中医执业医师考试辅导-中医内科学-气血津液病证.docx

气血津液病证郁证【要点一】郁证的概念郁证是由于情志不舒、气机郁滞所致，以心情抑郁，情绪不宁，胸部满闷，胁肋胀痛，或易怒喜哭, 或咽中如有异物梗塞等症为主要临床表现的一类病证。脏躁、梅核气等病证属于本病范畴金匮要略【要点二】郁证的病因病机（一）病因七情所伤、思虑劳倦、脏气素虚。（二）病机基本病机一一肝失疏泄、脾失健运、心失所养、脏腑阴阳气血失调。病位一一旺，涉及心、脾。病理性质一一虚实两端。初起一一气滞为主，兼血瘀、化火、痰结、食滞等，属实证。后期一一或因火郁伤阴而导致阴虚火旺、心肾阴虚之证，或因脾伤气血生化不足，心神失养，而导致 心脾两虚之证。六郁（朱丹溪）中总以气郁为先，而后才有湿、痰、热、血、食诸郁，且六郁相因，互为兼夹。【要点三】郁证的诊断与病证鉴别诊断依据L以忧郁不畅，情绪不宁，胸胁胀满疼痛为主要临床表现，或有易怒易哭，或有咽中如有炙黄，吞之 不下，咯之不出的特殊症状。2 .患者大多数有忧愁、焦虑、悲哀、恐惧、愤懑等情志内伤的病史。并且郁证病情的反复常与情志因 素密切相关。3 .多发于青中年女性。除外器质性疾病。【要点三】郁证的诊断与病证鉴别现代医学范畴神经衰弱、瘴病、焦虑症、情感性精神障碍的抑郁状态、更围期综合征、反应性精神病等，可参考本 病辨证论治。【要点三】郁证的诊断与病证鉴别一一病证鉴别1 .郁证梅核气与虚火喉痹两者皆有咽部异物感。梅核气多见于青中年女性，因情志抑郁而起病，自觉咽中有物梗塞，但无咽痛及吞咽困难，咽中梗塞 的感觉与情绪波动有关，在心情愉快、工作繁忙时，症状可减轻或消失，而当心情抑郁或注意力集中于咽 部时，则梗塞感觉加重。虚火喉痹则以青中年男性发病较多，多因感冒、长期吸烟饮酒及嗜食辛辣食物而引发，咽部除有异物 感外，尚觉咽干、灼热、咽痒，咽部症状与情绪无关，但过度辛劳或感受外邪则易加剧。2 .郁证梅核气与噎膈两者皆有咽中有物梗塞感觉。常用药：百合、生地、熟地、玄参、贝母、甘草、麦冬、白芍、当归、白及、藕节、白茅根、茜草。加减：1.本证可合用十灰散凉血止血。2.反复及咳血量多者，加阿胶、三七养血止血。3.潮热，额红 者，加青蒿、鳖甲、地骨皮、白薇等清退虚热。4.盗汗加糯稻根、浮小麦、五味子、牡蛎等收敛固涩。大鸡蛋黄和小鸡毛总值百钱大蓟炭丹皮炭大黄炭荷叶炭小蓟炭茅根炭棕桐炭山桅炭侧柏炭 茜草炭4 .吐血 血由胃来，经呕吐而出，血色红或紫黯，常夹有食物残渣，称为吐血，亦称为呕血。(1)胃热壅盛一泻心汤合十灰散(2)肝火犯胃一龙胆泻肝汤(3)气虚血溢一归脾汤(1)胃热壅盛证候主症：皖腹胀闷，嘈杂不适，甚则作痛，吐血色红或紫黯，常夹有食物残渣，口臭，便秘，大便 色黑，舌质红，苔黄腻，脉滑数。证机概要：胃热内有B,热伤胃络。治法：清胃泻火，化瘀止血。代表方：泻心汤合十灰散加减。常用药：黄苓、黄连、大黄、丹皮、桅子、大蓟、小蓟、侧柏叶、茜草根、白茅根、荷叶。(2)肝火犯胃证候主症：吐血色红或紫黯，口苦胁痛，心烦易怒，寐少梦多，舌质红绛，脉弦数。证机概要：肝火横逆，胃络损伤。治法：泻肝清胃，凉血止血。代表方：龙胆泻肝汤加减。常用药：龙胆草、柴胡、黄苓、桅子、泽泻、木通、车前子、生地、当归、白茅根、藕节、旱莲草、 茜草。(3)气虚血溢证候主症：吐血缠绵不止，时轻时重，血色暗淡，神疲乏力，心悸气短，面色苍白，舌质淡，脉细弱。证机概要：中气亏虚，统血无权，血液外溢。治法：健脾益气摄血。代表方：归脾汤加减。常用药：党参、茯苓、白术、甘草、当归、黄黄、木香、阿胶、仙鹤草、炮姜炭、白及、乌贼骨。加减：1.气损及阳，脾胃虚寒，症见肤冷、畏寒、便澹者，治宜温经摄血，可改用柏叶汤。方中以侧 柏叶凉血止血，艾叶、炮姜炭温经止血，童便化瘀止血，共奏温经止血之效。应高度重视吐血预后的严重性。上述三种证候的吐血，若出血过多，导致气随血脱，表现面色苍白、 四肢厥冷、汗出、脉微等症者，当用独参汤等益气固脱，并结合西医方法积极救治。在急性上消化道出血(可表现为吐血及便血)的治疗中，大黄、白及、云南白药、三七、地榆等药常 被选用，尤其是大黄具有多方面的止血作用。因此治疗急性上消化道出血，大黄常作为首选药物。