新生入学结核菌素皮肤试验知情同意书.docx

新生入学结核菌素皮肤试验知情同意书尊敬的学生及家长：为杜绝结核病等传染病在校园内传播，按照国家卫生健康委、教育 部中小学生健康体检管理办法及学校结核病防控工作规范（2017 版）等文件要求，必须对入学新生进行结核病筛查，以便掌握学生的健 康状况，为学生建立健康档案，对患病学生做到早发现、早治疗、早干 预。方法为健康询问、结核菌素皮肤试验（PPD试验）、X光检查等，根 据学生年龄段和健康情况使用不同方法。请学生/家长或监护人认真阅读 以下内容：一、结核菌素皮肤试验作用结核菌素皮肤试验是利用结核菌素纯蛋白衍化物（PPD） 0.1毫升在 左前臂尺侧进行皮内注射，即“PPD皮试”。测试人体是否受过结核杆 菌的感染，48-72小时观察，阴性表示人体尚未感染过结核杆菌或接种 的卡介苗获得的免疫丧失或是受到了其他因素的影响，单纯结核菌素皮 肤试验阳性表明机体已经受结核菌感染。二、结核菌素皮肤试验的禁忌症和注意事项1 .禁忌症：发热（体温37. 5。C以上）、急性传染病（如麻疹、百日 咳、流行性感冒、肺炎）、急性眼结膜炎、急性中耳炎、广泛皮肤病及过 敏体质、以及医生判定暂不适合进行结核菌皮肤试验的其他情况者。2 .注意事项：注射部位应避免手抓和接触污物，以免感染；也不能 涂抹任何药物和花露水、风油精、肥皂等，以免影响结果的判断。三、结核菌素皮肤试验的不良反应及处理结核菌素皮肤试验注射后一般无不良反应，曾患过结核病或过敏体质者局部可能出现水疱、浸润或溃疡，有的出现不同程度发热，一般能 自行消退自愈，偶有严重者应及时到结核病定点医院就诊。注射后72小 时需由体检机构的医护人员进行结果判定。如有不宜进行结核菌素皮肤试验的情况，请提前告知学校校方，以 便择期安排皮试，必要时可用l干扰素释放试验替代。学生本人/家长已阅读以上信息，对内容完全知晓和充分理解。请如 同意进行结核菌素皮肤试验，请在（）打“并签名确认。如不同 意，请注明理由。同意（） 不同意（）不同意的理由：学生本人签名：时间：年 月曰学生家长签名：时间：年 月曰学校新生入学健康状况调查通知尊敬的家长：您好！为保证您的孩子顺利在校完成学习任务，健康成长，按照国 家卫生健康委、教育部相关文件要求，我校需对所有入学新生进行健康 状况调查，建立健康档案，掌握学生的健康状况，学校将针对孩子的健 康状况，根据有关规定给予必要的医学照顾，以避免在军训I、体育运动 等教育教学活动中出现意外事故。请各位学生/家长如实填写下表。班级：姓名：性别：健康现患疾病肝炎肺结核心脏病高血压肾炎风湿病哮喘既往病史和结核病接触史、可疑症状等既往 2周 内是 否发 执 八、既往有 无与肺 结核患 者的接 触史肺结核可疑症状既往 是否 患有 肺结 核其他疾病咳嗽、咳 痰咯血或 血痰胸痛、 夜间盗 汗、食 欲不振、乏 力等其 他症状三2周<2周学生/家长签字：填表日期： 年 月日注：1.如果身体无异常请在健康下打“J”；如果身体患有疾病, 请在对应病名下的方框打或者在其他疾病栏请填写具体疾病名 称。2.其它未列入表中疾病请在空格处注明。X X学校年 月 日年学校新生入学结核病筛查结果一览表学校类别：托幼机构口小学口非寄宿制初中口寄宿制初中口高中/中专口大专院 校口学校名称：年级班级：应筛人数：实际筛查人数：筛查时间：年 月 日序列号姓名-二一 tNHJ 性另年龄筛查方式往无结患的触史 既有肺核者接皮肺结核可疑症状结核菌素皮 肤试验检查 结果胸片结 果（请 填写编 码）备注咳嗽、咳 痰咯血或血痰其他横径 *纵 径 （mm ）又、K、死淋管炎 3圈7疱坏或巴发22周<2周12345678910填表单位：填表人：填表时间：年 月日填写说明：1、该表由医疗防治机构填写后反馈给学校。2、L干扰素释放试验的结果填入备注。