特异的选择性的去除病因物质，可根据疾病种类选择相对应的灌流吸附器病种类选择相对应的灌流吸附器缺点缺点价格较贵价格较贵白细胞、血小板减少，微粒脱落栓塞等白细胞、血小板减少，微粒脱落栓塞等血液灌流吸附临床应用血液灌流吸附临床应用ChangChang于于19731973年首次应用活性炭灌流治疗肝功能衰竭。年首次应用活性炭灌流治疗肝功能衰竭。GimsonGimson等对等对7676例因醋氨酚中毒和病毒性肝炎引起的肝例因醋氨酚中毒和病毒性肝炎引起的肝衰竭进行了活性炭灌流吸附，治疗后衰竭进行了活性炭灌流吸附，治疗后IIIIII度肝昏迷患者度肝昏迷患者存活率达存活率达60%60%，但对，但对IVIV度肝昏迷患者，存活率仅为度肝昏迷患者，存活率仅为20%20%。国内报道也显示活性炭血液灌流治疗肝衰时，能明显国内报道也显示活性炭血液灌流治疗肝衰时，能明显降低总胆红素、氨、降低总胆红素、氨、TNFTNF、IL-6IL-6水平，肝性脑病症状明水平，肝性脑病症状明显改善。显改善。北京佑安医院北京佑安医院肝功能衰竭时树脂吸附对细胞因子的清除肝功能衰竭时树脂吸附对细胞因子的清除树脂与活性炭清除能力的比较树脂与活性炭清除能力的比较血液灌流与非血液灌流组存活率比较血液灌流与非血液灌流组存活率比较伦敦King医学院P0.05血液透析血液透析 HD HD是通过半透膜把血液与透析液隔开，是通过半透膜把血液与透析液隔开，中小分子物质借助浓度梯度在膜两侧弥中小分子物质借助浓度梯度在膜两侧弥散，从而达到清除血液中毒性物质的作散，从而达到清除血液中毒性物质的作用。用。弥散原理弥散原理血液血液半透膜半透膜透析液透析液血液血液半透膜半透膜透析液透析液血液透析特点血液透析特点主要以清除小分子物质为主，如应用高通量的主要以清除小分子物质为主，如应用高通量的膜可清除部分中分子物质。膜可清除部分中分子物质。可以纠正肝衰竭中常见的水、电解质紊乱和酸可以纠正肝衰竭中常见的水、电解质紊乱和酸碱平衡的失调。碱平衡的失调。由干受膜的孔径影响，与蛋白结台的各种毒素由干受膜的孔径影响，与蛋白结台的各种毒素难以请除。难以请除。适用于各种重型肝炎伴有肝肾综合征、肝性脑适用于各种重型肝炎伴有肝肾综合征、肝性脑病、水电解质紊乱、酸碱平衡紊乱等。病、水电解质紊乱、酸碱平衡紊乱等。血液透析在肝功能衰竭中的应用血液透析在肝功能衰竭中的应用2020世纪世纪5050年代年代ShibusawaShibusawa报道了报道了HDHD能降低肝能降低肝功能衰竭患者的血氨水平，提高清醒率，但功能衰竭患者的血氨水平，提高清醒率，但不能改善生存率。不能改善生存率。19761976年年OpolpnOpolpn等等报报道用聚丙道用聚丙烯烯晴膜晴膜HDHD治治疗疗3939例暴例暴发发性肝衰患者，意性肝衰患者，意识识恢复率达恢复率达47%47%，长长期生存率达期生存率达23%23%。血液透析在肝功能衰竭中的应用血液透析在肝功能衰竭中的应用YoshibaYoshiba报道报道采用的新型膜材料三醋采用的新型膜材料三醋纤维纤维膜及聚甲基丙膜及聚甲基丙烯烯酸甲酸甲酯酯膜制成的空心膜制成的空心纤纤维维透析器，透析器，2727例暴发性肝衰伴早期肝性例暴发性肝衰伴早期肝性脑病患者，脑病患者，2525例意识恢复，例意识恢复，1515例存活，例存活，其有效率为聚丙烯晴膜的其有效率为聚丙烯晴膜的3 3倍。倍。血液滤过血液滤过定义定义HFHF是通过透析膜两侧的压力梯度来清除血液中的水分是通过透析膜两侧的压力梯度来清除血液中的水分和中大分子物质的方法。和中大分子物质的方法。特点特点HFHF的清除率与超滤量及溶质的筛选系数有关。的清除率与超滤量及溶质的筛选系数有关。HFHF以清除中、大分子毒素为主，聚甲基丙烯酸甲酯膜、以清除中、大分子毒素为主，聚甲基丙烯酸甲酯膜、聚砜膜还能通过对流和吸附作用清除一些炎性介质如聚砜膜还能通过对流和吸附作用清除一些炎性介质如白细胞介素、补体等。白细胞介素、补体等。血液滤过在肝功能衰竭中的应用血液滤过在肝功能衰竭中的应用ArgibayArgibay等等研研究究了了HFHF对对实实验验性性猪猪肝肝衰衰的的治治疗疗作作用用，结结果果发现发现HFHF治疗能降低血氨和血乳酸水平。