可用粉 剂，每次35克，每日4次，温水调服；或将大黄粉调成糊剂，冷藏，以不凝为度，用量及次数同上。5 .便血便血系胃肠脉络受损，出现血液随大便而下，可发生在便前或便后，色鲜红、暗红或紫暗或大 便呈柏油样。(1)肠道湿热一地榆散合槐角丸(2)气虚不摄一归脾汤(3)脾胃虚寒一黄土汤(1)肠道湿热证候主症：便血色红黏稠，大便不畅或稀溥，或有腹痛，口苦，舌质红，苔黄腻，脉濡数。证机概要：湿热蕴结，脉络受损，血溢肠道。治法：清化湿热，凉血止血。代表方：地榆散合槐角丸。地狱福浅，知勤与廉常用药：地榆、茯苓、茜草、桅子、黄苓、黄连；槐角、地榆、黄苓、枳壳、当归、防风加减：若便血日久，湿热未尽而营阴已亏，应清热除湿与补益阴血双管齐下，虚实兼顾，扶正祛邪， 可酌情选用清脏汤或脏连丸。清脏汤：黄连黄苓桅子黄柏当归川茸地黄芍药地榆 槐角阿胶侧柏叶脏连丸：猪大肠、黄连、赤芍、当归、槐花、阿胶珠、槐角、地榆、荆芥、地黄、黄苓(2)气虚不摄证候主症：便血色红或紫黯，食少，体倦，面色萎黄，心悸，少寐，舌质淡，脉细。证机概要：中气亏虚，气不摄血，血溢胃肠。治法：益气摄血。代表方：归脾汤加减。常用药：党参、茯苓、白术、甘草、当归、黄芭、酸枣仁、远志、龙眼肉、木香、阿胶、槐花、地榆、 仙鹤草。(3)脾胃虚寒证候主症：便血紫黯，甚则黑色，腹部隐痛，喜热饮，面色不华，神倦懒言，便清，舌质淡，脉细。证机概要：中焦虚寒，统血无力，血溢胃肠。治法：健脾温中，养血止血。代表方：黄土汤黄土地父子亲，阿娇养猪喂草常用药：灶心土、地黄、附子、黄苓、阿胶、白术、甘草、炮姜、白及、乌贼骨、三七、花蕊石。加减：1.阳虚较甚，畏寒肢冷者，去黄苓、地黄之苦寒滋润，加鹿角霜、炮姜、艾叶等温阳止血。轻症便血应注意休息，重症者则应卧床。可根据病情进食流质、半流质或无渣饮食。应注意观察便血 的颜色、性状及次数。若出现头昏、心慌、烦躁不安、面色苍白、脉细数等症状，常为大出血的征兆，应 积极救治。6 .尿血小便中混有血液，甚或伴有血块的病证，称为尿血。随出血量多少的不同，而使小便呈淡红色、 鲜红色，或茶褐色。虽无肉眼血尿，尿常规可资诊断。(1)下焦湿热一小蓟饮子(2)肾虚火旺一知柏地黄丸(3)脾不统血一归脾汤(4)肾气不固一无比山药丸(1)下焦湿热证候主症：小便黄赤灼热，尿血鲜红，心烦口渴，面赤口疮，夜寐不安，舌质红，脉数。证机概要：热伤阴络，血渗膀胱。治法：清热利湿，凉血止血。代表方：小蓟饮子拾草节侄子归竹地扑通捉小鸡滑石甘草藕节桅子当归竹叶生地蒲黄木通小蓟(2)肾虚火旺证候主症：小便短赤带血，头晕耳鸣，神疲，飘红潮热，腰膝酸软，舌质红，脉细数。证机概要：虚火内炽，灼伤脉络。治法：滋阴降火，凉血止血。代表方：知柏地黄丸加减。常用药：地黄、怀山药、山茱萸、茯苓、泽泻、丹皮、知母、黄柏、旱莲草、大蓟、小蓟、藕节、蒲 黄。(3)脾不统血证候主症：久病尿血，甚或兼见齿岐、肌蚂，食少，体倦乏力，气短声低，面色不华，舌淡，脉细弱。证机概要：中气亏虚，统血无力，血渗膀胱。治法：补中健脾，益气摄血。代表方：归脾汤加减。常用药：党参、茯苓、白术、甘草、当归、黄芭、酸枣仁、远志、龙眼肉、木香、熟地、阿胶、仙鹤 草、槐花。(4)肾气不固证候主症：久病尿血，血色淡红，头晕耳鸣，精神困惫，腰脊酸痛，舌质淡，脉沉弱。证机概要：肾虚不固，血失藏摄。治法：补益肾气，固摄止血。代表方：无比山药丸五只兔熟，朱泽山服牛肉肚急常用药：五味子、赤石脂、菟丝子、熟地、山茱萸、泽泻、山药、茯苓、怀牛膝、肉灰蓉、杜仲、巴 戟天、仙鹤草、蒲黄、槐花、紫珠草。7 .紫斑 血液溢出于肌肤之间，皮肤表现青紫斑点或斑块的病证，称为紫斑，亦有称为肌蝴者。压之不 褪色，常反复发作。(1)血热妄行一十灰散(2)阴虚火旺一茜根散(3)气不摄血一归脾汤(1)血热妄行证候主症：皮肤出现青紫斑点或斑块，或伴有鼻翅、齿蚂、便血、尿血，或有发热，口渴，便秘，舌 质红，苔黄，脉弦数。证机概要：热壅经络，迫血妄行，血溢肌媵。治法：清热解毒，凉血止血。代表方：十灰散加减。大鸡蛋黄和小鸡毛总值百钱大蓟炭丹皮炭大黄炭荷叶炭小蓟炭茅根炭棕桐炭山桅炭侧柏炭茜草炭加减：1.热毒炽盛，发热，出血广泛者，加生石膏、龙胆草、紫草，冲服紫雪丹。