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儿科学重点笔记第1节：绪论年龄分期和各期特点一、胎儿期孩子在妈妈肚子里的这段时期，受孕最初8周的孕体称为胚胎（还没有成形），8周后到 出生前为胎儿，胎儿期是没有肺循环的。二、围生期（围产期）怀孕7个月到出生后7天这段时间为围生期。这个时间小儿开始接触外界，所以这个时间， 小儿的发病率，死亡率是最高的。三、新生儿期自胎儿娩出脐带结扎至生后28天的时期。这段时间当爸的很辛苦。这段时间小儿的发 病率，死亡率也很高，仅次于围生期。（新生儿死亡率最高的，有围生期首选，没有就选 新生儿期。）四、婴儿期从出生到1周岁之前为婴儿期，（要妈妈抱着的这段时期）这个时期是小儿生长发育第一 次高峰。五、幼儿期自1岁至满3岁之前为幼儿期，快上幼儿园了，会跑会跳，这个时候容易发生意外。五、学龄前期自3周岁至67岁入小学前为学龄前期，在幼儿园这段时期，此期重要特点为智力发育非 常快。六、学龄期自入小学始（67）至青春期前为学龄期，在小学这段时期七、青春期青春期：女童12-18岁，男童14-20岁这是体格发育的第二个高峰。这个时期形成第二性 征。儿科学重点笔记第2节：生长发育小儿生长发育的规律一、生长发育是连续的，有阶段性的过程二、各系统器官生长发育不平衡L.神经系统发育-先快后慢.生殖系统发育较晚一一先慢后快2 .体格发育-快慢快三、生长发育的一般规律生长发育遵循一定的规律，为由上到下（小儿出生后先哭，哭是上面）、由近到远（先胳 膊动）、由粗到细、由低级到高级、由简单到复杂的规律。体格生长一、体格生长的常用指标体格生长是小儿生长发育的一个重要方面，常用的形态指标有体重、身高（长）、头围、 胸围等1 ,体重是反映儿童与近期营养状况的指标。反映远期营养状况的指标是身高。生理性体重下降：体重下降不超过9%,其它状况良好。无需处理。如果体重下降超过10%或体重下降超过10天未恢复（双10）,那就要处理了。出生时体重3kg三个月体重6kg12.9o病理性：一般情况差；于24小时内出现；出现早，消退慢（2周）；胆红素大于221 或 12.9o五、新生儿溶血病新生儿溶血病系指母、子血型不合，母血中对胎儿红细胞的免疫抗体IgG通过胎盘进入胎 儿循环，发生同族免疫反应而引起的溶血。ABO血型不合最为常见，其次为Rh血型不合。ABO血型不合多数母为。型，子为A或B型（这个必须记住）Rh血型不合，症状较重，主要见于母亲为Rh阴性，子为Rh阳性。一、临床表现.黄疸Rh溶血病多在24小时内出现黄疸，而ABO溶血病者多在第23天出现黄疸。1 .贫血由于红细胞被破坏，血色素下降而引起。（以前讲过只要出现黄疸+贫血，就是溶 血性贫血）.肝脾大 肝脾大多见于Rh溶血病，ABO溶血病肝脾大较少。2 .胆红素脑病（核黄疸）为新生儿溶血病的最严重并发症，未结合胆红素（游离胆红素、 直接胆红素）通过血脑屏障，与神经组织结合产生胆红素脑病（核黄疸），主要表现为神 经系统损害。如嗜睡、反谢减弱、肌张力减低。二、实验室检查与诊断常规检测母、子血型，若母为0型或Rh阴性时应检查父亲血型三、治疗.光照疗法（首选）：蓝光照射波长420-470；是目前应用最多而安全有效的措施，可以预 防核黄疸，但不能阻止溶血的发展，所以只用于症状轻的。1 .换血疗法 用于症状重的，只要题干里出现了合并症，就要采用换血。产前已明确诊断，出生时脐血总胆红素68umol/L （4mg/dl）,血红蛋白低于120g/L,伴水肿、肝脾大和心力衰竭者（症状严重）；生后12小时内胆红素每小时上升12 nmol/L （0.7mg/dl）者；总胆红素已达到342 u mol / L （20mg / dl）者；不论血清胆红素水平高低，已有胆红素脑病的早期表现者早产儿儿需采用换血的血清胆红素临界值：这里有个技巧，小儿的体重去掉两个零就是 了，如体重为1500g的早产儿需采用换血的血清胆红素临界值就是15mg/dl 换血量：一般为患儿血量的2倍（约150180ml/kg）Rh溶血病应采用Rh系统与母亲同型（Rh阴性血）六、新生儿败血症新生儿败血症也是一个容易出现黄疸的疾病一、病因1 .病原菌：新生儿败血症以葡萄球菌最为常见，其次是大肠埃希菌等G 一杆菌。