重医大临床麻醉学教案32常见器官移植手术的麻醉教案.docx

授课教案课程名称临床麻醉学年级授课专业麻醉学系教 师职称授课方式大课学时 2题目章节第三十二章常见器官移植手术的麻醉教材名称临床麻醉学作者徐启明出版社人民卫生出版社版次第2版教 学 目 的 要 求1. 了解肾移植病人的病理生理特点2. 熟悉肾移植病人围术期的麻醉处理原则3. 一般了解原位肝移植术的麻醉处理教学难点肾移植病人的病理生理特点、麻醉前评估、麻醉管理要点。教学重点肝移植病人的麻醉处理特点外语 要求熟练掌握相关常见英语单词 liver transplantation; renal transplantation; donor; recipient学法段 教方手讲授并借助多媒体。经考 资料1 .现代麻醉学第3版2 .器官移植术与组织移植术麻醉学第1版3 .Miller' s Anesthesia第 6 版教研 室意 见同意教学组长：教研室主任：20年月日多媒体5min5min教学内容第三十二章 器官移植手术的麻醉(Anesthesia for organ and tissue transplantation)概述(overview)春秋列子扁鹊换心术15世纪意大利诗歌鼻子移植16世纪牙齿移植1954年梦想成真Murry肾移植手术成功移植的相关概念和分类移植(transplantation)：通常是指将身体的某一部分，通过手术 或其他方法转移到同一个体或另一个体的特定部位，而使其继续存活并发挥功能。供体(donor)、受体(recipient)解剖学分类：器官移植(organ transplantation)；组织移植(tissue transplantation )；细胞移植(cell transplantation)麻醉在移植中的作用：决定移植成功的因素供体配型选择术后免疫的移植手术因素 麻醉因素解决术中疼痛、肌松维持处于崩溃边缘的受体在被移植前的器官功能处理术中各种异常情况第一节肾移植手术的麻醉处理一、肾移植病人的病理生理特点（一）水、电解质与酸碱平衡紊乱（二）循环变化10%15%合并高血压肾局部缺血水钠潴留肾素一血管紧张素系统活性增强心包炎、心肌炎充血心心衰及肺水肿心率失常（三）血液系统变化贫血骨髓抑制、促红细胞生成素减少 促红细胞生成素抑制因子的存在 红细胞生存期缩短铁的再利用障碍出血倾向出、凝血功能障碍尿毒症透析使用肝素肝功能障碍（四）其他改变神经精神病学疾病尿毒症性脑病周围神经病变5min5minlOmin血管性疾病动脉粥样硬化高血压尿毒症性心肌病肾性骨病：磷酸盐潴留，骨重建加快脓毒血症：常原发于肺部感染二、麻醉前准备（一）麻醉前评估肾衰引起的病理生理改变纠正情况水、电解质和酸碱失衡贫血重要器官功能评估心、肺、肾、肝、脑、出凝血功能免疫抑制与感染情况评估ASA分级（二）麻醉前准备血液或腹膜透析血肌酎133 u mol/L尿素氮<7mmol/LK+ <5. 5mml/L术24h加透一次控制高血压和改善心功纠正贫血：多次小量输血，Hb270g/L控制感染其他禁食220h麻醉前用药lOminlOmin安定、东葭菅碱三、麻醉处理原则（一）麻醉选择全身麻醉：最常用；用药种类多、对生理干扰相对较大。连续硬膜外阻滞：对生理干扰相对较小；麻醉效果不能确保；一些情况不宜选用（凝血功能障碍、低血容量、 未充分透析、急症）。（二）麻醉的实施（对受体的麻醉）1、全身麻醉：静吸复合诱导：异丙酚/依托咪酯+咪嘎安定+芬太尼+阿曲库胺/维库滨 胺/罗库滨胺全麻维持：阿片类+苯二氮卓类+异氟醛/安氟酸+肌松药术后镇痛：PCA；注意对呼吸的抑制2、硬膜外麻醉（双持硬）穿刺点:T12L1+L2L3阻滞平面：一般不超过T5局麻药选择：利多卡因、罗哌卡因、布比卡因不加肾上腺素注意局麻药中毒lOmin适当镇静：咪嗖安定3、腰麻硬膜外联合麻醉（三）麻醉管理与监测适度通气PaCO2： 3235mmHg低通气量、呼酸加重高钾过度换气、呼碱使Hb解离曲线左移合理输液：平衡液、5%白蛋白、红细胞悬液维持血流动力学稳定ECG、 NIBP、 SP02、 PETC02、 CVP、 PCWP. CO 保证移植肾足够的灌注压 血管吻合完毕开放前，血压不低于术前的85% 多巴胺 23 U g/ (min. Kg)lOmin监测尿量：20. 5ml/(Kg. h)注意保温：防止低温其他监测措施：血钾监测、动脉血气、血糖、红细胞压积、血浆 渗透压配合手术步骤用药:移植肾血管吻合开放前，依次给予:lOmin甲基泼尼松龙68mg/Kg静注吠塞米1. 52mg/Kg静注20%甘露醇1. 52ml/Kg静滴环磷酰胺35mg/Kg静注多巴胺23 u g/ (min. Kg)静注第二节肝移植术的麻醉处理一、肝移植手术受体的病理生理改变神经学损害 肝性脑病心血管系统慢性肝病：高动力循环状态、低循环阻力急性肝病：心血管功能不稳定呼吸系统：低氧血症弥散一灌注障碍通气一血流比值失调凝血功能凝血异常和出血倾向肾功能肾功能可影响肝移植病人的生存率代谢代谢紊乱和酸碱失衡二、肝移植手术的麻醉处理特点麻醉前准备麻醉选择：气管插管全麻/复合CEA诱导：异丙酚/依托咪酯+芬太尼+阿曲库胺全麻维持：阿片类+异丙酚+异氟酸+阿曲库胺术后镇痛PCA：注意对呼吸的抑制麻醉管理特点无肝前期凝血功能状况的评价、生理紊乱无肝期血流动力学发生剧烈变化门静脉、下腔静脉和腋静脉之间的旁路转流新肝期剧烈地血流动力波动（再灌注后综合征）麻醉处理对于维持处于崩溃边缘的受体在被移植前的器官功能具有重要的意义；肾移植手术 受体的麻醉处理须注意维持内环境稳定，保证器官平稳的有效灌注，防止并发症。小结一、思考题1、肾移植病人的病理生理特点2、肾移植病人围术期麻醉处理原则3、移植手术受体和供体的麻醉处理可能有什么差异性？4、肝移植和肾移植病人麻醉期间血流动力学的变化有什么差异?预习腔镜手术的麻醉思考 题及 预习