重医大临床麻醉学教案23腹部外科与泌尿外科手术的麻醉.docx

授课教案课程名称临床麻醉学年级授课专业麻醉学系教 师职称授课方式大课学时 2题目章节第二十三章腹部外科与泌尿外科手术的麻醉教材名称临床麻醉学作者徐启明出版社人民卫生出版社版次第2版教 学 目 的 要 求1、熟悉腹、盆腔手术的麻醉特点；2、了解腹、盆腔手术的常用麻醉方法；3、熟悉常见腹、盆腔手术的麻醉处理原则；4、熟悉急腹症手术的麻醉原则；教 学 难 点1、常见腹、盆腔手术的麻醉方式的选择原则和围麻醉期液体治疗原则；2、急腹症病人手术的麻醉管理原则；教 学 重 点1、重点讲述腹、盆腔手术的麻醉特点；2、重点是胃肠道手术的麻醉、胆道手术麻醉、门脉高压和脾切除术麻醉、盆腔手术的麻醉；3、急腹症病人手术的麻醉方式的选择外语 要求熟练掌握相关常见英语单词 portal hypertension; splenectomy; ascites; hyperplasia of prostate gland教学 方法 手段讲授及多媒体教学。经考 资料1 .现代麻醉学第3版2 .Miller' s Anesthesia 第 6版3 .外科学第7版教研 室意 见同意教学组长：教研室主任：20 年 月 1 1多媒体 lOminlOmin教学内容腹部外科与泌尿外科手术的麻醉一、麻醉前病情评估及处理1、体液丢失（1）出血：溃疡、肿瘤、穿孔、食道静脉曲张破裂、外伤性脏器破裂等；血流动力学评估；Hb> Het、尿量评估:择期手术术前：Hb > 10g/dl Het >30%合并心肌缺血、慢阻肺等心肺疾患病人术中：Hb > 10g/dlASA I-H 病人：IIb>7g/dl； Hb < 6-7g/dl 时输血PRBC补充量=（Het预计值一Het实际值）X55 X体重+ 0.6 尿量应维持2 l2ml/kg/h（2）呕吐或胃引流：幽门、肠梗阻等（3）腹泻（4）隔离液体：肠梗阻时体液分隔至肠腔腹膜炎分隔至间质组织处理：补液、输血2、纠正水、电解质紊乱3、肝/肾功能障碍：低蛋白血症、影响麻醉药代谢；4、腹内压影响呼吸循环：肥胖、肠梗阻、大量腹水、巨大腹腔内肿瘤；5、肌松要求高；6、内脏牵拉反应；胃肠道反应：恶心、呕吐、返流、误吸；循环系统反应：BP I、HR （、心搏骤停；7、急腹症：病情复杂、危重、变化快、麻醉前准备不充分；二、常用麻醉方法1、局部麻醉适应症：下腹部中小手术（疝、痔、屡）方法：局部浸润麻醉、区域阻滞麻醉、神经阻滞麻醉优点：安全、生理影响小缺点：麻醉阻滞不全、肌松差、内脏牵拉反应剧烈、局麻药毒性反应；5minlOminlOmin2、椎管内麻醉蛛网膜下隙阻滞：优点：起效快、阻滞完全、肌松好、脏器功能影响小、术中很少用辅助药；缺点：受手术部位和时间限制、头痛；药物：布比卡因 丁卡因适应手术：常用于下腹、肛门、会阴手术连续硬膜外阻滞：优点：生理影响小，痛觉阻滞完善，肌松满意，不受手术时间限制；缺点：不能完全消除内脏牵拉反应、术中常需用辅助药；3、全身麻醉优点：可满足所有盆腹腔手术的麻醉要求、不受手术部位和时间的限制、无内脏牵拉反 应、可控性好、给氧充分；三、常见腹盆腔手术的麻醉处理1、胃肠手术的麻醉处理（1）疾病特点：以溃疡、肿瘤多见；伴发贫血、营养不良；伴发水电解质酸碱紊乱；（2）处理要点:术前应纠正水电解质酸碱紊乱术前应支持治疗：要求Hb210g/L,血浆总蛋白260g/L安置鼻胃管麻醉选择（3）监测：ECG、Sp02> BP、R、尿量、ABP、CVP、血气分析、体温；2、胆道手术的麻醉处理（1）疾病特点疾病种类多 