2 .感染途径（1）产前感染母孕期感染，血内有细菌时可经胎盘血行感染胎儿，又称宫内感染。（2）产时感染细菌上行污染羊水，或胎儿能过产道时吸入引起感染（3）出生后感染 是最常见的感染途径，细菌由脐部进入引起感染，也可以由呼吸道、消 化道等侵入血液。二、临床表现.黄疸：有时是败血症的惟一表现，表现为生理性黄疸迅速加重、或退而复现。1 .出血倾向：皮肤黏膜淤点、淤斑、针眼处渗血不止，消化道出血、肺出血等（注意新生 儿溶血是没有出血的）3休克、皮肤呈大理石样花纹4.肝脾大：出现较晚，一般为轻至中度大实验室检查：首选血培养。三、治疗抗菌疗法用药原则：早用药。静脉给药。联合给药。疗程要足。一般12周，重 症23周。葡萄球菌宜选用选青霉素，第一代头抱或万古老霉素。革兰阴性杆菌宜用氨节青霉素或第三代头抱如果效果不好，可以根据血培养进行调整。七、新生儿寒冷损伤综合征生儿寒冷损伤综合征又称新生儿硬肿症（故名思意就是冷损伤引起的新生儿皮肤硬肿）。一、临床表现不吃、不哭也不动、体温不升，体重不增、（“五不一低下”）1 .低体温 常降至35轻症为3035；重症30.硬肿硬肿发生的顺序：小腿一大腿外侧一整个下肢一臀部一面颊一上肢一全身（小腿大腿都是下肢，臀面上肢都是全身）硬肿范围可按：头颈部20%,双上肢18%,前胸及腹部14%,背及腰能部14%,臀部8%,双下肢26%计算（头颈20,双9上，臀8下肢为26）程度硬肿范围体温（肛温）轻度 <50%3 0-35重度 >50%<30二、治疗.复温 是治疗新生儿低体温的关键，轻度（肛温>30）置于3034c暖箱，力争使患儿612小时内体温恢复正常重度患儿（<30）则先以高于患儿体温12c的暖箱温度开始复温（复温不能快）， 每小时提高箱测温（不>34）,使患儿体温在1224小时恢复正常。1 .控制感染：根据血培养和药敏结果选用抗生素.纠正器官功能紊乱 早期心率低者可用多巴胺。2 .热量和液体补充儿科学重点笔记第6节：遗传性疾病一、21-三体综合征21-三体综合征（又称先天愚型或Down综合征）属常染色体畸变一、临床表现21-三体综合征患儿的主要特征为智能低下，体格发育迟缓，特殊面容。1 .智能低下.生长发育迟缓2 .特殊面容:眼距宽，眼裂小，眼外侧上斜。鼻根低平，外耳小，硬腭窄小，舌常伸口外， 流涎多。3 .皮肤纹理特征：通贯手.常伴先天性心脏病傻子+通惯手二傻子+皮肤细腻=21 -三体综合征傻子+先心病=（傻子+皮肤粗糙二先天性甲减）二、细胞遗传学诊断按染色体核型分析可将 21 .三体综合征患儿分为三型：1 .标准型：最多见，核型为47, XX （或XY） , +21 o也就是在第21对染色体上多出了一 条染色体成为了三条。（正常的为两条）.易位型（1） D/G易位核型为46, XY,（或XX） , -14, +t （14q21q）就是D组中的14染色体 的一部分跑到G组的21号染色体上去了，所以染色体的总数没有变，为46条。其父母的 染色体少了一条，所以核型为45, XX （或XY） , -14, -21, +t （14q21q） o（2） G/G易位 核型为46, XY （或XX） , -21, +t （21q21q）自体易位，就是21对染色 体前面的一条染色体的一部分跑到第二条上去了。G/G易位的下一代患体病机率为100%合体型：常见的嵌合体核型为46, XX （或XY） /47, XX （或XY） , +21。三、诊断与鉴别诊断做染色体核型分析可以确诊。预防主要是做产前三联筛查：甲胎蛋白（AFP）、游离雌三醇（FE3）、绒毛膜促性腺激素 （hCG） o鉴别主要是与先天性甲减相鉴别，只要记住先天性甲减的皮肤是粗糙的。二、苯丙酮尿症苯丙酮尿症（PKU）是苯丙氨酸代谢途径中酶缺陷，导致苯丙氨酸及其酮酸蓄积并从尿液 中大量排出。本病属于常染色体隐性遗传病。（这个病也是傻子，但和21三体综合征不一 样，这个刚生下来不是傻子，而是慢慢变傻的）一、发病机制1.典型的主要是由于患儿肝细胞缺乏苯丙氨酸羟化酶（PAH）,不能将苯丙氨酸转化为酪 氨酸，导致苯丙氨酸在体内蓄积，并通过血脑屏障，损害了神经细胞。所以就慢慢变傻了。由于不能转化为酪氨酸，酪氨酸的作用合成是甲状腺素、肾上腺素和黑色素，所以苯丙酮 尿症的患儿甲状腺素、肾上腺素和黑色素都会减少，导致毛发变黄变白。