呼吸内科慢性肺源性心脏病疾病护理要点解答.docx

呼吸内科慢性肺源性心脏病疾病护理要点解答一、疾病概述（一）概念慢性肺源性心脏病（chronic pulmonary heart disease）, 简称慢性肺心病，是由肺组织、肺血管或胸廓的慢性病变引 起肺组织结构和（或）功能异常，产生肺血管阻力增加，肺 动脉压力增高，使右心室扩张或（和）肥厚，伴或不伴右心 功能衰竭的心脏病，并排除先天性心脏病和左心病变引起者。（二）相关病理生理由于肺功能和结构的不可逆性改变，发生反复的气道感 染和低氧血症，导致一系列体液因子和肺血管的变化，使肺 血管阻力增加，肺动脉血管的结构重塑，产生肺动脉高压。 肺血管阻力增加的功能性因素：缺氧、高碳酸血症和呼吸性 酸中毒使肺血管收缩、痉挛，其中缺氧是肺动脉高压形成最 重要的因素。肺循环阻力增加时，右心发挥其代偿功能，以克服肺动 脉压升高的阻力而发生右心室肥厚。肺动脉高压早期，右心 室尚能代偿，舒张末期压仍正常。随着病情的进展，特别是 急性加重期，肺动脉压持续升高，超过右心室的代偿能力， 右心失代偿，右心排血量下降，右心室收缩末期残留血量增 加，舒张末压增高，促使右心室扩大和右心室功能衰竭。用药前后要评估患者血氧分压情况、电解质情况。注意纠正缺氧，防治低钾血症，以免发生药物毒性反应。2.应用利尿剂评估要点(1)准确记录患者出入量(尤其是尿量/24h),过度 脱水引起血液浓缩、痰液黏稠不易排出等不良反应。(2)血生化检查的结果：长期使用喂嗪类利尿剂有可 能导致水、电解质紊乱，产生低钠、低氯和低钾血症。三、主要护理诊断/问题1 .气体交换受损与肺血管阻力增高引起肺淤血、肺血管收缩导致肺血流 量减少有关。2 .清理呼吸道无效与呼吸道感染、痰多黏稠有关。3 .活动无耐力与心肺功能减退有关。4 .体液过多与心排血量减少、肾血流灌注量减少有关。5 .潜在并发症肺性脑病。(一)急性期卧床休息心肺功能衰竭时应绝对卧床休息，呼吸困难时取半坐卧 位或高枕卧位；下肢水肿者应抬高下肢，恢复期适度活动, 以能耐受为度。（二）饮食进食高热量、高蛋白、丰富维生素、易消化、无刺激的饮食，重者给予半流质或鼻饲饮食，水肿者，宜限制水和钠 盐的摄入。（三）给氧持续低流量摄氧，使用呼吸机的患者按机械通气护理常 规护理。医护人员需指导和鼓励患者进行有效的咳嗽和排痰。（五）严密观察生命体征、神志等病情变化患者烦躁不安时，警惕呼吸衰竭，电解质紊乱，未建立 人工气道者慎用镇静剂，以免诱发和加重肺性脑病。给予床 栏，防坠床。（六）水肿患者的护理做好皮肤护理，预防皮肤完整性受损。（七）心血管并发症护理心力衰竭、呼吸衰竭、消化道出血者分别按其相应护理 常规护理。（八）给予心理疏导和支持帮助患者克服多疑，敏感，依赖等心理。（九）健康教育1 .疾病预防指导由于慢性肺心病是各种原发肺胸疾病晚期的并发症，应 对高危人群宣传教育，劝导戒烟，积极防治COPD等慢性支 气管肺疾病，以降低发病率。指导腹式和缩唇式呼吸训练, 改善通气。2 .疾病知识指导使患者和家属了解疾病发生、发展过程，减少反复发作 的次数。积极防治原发病，避免和防治可能导致病情急性加 重的诱因，坚持家庭氧疗等。加强饮食营养，以保证机体康 复的需要。病情缓解期应根据肺、心功能及体力情况进行适 当的体育锻炼，如散步、气功、太极拳、腹式呼吸、缩唇呼 吸等，改善呼吸功能，提高机体免疫功能。3 .就诊指标(1)体温升高。(2)呼吸困难加重。(3)咳嗽剧烈、咳痰不畅。(4)尿量减少、水肿明显。(5)患者神志淡漠、嗜睡、躁动、口唇发劣加重等。(1)患者神志清楚、情绪稳定。(2)患者自觉症状好转(咳嗽、咳痰、呼吸困难减轻、 发为好转)。(3)患者体温正常、心率由快变慢，血压平稳。（4）患者尿量增加、体重减轻、水肿减轻。（5）患者血气分析、血常规检查、电解质检查均恢复 至缓解期水平。慢性肺心病除发现右心室改变外，也有少数可见左心室 肥厚。