3、胸片结果：1）未见异常2）疑似活动性肺结核3）非活动性肺结核或其他异常4） 未查年学校新生入学结核病筛查结果汇总表学校类别：托幼机构口小学口非寄宿制初中口寄宿制初中口高中/中专口大专院 校口：应筛 查人 数实际 筛查 人数与肺结 核患者 密切接 触的学 生数有肺结 核可疑 症状者 数胸片 异常 数结核 菌素 皮肤 试验 检测 数结核菌素皮肤试 验结果肺结核 /疑似 肺结核 患者数备注结核菌 素皮肤 试验阳 性数结核菌 素皮肤 试验强 阳性数填表单位：填表人：填表日期： 年 月日1、填写说明：该表由医疗机构汇总填写后反馈到学校和当地教育行政部门。2、L干扰素释放试验的检测人数和阴性人数填入备注。年 市区/县学校新生入学结核病筛查汇总表学校 名称应筛 查人实际 筛查有肺 结核胸片 异常结核菌素 皮肤试验结核菌素皮肤试 验结果肺结 核/疑备注数人数可疑 症状 者数数检测数结核菌 素皮肤 试验阳 性数结核菌 素皮肤 试验强 阳性数似肺 结核 患者 数填表单位：填表人：填表日期： 年 月日1、该表由医疗机构根据附件3汇总填写后反馈到学校并报当地疾控中心。2、l干扰素释放试验的检测人数和阴性人数填入备注。预防性服药知情同意书家长/监护人：您的孩子于年 月 日进行了新生入学体检肺结核病筛查, 胸部X线检查未见异常，痰涂片阴性，痰培养未检出结核分枝杆菌，但结 核菌素（PPD）皮试结果为,呈强阳性反应。根据学 校结核病防控工作规范（2017年版）要求，建议进行抗结核预防性服 药，现将有关情况告知如下：肺结核是严重危害人类健康的慢性呼吸道传染性疾病，胸部X线和 痰标本检查虽未见异常，但结核菌素（PPD）皮试出现强阳性反应（即反 应硬结平均直径215皿11,或皮试部位出现双圈、水疱、坏死、淋巴管炎） 者，极有可能感染了结核杆菌，发展为活动性肺结核的风险较高，若进 行抗结核预防性治疗，可以减少发展成为结核病人的风险。由于预防性服药的时间较长，一般为3-9个月，如果服药不规律或 疗程不足有可能会产生耐药或发病，因此，一旦开始治疗，须按医嘱全 程服药。在治疗期间每个月均要复查1次肝肾功能，如果在用药过程中 出现任何不适，应及时告知医生或直接到结防机构就诊，医生将采取有 效措施进行处理。目前主要使用异烟肺、利福平两种药物进行预防性抗结核治疗，这 两种药已在临床应用多年并证明是安全、有效的，但因抗结核药物均有 一定的副作用，因此在服用这两种药物过程中也可能出现不良反应，主 要的不良反应有：1 .消化系统：食欲下降、恶心呕吐、腹痛腹泻、腹胀黄疸、肝功能 损害甚至急性肝坏死等。2 .血液系统：粒细胞减少、血小板减少，甚至骨髓功能抑制等。3 .神经系统：失眠，口麻，视朦，幻视、幻听、定向力丧失、狂躁 吵闹、失眠、猜疑等，或表现为抑郁症以及其他周围神经损害等。4 .免疫系统及皮肤：皮肤瘙痒、皮疹，急性及迟发性超敏反应、过 敏性休克，免疫性溶血或免疫抑制。5 .泌尿系统：肾功能损害，急性肾功能衰竭。6 .其他不可预知的不良反应。进行抗结核预防性服药是自愿的，不管您的孩子是否愿意接受预防 性服药，都要阅读以上文字。如果愿意接受预防性服药，医生将指导其 服药，并有专人对其全程治疗进行随访管理，确保其全程规律治疗。如 果不愿意进行预防性治疗，也请您签名并注明理由，并提醒您的孩子加 强体育锻炼、增加营养、注意劳逸结合，保证良好睡眠，提高身体抵抗 力。同时应加强其健康监测和随访观察，在首次筛查后3月末、6月末、 12月末到结核病定点医疗机构各进行一次胸部X光片检查，若出现咳 嗽、咳痰三2周或咯血或痰中带血丝等肺结核可疑症状，应随时就诊。请您抄写以下文字并签字以上内容已经阅读并知晓，同意/不同意预防性服药。学生本人签字：日期：年月曰家长签字：日期：年月曰医生签字：日期：年月日年镇新生入学结核病筛查工作统计表1、该表由医疗机构根据附件3汇总填写后上报至当地疾控