苯丙氨酸及其酮酸从尿液中大量排出，所以尿液有一种特殊鼠尿臭味。2,非典型的主要是四氢生物喋吟缺乏，它是由于鸟背三磷酸环化水合酶、6-丙酮酰四氢蝶 吟合成酶或二氢生物蝶吟还原酶缺乏所致。二、临床表现.神经系统：以智能发育落后最为突出，也是苯丙酮尿症最突出的症状。1 .外观毛发、皮肤和虹膜色泽变浅.尿和汗液有特殊鼠尿臭味三、诊断1 .新生儿期筛查：采用Guthrie细菌生长抑制试验2,较大婴儿和儿童的初筛：尿三氯化铁试验和2, 4-二硝基苯肝试验3.尿蝶吟分析：可以鉴别三种非典型PKUo四、治疗主要是通过饮食治疗：低苯丙氨酸饮食。儿科学重点笔记第7节：免疫与风湿性疾病 一、小儿免疫系统特点一、小儿特异性细胞免疫1 .胸腺 是淋巴样干细胞分化发育为T细胞的场所。如果胸腺发育不好，那么就容易感染， 到3-4岁胸腺影在X线上消失，到青春期后胸腺开始萎缩。2 .T细胞 足月儿出生时血中T细胞即达成人水平。其靶细胞为CD4细胞（CD4见于艾滋、 结核）。3 .细胞因子 小儿T细胞分泌的IL-4及LFN-Y约在3岁以后达成人水平。二、小儿特异性体液免疫L骨髓和淋巴结骨髓既是造血组织，又是B细胞成熟场所4 .B细胞 小儿特异性体液免疫就是由B细胞介导的。它比T细胞发育较晚。3.免疫球蛋白 是B细胞的产物,分为：IgG、IgA、IgM、IgD、IgE,只有IgG是唯一能通过胎盘的Ig类别。（IgG通过胎盘可以导致新生儿溶血），生出后3 开始下降，6个月完全消失。8-10岁又达成人水平。如果出生时血清IgM>0.3g/L,表明胎儿在宫内受过非己抗原的刺激。三、小儿非特异性免疫特点.吞噬作用 胎龄34周时，中性粒细胞的吞噬功能己成熟了。新生儿期吞噬功能呈暂时性 低下的改变1 .补休系统一般在生后612个月时，各种补体成分的浓度及溶血性达到成人水平。四、原发性免疫缺陷病原发性免疫缺陷病不是一个病，而是一大堆病，它们共同的表现为反复感染（最易出现）， 易患肿瘤和自身免疫性疾病。二、风湿热是A组乙型溶血性链球菌感染后的全身免疫性炎症。一、病因和发病机制.变态反应 有些抗性链球菌的抗体可以导致II型变态反应性组织损伤（主要）。也可以导 致III型变态反应性组织损伤（部分）1 .自身免疫二、诊断标准主要表现次要表现链球菌感染证据心脏炎 发热ASO和（或）其他抗链球菌抗体阳性多关节炎关节痛咽拭培养或快速链球抗原试验阳性舞蹈病血沉增快环形红斑C反应蛋白阳性皮下小结P-R间期延长老师的记忆技巧：五环星光下五（舞蹈病）环（环形红斑）星（心脏炎）光（多关节炎）下（皮下小结） 三、治疗L休息（1）急性期应卧床休息2周，若无心脏胺受累，2周后就可以正常活动（2）有心脏炎但无心衰，应卧床休息4周。（3）心脏炎伴心衰，应卧床休息8周（4）心脏炎伴严重心衰，应卧床休息12周.清除链球菌感染:首选青霉素3,没有心脏炎的可以用阿司匹林，疗程4-8周4.有心脏炎时可以用糖皮质激素，疗程8-12周五、预防预防风湿热复发 可以应用长效青霉素120万U深部肌注。三、川崎病又称黏膜皮肤淋巴结综合征，是一种急性全身性中、小动脉炎，好发于冠状动脉。一、临床表现.发热一般持续5天以上，抗生素治疗无效1 .黏膜口腔黏膜充血、舌乳头突起、充血呈草莓舌。2 .手足症状 指趾尖出现膜状脱皮.球结合膜充血 无脓性分泌物。3 .淋巴结肿大.皮肤表现 多形性皮疹或猩红热样皮疹，呈弥漫性红斑。4 .心脏表现 如心包炎、心肌炎、心内膜炎等发热5天以上，并伴有其中四项排除其他疾病后，就可以诊断川崎病。二、治疗.静脉注射丙种球蛋白（首选）1 .糖皮质激素（合并有心病表现）.抗血小板聚集2 .阿司匹林老师这里有一个英语单词记忆法，但是英语我是一窍不通啦（见笑啦），没办法。自己在 老师的口决基础上加个两句话，免强记一下。总结5句话：发热5天伴四项，淋巴黏膜眼手足，皮疹舌头似猩红，排外诊断川崎病，丙 球糖皮血小板。儿科学重点笔记第8节：感染性疾病一、小儿常见发疹性疾病一、麻疹.潜伏期大多为618天。1 .前驱期 麻疹黏膜斑（Koplik斑）出现在口腔的颊黏膜上，为早期诊断的重要依据，出 现这个就是说的麻疹。2 .出疹期多在发热34天后出现皮疹，出疹时体温最高，持续34天。