由于缺氧、高碳酸血症、酸中毒、相对血流量增多等 因素，使左心负荷加重。如病情进展，则可发生左心室肥厚， 甚至导致左心衰竭。(三)慢性肺源性心脏病的病因与诱因1 .病因(1)支气管、肺疾病：以慢性阻塞性肺疾病(COPD) 最为多见，约占80%90%,其次为支气管哮喘、支气管扩张、 重症肺结核、肺尘埃沉着症、结节病、间质性肺炎、过敏性 肺泡炎、嗜酸性肉芽肿、药物相关性肺疾病等。(2)胸廓运动障碍性疾病：较少见，严重的脊椎后凸、 侧凸、脊椎结核、类风湿关节炎、胸膜广泛粘连及胸廓成形 术后造成的严重胸廓或脊椎畸形，以及神经肌肉疾患如脊髓 灰质炎，均可引起胸廓活动受限、肺受压、支气管扭曲或变 形，导致肺功能受损。气道引流不畅，肺部反复感染，并发 肺气肿或纤维化。(3)肺血管疾病：慢性血栓栓塞性肺动脉高压、肺小 动脉炎、累及肺动脉的过敏性肉芽肿病，以及原因不明的原 发性肺动脉高压，均可引起肺血管阻力增加、肺动脉高压和 右心室负荷加重，发展成慢性肺心病。(4)其他：原发性肺泡通气不足及先天性口咽畸形、 睡眠呼吸暂停低通气综合征等均可产生低氧血症，引起肺血 管收缩，导致肺动脉高压，发展成慢性肺心病。2 .诱因呼吸道感染，各种变应原、有害气体、粉尘吸入等。本病发展缓慢，临床上除原有肺、胸疾病的各种症状和 体征外，主要是逐步出现肺、心功能衰竭以及其他器官损害 的征象。按其功能的代偿期与失代偿期进行分述。1 .肺、心功能代偿期(1)症状：咳嗽、咳痰、气促，活动后可有心悸、呼 吸困难、乏力和劳动耐力下降。急性感染可使上述症状加重。 少有胸痛或咯血。(2)体征：可有不同程度的发维和肺气肿体征。偶有 干、湿啰音，心音遥远，P2>A2,三尖瓣区可出现收缩期杂 音或剑突下心脏搏动增强，提示有右心室肥厚。部分患者因 肺气肿使胸内压升高，阻碍腔静脉回流，可有颈静脉充盈。 此期肝界下移是膈下降所致。2 .肺、心功能失代偿期(1)呼吸衰竭：症状有呼吸困难加重，夜间为甚， 常有头痛、失眠、食欲下降，但白天嗜睡，甚至出现表情淡 漠、神思恍惚、澹妄等肺性脑病的表现。体征有明显发给， 球结膜充血、水肿，严重时可有视网膜血管扩张、视乳头水 肿等颅内压升高的表现。腱反射减弱或消失，出现病理反射。 因高碳酸血症可出现周围血管扩张的表现，如皮肤潮红、多 汗。（2）右心衰竭症状有气促更明显，心悸、食欲不振、 腹胀、恶心等。体征有发给更明显，颈静脉怒张，心率增 快，可出现心律失常，剑突下可闻及收缩期杂音，甚至出现 舒张期杂音。肝大且有压痛，肝颈静脉回流征阳性，下肢水 肿，重者可有腹水。少数患者可出现肺水肿及全心衰竭的体 征。3 .并发症（1）肺性脑病。（2）酸碱失衡及电解质紊乱：可发生各种不同类型的 酸碱失衡及电解质紊乱。（3）心律失常：多表现为房性期前收缩及阵发性室上 性心动过速，其中以紊乱性房性心动过速最具特征性。（4）休克：慢性肺心病休克并不多见，一旦发生，预 后不良。发生原因有严重感染、失血（多由上消化道出血所 致）和严重心力衰竭或心律失常。（5）弥散性血管内凝血（DIC） o（五）辅助检查1 .X线检查除肺、胸基础疾病及急性肺部感染的特征外，尚有肺动 脉高压征，右心室增大征皆为诊断慢性肺心病的主要依据。 个别患者心力衰竭控制后可见心影有所缩小。2 .心电图检查主要表现有右心室肥大改变。3 .超声心动图检查通过测定度右心室流出道，右心室内径、右心室前壁的 厚度、右心室内径比值、右肺动脉内径或肺动脉干及右心房 增大等指标，可诊断慢性肺心病。4 .血气分析慢性肺心病肺功能失代偿期可出现低氧血症或合并高 碳酸症，当 Pa02<60mmHg(7. 99 kPa)、PaC02>50mmHg (6. 66 kPa)时，表示有呼吸衰竭。5 .血液检查红细胞及血红蛋白可升高。全血黏度及血浆黏度可增加, 红细胞电泳时间常延长；合并感染时白细胞总数增高，中性 粒细胞增加。部分患者血清学检查可有肾功能或肝功能改变; 血清钾、钠、氯、钙、镁均可有变化。6 .