2.热壅胃肠，气血 郁滞，症见腹痛、便血者，加白芍、甘草、地榆、槐花，缓急止痛，凉血止血。3.邪热阻滞经络，兼见关 节肿痛者，酌加秦无、木瓜、桑枝等舒筋通络。(2)阴虚火旺证候主症：皮肤出现青紫斑点或斑块，时发时止，常伴鼻做、齿蚓或月经过多，颤红，心烦，口渴， 手足心热，或有潮热，盗汗，舌质红，苔少，脉细数。证机概要：虚火内炽，灼伤脉络，血溢肌媵。治法：滋阴降火，宁络止血。代表方：茜根散加减。牵根当连枝，晃根戏雨滴当归、黄连、桅子、黄苓、茜草根、犀角、地榆、生地常用药：茜草根、黄苓、侧柏叶、生地、阿胶、甘草。加减：1 .阴虚较甚者，可加玄参、龟板、女贞子、旱莲草养阴清热止血。2.潮热可加地骨皮、白薇、 秦先清退虚热。3.表现肾阴亏虚而火热不甚，症见腰膝酸软，头晕乏力，手足心热，舌红少苔，脉细数者, 可改用六味地黄丸滋阴补肾，酌加茜草根、大蓟、槐花、紫草等凉血止血，化瘀消斑。(3)气不摄血证候主症：反复发生肌题，久病不愈，神疲乏力，头晕目眩，面色苍白或萎黄，食欲不振，舌质淡， 脉细弱。证机概要：中气亏虚，统摄无力，血溢肌月奏。治法：补气摄血。代表方：归脾汤加减。常用药：党参、茯苓、白术、甘草、当归、黄芭、酸枣仁、远志、龙眼肉、木香、仙鹤草、棕檎炭、 地榆、蒲黄、茜草根、紫草。上述各种证候的紫斑，兼有齿且较甚者，可合用漱口药：生石膏30克，黄柏15克，五倍子15克， 儿茶6克，浓煎漱口，每次510分钟。【要点五】血证的转归预后血证的预后，主要与下述三个因素有关：一是引起血证的原因。一般来说，外感易治，内伤难愈，新病易治，久病难疗。二是与出血量的多少密切有关。出血量少者病轻，出血量多者病重，甚至形成气随血脱的危急重证。三是与兼见症状有关。出血而伴有发热、咳喘、脉数等症者，一般病情较重。【要点六】血证的预防调护1 .注意饮食有节，起居有常，劳逸适度。宜进食清淡、易于消化、富有营养的食物，如新鲜蔬菜、水 果、瘦肉、蛋类等，忌食辛辣香燥、油腻炙博之品，戒除烟酒。2 .避免情志过极。对血证患者要注意精神调摄，消除其紧张、恐惧、忧虑等不良情绪。3 .注意休息。重者应卧床休息，严密观察病情的发展和变化，若出现头昏、心慌、汗出、面色苍白、 四肢湿冷、脉莉或细数等，应及时救治，以防产生厥脱之证。4 .吐血量大或频频吐血者，应暂予禁食，并应积极治疗引起血证的原发疾病。【A2型题】患者，男，37岁。有饮酒史。腕腹胀闷作痛，吐血紫黯，夹有食物残渣，口苦口臭，尿黄 便秘，舌红苔黄腻，脉滑数。诊为吐血，其证候是A.胃热壅盛8 .肝火犯胃C.气虚血溢D.络瘀血溢E.以上均非，答疑编号 700878070301【正确答案】A【A2型题】患者，男，50岁，久嗜辛辣之品，大便下血，色鲜红，便下不爽，伴有腹痛，肛门灼热， 口苦，舌红，苔黄厚腻，脉滑数，辨证为A.肠道湿热9 .胃热壅盛C.脾胃虚寒I）.脾胃湿热E.胃肠积热，答疑编号 700878070302【正确答案】A【A2型题】患者咳嗽阵作，痰中带血鲜红，烦躁易怒，胸胁疼痛，小便黄赤，大便干结，舌苔黄，脉 弦数，治疗宜用（）A.桑杏汤B.清燥救肺汤C.百合固金汤D.泻白散合黛蛤散E.龙胆泻肝汤J答疑编号 700878070303【正确答案】D【B型题】A.滋阴降火B.滋阴润肺C.清肺泄热D.清热润肺E.清肝泻火1 .鼻蚓、口干咽燥，或身热汗出，咳嗽痰黏而少，舌红，苔薄黄，宜用凉血止血和（）7答疑编号 700878070304【正确答案】C2 .齿血色淡红，常因受热及烦劳而诱发，齿摇不坚，舌红少苔，脉细弱，宜用凉血止血和（） 7答疑编号 700878070305【正确答案】A痰饮【要点一】痰饮的概念痰饮是指体内水液输布、运化失常，停积于某些部位的一类病证。金匮要略痰饮咳嗽病脉证并治“其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮；饮后水流在 胁下，咳唾引痛，谓之悬饮；水饮流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之溢饮；咳逆倚息， 短气不得卧，其形如肿，谓之支饮。”【要点二】痰饮的分类一一按痰饮停积的部位来分1 .