麻疹的出疹顺序: 先见于耳后、发际，渐及额部、面部、颈部，然后自上而下延至躯干和四肢，最后达手掌 和足底，一般3日出齐。把出疹部位按顺序连线，是不是就是一个“？ ”并发症：喉、气管、支气管炎、肺炎（是麻疹最常见的并发症）、心肌炎、麻疹脑炎治疗：一般治疗：注意休息，加强护理对症治疗：麻疹时应给予维生素A预防：一般患者隔离至出疹后5天，合并肺炎者延长至出疹后10天，接触麻疹的易感者3周，如果接受过疫苗的延长至4周。被动免疫：接触麻疹后5天内立即肌注免疫血清球蛋白0.25ml / kg主动免疫：采用麻疹减毒活疫苗是预防麻疹的重要措施二、风疹.概述 病原为风疹病毒，其临床特征：全身症状轻，持续3日的斑丘疹、枕后、耳后和颈 后淋巴结肿大及压痛。如果妊会早期发生风疹可引起小儿先天性风疹（婴儿畸形）。1 .临床表现发热第2天出疹并于一天内出齐，出疹顺序：面部一颈部一躯干一四肢，疹退 时体温恢复正常。先天性风疹综合征：母孕期感染风疹病毒经胎盘至胎儿，可引起流产、死胎。活产儿可表 现永久性器官畸形和组织损伤。三、幼儿急疹幼儿急疹又称婴儿玫瑰疹，病原为人类疱疹病毒6型。重要的临床特征是：热退疹出，一 天出齐。出果出现这个，马上想到幼儿急疹。出疹期：发热35天体温骤退，同时出现皮疹。四、水痘.概述 由水痘一带状疱疹病毒感染引起，临床特征是：皮肤黏膜相继出现和同时存在瘙痒 性斑疹、丘疹、水疱疹和结痂等各类皮疹，而全身症状轻微。1 .临床表现发热1天以后就出现水痘。皮疹的特点：斑疹-丘疹-水疱疹一结痂疹，由于演变快，各种疹可同时出现，皮肤有痒 感，水痘抓破后容易感染（最常见的并发症：皮肤感染）。五、猩红热.概述 猩红热是由A组B溶血性链球菌引起的急性出疹性传染病，（和急性肾炎、风湿热 为同一病原体）1 .临床表现（1）前驱期 可出现高热，咽痛、头痛和腹痛。发病初期舌乳头为白色，呈白草莓舌，45天后，舌乳头红肿，呈红草莓舌（杨梅舌）（2）出疹期 可有口唇周围发白，形成口周苍白圈。猩红热全身没有正常的皮肤，全身皮 肤弥漫性充血发红，上面有红色细小丘疹。皮肤皱折处如腋窝、肘窝及腹股沟等处，皮疹 密集，其间有出血点，形成明显的横纹线，称为帕氏（Pastia）线。（3）恢复期.治疗首选青霉素各种小儿皮疹鉴别表皮疹类型出疹时间出疹特点 特征表现麻诊 发热3-4天后出现皮疹，出疹时体温最高呈“？ ”的顺序出疹 麻疹黏膜斑（Koplik 斑）风疹发热第2天出疹并于一天内出齐出疹顺序：面部一颈部一躯干一四肢 耳后和颈后淋 巴结肿大及压痛妊分早期发生风疹可引起小儿先天性风疹幼儿急疹 热退疹出，一天出齐 发热35天体温骤退，同时出现皮疹水痘发热1天以后就出现水痘 斑疹-丘疹-水疱疹-结痂疹，分批出现呈四世同堂。最 常见的并发症：皮肤感染猩红热于发病1天迅速出现 全身没有正常的皮肤，全身皮肤弥漫性充血发红，上面有红 色细小丘疹白草莓舌、红草鞋舌 口周苍白圈帕氏（Pastia）线二、中毒型细菌性痢疾细菌性痢疾，简称菌痢，好发于夏季，中毒型细菌性痢疾，多见于27岁健壮儿童，病死 率高，必须积极抢救。一、病因病原为志贺菌属（革兰阴性杆菌），简称痢疾杆菌，在我国以B群福氏志贺菌多见。二、临床表现和分型.临床表现 起病急骤，突起高热，高热可40,可伴头痛、畏寒。迅速出现反复惊厥， 迅速发生呼吸衰竭、休克或昏迷。1 .分型出现什么症状就是什么型（1）休克型主要表现为感染性休克，如精神萎靡、血压下降、少尿等（2）脑型反复惊厥、意识障碍，如烦躁、澹妄、昏睡、昏迷。颅内压增高，甚至脑疝形成。（与脑膜炎不同的是没有脑膜刺激征）（3.）肺型 又称呼吸窘迫综合。（4）混合型 上述两三个类型同时出现。病死率很高。严重病例常合并DIC,肾衰竭三、诊断和鉴别诊断夏秋季节发病、急性高热，反复惊厥，并有呼吸微弱，浅昏迷等，一时不到原因，就要考虑菌痢o大便常规及病原菌培养查到病原菌就可以确诊。四、治疗降温止惊、抗休克和抗菌治疗儿科学重点笔记第9节：结核病一、结核病概述结核病是结核杆菌引起的慢性感染性疾病，以肺结核最常见。一、病因对人类致病的是人型和牛型结核菌。其中人型是主要的病原体。其靶细胞为CD4淋巴细胞, 属于细胞免疫。二、结核菌素试验小儿受结核感染48周后，做结核菌素试验即呈阳性反应。（4-8周内一般是看不到阳性 反应的）1 .