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    2023年第三章 外科休克病人的护理.docx

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    2023年第三章 外科休克病人的护理.docx

    2023年第三章 外科休克病人的护理 第三章 外科休克病人的护理 休克概念 休克本质 原始动因 属综合征 属危症 临床各科常见 有效循环血容量 血容量 心搏出量 周围血管张力 常见外科休克 低血容量性休克:失血、失液 创伤性休克 感染性休克 身体状况 休克早期(估计失血小于总血容量的20) 休克期(估计失血量为总血容量的2040 ) 休克晚期(估计失血量为总血容量的40以上) 皮肤、黏膜出现瘀斑或有消化道出血,提示有弥散性血管内凝血。 出现进行性呼吸困难、吸氧不能改善呼吸状况,提示有呼吸窘迫综合征。 病情观察与监测 1精神状态 反映脑组织灌注状况。初期烦躁不安,常诉口渴,随着休克发展转为意识模糊、表情淡漠、嗜睡。 2皮肤黏膜 皮肤温暖、干燥反映组织灌注良好;反之,皮肤湿冷、苍白,甚至出现发绀。按压皮肤色泽苍白消褪慢,反映外周灌注差。 3血压 平均动脉压若持续低于50mmHg,冠状动脉灌流减少,极易出现心脏骤停。 4脉搏 休克早期脉搏增快,通常发生在血压下降之前。 休克指数:用脉率收缩压(mmHg)计算,有助了解休克情况。指数为0.5常无休克;>1.01.5有休克;严重休克时>2.0。 5尿量 休克患者应留置导尿管监测每小时尿量,尿量反映了肾的灌注状况。 尿量少于 20mlh,反映肾脏灌注不足。 扩容的护理 补充血容量可以选择晶体液、胶体液。 晶体液使用十分广泛,其扩容作用维持较短。 胶体液有全血、血浆、清蛋白等血制品以及血浆代用品,如右旋糖酐、羟乙基淀粉等。 在休克的最初复苏中也可用37.5高渗盐液治疗。 补充容量往往超出临床估计的丢失量。休克时间愈长,愈严重,补充量也愈大。 血容量恢复的依据 动脉血压接近正常,平均动脉压在7090mmHg,脉压超过30mmHg。 中心静脉压为1215cmH2O。 尿量维持在30mlh以上。 外周循环好转、组织灌注改善、面唇红润、肢端温暖、脉搏有力等。 血管活性药物 血管收缩药:增加血压却可能减少组织灌注,作为暂时应急措施,保生命器官灌注。 血管扩张药:降低血管阻抗,降低心脏后负荷,增加微循环灌注与回心血量,必须充分扩容后使用。 药物输注最好采用输液泵,以确保精确调控。 监测血压、心率、中心静脉压等,通常动脉收缩压应维持在110130mmHg以上,舒张压6080mmHg较为理想。 常用血管活性药物 缩血管药:去甲肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺、异丙肾上腺素等。 扩血管药:硝普钠、酚妥拉明、山莨菪碱(654-2)等。 配合治疗原发病 外科疾病引起的休克不少需要手术处理。 创伤性休克应及时给予止痛、骨折固定、必要时伤口处理。 失血性休克应迅速查明原因,及时控制出血。 感染性休克需积极控制感染,除选用有效抗菌药物外,手术引流、病灶清除实属必要。 全身支持疗法的护理 1.纠正酸碱失衡 休克早期阶段,因过度通气可以出现呼吸性碱中毒。 随着休克的加剧,严重的组织低灌注几乎不可避免地引致代谢性酸中毒。 酸中毒抑制心血管系统,参与弥散性血管内凝血的发生,应当纠正。 2.皮质激素以及其他药物的应用 改善毛细血管通透性、稳定溶酶体膜、增强心肌收缩、扩张外周血管、促进糖原异生、并有中和毒素作用。 使用皮质激素,一般主张早期、大剂量、短疗程、静脉给予。 3.能量合剂:改善细胞代谢 4.营养支持 由于严重的应激,创伤、感染及休克患者常处于高分解代谢状况。 对于重危病人而言,创口的愈合、组织修复、甚至长期存活均可能受营养状况的影响。 一旦病情稳定、条件许可,即应尽早开展肠内或肠外营养支持。 维护重要器官功能 维护心功能 洋地黄类药可用于治疗对扩容反应差,或伴有心力衰竭的休克病人。 常用毛花苷C注射液0.20.4 mg静注。 纠正酸中毒、高钾,使用激素、能量。 心功不全要减慢滴速。 肺功能不全的防治 休克最初复苏时,即应注意呼吸道通畅并给予吸氧。 在吸氧下仍有低氧血症者,应予气管插管及辅助通气,以维持 Pa02在70mmHg以上。 控制肺部及体内其他感染病灶、减轻炎症反应及阻断炎症介质作用对防治肺功能不全有益。 肾功能的维护 在休克纠正后依然少尿,则可使用利尿剂呋塞米40mg,静注,如无反应,半小时后加倍剂量重复使用。 为维护肾功能,治疗休克时应注意避免长时间高浓度使用缩血管药物及肾毒性药物。 一旦出现急性肾功能衰竭,倾向于早期使用腹膜或血液透析治疗,限制电解质与液体的摄入,及时纠正高血钾、酸中毒及氮质血症。 防治感染 严格执行无菌技术操作规程 遵医嘱全身应用有效抗生素 协助咳嗽咳痰,以防发生肺部感染 保持床单清洁、平整、干燥,预防皮肤压疮 护理工作中休克的预防 1.创伤的急救与运送 2.病弱老幼的支持 3.预防过敏性休克 学习情境一 王先生,45岁,车祸后120急救入院。 表情痛苦,神情紧张,面色苍白。 查体:肢体冰凉,左大腿变形,中段外侧有一开放伤口,见活动性出血,血压95/70mmHg,脉率106次/分,呼吸急促。 思考 病人是否发生了休克?其类型和程度如何? 有。失血性休克,早期轻度。 还需要做哪些检查? 主要是实验室检查,包括三大常规、电解质、肝肾功能、动脉血气分析等。 当前主要的护理诊断有哪些? P21 15 护士应为王先生提供哪些服务?(不考虑治疗配合内容) P2123 一般护理内容+心理护理+健康指导 一般护理内容包括单人病房专人护理、定时按摩及时更换床单衣物(皮肤护理)、常规给氧、提高室温加盖棉被、床边护栏夹板固定、留置导尿管 请拟定该病人当前的护理计划。(作业) 学习情境二 某女,29岁,因车祸头部及肢体多处创伤,并伴有大量出血(估计1200ml)。 经清创手术及输血(500ml)、输液(生理盐水1000ml)处理后血压一直不能恢复,处于半昏迷状态,采用人工呼吸、心电监护,同时用2mg去甲肾上腺素静脉缓慢滴注,最高浓度达8mg。 最终因抢救无效而死亡。 该患者应属何种休克? 属失血性休克。 你认为该患者处理措施是否合理?为什么? 处理措施不合理。虽然去甲肾上腺素可使血管收缩有助于提高血压,但是用时过久、浓度过高会加重微循环的缺血缺氧,加重休克的进一步发展。 第三章 外科休克病人的护理 第三章 外科休克病人的护理 外科护理学第三章 休克病人的护理 2 第三章 休克病人护理 第三章休克护理 第三章 休克病人的护理(三合一 ) 第4章 外科休克病人的护理 外科休克病人的护理 外科休克病人的护理 外科休克病人的护理 试题

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