抗肿瘤药物使用评价表.docx

抗肿瘤药物使用评价表病历号：所属科室：医嘱医师（工号）：患者 基本 情况姓名：性别：口男女年龄：身高(cm):体重（kg）：体表面积（痛）：过敏史：临床诊断：特殊儿童；妊娠期妇女；哺乳期妇女；老年人；人群口肝功能不全者；口肾功能不全者； 口其他（请注明）化疗方案抗 肿 瘤 药 物名称给药途径溶媒剂量单次 剂量频 次起止 时间化疗 周期用药不适 宜类别 适应证不适宜的； 遴选的药品不适宜的； 药品给药途径不适宜的；n用法、用量不适宜的； 联合用药不适宜的； 有配伍禁忌或者不良相互作用的； 重复给药的； 化疗方案不合理的； 医师超权限使用抗肿瘤药的； 其它（请注明）。问题描述评价口合理口不合理备注临床药师质控医师评价日期年月日