试验方法 常用0.1ml （1： 2000） PPD稀释液（5个单位）在左前臂掌侧面中下1/3交 接处作皮内注射。4872小时测皮肤硬结的直径（周围红晕不算）。59mm 阳性（+ ）1019mm 中度阳性（+）220mm 强阳性（+）如有水疱、破溃、淋巴管炎及双圈反应等极强阳性反应（+）2 .临床意义 阳性反应阴性反应曾接种过卡介苗未感染过结核年长儿无明显临床症状，仅呈一般阳性反应，表示曾感染过结核杆菌结核迟发型变态反应 前期（初次感染后48周内）1岁以下或未接种卡介苗者，阳性反应多表示体内有活动的结核病灶假阴性反应，由于机 体免疫功能低下或受抑制所致（特别危重的病人）强阳性反应者，表示体内有活动性结核病 技术误差或所用结核菌素已失由阴性转为阳性反应，或反应强度从原来小于10mm增至大于10mm,且增加的幅度大于6mm时，表示新近有结核感染二、原发型肺结核就是首次感染结核杆菌，在肺内形成结核病灶。是小儿肺结核的主要类型，原发型肺结核 包括原发综合征和支气管淋巴结结核。一、病理典型的原发综合征呈双极影或哑铃状影。二、临床表现症状：低热、盗汗（结核特征性词语）小儿对结核杆菌有可高敏状态：如出现眼疱疹性结膜炎，皮肤结节性红斑或多发性一过性 关节炎。淋巴结肿大时 压迫气管分叉处出现类似百日咳样的痉挛性咳嗽。压迫喉返神经出现声嘶压迫气管出现喘鸣压迫静脉出现静脉怒张三、诊断原发综合征：肺内原发灶大小不一。典型“双极影”，可以看到肿大淋巴结。四、治疗抗结核无症状：异烟肿、利福平、毗嗪酰胺等 疗程9-12个月活动性：常用方案2HRZ/4HR三、结核性脑膜炎结核性脑膜炎是小儿结核病中最严重的一型。多见于3岁以内婴幼儿。一、病理.脑膜病变软脑膜弥漫充血、水肿、炎性渗出，并形成许多结核结节。1 .神经系统损害常见第3、4、6、7、12对脑神经障碍二、临床表现（结核的症状+脑膜刺激征）1 .早期（前驱期）性格的改变.中期（脑膜刺激期）出现嗜睡或惊厥，脑膜刺激征如Kernig征、Brudzinski征、颈强直 等2 .晚期（昏迷期）昏迷频繁发作三、诊断与鉴别诊断脑脊液检查外观白细胞数X106/L蛋白质mg/d糖mg/d氯化物mg/d正常清亮。10 1545 5090 680750慢性化脓性脑膜炎混浊脓样 数百至数万中性高50-1000明显降低或O正常或稍低（600）结核性脑膜炎 毛玻璃样50100或更多淋巴细胞多45-1000 （增高）减少300减低600病毒性脑膜炎清亮正常或略增正常或略增正常或略增正常四、治疗抗结核治疗和降低颅高压儿科学重点笔记第10节：消化系统疾病一、解剖生理特点一、解剖特点1 .婴幼儿的胃呈水平位，贲门括约肌发育不成熟，幽门紧张度高，所以很容易吐奶。2 .口腔黏膜嫩，血管丰富。3 .唾液腺不完善，唾液分泌少，黏膜干燥，易胺损伤和细菌感染。二、生理特点新生儿唾液分泌少，3-4个月开始增加，5-6个月明显增多。婴儿胃排空时间：水为1.5-2小时母乳为2-3小时牛乳为3-4小时二、先天性肥厚性幽门狭窄由于幽门环肌肥厚，使幽门管腔狭窄而引起的上消化道不完全梗阻性疾病。一、临床表现.呕吐 无胆汁的喷射性呕吐（由于幽门梗阻，胆汁上不来），呕吐物为凝块的奶汁。1 .胃蠕动波.右上腹肿块 特有体征。呈橄榄形、光滑、质较硬的肿块 还可以有黄疸、消瘦、脱水以及酸碱平衡电解质紊乱表现 二、辅助检查1 ,腹部B型超声检查：可发现幽门肌厚度24mm,前后径213mm，管长,17mm.2 .X线钢餐检查，幽门胃窦呈典型的鸟嘴状改变，（还有一个病也是呈鸟嘴状改变：贲门失弛 缓症）管腔狭窄如线状。三、治疗幽门环肌切开术三、先天性巨结肠又称为先天性无神经节细胞症。也就是小肠远端无神经调节，持续痉挛，粪便在近端出不 去，使这一段结肠肥厚扩张。一、临床表现.胎便排出延迟、顽固性便秘和腹胀患儿出生后3天不排便，以后形成不灌肠不排便的情 况。1 .呕吐、营养不良、发育迟缓.2 .直肠指检 直肠壶腹部空虚。二、辅助检查腹部立位平片、内镜 三、诊断和鉴别诊断1 .先天性肠闭锁：完全不通气了，腹部直立位平片可见整个下腹部无气.新生儿坏死性小肠结肠炎：X线平片示肠壁有气囊肿和（或）门静脉积气。四、小儿腹泻病小儿腹泻病是一组由多病原、多因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特点的消化 道综合征，好发于6个月-2岁婴幼儿。