常合并黄疸：心律失常、低血压、出血倾向； 休克：胆道急性重症感染； 胆一心反射：防治原则； 大失血（2）麻醉处理要点A术前准备：利胆、VitK、治疗并存疾病 血清胆红素V25mniol/L 凝血酶原时间不超过正常3s 治疗高血压、糖尿病、心脏病 术前应用足量阿托品B监测必要时CVP、HCT监测C麻醉选择：合理选用麻醉药物，禁用有肝肾损害的药物；lOminlOmin5min5min3、门脉高压和脾切除手术的麻醉处理（1）门静脉高压的病理生理肝硬变及肝损害 高动力型血流动力学改变：容量负荷及心脏负荷加重；动静脉血氧差降低；肺内动静 脉短路；门-肺静脉分流并出血倾向和凝血障碍：纤维蛋白原缺乏、血小板减少、凝血酶原时间延长、V因子缺 乏、血浆溶纤维蛋白活性增强； 低蛋白血症：腹水、电解质紊乱、水钠潴留、低钾血症 脾功能亢进：脾大、全血细胞减少、出血倾向等 肾功能障碍：氮质血症，少尿，稀释性低钠，代谢性酸中毒 肝肾综合征 肝性脑病（2）门脉高压手术适应症：门脉高压症肝功能分级；#一般肝功能I、II级可予以手术#in级病人不宜手术手术方式：脾切除、脾-腔或脾-肾静脉分流、胃底横断或胃底静脉结扎（3）麻醉处理要点关键：避免肝缺氧、缺血，积极防治低血压；4、肝手术麻醉（1）肝门阻断时间V20min（2）肝门阻断前：扩容治疗（3）防止再灌注损伤（4）肝门阻断后：加快输血输液；（5）肝门开放即刻：缓慢开放阻断钳，防治心衰； 加强监测：有创血压、CVP、血气分析、血糖、尿量;5、肾、输尿管手术麻醉该类手术需采用特殊体位；特殊体位影响呼吸循环；麻醉选择；术中注意气胸的发生和出血的处理6、盆腔手术的麻醉处理范围：主要是子宫、膀胱、直肠肿瘤的手术注意特殊体位对呼吸循环的影响（头低位、截石位等） 麻醉选择7、急腹症病人手术的麻醉处理(1)急腹症特点：起病急、病情重、常常饱胃、多继发感染、出血性休克或感染性休 克、准备时间仓促难以做全面检查、麻醉危险性大，并发症高；(2)涉及病种多：消化道大出血、穿孔、腹膜炎、急性阑尾炎、急性胆囊炎、化脓性 胆管炎、急性胰腺炎、肠梗阻、肝脾破裂、宫外孕、卵巢囊肿蒂扭转(3)麻醉处理要点抓紧时间术前访视；抽血待检；饱胃病人宜常规安置鼻胃管；抓紧时间手术；举例说明：如急诊肠梗阻病人面临的急诊、高龄、水电解质紊乱、术前准备不充分等等 问题，向学生说明急腹症病人的特点，引出相应的麻醉处理要点和原则。(4)麻醉选择椎管内麻醉平面不宜过宽防止反流误吸，尤其是饱胃病人实施全麻快诱导或清醒慢诱导全麻对于休克病人，术中应积极进行抗休克治疗加强监测小结1、腹、盆腔手术的麻醉涉及疾病种类较多，病情复杂多变，常涉及多系统疾病，围麻醉期 间处理相对复杂，讲授过程中应注意抓住重点进行讲述，适当给予展开讲述，并辅助以适 当的具体病例进行分析，以增强学生对知识点的认识和理解；2、腹、盆腔手术的麻醉选择涉及各种麻醉方式，对于麻醉方式的选择无十分明确的原则和 指导，应给予学生讲述因地制宜，选择合适的麻醉方式，保障围麻醉期的安全；3、围麻醉期的监测和治疗涉及复杂，学生多不易理解，应注意重点讲述监测和治疗的原则， 并结合病人的病理生理变化进行授课和讲解；思考题及预习1、简述腹部手术的麻醉特点；2、简述急腹症手术的麻醉处理原则；预习烧伤病人的麻醉