痰饮 心下满闷，呕吐清水痰涎，胃肠沥沥有声，形体昔肥今瘦一一饮停胃肠。2 .悬饮胸胁饱满，咳唾引痛，喘促不能平卧，或有肺痛病史一一饮流胁下。3 .溢饮 身体疼痛而沉重，甚则肢体浮肿，当汗出而不汗出，或伴咳喘一一饮溢肢体。4 .支饮咳逆倚息，短气不得平卧，其形如肿一一饮邪支撑胸肺。【要点三】痰饮的病因病机（一）病因外感寒湿、饮食不当、劳欲体虚。（二）病机基本病机一一肺、脾、肾三脏功能失调，三焦气化失宣，水谷不得化为精微输布全身，津液停积机体 某部位。饮邪具有流动之性，饮留胃肠，则为痰饮；饮流胁下，则为悬饮；饮流肢体，则为溢饮；聚于胸肺， 则为支饮。病变脏腑一一肺、脾、肾、三焦，脾首当其冲。因脾阳虚，则上不能输精以养肺，水谷不归正化，反为痰饮而干肺，下不能助肾以制水，水寒之气反 伤肾阳，由此必致水液内停中焦，流溢各处，波及五脏。病理性质一一阳虚阴盛，输化失调，因虚致实，水饮停积为患。【要点要】痰饮的诊断与病证鉴别一一诊断依据应根据四饮的不同临床特征确定诊断。参照痰饮的分类。1 .痰饮心下满闷，呕吐清水痰涎，胃肠沥沥有声，形体昔肥今瘦一一饮停胃肠。2 .悬饮 胸胁饱满，咳唾引痛，喘促不能平卧，或有肺跨病史一一饮流胁下。3 .溢饮 身体疼痛而沉重，甚则肢体浮肿，当汗出而不汗出，或伴咳喘一一饮溢肢体。4 .支饮咳逆倚息，短气不得平卧，其形如肿一一饮邪支撑胸肺。【要点四】痰饮的诊断与病证鉴别现代医学范畴慢性支气管炎、支气管哮喘、渗出性胸膜炎、胃肠功能紊乱、不完全性肠梗阻、慢性心功能不全等疾 病的某些阶段，可参照本病证辨证论治。【要点四】痰饮的诊断与病证鉴别一一病证鉴别1 .悬饮与胸痹两者均有胸痛。但胸痹为胸膺部或心前区闷痛，且可引及左侧肩背或左臂内侧，常于劳累、饱餐、受 寒、情绪激动后突然发作，历时较短，休息或用药后得以缓解。悬饮为胸胁胀痛，持续不解，多伴咳唾，转侧、呼吸时疼痛加重，肋间饱满，并有咳嗽、咳痰等肺系 证候。2 .溢饮与水肿之风水相搏证水肿之风水相搏证，可分为表实、表虚两个类型。表实者，水肿而无汗，身体疼重，与水泛肌表之溢 饮基本相同。如见肢体浮肿而汗出恶风，则属表虚，与溢饮有异。【要点五】痰饮的辨证论治一一辨证要点1 .首辨饮停部位2.次辨标本主次3.三辨病邪兼夹。2 .辨饮停部位 根据饮邪停聚部位，可分为四种不同饮证：饮留胃肠，则为痰饮；饮流胁下，则为悬饮；饮流肢体，则为溢饮；聚于胸肺，则为支饮。3 .辨标本主次以阳虚阴盛，本虚标实为特点。脾肺肾阳气亏虚，不能运化水湿为本，水饮留聚为标。初病饮盛以实 为主，久病正虚，饮微以虚为主。4 .辨病邪的兼夹痰饮虽为阴邪，寒证居多，但亦有郁久化热者；初起若有寒热见症，为夹表邪；饮积不化，气机升降 受阻，常兼气滞。【要点五】痰饮的辨证论治一一治疗原则以温化为原则,“病痰饮者，当以温药和之”。同时还应根据虚实表里的不同，采取相应的处理措施：水饮壅盛一一祛饮以治标；邪实者攻之；阳微气虚一一温阳以治本；正虚者补之；邪实正虚一一消补兼施；在表一一温散发汗；在里一一温化利水；饮热相杂一一温清并用。【要点五】痰饮的辨证论治一一证治分类以痰饮、悬饮、溢饮、支饮四饮为纲辨证论治。1 .痰饮多由素体脾虚，运化不健，复加饮食不当，或为外湿所伤而致脾阳虚弱，饮留胃肠引起。(1)脾阳虚弱(2)饮留胃肠(1)脾阳虚弱证候主症：胸胁支满，心下痞闷，胃中有振水音,脱腹喜温畏冷，泛吐清水痰涎，饮入易吐，口渴不 欲饮水，头晕目眩，心悸气短，食少，大便或清，形体逐渐消瘦，舌苔白滑，脉弦细而滑。证机概要：脾阳虚弱，饮停于胃，清阳不升。治法：温脾化饮。代表方：苓桂术甘汤合小半夏加茯苓汤加减。常用药：桂枝、白术、茯苓、半夏、生姜、甘草。加减：1.水饮内阻，清气不升而见眩冒、小便不利者，加泽泻、猪苓。2,皖部冷痛，吐涎沫，为寒凝 气滞，饮邪上逆，酌配干姜、吴茱萸、川椒目、肉桂。3,心下胀满者，加枳实以开痞。(2)饮留胃肠证候主症：心下坚满或痛,自利，利后反快，虽利，心下续坚满，或水走肠间，沥沥有声，腹满,便 秘，口舌干燥，舌苔腻，色白或黄，脉沉弦或伏。证机概要：水饮壅结，留于胃肠，郁久化热。治法：攻下逐饮。代表方：甘遂半夏汤或己椒节黄丸加减。