（6个月以前的多为生理性腹泻，6个月-2岁，好 发秋季腹泻，2岁以后好发菌痢）一、病因.易感因素婴幼儿的各个系统发育还不完善。1 .感染因素（注意这个是外在因素）：病毒感染，轮状病毒属是婴幼儿秋冬季腹泻的最常 见病原，其它还有如细菌、寄生虫。2 .非感染因素：包括饮食气候等因素。二、临床表现（-）急性腹泻的共同临床表现,轻型腹泻只有局部症状而无全身症状。1 .重型腹泻 除了局部症状还有全身症状，如脱水、电解质紊乱等 （二）水、电解质紊乱及酸碱平衡紊乱1.脱水脱水分度每kg脱水量临床表现轻度 30-50ml/kg占体重的3%-5%精神稍差、皮肤稍干燥、因门稍凹陷、吕唇略干、尿量稍减少。（注意“稍” “尚”）中度 50-100ml/kg占体重的5%-10% 皮肤干燥、弹性较差、囱门明显凹陷、四肢稍凉、尿量明显减少（又有“稍”又有“明显”，但注意没有循环障碍）重度 100-120ml/kg占体重10%以上外周循环衰竭：休克、尿极少、血压下降、四肢厥冷、皮肤弹性极差，表情淡漠、，昏迷（只要出现循环障碍就是重度）脱水量体重=每kg脱水量如5kg婴儿脱水量为150ml ： 150 +5=30ml/kg为轻度脱水2,低钾血症：多在酸中毒和脱水被纠正后出现，表现为精神不振、无力、腹胀、心律失常 等3 .代谢性酸中毒：由于腹泻致大量碱性物质丢失，导致酸中毒。4 脱水性质脱水性质血清钠低渗性脱水130mmol/L等渗性脱水130-150mmol/L高渗性脱水150mmol/L（三）几种常见类型肠炎的临床特点.轮状病毒肠炎轮状病毒是秋、冬季婴幼儿腹泻最常见的病原，故曾被称为“秋季腹泻”。 多见于6-24个月的婴幼儿。这里有个特征性的东西-脂肪球（+ ）,出现这个就是考的轮 状病毒肠炎。症状轻，大便蛋花汤样，量多，次数多，水分多，无腥臭味。1 .大肠杆菌肠炎多发生在气温较高的夏季（1）致病性大肠杆菌肠炎黄绿色或蛋花样便，有霉臭味（2）产毒性大肠杆菌肠炎起病急，临床表现与致病性大肠杆菌相似（3）侵袭性大肠杆菌肠炎起病急，大便黏冻带脓血。（4）出血性大肠杆菌肠炎（5）黏附性大肠杆菌肠炎,空肠弯曲菌肠炎、2 .耶尔森菌小肠结肠炎.鼠伤寒沙门菌小肠结肠炎6抗生素诱发的肠炎这里记住两个1岁时体重9kg2岁时体重12kg3、6、9、12四个阶段每次增加3新生儿出生后前3个月每月增长700800g46个月每月增长500600g612个月每月增长300400g公式：6月龄婴儿体重（kg）=出生体重+月龄X0.7712个月龄婴儿体重（kg） =6+月龄X0.251岁12岁体重（kg）=年龄X2+8这里记住，不管身高、体重、头围都是：生后前三个月二后九个月如：出生时体重为3kg,到3个月为6kg,长了 3kg,到1岁为9kg,也长了 3kg2 .身高（长）3岁以前仰卧测量为身长，3岁后站立测量为身高出生时身长为50cm1岁时身长为75cm2岁时身长为87cm（50、75、87一定要记住）212岁身高公式：年龄X 7+753 .头围经眉弓上方、枕后结节绕头一周的长度为头围。出生时头围34cm1岁时头围46cm2岁时头围48cm5岁时头围50cm 记有3个50 （出生时身长50 5岁头围50出生时脐带50） 四个阶段除了第一个阶段增加了 12cm外都是增加2cm4 .胸围小儿出生时头比胸大，胸围比头围小12cm为32cm1岁时胸围=头围为46cm公式：212岁胸围=头围+年龄-1cm二、骨骼发育（-）颅骨的发育1.前卤：呈菱形，出生时为12cm。1岁1岁半闭合。关闭早见于头小，过晚见于佝偻、 甲状腺功能低下，前囱饱满见于颅内压增高，前因凹陷见于脱水。2,后囱：呈三角形，出生后68周闭合。（二）脊柱的发育正常人有颈、胸、腰、舐四个生理弯曲（三抬四翻六会坐，七滚八爬周会走）3个月能抬头时出现颈椎生理弯曲（第一个生理弯曲）6个月后能坐，出现胸椎生理弯曲（第二个生理弯曲）1岁左右开始行走，出现腰椎生理弯曲（第三个生理弯曲）（三）骨化中心用X线检查测定不同年龄儿童长骨十髓端骨化中心的出现时间、数目、形态的变化， 并将其标准化，即为骨龄。