内科医师晋升副主任（主任）医师例分析专题报告（后循环缺血）.docx

内科医师晋升副高（正高）职称病例分析专题报告单位：*姓名：*现任专业技术职务：*申报专业技术职务：*2022年*月*曰后循环缺血诊治病例分析【一般资料】男性，54岁，农民【主诉】间断头晕，头痛十小时，加重伴恶心呕吐一小时。【现病史】患者入院前十小时无明显诱因出现头晕头痛，伴视物旋 转，不敢睁眼，耳鸣无恶心，呕吐，无肢体活动受限，经休 息后症状稍缓解，于入院前一小时，上述症状再次出现，且 较前加重，伴恶心呕吐，呕吐物为胃，内容物呈淡红色，能 *行走，无肢体活动障碍，为求进一步治疗入我院，门诊 查头ct,两侧颗叶缺血性改变。以：后循环缺血，收住院患 者自发病以来精神差二便正常。【既往史】既往高血压病史，十余年，血压最高时达160/100mmHg, 平时口服硝苯地平缓释片，一日一次，血压控制良好，否认 糖尿病，是冠心病史及手术史。【查体】体温：36, 7。心律：70次/分呼吸：18次/分BP： 150/90mmHg,正常营养中等。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿 性啰音。心律，70次/分，心音有力，各瓣膜未闻及病理性 杂音，腹部平坦无隆起，无反跳痛肌紧张，肝脾未触及肿大， 移动性浊音阴性。神经系统：神志清楚，回答问题确切，双 侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，耳，鼻未见，异常无分泌 物，口唇无发劣，口腔粘膜正常无充血，双侧扁桃体无肿大。 四肢各关节无畸形，活动自如，侧膝键反射存在，巴宾斯基 征，霍夫曼均征阴性。【辅助检查】头Ct：两侧颗叶缺血性改变。【初步诊断】1.后循环缺血2.冠状动脉粥样硬化心脏病3.高血压病2 级。【鉴别诊断】脑出血：多活动中发病，发病更急，进展快，多有高血 压病史，常有头痛呕吐等颅高压症状，头颅ct可见，出血 灶为高密度影，可排除。【治疗经过】患者入院后给予一级护理，低盐低脂饮食，口服阿托, 伐他丁，降血脂，麝香保心丸，益气养心。比拉西坦营养脑 细胞，奥美拉嗖抑制胃酸分泌，等药物治疗。【临床诊断】1.后循环缺血2.冠状动脉粥样硬化心脏病3.高血压病2 级。【病例分析/讨论】等患者诊断较为明确。目前，头晕较严重，待患者病情 稳定后，像家属交代病情，可考虑给予：CTA或全脑血管造 影术。