常用药：甘遂、半夏、白芍、蜂蜜、甘草、大黄、拿茄子、防己、椒目。加减：饮邪上逆，胸满者，加枳实、厚朴以泄满，但不能图快一时，攻逐太过，损伤正气。2 .悬饮多因素体不强，或原有其他慢性疾病，肺虚卫弱，时邪外袭，肺失宣通，饮停胸胁，络气不和。如若饮阻气郁，久则可以化火伤阴或耗损肺气。（1）邪犯胸肺（2）饮停胸胁（3）络气不和（4）阴虚内热（1）邪犯胸肺证候主症：寒热往来，身热起伏,汗少，或发热不恶寒，有汗而热不解，咳嗽，痰少，气急，胸胁刺 痛，呼吸、转侧疼痛加重,心下痞硬，干呕，口苦，咽干，舌苔薄白或黄，脉弦数。证机概要：邪犯胸肺，枢机不利，肺失宣降。治法：和解（少阳），宣利（枢机）。代表方：柴枳半夏汤加减。常用药：柴胡、黄苓、瓜篓、半夏、枳壳、青皮、赤芍、桔梗、杏仁。加减：1.痰饮内结，肺气失肃，见咳逆气急，加白芥子、桑白皮。2.胁痛甚者，加郁金、桃仁、延胡 索以通络止痛。3.心下痞硬，口苦，干呕，加黄连，与半夏、瓜萎合伍以苦辛开痞散结。4.身热盛汗出， 咳嗽气粗，去柴胡，加麻黄、杏仁、石膏以清热宣肺化痰。（2）饮停胸胁证候主症：胸胁疼痛，咳唾引痛,痛势逐渐减轻，而呼吸困难加重，咳逆气喘，息促不能平卧，或仅 能偏卧于停饮的一侧，病侧肋间胀满,甚则可见病侧胸廓隆起,舌苔白，脉沉弦或弦滑。证机概要：饮停胸胁，脉络受阻，肺气郁滞。治法：泻肺祛饮。代表方：椒目瓜篓汤合十枣汤或控涎丹加减。十枣汤：大枣甘遂、大戟、芫花控涎丹：甘遂、大戟、白芥子椒目瓜篓汤椒目瓜篓桑白皮草防子橘红半夏茯苓苏子蓑藜姜加减：1.痰浊偏盛，胸部满闷，舌苔浊腻者，加魂白、杏仁。2.如水饮久停难去，胸胁支满，体弱， 食少者，加桂枝、白术、甘草等通阳健脾化饮，不宜再予峻攻。3.若见络气不和之候，可同时配合理气和 络之剂，以冀气行水行。注意事项：如用十枣汤或控涎丹峻下逐水，剂量均从小量递增，一般连服35日，必要时停两三日再 服。必须注意顾护胃气，中病即止，如药后出现呕吐、腹痛、腹泻过剧，应减量或停服。（3）络气不和证候主症：胸胁疼痛，如灼如刺，胸闷不舒，呼吸不畅，或有闷咳，甚则迁延，经久不已，阴雨天更 甚，可见病侧胸廓变形，舌苔薄，质黯，脉弦。证机概要：饮邪久郁，气机不利，络脉痹阻。治法：理气和络。代表方：香附旋覆花汤加减。香附、旋覆花、苏子、杏仁、蔗松仁、陈皮、半夏、茯苓常用药：旋覆花、苏子、柴胡、香附、枳壳、郁金、延胡索、当归、赤芍、沉香。加减：1.痰气郁阻，胸闷苔腻者，加瓜篓、枳壳豁痰开痹。2.久痛入络，痛势如刺者，加桃仁、红花、 乳香、没药以行气活血和络。3.饮留不净者，胁痛迁延，经久不已，可加通草、路路通、冬瓜皮等以祛饮 通络。(4)阴虚内热证候主症：咳呛时作,咯吐少量黏痰，口干咽燥，或午后潮热，颗红，心烦，手足心热，盗汗，或伴 胸胁闷或灼痛,病久不复，形体消瘦，舌质偏红，少苔，脉小数。证机概要：饮阻气郁，化热伤阴，阴虚肺燥。治法：滋阴清热。代表方：沙参麦冬汤合泻白散加减。沙深埋洞洞边纷沙淤草桑麦冬生扁豆天花粉沙参玉竹生甘草桑叶常用药：沙参、麦冬、玉竹、白芍、天花粉、桑白皮、桑叶、地骨皮、甘草。加减：1 .阴虚内热，潮热显著，加鳖甲、功劳叶以清虚热。2.虚热灼津为痰，肺失宣肃而见咳嗽，可 加百部、川贝母。3.痰阻气滞，络脉失畅，见胸胁闷痛，加瓜篓皮、枳壳、广郁金、丝瓜络。4.日久积液 未尽，加猪苓、泽泻、草芮子利水化饮。本证须防迁延日久，趋向劳损之途。3 .溢饮多因外感风寒，玄府闭塞，以致肺脾输布失职，水饮流溢四肢肌肉，寒水相杂为患。如宿有寒 饮，复加外寒客表而致者，多属表里俱寒；若饮邪化热，可见饮溢体表而热郁于里之候。表寒里饮表寒里饮证候主症：身体沉重而疼痛，甚则肢体浮肿,恶寒，无汗，或有咳喘，痰多白沫，胸闷，干呕，口不 渴，苔白，脉弦紧。证机概要：肺脾失调，寒水内留，泛溢肢体。治法：发表化饮。代表方：小青龙汤加减。常用药：麻黄、桂枝、半夏、干姜、细辛、五味子、白芍、炙甘草。加减：1.表寒外束，内有郁热，伴有发热，烦躁，苔白而兼黄，加石膏以清泄内热。2.若表寒之象已 不著，改用大青龙汤 石膏将找麻黄汤(石膏姜枣麻黄汤)以发表清里。3.水饮内聚而见肢体浮肿明显，尿 少者，配茯苓、猪苓、泽泻。4.