10岁出齐共10个，29岁腕部骨化中心数目约为小儿岁数 + 1 （注意在有身高体重的情况下不能用这个来推算年龄） 三、牙齿的发育乳牙共有20个，正常乳牙2岁到2岁半出齐。恒牙共有28个（不包括4个智齿），恒牙 骨化从新生儿开始，6岁开始萌出，12岁出齐。1 .金黄色葡萄球菌肠炎大便呈暗绿色海水样便，有腥臭味.真菌性肠炎白色念珠菌反致，可以见到豆腐渣样细块。三、诊断及鉴别诊断这里知道一下生理性腹泻：就是除了拉肚子，其它哪儿都好，但还是注意有时题干里会出 现什么湿疹、虚胖，也是说的生理性腹泻。四、治疗.饮食疗法 调整饮食，而不是禁食。2,纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡（1） 口服补液：对于轻中度无循环障碍的可给于口服补液盐（ORS）其张力为2/3张，总 渗透压为310mmol/Lo（2）静脉补液明白要补多少量总量：包括补充累积损失量（就是上面脱水分度的量）、继续损失量和生理需要量。轻度脱水约为90120ml/kg中度脱水约为120150ml/kg重度脱水约为150180ml/kg轻一中重每次增加30ml / kgo明白每种液的张力溶液渗透压与血浆渗透压相等，为等张溶液。生理盐水（0.9%氯化钠） 为1张，等张溶液葡萄糖（不管5%还是10%都一样）没有张力1.4 %碳酸氢钠溶液 为1张，等张溶液%乳酸钠溶液为1张，等张溶液明白每种脱水需要用什么液来补等渗性脱水用1/2张含钠液低渗性脱水用2/3张含钠液高渗性脱水用1 /3张含钠液重度脱水的患儿应快速扩容，用20ml/kg的等张含钠液30-60分钟内快速输入，注意啊，这里扩容是不管高渗低渗的，统一用等张液。重度酸中毒的患儿可用14%碳酸氢钠溶液扩容，兼有扩容和纠酸的作用。明白这个张力是怎么算出来的这里首选要明白一点：含钠的等渗液在整个溶液里所占的比例，就是多少张，如2： 3： 1液由6份液体组成，其中有2份生理盐水，3份葡萄糖，1份1.4%碳酸氢钠溶液。 看看其中有张力的为生理盐水和1.4%碳酸氢钠，共3份。这样含钠的等渗液所占比值就为 3/6 （1/2）张。4： 3： 2液由4份生理盐水、3份葡萄糖、2份1.4%碳酸氢钠。其中含钠的等渗液占6份, 所占比值就为6/9Q/3）张.2： 6： 1液由2份生理盐水、6份葡萄糖、1份1.4%碳酸氢钠。其中含钠的等渗液占3份, 所占比值就为3/9（ 1/3）张。这里有一个规律：不管怎么配，盐和碱的比例始终要保持2： 1补钾的几个原则：见尿补钾能口服补钾用口服。静脉补钾浓度不能超过0.3%纠正酸中毒：每5%碳酸氢钠5ml/kg可以提高5mmol/L的HC03-第2天补液：第2天以后只需要补生理需要量和继续损失量。生理需要量按每日60-80ml/kg/天，1/31/5张含钠液补充。一般是（1： 4溶液）继续损失量是按“丢多少补多少、随时丢随时补”的原则，用1 /21 /3张含钠液补充。儿科学重点笔记第11节：呼吸系统疾病（2分）一、小儿呼吸系统解剖、生理特点呼吸系统以环状软骨下缘为界，分为上、下呼吸道。上呼吸道包括鼻、鼻窦、咽、咽鼓管、会厌及喉。下呼吸道包括气管、支气管、毛细支气管、呼吸性细支气管、肺泡管及肺泡。一、解剖特点,上呼吸道（1）咽鼓管较宽、直、短，呈水平位，故鼻咽炎时易致中耳炎。（2）小儿阻塞性睡眠呼吸暂停综合征，其主要原因是小儿腺样体肥大。（3）腭扁桃体至1岁末才逐渐增大，410岁发育达高峰，1415岁逐渐退化，所以扁桃 体炎常见于年长儿。婴儿则较少见。1 .下呼吸道（1）肺泡发育不健全：如数量较少且面积小，肺的弹力纤维发育较差（2）左支气管细长，由气管向侧方伸出，而右支气管短而粗，为气管直接延伸，故异物较 易进入右支气管内。（左平右直）二、呼吸道免疫特点婴儿的SIgA、IgA、IgG和IgG亚类含量均低。些个肺泡巨噬细胞功能不足，乳铁蛋白、溶菌酶、干扰素、补体等数量活性不足，易患呼吸道感染。二、急性上呼吸道感染一、病因病毒所致者占90%以上，主要有鼻病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病 毒、柯萨奇病毒、冠状病毒等，其中最常见的呼吸道合胞病毒，亦可继发细菌感染，最常 见为溶血性链球菌，其次为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎支原体等。