职业卫生技术服务丙级机构换领乙级机构资质证书申请表.docx

职业卫生技术服务丙级机构换领乙级机构资质证书申请表申请单位：（公章）法定代表人：填表日期:单位名称注册地址实验室地址统一社会信用代码（或组织机构 代码）单位类型口企业（口国有 中外合资、口外、集体、口私营、口股份、口联营、口 商独资）、口事业单位、口其他法人组织法定代表人成立日期联系人职务联系电话传真通讯地址邮政编码资质证书编号资质批准日期原资质认可机关名称现有资质 业务范围口金属、非金属矿采选业和工程建筑业；口冶金、建材；口化工、石化及医药； 口轻工、纺织、烟草加工制造业；口机械、设备、电器制造业；口电力、燃气 及水的生产和供应业；口运输、仓储、科研、农林、公共服务业。应 提 交 资 料1 .法定代表人签署的申请表；2 .法人资格证明材料（复印件）；3 .工作场所产权证明或者租赁合同（复印件）；4 .职业卫生技术服务丙级机构资质证书正本、副本（复印件）；5 .职业卫生技术服务机构质量管理体系文件（目录页复印件）；6 .专业技术人员、专职技术负责人、质量控制负责人的名单及其培训合格证书、技术职 称证书、劳动关系证明材料（复印件）；7 .仪器设备清单、工作场所布局与面积示意图；8 .丙级资质要求的职业病危害因素检测能力比对表；9 .近三年从事职业卫生技术服务相关工作的总结报告：10 .省级卫生健康行政部门规定的其他资料。本人对申请材料的真实性、合法性负责， 并承担相应法律责任。法定代表人：（签字）年 月 日申请单位：（公章）年 月 日