重医大临床麻醉学教案22口腔颌面外科手术的麻醉.docx

教学组长：教研室主任:20年 月 日授课教案课程名称临床麻醉学年级授课专业麻醉学系教 师职称授课方式大课学时2题目章节第二十二章口腔颌面外科手术的麻醉教材名称临床麻醉学作者徐启明出版社人民卫生出版社版次第2版教 学 目 的 要 求1、掌握口腔颌面外科手术麻醉的特点。2、熟悉麻醉前准备、麻醉选择、常用麻醉方法。3、熟悉麻醉期间麻醉管理，了解麻醉后病人处理。教 学 难 点口腔颌面外科手术的麻醉期间麻醉管理教 学 重 点口腔颌面外科手术的麻醉特点；麻醉前准备、麻醉方法选择及常用的麻醉方法。外语 要求熟练掌握相关常见英语单词 cheiloschisis; cleftpalate; obstructive sleep apnea syndrome; difficult mask venlition学法段 教方手讲授及多媒体教学。资料1 .现代麻醉学第3版2 .Miller' s Anesthesia 第 6版教研 室意 见同意教学内容辅助手段 时间分配多媒体一、麻醉特点1、病情特点（1）小儿lOminlOmin先天性畸形：唇腭裂；鼻相通；吸吮、进食障碍；营养不良；贫血；容易 发生肺部感染；常合并先心病手术时机：初生10周或体重10kg抵抗力低下，麻醉耐受差低龄及多期手术：先天性颅颌面畸形，多12y手术举例Apert综合症： 突眼、眼距宽腭裂；心脑肾畸形Patau综合症：脑水肿，唇腭裂，小下颌,多指Goldenhar综合症：眼、耳缺损，额骨发育不良，下颌骨发育不良， 不伴有腭裂、唇裂，50%有先心病 上呼吸道梗阻：如颅颌面综合症等。Pierre-Robin综合症：下颌发育不全，后缩成小颌畸形；大舌，舌塌陷;伴腭裂、先心病；智力障碍Down综合症：口小舌大Crouzon综合症：上颌骨后缩；鼻后孔闭锁Treacher Collins综合症：眼、耳缺损；颗骨发育不良；下颌骨发育不 良；软骨发育不良；后鼻孔狭窄；伴腭裂、先心病；智 力障碍；舌体、颈部正常（2）老年人lOminlOmin耐受手术麻醉的能力降低：脏器功能退行性变；常常合并多种内科疾病；药 物转化排泄能力低恶性肿瘤多见：口腔肿瘤；气道部分阻塞；肿瘤侵犯颍下颌关节等导致张口 困难；多次化疗导致咽喉组织粘连；（3）青壮年创伤：口咽组织肿胀，咽部狭窄；骨折脱位性窒息；误吸窒息；易发生失血 性休克lOminlOmin后天获得性畸形：双侧频颌关节强直；颌胸粘连、颌颈粘连阻塞性睡眠呼吸 暂停综合症（OSASobstructive sleep apnea syndrome）：睡眠时上呼吸道塌陷、阻塞而引起严重打鼾甚至呼吸暂停（10s） 为特征的症候群。肥胖、肿瘤等导致上呼吸道狭窄，从而慢性缺 氧、C02蓄积等以及心肺疾病2、手术影响和麻醉医师面临的问题（1）手术部位头面部位置被占据一麻醉医师远离气道一麻醉管理困难头位置多变一气管导管滑脱或入单侧支气管lOmin术中血、分泌物、异物一误入气道术后血、分泌物、包扎一拔管后气道梗阻手术操作致脑组织牵拉一ICP t、脑水肿（2）手术失血出血多；止血困难；循环管理（3）显微手术完全制动一麻醉平稳；手术时间长一麻醉药物的合理应用（4）手术对麻醉的要求麻醉平稳；镇静镇痛完全；肌肉松弛要求不高二、麻醉前评估病史和体格检查1、了解是否有化疗、手术史以及其他序列治疗等？ 了解麻醉史、气管插管情况，是否有插管困难？