二、临床表现一般的上感就不说了特殊类型的“上感”.疱疹性咽峡炎病原体为柯萨奇A组病毒，表现在咽峡部出现24mm大小的疱疹。1 .咽结合膜热：病原体为腺病毒3、7型，表现为咽部充血，滤泡性眼结膜炎。三、支气管哮喘一、诊断标准喘息发作23次3分双肺有哮鸣音2分药物治疗有效2分喘息一次发作1分有特异性病史，如过敏史1分一级亲属有哮喘1分咳嗽变异性哮喘诊断标准(1)清晨发作，咳嗽为主要症状，无感染征象。(2)气管舒张剂治疗可使咳嗽发作缓解，为基本诊断条件。二、治疗除去诱因、控制发作、预防复发。L急性期发作期可用B2受体激动剂2.糖皮质激素控制发作首选药物，以吸入为主。四、肺炎一、支气管肺炎细菌感染仍以肺炎链球菌多见。其病理核心为缺氧。临床表现：为发热、咳嗽、气促、肺部固定性的中、细湿啰音。体征：可见鼻翼扇动和三凹征。循环系统表现：面色苍白、心音低钝、心电图示ST段下移和T波低平。神经系统表现：可出现中毒性脑病，如嗜睡、球结膜水肿、瞳孔改变、脑膜刺激征等消化系统表现：可出现中毒性肠麻痹，如严重腹胀、膈肌升高、加重了呼吸困难、肠鸣音 消失等。二、并发症并发症多见于金黄色葡萄球菌肺炎，主要包括脓胸、脓气胸、肺大疱。另外还可以有酸碱平衡紊乱，以混合型酸中毒常见。三、治疗肺炎链球菌：首选青霉素。金黄色葡萄球菌：首选首选苯*西林钠。肺炎支原体和衣原体：首选大环内酯类抗生素如红霉素抗生素用药时间：一般应持续至体温正常后57日；临床症状、体征消失后3天停药。支 原体肺炎至少用药23周。葡萄球菌肺炎比较顽固，一般总疗程26周。对症治疗：氧疗：鼻前庭导管给氧：氧流量为0.5-lL/min。氧浓度不超过40%面罩给氧：氧流量为2-4L/min。氧浓度为50%-60%糖皮质激素适应证：全身中毒症状明显；严重喘憋或呼吸衰竭；合并感染性休克；伴有脑水肿、中毒性脑病等肺炎合并心衰：首选抗感染，利尿，在无效的情况下才用强心。四、不同病原体所致肺炎的临床特点1.呼吸道合胞病毒肺炎也叫毛细支气管炎，以1岁以内的婴儿多见，毛细支气管炎三联征: 喘憋十三凹征+哮鸣，X线两肺可见小点片状、斑片状阴影。2,腺病毒肺炎由腺病毒3、7两型引起。主要病理改变为支气管和肺泡间质炎症，多见于6-24个月的婴儿。喘憋严重、肺实变体征、感染症状重、白细胞正常。3 .金黄色葡萄球菌肺炎易形成肺脓肿、脓胸、脓气胸、肺大疱。X线特征是易变性。4 .肺炎支原体肺炎典型特征是剧然刺激性咳嗽，冷凝集试验阳性。小儿补液是难点，每种液体的张力计算更是难点中的难点。儿科学重点笔记第12节：心血管系统疾病一、小儿心血管系统生理特点（一）胎儿-新生儿血液循环转换.正常胎儿血液循环特点（1）胎儿时期的营养和气体是通过脐血管和胎盘与母体之间以弥散方式进行交换。（2）胎儿时期只有体循环而无肺循环。胎儿肺处于压缩状态。（3）胎儿体内绝大部分是混合血，只有肝脏一纯动脉血供应。（4）动静脉导管、卵圆孔是胎儿血液循环的特殊通道。（5）胎儿时期肝脏的含氧量最高，心、脑、上肢次之，下半身最低。（6）胎儿时期右心室承担的负荷较左心室大。1 ,出生后血液循环的改变（1）卵圆孔关闭时间：肺循环建立后即功能上关闭，至出生后5-7个月解剖上关闭。（2）动脉导管关闭时间:足月儿出生后10-15小时功能性关闭,3-12个月内解剖上关闭。（二）小儿心脏、血管、心率、血压的特点.小儿动脉相对比成人粗，动静脉之比新生儿为1:1 ,成人为1： 21 .小儿心率较快。2 .血压：收缩压二（年龄X2） +80mmHg,舒张压二收缩压的2/3 【可以结合体重公式记忆：2岁12岁体重（kg）=年龄X2+8 二、先天性心脏病概述一、分类1 .左向右分流型（潜伏青紫型）：由于体循环压力高于肺循环，故平时血液从左向右分流 而不出现青紫（动脉血混入静脉血）。当肺动脉或右心室压力增高并超过左心压力时，血 液可自右向左分流而出现暂时性青紫，如出现梗阻性肺动脉高压时则出现永久性青紫（艾 森曼综合征）。左向右分流型常见于房缺、室缺、动脉导管未闭。2 .右向左分流型（青紫型）：某些原因（如右心室流出道狭窄）致使右心压力增高并超过 左心，使血流经常从右向左分流时，或因大动脉起源异常，使大量静脉血流入体循环，均 可出现持续性青紫（静脉血混入动脉