其他肺功能检查对早期或缓解期慢性肺心病患者有意义。痰 细菌学检查对急性加重期慢性肺心病可以指导抗生素的选 用。（六）主要治疗原则积极控制感染；通畅呼吸道，改善呼吸功能；纠正缺氧 和二氧化碳潴留；控制呼吸和心力衰竭；以治肺为主，治心 为辅；积极处理并发症。（七）急性加重期的药物治疗1 .控制感染参考痰菌培养及药敏试验选择抗生素。在还没有培养结 果前，根据感染的环境及痰涂片革兰染色选用抗生素。社区 获得性感染以革兰阳性菌占多数，医院感染则以革兰阴性菌 为主。或选用二者兼顾的抗生素。常用的有青霉素类、氨基 糖昔类、喳诺酮类及头抱菌素类抗感染药物，必须注意可能 继发真菌感染。2 .控制心力衰竭慢性肺心病心力衰竭的治疗与其他心脏病心力衰竭的 治疗有其不同之处，因为慢性肺心病患者一般在积极控制感 染、改善呼吸功能后心力衰竭便能得到改善，患者尿量增多, 水肿消退，不需加用利尿药。但对治疗无效的重症患者，可 适当选用利尿药、正性肌力药或扩血管药物。（1）利尿药：原则上宜选用作用轻的利尿药，小剂量 使用。利尿药应用后可出现低钾、低氯性碱中毒，痰液黏稠 不易排痰和血液浓缩，应注意预防。（2）正性肌力药：慢性肺心病患者由于慢性缺氧及感 染，对洋地黄类药物的耐受性很低，疗效较差，且易发生心 律失常。正性肌力药的剂量宜小，一般约为常规剂量的1/2 或2/3,同时选用作用快、排泄快的洋地黄类药物，用药前 应注意纠正缺氧，防治低钾血症，以免发生药物毒性反应。（3）血管扩张药：钙拮抗剂、一氧化氮（NO）、川茸 嗪等有一定的降低肺动脉压效果。3 .控制心律失常一般经过治疗慢性肺心病的感染、缺氧后，心律失常可 自行消失。如果持续存在可根据心律失常的类型选用药物。4 .抗凝治疗应用普通肝素或低分子肝素防止肺微小动脉原位血栓 形成。二、护理评估（一）一般评估（1）生命体征（T、P、R、BP）：急性加重期合并肺部 感染患者体温可升高；心率加快或有心律不齐；呼吸频率常 达每分钟3040次；脉压差增大，或持续低血压提示患者 可能并发休克、消化道出血或DICo（2）评估患者神志，有无白天嗜睡，甚至出现表情淡 漠、神思恍惚、谑妄等肺性脑病的表现。（3）评估咳嗽、咳痰、呼吸困难、发给等，观察痰的 量及性状。（4）评估患者的营养状况，皮肤和黏膜，查看水肿部 位及程度。（二）身体评估1 .视诊面部颜色、口唇有无发劣、有无球结膜充血、水肿、皮 肤潮红、多汗（二氧化碳潴留、高碳酸血症的体征）；颈静 脉充盈情况：有无颈静脉怒张（右心衰的主要体征）。2 .触诊（1）测量腹围：观察有无腹水征象；观察平卧时背部 有无水肿出现（心源性水肿的特点先是出现在身体下垂部 位）。（2）肝脏肿大并有压痛，肝颈静脉回流征阳性。（3）下肢有无凹陷性水肿情况（从踝内侧开始检查， 逐渐向上），根据每天下肢水肿的部位记录情况与患尿量情 况作动态的综合分析，判断水肿是否减轻，心衰治疗是否有 效。3 .叩诊心界有无扩大。4 .听诊肺部常可闻及湿啰音和哮鸣音；心尖部第一心音减弱， 肺动脉瓣第二心音亢进；剑突下可闻及收缩期杂音，甚至出 现舒张期杂音（结合病例综合考虑）。（三）心理一社会评估患者在疾病治疗过程中的心理反应与需求，家庭及社会 支持情况，引导患者正确配合疾病的治疗与护理。（四）辅助检查结果评估1 .血气分析Pa02<60mniHg （7. 99 kPa） , PaC02>50mmHg （6. 66 kPa） 时，提示有呼吸衰竭。根据血pH值情况，有无酸碱失衡， 判断是哪一类型的酸碱失衡。2 .血常规检查红细胞及血红蛋白可升高，提示全血黏度及血浆黏度可 增加；白细胞总数增高，中性粒细胞增加提示合并感染。3 .电解质肺心病急性加重期由于呼衰、心衰可引起各种电解质紊 乱。应用利尿剂后，其中低血钾和失盐性低钠综合征最为多 见，所以需要结合出入量与生化检查结果综合做动态的分析。4 .痰细菌学检查痰细菌学检查可指导抗生素的选用。（五）肺心病治疗常用药效果的评估1.应用强心剂评估要点