常规辅助检查：血常规；颈、胸X线片；ECG等2、气道评估是诱导方法和插管成败的关键病变部位是否有气道梗阻情况，以及气管是否移位等情况。比如先天性颌面部畸形；后天获得性颌面部畸形；颌面部创伤；爱滋病；Kaposi肉瘤（上腭）3、头面部其他情况颈、下颌活动度；鼻孔、鼻腔大小4、麻醉前用药若viy、困难气道、高龄、休克、颅内高压者不用镇静镇痛药；可用地塞米 松三、麻醉选择与常用的麻醉方法 麻醉1、基础麻，适应症:小儿短小手术（唇裂整形术）；麻醉前给药；辅助其他局麻常用药物：氯胺酮、力月西、氟哌合剂2、局部麻醉适用于时间短、出血少且不会发生误吸的手术 方法：局部浸润麻醉、区域阻滞、神经阻滞2、全身麻醉教学内容辅助手段时间分配lOminlOminlOminlOmin(1)适应症创伤大、出血多、时间长手术 儿童，不合作的成年人难以保证术中气道通畅的病人 可能发生返流误吸的病人(2)麻醉实施选择气管导管：带弹簧圈气管导管首选，备用各种型号的导管麻醉诱导与插管顺序：估计气道无异常且快诱导后不致气道梗阻的病人：快 诱导插管估计气道异常、插管可能困难者：浅麻醉诱导保留自 主呼吸插管估计气道异常、插管极度困难者：清醒气管插管一麻 醉诱导插管途径：经口插管：面部中1/3手术；鼻腔手术经鼻插管：面部下1/3手术；口腔手术；颌间结扎固定手术；伴 颅底骨折的颌面部创伤禁忌气管切开插管：适应症特大手术术后难以保持气道通畅口鼻咽部有活动性出血 咽喉部软组织肿胀或破碎组织阻挡而妨碍声门显露无法维持通气的上呼吸道梗阻 严重颈椎损伤伴截瘫严重颅脑损伤出现昏迷或强制痉挛 肺部损伤者作颌间结扎固定术全面部骨折手术需要在复位过程中多次改变气管导管径路 短期内需要后续的手术插管方法经口明视清醒插管 经口盲探清醒插管经鼻明视清醒插管 经鼻盲探清醒插管逆行清醒插管 纤维支气管镜引导清醒插管首选导管固定易于头部改变位置 防止气管导管扭曲、折叠、滑脱、接口脱落鼻插管可将气管导管固定在鼻孔上麻醉维持：肌肉松弛程度要求不高四、术中监测及处理(1)常规监测：T、BP、HR、SPO2(2)循环监测与控制性降压有创监测：直接动脉压；CVP；肺动脉压；CO等控制性降压(3)呼吸监测 血气分析与注意“三查”随时查看气管导管与麻醉机螺纹管的连接情况随时查看气管导管有无梗阻随时查看气管导管与病人的固定情况(4)颅内压监测与控制常规？控制颅内压的方法：过度通气；利尿；肾上腺皮质激素；低温；CSF外引 流等(5)低温技术降低机体氧耗，尤其是脑浅低温：34-30五、术后处理与康复1、谨慎拔管原因插管本身困难；颌间固定；咽喉部软组织水肿易致上呼吸道梗阻；容易呕吐拔管指征 病人完全清醒，呼之能应 咽喉、吞咽、咳嗽反射完全恢复 潮气量和分钟通气量正常 血流动力学稳定 估计拔管后无引起气道梗阻的因素存在拔管时应注意的问题 留置气管导管保留自主呼吸 做好再插管准备 床旁备用气管切开包3、防治恶心呕吐：吗丁林+恩丹西酮/格拉司琼等术后镇痛：曲马多，芬太尼(小儿咽成形术慎用)PCIA等口腔颌面外科手术内容广泛，麻醉方法多种多样。简单手术如拔牙可在局部麻醉下完成， 而更多的颅颌面手术等复杂手术需在全身麻醉下完成，而更复杂的手术需要进行复杂的气道 管理和有创监测措施。强调口腔颌面外科手术的麻醉多种多样，要熟悉口腔颌面外科手术的麻醉特点、麻醉前评 估、麻醉选择以及麻醉管理，尤其是气道管理和术中的有创监测措施等。小结思考 题及 预习口腔颌面外科手术麻醉期间的管理要注意什么预习 腹部外科与泌尿外科手术的麻醉