治疗能降低血氨和血乳酸水平。俞俞海海英英等等报报道道对对1818例例重重型型肝肝炎炎患患者者进进行行HFHF治治疗疗，使使意意识转清有效率达识转清有效率达44.4%44.4%。目目前前HFHF较较少少单单独独用用于于治治疗疗肝肝功功能能衰衰竭竭，通通常常与与其其他他类类型人工肝组成联合装置。型人工肝组成联合装置。连续性血液净化连续性血液净化CRRT是是采用每天连续采用每天连续2424小时或接近小时或接近2424小时的一种长时间的小时的一种长时间的连续连续的体外血液的体外血液净化治疗方法以替代受损的肾功能。净化治疗方法以替代受损的肾功能。1995年美国圣地亚哥举行的第一届年美国圣地亚哥举行的第一届CRRT会议会议CBP在肝衰中的作用在肝衰中的作用精确地控制容量精确地控制容量,电解质和酸碱平衡电解质和酸碱平衡 清除大量炎症介质清除大量炎症介质,改善改善SIRSSIRS、MODS MODS 有足够时间让肝组织再生有足够时间让肝组织再生 为肝移植创造条件为肝移植创造条件 提高存活率提高存活率?肝功能衰竭时肝功能衰竭时CBP注意事项注意事项碱基的选择碱基的选择:碳酸氢根碳酸氢根抗凝的应用抗凝的应用:无肝素法无肝素法局部抗凝法局部抗凝法前列腺素抗凝法前列腺素抗凝法置换液补充方式：前稀释法置换液补充方式：前稀释法分子吸附再循环系统（MARS）MARS是指应用现有的透析技术，模是指应用现有的透析技术，模拟肝脏解毒过程，通过拟肝脏解毒过程，通过MARS膜（模拟膜（模拟肝细胞膜）和白蛋白透析（模拟肝脏解肝细胞膜）和白蛋白透析（模拟肝脏解毒过程）选择性地有效清除肝内毒素。毒过程）选择性地有效清除肝内毒素。MARS 人工肝支持系统人工肝支持系统-主机主机MARSMARS治疗肝衰的作用治疗肝衰的作用改善肝衰的临床表现。改善肝衰的临床表现。清除清除NO，降低门脉压，改善肾血流。，降低门脉压，改善肾血流。改善肝细胞的生存环境和功能。改善肝细胞的生存环境和功能。清除氨、肌酐、尿素等水溶性物质。清除氨、肌酐、尿素等水溶性物质。清除未结合胆红素、脂肪酸等与白蛋白结合的清除未结合胆红素、脂肪酸等与白蛋白结合的毒素。毒素。MARS可以有效清除的代谢物质可以有效清除的代谢物质胆红素胆红素胆酸胆酸中短链脂肪酸中短链脂肪酸芳香族氨基酸芳香族氨基酸血氨血氨色氨酸及吲哚代谢产物色氨酸及吲哚代谢产物肌酐、尿素氮肌酐、尿素氮IL-6、TNF-等等MARSSorkine.CritCareMed2001,29Awad.Surgy2001;130Novelli.Transplproc2001,33Schmidt.LiverTranspl2001,7116例ALF患者MARS治疗指标指标治疗前治疗前治疗后治疗后P值值胆红素胆红素(mg/dl)22.3711.611.367.50.01肌酐肌酐(mg/dl)2.3360.181.260.230.04血氨血氨(g/dl)238.219115.4120.01乳酸乳酸(mmol/L)3.481.31.761.10.02GCS评分评分8.61.411.93.90.05TransplProc2005,2557-9MARS for acute and acute on chronic liver failuremetaanalysis1966-2006年年Medline1974-2006EMBASE206篇文章篇文章4篇为随机对照研究篇为随机对照研究MARS与标准内科治疗相比没有降低死亡率与标准内科治疗相比没有降低死亡率RR=0.56P=0.112篇非随机对照研究：篇非随机对照研究：MARS降低死亡率降低死亡率RR=0.36P=0.007Livertranspl,2004,1107-8目录目录肝功能衰竭概况肝功能衰竭概况人工肝简介人工肝简介各类非生物型人工肝技术的介绍各类非生物型人工肝技术的介绍非生物型人工肝总结非生物型人工肝总结生物型、混合型人工肝简介生物型、混合型人工肝简介非生物型人工肝治疗的总结及展望非生物型人工肝治疗的总结及展望HDHD对分布容积大、弥散性强的小分子物质清除能力强。