深圳市第三人民医院临床试验小结表.docx

深圳市第三人民医院临床试验小结表临床试验题目申办单位CRO临床试验批件号批准日期临床试验登记号机构受理号临床试验机构及专业名称本中心主要研究者职务/职称参加试验人员见研究者签名与分工表伦理委员会名称伦理委员会批准日期临床试验费用见附件1临床试验付款记录表、附件2受试者补偿费发放记录表第一例受试者入组日期最后一例受试者结束随访日期试验计划入组受试者例数筛选人数入组人数完成试验人数未完成试验人数受试者入选情况一览表见受试者筛选入选表主要数据的来源情况见病例报告表试验完成情况与试验方案 有无偏离试验期间盲态保持情况试验盲态：双盲口单盲口非盲如果是双盲试验，有无紧急揭盲？ 口无 口有严重和重要不良事件发生情况严重不良事件：口无口有例数重要不良事件：口无口有例数临床研究监查情况委派临床试验监查员单位：申办方 DCRO监查次数： 次监查质量评价：主要研究者的评论本中心主要研究者对本项临床试验的质量控制和试验情况做出评论，并对试验结 果的真实性做出声明。本临床试验严格按照GCP规定开展，数据真实。中心主要研究者签名：日期：本中心临床试验机构管理部门审核意见临床试验数据真实性由研究者负责。盖章：日期：附件1:临床试验费用付款记录表临床试验费用付款记录表序号转账日期转账金额（人民币：元）备注123456789101112合计元（大写：）说明：1.本表适用于申办方支付本中心临床试验费用的付款记录;.请提供临床试验费用结算清单；2 .请提供银行转账记录凭证。附件2：受试者补偿费发放记录表受试者补偿费发放记录表发放批次元/例例数小计（人民币：元）申请日期发放方式备注合计元（大写：）说明：L发放批次是指第几次在本机构申请；.发放方式：L银行转账；2.现金支付。