饮邪犯肺，喘息痰鸣不得卧者，加杏仁、射干、拿茄子。4 .支饮多由受寒饮冷，饮邪留伏，或因久咳致喘，迁延反复伤肺，肺气不能布津，阳虚不运，饮邪留 伏，支撑胸膈，上逆迫肺。此证多呈发作性，在感寒触发之时，以邪实为主，缓解期以正虚为主。(1)寒饮伏肺(2)脾肾阳虚(1)寒饮伏肺证候主症：咳逆喘满不得卧，痰吐白沫量多,经久不愈，天冷受寒加重，甚至引起面浮射肿，或平素 伏而不作，遇寒即发，发则寒热，背痛，腰痛，目泣自出，身体振振喝动，舌苔白滑或白腻，脉弦紧。证机概要：寒饮伏肺，遇感引动，肺失宣降。治法：宣肺化饮。代表方：小青龙汤加减。常用药：麻黄、桂枝、半夏、干姜、细辛、五味子、白芍、炙甘草。加减：1.无寒热、身痛等表证，见动则喘甚，易汗，为肺气已虚，可改用苓甘五味姜辛汤，不宜再用 麻黄、桂枝表散。2.若饮多寒少，外无表证，喘咳痰稀或不得息，胸满气逆，可用拿防大枣泻肺汤加白芥 子、莱瓶子以泻肺通饮。3.饮邪壅实，咳逆喘急，胸痛烦闷，加甘遂、大戟峻逐水饮，以缓其急。(2)脾肾阳虚证候主症：喘促动则为甚，心悸，气短，或咳而气怯，痰多，食少，胸闷，怯寒肢冷，神疲，少腹拘急不仁，脐下动悸，小便不利，足附浮肿，或吐涎沫而头目昏眩，舌体胖大，质淡，苔白润或腻，脉沉细 而滑。证机概要：支饮日久，脾肾阳虚，饮凌心肺。治法：温脾补肾，以化水饮。代表方：金匮肾气丸合苓桂术甘汤加减。常用药：桂枝、附子、黄芭、怀山药、白术、炙甘草、苏子、干姜、款冬花、钟乳石、沉香、补骨脂、 山萸肉。加减：1.痰涎壅盛，食少痰多，可加半夏、陈皮化痰和中。2,水湿偏盛，足肿，小便不利，四肢沉重 疼痛，可加茯苓、泽泻以利水湿。3.脐下悸，吐涎沫，头目昏眩，是饮邪上逆，虚中夹实之候，可用五苓 散化气行水。【要点六】痰饮的转归预后一般预后尚佳。若饮邪内伏或久留体内，其病势多缠绵难愈，且易因感外邪或饮食不当而诱发。金匮要略根据脉诊推断痰饮病的预后，认为久病正虚而脉弱，是脉证相符，可治；如脉反实大而 数是正衰邪盛，病为重危之候；脉弦而数亦为难治之症，因饮为阴邪，脉当弦或沉，如弦而数乃脉证相反 之征。LA1型题】狭义的痰饮是指饮邪留于（）A.胃肠B.胁下C.肢体D.胸肺E.腹内一答疑编号 700878070401【正确答案】A【A2型题】患者男，65岁，患痰饮病，症见喘促，动则尤甚，气短，咳而痰多，食少胸闷，怯寒肢冷, 神疲，少腹拘急不仁，小便不利，足时浮肿，舌体胖大，质淡，苔白润，脉沉细而滑，辨证应属（）A.支饮寒饮伏肺证B.溢饮表寒里饮证C.痰饮脾阳虚弱证D.支饮脾肾阳虚证E.悬饮饮停胸胁证，答疑编号 700878070402【正确答案】D【B型题】A.饮留胃肠B.饮留胁下C.饮溢肢体D.饮撑胸肺E.饮留腹内1 .悬饮是指饮邪留于（）答疑编号 700878070403梅核气咽中梗塞的感觉与情绪波动有关，当心情抑郁或注意力集中于咽部时，则梗塞感觉加重，但无 吞咽困难。噎膈多见于中老年人，男性居多，梗塞的感觉主要在胸骨后的部位，与情绪波动无关，吞咽困难的程 度日渐加重，做食管检查常有异常发现。3.郁证脏躁与癫证两者均与五志过极，七情内伤有关，临床表现都有心神失常症状。脏躁多发于青中年妇女，主要表现情绪不稳定，烦躁不宁，易激惹，易怒善哭，时作欠伸等，具有自 知自控能力。在精神因素的刺激下呈间歇性发作，在不发作时可如常人。癫证则多发于青壮年，男女发病率无显著差别，病程迁延，主要表现为精神错乱，缺乏自知自控能力, 心神失常的症状极少自行缓解。【要点四】郁证的辨证论治一一辨证要点1 .首辨受病脏腑与六郁的关系气郁、血郁、火郁一主要关系于肝；食郁、湿郁、痰郁一主要关系于脾；虚证一与心的关系最为密切，其次是肝、脾、肾的亏虚。2 .次辨证候虚实实证一一病程较短，表现精神抑郁，胸胁胀痛，咽中梗塞，时欲太息，脉弦或滑；虚证一一病已久延，症见精神不振，心神不宁，心慌，虚烦不寐，悲忧善哭，脉细或细数等。【要点四】郁证的辨证论治一一治疗原则基本原则一一理气开郁、调畅气机、怡情易性。实证一一首当理气开郁。兼有血瘀一活血、火郁一降火、痰结一祛痰、湿滞一化湿、食积一消食。虚证一一根据损及的脏腑及气血阴精亏虚的不同情况而补之。或养心安神，或补益心脾，或滋养肝肾。