对分布容积大、弥散性强的小分子物质清除能力强。HFHF、CBPCBP对则对分子量在对则对分子量在15000-20000Da15000-20000Da的大分子物质的大分子物质清除效果好，能有效维持水电解质酸碱平衡。清除效果好，能有效维持水电解质酸碱平衡。PEPE对于内毒素及与白蛋白结合的物质清除效果好，并对于内毒素及与白蛋白结合的物质清除效果好，并可补充凝血因子、白蛋白等。可补充凝血因子、白蛋白等。HPHP可通过选择不同的吸附材料对亲水性、亲脂性物质可通过选择不同的吸附材料对亲水性、亲脂性物质及内毒素、炎性介质等均有清除作用。及内毒素、炎性介质等均有清除作用。非生物型人工肝治疗的总结及展望非生物型人工肝治疗的总结及展望分分子子吸吸附附再再循循环环系系统统（MRSAMRSA），能能清清除除脂脂溶溶性性、水水溶溶性性及及与与白白蛋蛋白白结结合合的的大大、中中、小小分分子子量量的的毒毒素素，同同时时能能保保持持水水电电解解质质酸酸碱碱平平衡衡，是是治治疗疗肝肝衰衰很有效的法方，但价格昂贵。很有效的法方，但价格昂贵。把把以以上上方方法法联联合合或或序序贯贯应应用用的的多多功功能能血血液液净净化化方方法将成为非生物型人工肝治疗的方向。法将成为非生物型人工肝治疗的方向。目录目录肝功能衰竭概况肝功能衰竭概况人工肝简介人工肝简介各类非生物型人工肝技术的介绍各类非生物型人工肝技术的介绍非生物型人工肝总结非生物型人工肝总结生物型、混合型人工肝简介生物型、混合型人工肝简介生物型人工肝生物型人工肝现代生物人工肝是指以培养肝细胞为基础的体现代生物人工肝是指以培养肝细胞为基础的体外生物人工肝支持系统外生物人工肝支持系统EBLSSEBLSS主要由生物反应器、有活力的培养肝细主要由生物反应器、有活力的培养肝细胞即循环辅助系统组成胞即循环辅助系统组成生物型人工肝的原理生物型人工肝的原理将肝细胞置于生物反应器中，患者血液或血浆将肝细胞置于生物反应器中，患者血液或血浆在循环辅助装置的作用下流经生物反应器时通在循环辅助装置的作用下流经生物反应器时通过半透膜或直接与培养肝细胞之间进行物质交过半透膜或直接与培养肝细胞之间进行物质交换。换。生物型人工肝生物型人工肝混合型人工肝混合型人工肝在进行生物型人工肝治疗时，由于肝功能衰竭在进行生物型人工肝治疗时，由于肝功能衰竭患者血中的毒物对培养的肝细胞有毒害作用，患者血中的毒物对培养的肝细胞有毒害作用，可影响到肝细胞的活力和治疗效果，因此一般可影响到肝细胞的活力和治疗效果，因此一般先将患者血浆经非生物型的胆红素吸附装置吸先将患者血浆经非生物型的胆红素吸附装置吸附，而后再进入生物器中循环，这就是混合型附，而后再进入生物器中循环，这就是混合型人工肝。人工肝。生物型或混合型人工肝所用的细胞生物型或混合型人工肝所用的细胞一般认为最好是人源非肿瘤细胞系，易于大量长期培一般认为最好是人源非肿瘤细胞系，易于大量长期培养并具有较高的生物活性。养并具有较高的生物活性。目前研究较多的有原代培养的异种动物如大鼠、兔、目前研究较多的有原代培养的异种动物如大鼠、兔、猪等的肝细胞，其中原代培养的猪肝细胞是目前研究猪等的肝细胞，其中原代培养的猪肝细胞是目前研究最多的一种细胞，在临床应用中取得了较好的效果。最多的一种细胞，在临床应用中取得了较好的效果。肝癌细胞株肝癌细胞株C3A也具有良好的增殖、转化及分泌合成也具有良好的增殖、转化及分泌合成功能。功能。由病毒转染所致的永生化肝细胞组成的人工肝目前正由病毒转染所致的永生化肝细胞组成的人工肝目前正在积极探索在积极探索生物型人工肝存在的问题生物型人工肝存在的问题使用异种细胞存在着潜在的免疫反应、动物传使用异种细胞存在着潜在的免疫反应、动物传染病传播到患者以及伦理学等问题染病传播到患者以及伦理学等问题瘤源性细胞产物对人体潜在的作用尚难预测，瘤源性细胞产物对人体潜在的作用尚难预测，且其能否保持正常肝细胞功能也是一个问题且其能否保持正常肝细胞功能也是一个问题生物型人工肝的核心部分，即生物反应的交换生物型人工肝的核心部分，即生物反应的交换效率欠成熟效率欠成熟