虚实夹杂视虚实的偏重而虚实兼顾。郁证一般病程较长，用药不宜峻猛。实证治疗中，应注意理气而不耗气，活血而不破血，清热而不败胃，祛痰而不伤正；虚证治疗中，应注意补益心脾而不过燥，滋养肝肾而不过腻。【要点四】郁证的辨证论治一一证治分类1 .肝气郁结2 .气郁化火3 .痰气郁结4 .心神失养5 .心脾两虚6 .心肾阴虚7 .肝气郁结证候主症：精神抑郁，情绪不宁，胸部满闷，胁肋胀痛，痛无定处，皖闷暧气，不思饮食，大便不调, 苔薄腻，脉弦。证机概要：肝郁气滞，脾胃失和。治法：疏肝解郁，理气畅中。代表方：柴胡疏肝散加减。（四逆散+香附川可）常用药：柴胡、香附，枳壳、陈皮、郁金、青皮、苏梗、合欢皮、川芭、芍药、甘草。加减：1.肝气犯胃，胃失和降，见暧气频作，脱闷不舒，加旋覆花、代赭石、法半夏和胃降逆。2,肝【正确答案】B.支饮是指饮邪留于（） ，答疑编号 700878070404【正确答案】D消渴【要点一】消渴的概念消渴是以多饮、多食、多尿、 乏力、消瘦，或尿有甜味为 主要临床表现的一种疾病。【要点二】消渴的病因病机（一）病因禀赋不足、饮食失节、情志失调、劳欲过度等。（二）病机病机一一阴津亏损，燥热偏胜。病变脏腑一一肺、胃、肾，尤以肾为关键。病理因素一一虚火、浊瘀。病理性质一一本虚标实。而以阴虚为本，燥热为标，两者互为因果。消渴病有在肺、胃（脾）、肾的不同，常互相影响。肺燥津伤，津液失于敷布，则脾胃不得濡养，肾精不得滋助；脾胃燥热偏盛，上可灼伤肺津，下可耗伤肾阴；肾阴不足则阴虚火旺，亦可上灼肺胃，终致肺燥胃热肾虚，故“三多”之症常相互并见。消渴病日久,1 .阴损及阳, 躁、头痛、呕恶、2.病久入络,则易发生以下两种病变：阴阳俱虚。以肾阳虚及脾阳虚较为多见。严重者可因阴液极度耗损，虚阳浮越，而见烦 呼吸深快等症，甚则出现昏迷、肢厥、脉细欲绝等阴竭阳亡危象。血脉瘀滞。血瘀是消渴病的重要病机之一，且消渴病多种并发症的发生也与血瘀密切有关。关。消渴病因病机示意图过食肥甘 一p脾失健运积热内M 醇酒厚味化燥佞津消谷耗液 一情志不调一气机郁结火热炽盛上烁肺津中炽胃液一 下耗肾阴芬欲太过f肾精亏损虚火内生 房事不节阴虚火旺消炽津液一禀赋不足五脏虚弱肾阴素虚 虚气虚阳虚足生 热佞阳 燥阴气阴阴正瘀脏腑虚损一变证百出失滋润心失濡养血脉痹阻 血脉失养经络不和 肝肾阴虚耳耳失养 肝肾阴虚耳目失养 阴虚燥热瘀阻热毒 肝肾阴亏燥热生风 脾肾两虚水湿泛滥 一阴卷耗员虚阳上浮肺瘠胸痹心蒲 肢体麻木 视瞻昏渺 暴盲耳聋 疮痢痈疽 中风 水肿烦躁神昏【要点三】消渴的诊断与病证鉴别一一诊断依据1 .口渴多饮、多食易饥、尿频量多、形体消瘦或尿有甜味等具有特征性的临床症状。2 .有的患者“三多”症状不著，但若于中年之后发病，且嗜食膏粱厚味、醇酒炙燃，以及病久并发眩 晕、肺痍、胸痹心痛、中风、雀目、疮痈等，应考虑消渴的可能性。3 .本病的发生与禀赋不足有较密切关系，家族史可供诊断参考。【要点三】消渴的诊断与病证鉴别一病证鉴别L消渴与口渴症 两者都可出现口干多饮症状。口渴症是指口渴饮水的一个临床症状，可出现于多种疾 病过程中，尤以外感热病为多见。但这类口渴各随其所患病证的不同而出现相应的临床症状，不伴多食、 多尿、尿甜、瘦削等消渴的特点。2 .消渴与寝病 两者都可见多食易饥、消瘦症状。瘦病中气郁化火、阴虚火旺的类型，以情绪激动，多 食易饥，形体日渐消瘦，心悸，眼突，颈部一侧或两侧肿大为特征。其中的多食易饥、消瘦，类似消渴病 的中消，但眼球突出，颈前瘦肿有形则与消渴有别，且无消渴病的多饮、多尿、尿甜等症。【要点要】消渴的辨证论治一辨证要点L首分三消的脏腑病位一一肺胃（胃!）肾多饮症状较为突出一一上消一一肺燥津伤；多食症状较为突出一一中消一一胃热炽盛；多尿症状较突出者一一下消一一肾虚为主。津伤燥热-肺胃病变阴精亏虚一-责之于肾气阴两虚一-脾肾不足阴阳两虚一-脾肾衰惫3 .次辨标本阴虚为本，燥热为标。两者互为因果。因病程长短及病情轻重的不同，阴虚和燥热各有侧重。初病一一燥热为主，病程较长一一阴虚燥热，日久一一阴虚为主，进而一一阴阳俱虚。本-一阴虚气阴两虚阴阳两虚（拓展）标-一燥热、瘀血、湿浊、痰浊、水湿（拓展）4 .三辨本症与并发症本症一一多饮、多食、多尿和乏力、消瘦并发症多为本病的特点本症与并发症的关系（主次、发现先后）1 .一般以本症为主，并发症为次。2 .多数患者，先见本症，随病情的发展而出现并发症。但亦有少数患者与此相反，如少数中老年患者 本症不明显，常因痈疽、眼疾、心脑病证等最后确诊为是本病的并发症。【要点四】消渴的辨证论治一治疗原则治疗治法一一清热润燥、养阴生津。由于本病常发生血脉瘀滞及阴损及阳的病变，以及易并发痈疽、眼疾、劳嗽等症，故还应针对具体病 情，及时合理地选用活血化瘀、清热解毒、健脾益气、滋补肾阴、温补肾阳等治法。【要点四】消渴的辨证论治一证治分类1 .上消肺热津伤2中消胃热炽盛气阴亏虚3 .下消肾阴亏虚阴阳两虚1 .上消一一肺热津伤证候主症：口渴多饮，口舌干燥，尿频量多，烦热多汗，舌边尖红，苔薄黄，脉洪数。证机概要：肺脏燥热，津液失布。治法：清热润肺，生津止渴。代表方：消渴方。消渴方中花粉连，藕汁地汁牛乳研常用药：天花粉、葛根、麦冬、生地、藕汁、黄连、黄苓、知母。加减：烦渴不止，小便频数，而脉数乏力者，为肺热津亏，气阴两伤玉泉丸或二冬汤。玉泉丸一人参、黄黄、茯苓益气，天花粉、葛根、麦冬、乌梅、甘草等清热生津止渴。二冬汤一一重用人参益气生津，天冬、麦冬、天花粉、黄苓、知母清热生津止渴。二方同中有异，前者益气作用较强，后者清热作用较强，可根据临床需要选用。2 .中消一一胃热炽盛证候主症：多食易饥，口渴，尿多，形体消瘦，大便干燥，苔黄，脉滑实有力。证机概要：胃火内炽，胃热消谷，耗伤津液。治法：清胃泻火，养阴增液。代表方：玉女煎加减。常用药：生石膏、知母、黄连、桅子、玄参、生地黄、麦冬、川牛膝。加减：1.大便秘结不行，可用增液承气汤润燥通腑，“增水行舟”，待大便通后，再转上方治疗。3 .本证亦可选用白虎加人参汤。方中以生石膏、知母清肺胃，除烦热，人参益气扶正，甘草、粳米益 胃护津，共奏益气养胃、清热生津之效。4 .中消一一气阴亏虚证候主症：口渴引饮，能食与便澹并见，或饮食减少，精神不振，四肢乏力，体瘦，舌质淡红，苔白 而干，脉弱。证机概要：气阴不足，脾失健运。治法：益气健脾，生津止渴。代表方：七味白术散加减。四君子汤加木香、蕾香、葛根常用药：黄芭、党参、白术、茯苓、怀山药、甘草、木香、着香、葛根、天冬、麦冬。加减：L肺有燥热加地骨皮、知母、黄苓清肺。2.口渴明显加天花粉、生地养阴生津。3,气短汗多加 五味子、山萸肉敛气生津。4.食少腹胀加砂仁、鸡内金健脾助运。5 .下消一一肾阴亏虚证候主症：尿频量多，混浊如脂膏，或尿甜，腰膝酸软，乏力，头晕耳鸣，口干唇燥，皮肤干燥，瘙 痒，舌红苔少，脉细数。证机概要：肾阴亏虚，肾失固摄。治法：滋阴固肾。代表方：六味地黄丸加减。常用药：熟地黄、山萸肉、枸杞子、五味子、怀山药、茯苓、泽泻、丹皮。加减：1.阴虚火旺而烦躁，五心烦热，盗汗，失眠者，可加知母、黄柏滋阴泻火。2,尿量多而混浊者, 加益智仁、桑蝶峭等益肾缩尿。3.气阴两虚而伴困倦，气短乏力，舌质淡红者，可加党参、黄黄、黄精益 气。4.若烦渴，头痛，唇红舌干，呼吸深快，阴伤阳浮者，用生脉散加天门冬、鳖甲、龟板等育阴潜阳。5. 如见神昏、肢厥、脉微细等阴竭阳亡危象者，可合参附龙牡汤益气敛阴，回阳救脱。6 .下消一一阴阳两虚证候主症：小便频数，混浊如膏，甚至饮一漫一，面容憔悴，耳轮干枯，腰膝酸软，四肢欠温，畏寒 肢冷，阳痿或月经不调，舌苔淡白而干，脉沉细无力。证机概要：阴损及阳，肾阳衰微，肾失固摄。治法：滋阴温阳，补肾固涩。代表方：金匮肾气丸加减。常用药：熟地黄、山萸肉、枸杞子、五味子、怀山药、茯苓、附子、肉桂。加减：1.尿量多而混浊者，加益智仁、桑蝶峭、覆盆子、金樱子等益肾收摄。2.身体困倦，气短乏力 者，可加党参、黄黄、黄精补益正气。3.阳痿加巴戟天、淫羊蕾、肉获蓉。4.阳虚畏寒者，可酌加鹿茸粉 0.5克冲服，以启动元阳，助全身阳气之生化。消渴多伴有瘀血的病变，故对于上述各种证型，尤其是对于舌质紫暗，或有瘀点瘀斑，脉涩或结或代, 及兼见其他瘀血证候者，均可酌加活血化瘀的方药，如丹参、川苟、郁金、红花、泽兰、鬼箭羽、山楂等。消渴容易发生多种并发症，应在治疗